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醫保分析制度范文1
[關鍵詞]新醫改；大學生醫保；全民參保
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.38.062
1 引 言
醫保制度是關系到公民生命安全和國家經濟穩定的民生大計，國家衛生醫療體系正式將大學生醫保納入城鎮居民醫保體系之中，不僅規范了大學生醫保體系，而且也從根本上杜絕了各地區之間的大學生醫療亂象，保障了學生的生命健康權益。不過在實行新醫改政策的過程中，仍然存在這樣那樣的問題需要相關機構協調配合解決。
2 我國大學生醫保制度的政策背景分析
首先，在大學生醫保建設階段，國家衛生部于1953年頒布了《關于公費醫療的幾項規定》。由于當時經濟條件的限制，針對在校學生的醫療衛生體系建設處在萌芽階段，還談不上有健全的制度存在。從1989年開始，國家針對公辦普通高校出臺了《公費醫療管理辦法》，明確規定：“國家正式核準設置的普通高等學校（不含軍事院校）計劃內招收的普通本?？圃谛W生、研究生（不含委托培養、自費、干部專修科學生）和經批準因病休學一年保留學籍的學生，以及高等學校應屆畢業生因病不能分配工作在一年以內者納入到公費醫保中來?！?/p>
其次，從20世紀90年代初期開始，大學生醫保制度進入探索階段。在該階段，隨著在校生規模擴大，之前的公費醫療體系顯現出不足。國家針對這一問題規定“學生繳存和國家繳存相結合的辦法來解決當前公費醫療不足的問題”。各普通高校在國家醫改政策的推動下，將商業保險與公費醫保結合起來，大大減輕了公費醫療體系建設性不足的壓力，在一定程度上解決了當時公費醫療資源匱乏、機制僵化的難題。
最后，從2008年至今，大學生醫保制度進入改革階段。在2008年10月，國家出臺了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫保試點范圍的指導意見》，正式“將大學生醫保制度統一納入到居民城鎮醫療體系中。也就是說，普通高校要秉持自愿的原則，鼓勵學生自愿加入到城鎮醫療體系中來”。
大學生醫保制度的建設是隨著社會政治、經濟制度的不斷轉型和發展而發展起來的。公費醫療體系的從無到有，從有到無的過程，一方面說明社會經濟形勢發展到了新的階段，而且更為重要的是市場經濟發展日益成熟，促使大學生醫療體系建設更趨合理。
3 當前我國大學生醫保現狀及問題
3.1 大學生參保理念有待改進
在國家制定新醫改政策以來，在校大學生參保意識普遍不高。一方面，是因為政府及地方高校對學生的參保宣傳力度不夠，很多學生對參保的條件、程序了解不夠，這阻礙了部分人自愿參保的意愿；另一方面，是因為很多學生認為參保的必要性不足。在新醫改政策實施的幾年中，大學生參保的比例逐年上升，但是高校與高校之間、地方與地方之間仍然存在著較大的差異。東部沿海地區高校的參保人數員高于西部內陸地區的學生的參保比例。從這個角度也可以看出，地區經濟發展的水平，影響了學生的參保意識。
3.2 難以保障學生的醫療需求
從現實角度來講，現在的城鎮居民醫療體系繳存系數是100元起，往往針對住院費用或者一些花費較大數額的病癥予以報銷一定的比例。由于在校生正處在身體機能發展的高峰期，在這一時期，大部分學生平時僅僅患一些普通的疾病例如感冒，花費也大都在200元以下。而這種情形下，大學生很難在平時的“小病”治療中得到真正的實惠。對于部分家庭困難的學生來講，平時的醫療費用占到日常支出的一大部分，但是城鎮醫療由于制度設計上的缺陷，很多學生得不到真正的實惠。難以保障學生的醫療需求，這也在一定程度上降低了學生的醫保熱情。
3.3 缺乏穩定的醫?；I資機制
在新醫改政策的運行中，穩定的、良好的籌資機制是醫改政策健康運行的先決條件之一。由于受國家醫?；I資機制缺乏的影響，很多地方沒有穩定的經濟來源來支持新醫改政策的實施。從表象來看，這一機制的缺乏反映在醫改政策中就是報銷比例不高。在大學生中間，一旦出現重大疾病，往往個人負擔較重。解決這一問題更為實際的做法就是學?；蛏鐣柚?。近些年來，出現重大疾病的比例呈現升高態勢，進一步加重了資金短缺的現狀。這在一定程度上對國家及地方的籌資機制來講是種嚴峻的考驗。
3.4 醫保制度結構略單一
現階段，我國城鎮醫療體系的特點是覆蓋廣、水平低。大學生醫保制度的發展是城鎮醫療體系發展到現階段的一個縮影。在大學生群體中，越來越多的學生受各種利好政策的影響，參保比例逐步提高，但是由于醫保制度的不合理性，使得在校學生得到的實惠非常有限。比如說，城鎮醫療體系主要針對住院治療和特殊病種的救治，而在校學生處在生理機能的高峰期，較多的醫療費用是門診費用，而這部分費用由于額度低，不在城鎮醫保的保費項目之列，自然很多學生不能完全享受大醫療帶來的實惠。這種保險制度設計的單一性，使得在校學生對于城鎮醫保制度的參保熱情大打折扣。
3.5 與其他醫療險種銜接不當
很多學生由于已經參保新農合或者別的商業保險，與城鎮居民醫保有所重疊。從另一個角度來講，學生在學校參保的險種往往在走出校門后便不在保險的保護范圍之內。如何將居民保險與其他商業險、新農合等進行合理的銜接，這也是國家及地方醫療機構面臨的一大難題。
4 促進大學生醫保險制度建設的有效對策
4.1 多渠道宣傳，提高在校學生參保意識
在我國，由于新的醫改政策還處于適應性階段，學生對于參保的意義了解程度不夠，致使很多學生對于參保缺乏必要的積極性。學校和政府之間應該加強互動協作，在一些定點醫院、網站、戶外展示欄等張貼城鎮醫療體系的宣傳頁，提高學生的參保意識。在這一過程中，要對于學生的參保流程、注意事項、報銷流程、定點醫院等進行詳細的講解，并且還要針對經濟困難學生的特殊政策也要提高宣傳力度，提高這部分學生的參保積極性。
4.2 完善醫保層次，提高報銷比例
目前，城鎮醫保體系只是針對特定病種及住院費用進行一定比例的報銷。由于在校學生多數情形是在門診治療，費用一般來講不足幾百元，往往達不到醫保的額度要求。國家衛生機構要針對在校學生的消費特點做出自己的改變，可以適當降低報銷門檻，完善醫保層次。學?？梢约訌娕c慈善基金、公益基金的合作，對一些困難學生實施經濟資助，這不僅解決了城鎮醫療資源有限的難題，而且也解決了部分學生的后顧之憂。再就是可以在學校專門成立醫?；鸸芾頇C構，由學生自愿參加，目的是給予部分有經濟困難的學生以資助?？傊?，將目前的大學生醫保制度向著多層次性方向發展，能部分解決城鎮醫保所不能解決的現實問題。
4.3 明確政府責任，完善籌資機制
在現有的醫保體系中，政府承擔著制度設立、資金管理及效果監督的作用。第一，政府要認識到高校發展對于社會經濟發展的重要意義，為在校學生提供醫保存在著積極的社會意義。這樣不僅能夠解決學生的后顧之憂，而且也在一定程度上保障了學校的穩定發展。第二，城鎮醫療體系的建設、運行都需要大量的資金，這就需要政府進一步完善籌資機制，為醫療體系的穩定發展提供后續保障。第三，政府要對資金使用情況進行監管，也就是進行績效管理。醫療體系的運行放在整個社會范圍中，資金流動量非常大，加強資金監管可以有效提高資金使用的針對性，減少浪費。
4.4 鼓勵社會參與，加強商業機構之間合作
現階段，我國的城鎮醫療體系還停留在“寬覆蓋、低水平”的時期。由于城鎮醫療體系的種種不適應性，降低了參保意愿，也為今后的學生學習及社會發展帶來隱患。如何解決當前的這一現狀，提高在校學生的生命安全保障，是現階段需要各方考慮的問題。商業保險近些年來變得越發成熟，學?？梢约訌娕c社會商業保險公司的合作，使商業保險公司開發一些適合當下學生投保的險種，并加強商業保險的宣傳力度。這些商業保險和城鎮醫保之間做到優勢互補，共同發揮各自的優勢，進一步完善在校學生的醫保體系。
4.5 加大資金投入，提高定點醫院數量
目前，各地區高校之間的定點醫院數量及質量參差不齊，阻礙了在校學生的醫療體系的良性發展。由于新醫改還處于建設初期，對于在校學生的報銷險種及比例還沒有針對性的參考。筆者認為，可以有意識地在學校周圍增加定點醫療單位，增設準入門檻和準出門檻，提高學生就醫選擇的多樣性。在這一過程中，學校還可以增設可以報銷的定點藥店，進一步降低學生平時的治療費用，減輕學生的經濟負擔。國家還有針對性地提高各地區醫院之間的統籌性，因為學生不僅活動在校園內，比如學生在尋找工作、考研的過程中，可能去往其他城市，這階段發生的醫療費用應該如何報銷，這需要各地區醫院的統籌協作。
5 結 論
現階段，大學生醫保制度處在轉型階段，如何完善和解決當前醫保制度設計上的缺陷和問題，是有效提高大學生醫保水平的關鍵。雖然在大學生醫保制度的建設中存在著諸多問題，但我們不能全盤否認這種醫療體系的社會價值。在改善的過程中，可以采取創新醫保機制、促進商業合作、加強定點醫院之間的統籌協作等方式來解決當前存在的問題。
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醫保分析制度范文2
關鍵詞：現代醫院;管理制度;保障機制
黨的十八屆三中全會提出:“要推進國家治理體系和治理現代化”，在社會主義市場經濟條件下，公立醫院改革如何遵循現代化理念，與時俱進，趟過“深水區”，走向成熟和成功，關鍵在于建立和完善具有中國特色的社會主義現代醫院管理制度?，F代醫院管理制度是指適應社會發展需求和公立醫院改革要求，能夠有效改進醫院管理，提高醫院運行效率，保障醫院公益性質的符合行業發展規律的一系列醫院制度的總和［1］。迄今為止，現代醫院管理制度的保障機制仍是需要不斷探索和完善的重要環節，其設計重點在于保證醫院現代化管理功能的實現，但是現代醫院管理制度仍面臨不少問題，只有針對這些問題建立和完善科學長效的保障機制，才能更好的發揮現代醫院管理制度的作用，切實推進健康中國建設。
1現代醫院管理制度建立和完善面臨的問題
1.1政府監管失靈
在計劃經濟時代，醫院產權大多隸屬于行政主管部門，醫院因自身不具有法人產權和自，經營管理缺乏靈活性。目前，雖然計劃經濟已向市場經濟轉變，但這種行政管理的模式并沒有發生根本變化，政府對醫院監管權力過大，醫院領導班子全部由上級組織部門任命，院長負責醫院的全面工作，卻無法選擇副職，管理權力和能力多受限制;政府對醫院事務直接干預的隨意性過大，衛生資源的合理配置難以實現，勢必影響衛生服務的公平性，造成工作效率低下。在調整權責的時候，基于權、利、責一致性的要求，在擴大權力的過程中，應同時強化責任，而實際操作中卻往往只對衛生行政部門權力集中鞏固較為重視，而相應的責任，卻缺乏有效的強化［2］。醫療衛生領域各行為主體沒有統一集成的法律規范約束，甚至一些基本的責任問題沒有用法律予以明確，規制機構間存在沖突或協調機制缺乏，相互推諉的現象履見不鮮，規制體系運行效率無法讓人滿意。另外，醫院的財產所有權不屬于衛生行政部門，其作為醫院的監督管理者，與醫院的經營者之間信息不對稱，且醫院的經營績效無法實際及時地測量，在監管過程中，衛生行政部門缺乏收集信息的主動性和積極性，也缺乏效率和責任心。政府缺乏對醫院相應的監管控制和責任介入，對醫療市場管理力度較弱，對醫療服務市場的失靈治理不到位，政府定價與價格管制，非但沒能產生明顯正面效應，反而抑制了價格的合理競爭，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續上漲。
1.2補償機制不健全
現行的財政補助模式對提升醫院管理水平來說較為不利，基于差額補助模式，醫院在越少的收入下，將會付出越高的成本，從而能夠得到越高的補助，這樣會極大的損害醫院增收節支動力。在不同級別、情形和地區的醫院中，補助也缺乏靈活和差異性。另外，政府融資渠道過于單一，對醫院投入比例過低，物價部門嚴格管制基本醫療服務費用標準，醫務人員的技術勞務所得跟不上市場經濟發展的步伐，并長期維持在低于成本的水平，正常勞務收入相對偏低，只好依靠“以藥補醫”補償，醫療費用飛速上漲，人民群眾醫療經濟負擔日益加重。在當前醫院總收入中，占據主導位置的大多是藥品加成收入，依靠醫療收入醫院的收支平衡難以維持。現行公立醫院改革計劃推進醫藥分開，破除“以藥補醫”，取消原有的藥品加成，補償途徑縮減為財政補助和服務收費兩個渠道。但是國家財力有限，政府短時間內難以明顯的加大對公立醫院的投入，醫務人員醫療技術服務的定價機制仍未完善，補償機制與保障機制改革沒有同步進行，將嚴重制約現代醫院管理制度的建立和完善。
1.3職能部門協作不良
現代醫院管理制度的保障機制具有較高的復雜性，在實施當中，需要多方的共同支持和積極參與。在衛生服務體系當中，行政管理體制應當實現多部門協作，但在我國醫院監管過程中，多個部門分擔職能，職能定位不清楚、交叉管理內容較多、責權不明確、工作制度欠規范及隨意性過大，不同部門具有不同的政策目標和工作重心，辦事規程過于繁瑣等，相互之間難以形成有效的部門協作［3］。另外，由于復雜的行政隸屬關系，在實際管理中容易發生管理調控的越位、錯位，難以形成高效率的監管，因而提升了醫院的成本，同時降低了約束力和執行力。甚至在某些利益驅使下，行政管理，破壞了行業秩序，對公益性及服務性管理則相互推諉，管理嚴重滯后。
1.4法人治理機制不明確
在當前諸多醫院當中，法人治理機制主要包括產權所有者變更型、管辦分開型、政事分開型、內部管理機制變革型等，由于我國過去長期實行計劃經濟體制，醫院管理制度在當前市場經濟體制下并沒有發生根本上的改變，醫療體制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、監管不善，醫院產權不明確、內部管理落后，制約了醫療保障、藥物供應保障和公共衛生三大體系的建設和完善。在醫院管理實施方面，流程設計欠合理，管理模式生搬硬套，過程管理不到位，關鍵環節無法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同時，由于政府部門大包大攬的管理，直接干預醫院的運行，使得醫院經營自受到制約，法人主體地位無法真正實現，功能無法充分發揮，對于現代醫院管理制度保障機制的建立，也是非常不利的。
2建立和完善長效科學的現代醫院管理制度保障機制
2.1完善外部監管體系
首先應明確政府定位，對監管制度、監管法律法規進行建立和完善，通過立法的方式，對部門職責、職權、義務和權力等加以明確，從而對監管主體的行為進行規范。在外部監管體系當中，除了監管醫院外部運行機制以外，還應當有效的監管醫院外部管理制度的管理者［5］。對于衛生行政部門的監管職能，應當不斷強化，確保能夠有效的行使監管職權。對于醫療服務的監管人員，應不斷提升綜合管理素養，著重培養其技術、政策、法律等方面的知識與能力。對外部管理制度的執行者和管理者，應進行有效考核，從而確?，F代醫院管理制度保障機制的有效建立。上級衛生行政主管部門作為外部監管體系的核心，其保障措施是否得力和到位是醫院做好各項工作，全心全意為人民服務的根本，通過開展多元模式的監督與管理，每年就1～2個監管專項內容進行督查，強化醫院“姓公為民”的意識，提高運轉和管理能力［6］。
2.2加大財政扶持力度，健全補償機制
現代醫院的補償機制，政府應承擔主要的責任。補償機制的建立健全應全方位考慮政府、醫院、患者、社會等各方利益，以全民醫保為支撐，加大資金投入，既充分調動醫務人員的積極性，又保持醫院的公益性，形成降低成本、價格調控、財政補助、醫?；鹬С值慕M合驅動模式，對財政補助的方向、額度等，進行合理的規劃。有效保證醫院人員的保險經費和政策性虧損補助等，進一步規范醫保結算方式，努力解決欠費問題，國家出資、多渠道籌資共同承擔應對自然災害、重大意外事故、特困病人、“三無人員”實施醫療救助造成的欠費問題。在地方醫療事業發展中，應形成良好的社會融資機制，大力吸收社會、企業的捐助。針對醫院成本核算，應建立相應的補償機制，繼續實施積極的財政政策并適當加大力度。對醫療服務價格，也應相應的進行調整，對醫療服務成本及醫務人員技術價值加以體現。對于現代醫院建設的歷史債務，應通過醫院收支結余和財政補助的方式共同解決，逐步消化，使醫院的收益得到優化和提升，從而更好地保障現代醫院管理制度［7］。
2.3完善內部經營機制保障措施
在現代醫院管理制度保障機制的建立中，應當對內部經營機制保障措施加以完善。其中，人事管理和財務管理是最為重要的兩個保障部分。對醫院薪酬制度進行科學化的設計，使其能夠充分反映出醫務人員的勞動價值，職稱制度應逐步取消，建立專科醫師、住院醫師等制度。對人才考評體系應進行完善，逐步建立責任明確、充滿競爭活力、激勵與約束并重的運行機制，全面推行崗位設置管理，堅持因事設崗、按崗聘用，公開競聘、考核上崗、能上能下、評聘分開、雙向選擇、優勝劣汰、擇優聘用、減員增效等方式方法，不斷地豐富和優化醫院的人才儲備，結合人才的專業分工，依據保障機制正常快速運轉需求的性質和特點，對所有人才進行分類和編組，合理調配資源，實施專業保障，充分做到人盡其才，物盡其用［8］，有效的提高醫院的整體水平和社會競爭力。對于財務管理制度，也應向現代化邁進，不斷的優化、改進和完善，建立醫院總會計師制度，對財務分析、預算管理等進行強化，建立以診療成本、人力資源管理費用、行政管理費用、預算管理等為主要抓手的全成本核算體系，從而更大的節省醫院成本，促使現代醫院管理制度保障機制的有效建立。
2.4明確法人治理機制，理順法人治理結構
醫院管理的好壞，院長既無明確的政治責任又無嚴格的經濟責任，上級部門對國有資產保值增值的監管存在缺陷，院長缺乏風險意識和危機意識，對醫院的事業發展必然產生嚴重影響［9］。在現代醫院管理中，法人治理是最為核心的問題，而其中的關鍵問題則在于醫院法人治理機制的建立及治理結構的明確。管理過程中，防治結合、急慢分治、上下聯動、分級診療、雙向轉診、基層首診等都具有十分重要的意義［10］，通過對醫院法人治理的施行，針對信息、技術、人財物的管理，對管理體系與管理架構進行完善，解決好監督權、所有權、決策權和經營權間的關系，建立起權責體系，將各自的責任和利益關系進行明確劃分，更好地實現管辦分開和政事分開，讓醫院擁有更大的經營自，才能更好地發揮現代醫院管理制度保障機制的作用和效果，有利于保證醫療質量，優化醫療服務，提高醫院活力和市場競爭力。在現代醫院管理當中，通過建立和運行科學長效的保障機制，通過各個保障環節間的互聯與融合，實現各保障體系高效運轉［11］，采取有效措施解決不足和困難，提高醫院管理水平和管理質量，才能有效發揮現代醫院管理制度的作用，更好地推動我國醫療衛生事業的進一步發展。
作者:趙瑩瑩 單位:防城港市第一人民醫院科教科
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醫保分析制度范文3
[關鍵詞]醫療保險；轉院就診；審批
[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082
為了規范參保者的轉院就診行為，堵塞轉院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉院就診套取醫保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮職工基本醫療保險轉院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險的就醫就診制度都規定轉院就診參照城鎮職工醫療保險的轉院就診制度執行。轉院就診制度對于維護參保者的就醫就診權利，規范轉院就診相關者的行為都具有十分重要的意義。
1延安市社會醫療保險轉院就診制度基本規定
11轉院就診的條件
管理辦法第四條規定，向外地轉院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；②經本市三級醫院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。
12轉院就診的審批程序
管理辦法第五條規定，需向外地轉院就診治療的參?；颊?，由本市就診的三級醫院主治醫師以上醫生填寫《延安市城鎮職工基本醫療保險患者轉院就診申請表》，經主治科室主任、主管院長審查同意，院醫保經辦機構審核登記，患者所在單位同意后，報醫療保險經辦機構審批。轉往省外醫院必須有省上定點醫院轉院證明或市醫療保險經辦機構的審批手續。從審批之日到就醫一般不得超過七天，超過者應重新辦理審批手續。住院時間超過一個月者，要告知醫保經辦機構。
13轉院就診的報銷規定
管理辦法第九條規定，轉往省內醫院就診就醫的參保人員，個人先自付醫療費用總額的10%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算；轉往省外就診、就醫的，個人先自付醫療費用總額的15%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算。
管理辦法第七條規定，向外地轉診轉院的醫療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件、住院費用一日清單等資料，到醫療保險經辦機構進行結算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫保經辦機構不予報銷其醫療費用。
2延安市社會醫療保險轉院就診制度存在問題
21轉院就診制度的設計違反了不相容職務分離原則
延安市轉院就診制度設計的初衷是讓患者就近醫療，不要小病大治，從而節省醫療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設計違反了不相容職務分離原則，市內三級醫院既是醫療救治主體，又是轉院審批主體。市內三級醫院為了自身利益，有的在審批患者轉院申請時就是不同意患者的轉院就診申請，這時患者除非自費醫療費用，否則不能轉往異地治療。不管市內醫院的服務水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內就醫治療，同樣不管市內醫院的醫療服務水平多差，也不管市內醫院的收費有多高，重復檢查有多嚴重，市內的患者都跑不了。市內醫院為了證明它有較高的醫療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進的醫療設備，患者的醫療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務越來越差、患者所承擔的醫療費用越來越多。醫院沒有提高服務、降低收費的壓力，參保患者沒有選擇就醫和監督醫院的權利。
22轉院就診的審批流程設計不合理
轉院就診的審批流程太復雜、環節多、效率低，不利于參?；颊呔歪t權利的保護。轉院就診要經過主治醫師、主治科室主任、醫院的主管院長、醫院的醫保經辦機構、患者的單位和延安市醫療保險經辦機構等6個環節的審查、審核和審批。設置這些審核、審批環節的目的是加強對轉院就診的監督檢查，避免患者與個別審核、審批環節人員相互勾結，隨意轉院就診。但監督人員多并不等于監督效果好，表面上由6個監督人員對這一行為進行監督，實際上這些監督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監督職責。如果真的轉院就診出現問題，到時候6個監督人員誰都不承擔責任，這就是我們現實生活中的法不責眾。
患者在申請轉院就診時首先通過主治醫師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的?；颊邽榱四玫睫D院就診審批表，需要不斷地找相關人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。
轉院就診制度審批流程設計的理論依據是醫生比患者更清楚患者的情況是否需要轉院就診，所以賦予醫生和醫院的審核、審批權力。這樣設計的目的是限制不合理的轉院就診行為，但不合理的轉院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導致醫保資金的損失浪費，相反它會加強患者對醫院的監督，促使醫院提高服務水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫。所以設置6個環節的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負擔，降低轉院就診工作的效率。
23轉院就診制度的權責設計不對等
醫保分析制度范文4
支付制度本質上是一個“合同”，所以醫療保險支付制度首先是一種法律契約關系，涉及到支付方、服務供給方、服務需求方三方當事人，是三方當事人簽訂的醫療合同買賣條約，并按照合同約定的條款履行各自的權利和義務。醫療保險支付制度作為“契約”不是只有支付方法的簡單描述，而是包括諸多約束交易當事人的條款，比如醫療服務需求方先支付什么、醫療服務供給方提供什么、醫療保險支付方的支付條件有哪些、支付報酬的時間、違反約定的處罰措施等。同時，支付制度又是一種經濟補償機制，醫療服務的需求方通過向支付方交納保費形成醫療保險基金，當因病獲得符合該契約的相應醫療服務時，支付方將按照支付合同向患者進行部分或全部的經濟補償［2］。支付制度牽扯到三方當事人的共同利益，并且醫療保險支付制度不是社會救助，所以醫療保險支付制度必須符合保險合同條款和規范，堅持以收定支、量入為出的原則，堅持有限支付的原則，堅持權利和義務對等的原則。
2支付制度的“控制理論”分析
目前，我國多種醫療支付制度并存。傳統的分析方法是從“保障”的視角，用控制理論對醫療保險支付制度展開分析，即認為醫療保險支付制度的關鍵是有效控制醫療服務供給方和醫療服務需求方的投機行為，從而有效控制醫療成本［3］。但是我們對按實際成本支付和按人頭支付的醫療保險支付制度進行剖析，會發現不同支付制度對醫療服務供給方的策略引導不同。若支付方式傾向于按實際成本支付，那么醫療服務供給方提供高質量的醫療服務不會降低其收入，所以該支付制度條件下服務質量比較有保證，通常不會拒收病情嚴重患者，但弊端就是醫療供給方就沒有動力去控制成本，并且醫療服務需求方選擇過度醫療的概率也比較高。若是按照人頭收費，優勢是服務供給方控制成本的動力較大，但其服務質量則不好控制，供給方是在保證利潤的前提下進行服務供給，病情嚴重的患者被拒絕治療的概率就變大。所以，就控制效果而言，不同種類的醫療保險支付制度常常是顧此失彼的，很難取得全面較好的效果?？梢娢覀冇靡酝目刂评碚搧矸治鲋贫鹊倪x擇問題是牽強的。目前，世界各國的醫療機構根據自身特點選擇適合的醫療保險支付制度，情況不盡相同，但多種支付制度并存是一個普遍現象。比如在德國，對醫院和門診實行總額預算，實際支付時是在總額預算的限度下實行按服務項目付費；在加拿大對醫院的支付是總額預算，對初級社區全科醫生和保健醫生是按照人頭付費；在匈牙利，對醫院的支付是按病種，對初級社區全科醫生和保健醫生是按照服務項目付費［4］。
3支付制度的“契約理論”分析
縱觀支付制度的發展歷史，很多支付制度是醫療供給方首先提議并逐步發展成熟的，比如美國MHO就提出按人頭付費。按照控制理論如果支付制度是以控制為目的，是以控制醫療供給方投機行為為初衷的話，醫療供給方對支付制度應該是避之而無不及，而不是這種積極的態度。所以，支付制度的選擇其控制意義應該只是其中一個方面，除此之外還應該有更加重要的因素影響著支付制度的選擇［5］。綜上所述并通過對不同支付制度的比較，總額預算和按相對價值標準付費總體上來講在服務質量、費用控制具有一定優勢，但問題是為什么這幾項支付制度沒有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事實上，雖然按相對價值標準付費總體上取得了顯著的成果，但引入該種醫療保險支付制度的國家至今未超過半數，且運行成熟的國家并不多?？梢娢覀冇靡酝目刂评碚搧矸治鲋贫鹊倪x擇問題是乏力的，制度的選擇并非只是一個技術層面的問題，而是技術外的某些因素更深刻地影響著制度的選擇。變換角度來理解支付制度，退出保障視角的支付制度選擇分析，重新審視制度的選擇過程就顯得尤為必要。本文試圖從制度經濟學的角度來分析醫療支付制度的選擇問題。契約，亦被稱為合約，是新制度經濟學的核心概念之一。契約理論的一個定律的核心思想是：產權制度一旦界定，我們面臨多個可以選擇的契約，最終獲勝的一定是交易費用最小的契約安排或契約安排之和。交易費用也是制度經濟學的核心概念，交易費用分為兩個部分，一是事先的交易費用，即為簽訂契約、規定交易雙方責任和雙方的權利所花費的費用；二是事后的交易費用，即簽訂契約后，為解決契約本身所存在的問題，包括從改變契約、監督企業執行到退出契約等所花費的費用［6］。威廉姆斯對交易費用所涵蓋的范圍進行了研究，并嘗試對交易費用進行計量。他認為“更為具體地講，交易費用包括度量、界定和保證產權（即提供交易條件）的費用，發現交易對象和交易價格的費用，討價還價的費用，訂立交易合約的費用，執行交易合約的費用，監督違約行為并對之制裁的費用，維護交易秩序的費用，等等?！焙喍灾环N醫療保險支付制度所對應的交易費用就是除了支付方直接對醫療服務的報酬之外而發生的其他一切費用。醫療保險支付制度作為一種契約，受到產權和交易費用的雙重制約，該制約條件若發生變化，則制度選擇就會發生變化。如果產權界定不清晰，那么交易雙方的收益就不明確，權利義務就變得模糊，這樣必然導致該制度的低效率，這就要求合同當事人重新界定受益范圍，達到產權清晰。醫療支付制度首先要做到確保醫療服務需求方的健康權和醫療服務供給方的剩余索取權，但是人事限制、準入控制、價格管制等都會模糊產權的邊界，于是就會存在理論上很好的一種支付制度而現實中難以取得較好效果。這也給出了政府規制的方向，清晰產權的政府規制才是市場需要的，有利于支付制度的優化。如果產權的界定是清晰的，那么影響支付制度選擇的就是交易費用了。在完全信息下交易費用不存在，如果醫療服務供需雙方對患者身體情況了如指掌，醫療費用支付方對醫療服務過程一清二楚，醫療服務的收益狀況清晰可見，那么支付制度的變化不會影響經濟效率，按照科斯定理就是在交易費用為零的情況下只要產權是清晰的，任何制度安排都會實現同樣的經濟效率。但是在現實的世界中信息是不對稱的，交易費用并不為零，道德風險、機會主義行為和逆向選擇普遍存在。這些因素又導致醫療活動中的利益歸屬不夠明了，比如投保人到底能夠獲得什么樣子的醫療服務；醫療供給方對于同樣病癥的兩個病人提供了同樣質量的醫療服務而病人康復狀況并不相同或者治愈相同的疾病醫療供給方的成本核算差異極大；醫療費用支付方支付同樣的費用不代表就能對應一樣的醫療服務。醫療服務的需求方和供給方之間存在著委托—關系，醫療服務需求方無法自行消費，必須通過醫生獲得醫療服務，一般患者并不具備足夠的知識和能力來選擇、辨別符合需求的醫療服務［7］。醫療服務供給方既不能完全獲知病人身體狀況也不可能完全忽視自身利益，所以注定不會是一個好的人。這就需要對支付制度這一契約進行精細化的特征規定和測量，于是就產生了按項目付費、按人頭付費、按服務人次付費等帶有計量單位的支付方式。一個合同中可以測量的要素僅僅是一部分，合同中的相當一部分是無法被測量的。準確測量需要成本，我們稱之為測量費用，那些不能被測量的部分依然需要成本即監督費用，測量成本和監督成本之和就是我們講的交易費用。那么很簡單，一項支付制度對應的合同產生的權利義務易于計算并且便于監督，那么該項支付制度對應的交易費用就低，長遠來看就是一項好的制度。
4醫療保險支付制度的發展趨勢
醫保分析制度范文5
調動數據語言，展示“分析”含量
例1：
有研究表明，跨國公司、企業總部的進駐，是世界城市的重要標志之一，特別是“世界500強”企業總部的進駐數量。城市發展新區在北京打造世界城市過程中，擦亮環境名片，營建“總部新居”，應該是首當其選的作為。請您參看如下數據：
上面兩組數據顯示：“世界500強”企業總部和跨國公司總部，目前還沒有進駐到城市發展新區。未來數年，總部、“大戶”擁有數量，將是觀測城市發展新區作為的重要參照，總部、“大戶”數量越多，證明該區域的發展環境越優，產業層級越高、經濟質量越好。我們依據第二次全國經濟普查法人單位記錄和2009年GDP總量數據，試作如下觀察（數據表格略）。
上表傳遞出來的信息是：大型企業、總部數量多，經濟總量必然就多。當然，總部、“大戶”的數量僅是一個直觀的參照值，同為“大型企業”，但規模程度不同，對經濟總量的貢獻必然不同。第二次全國經濟普查時，昌平盡管擁有“總部”屬性標識的企業92家，但達到“大戶”規模的卻不多：大型企業僅一家占1%；中型企業16家，占17%。
欲營建“總部新居”，就要擦亮環境名片，也就是“美化”投資環境，建議采取如下措施：
優化基礎設施（略）。
提高服務質量（略）。
發展“配套”行業（略）。
例2：
要充分利用本地悠久的歷史文化遺產，豐富的自然生態資源，通過宣傳旅游資源和發展優勢，結合區政府開展的一系列活動，如溫泉節、蘋果節等，促進招商引資及現代服務業的發展，從而帶動消費品市場快速、穩定、健康發展。
本地區長期以來呈現低價位、低成本的競爭模式。隨著全區經濟的不斷發展，人口的不斷增長，住宿餐飲業的競爭愈發激烈。這需要企業必須加快住宿餐飲經營模式和管理水平的提升，要圍繞企業品牌做大做強，發展連鎖經營；要充分發展特色餐飲，做精做優，培育特色企業文化。要不斷創新，針對不同的消費群體，挖掘不同的消費熱點，實現差異化經營。
技法提示：引證量化統計圖像，數據支撐建議觀點。從“技法”的角度把握，在組織“建議”文字的時候，既要思路清晰、觀點明確、措施具體、指向精準，還要有理有據、根牢基實。欲做到這一點，就要如前邊所敘，把“說理寓于建議當中”，而量化的分析語言和直觀的數據圖像，則是最好的“建議”依據。
例1的分析主題是“北京打造世界城市，昌平應該有何作為”。建議指向是：擦亮環境名片，營建“總部新居”。在這部分建議文字中，作者引證了“世界500強”企業總部和跨國公司總部在北京區縣的落戶數據、城市發展新區范圍的第二次全國經濟普查法人單位記錄和2009年GDP總量數據，作為“大型企業、總部數量多，經濟總量必然就多”的說理依據，和擦亮環境名片，營建“總部新居”的建議支撐。使“建議”有理可信、有據可依。
例2的建議指向為擴大商業銷售成果，第一部分提出要挖掘本地資源、依托相關活動。第二部分提出要改變低價位、低成本的競爭模式，挖掘消費熱點。說理思路較明確，但沒有數據分析來支撐建議觀點，就顯得立論根基不實了。如：本地資源和相關活動可提供多少“賣點”？若開發得當可收獲多少銷售成果？有什么數據證明本地“長期以來呈現低價位、低成本的競爭模式”？“不同的消費群體”分組數據是多少？“不同的消費熱點”如何用數據描述？
設問細節內容，浸透思考含量
例3：
商務花園城市，目標非常清晰；七項支撐工程，措施非常明確。只要全區上下抓住重點把握節奏，打造商務花園城市的工程一定會有序推進。如何加快打造速度？本文試提如下淺見：
1.提高規劃精度，統籌“花園”布局
商務花園群落，是形成商務花園城市的剛性標志。若加快打造速度，就需提高規劃精度，統籌花園布局。在昌平轄區范圍，可以形成花園群落的面積有多少？在哪個地域確定什么形態的花園群落？具體的地域標識（范圍）、發展領域、空間布局、建筑風格、綠化方案、土地利用、招商進度、建設節奏等均應有一個圖像清晰、落點準確、節奏鮮明、操作性強的規劃方案。任何一個責任部門和操作主體，均可在各個花園群落的規劃方案上，找到自己的工作位置，看到自己的“工程項目”，從而提高實施質量，加快實施進度。
2.細化相關措施，明確實施步驟
打造商務花園城市，是一個系統工作，是一項長期任務，越是這樣一個目標特征，越需要細化相關措施，明確實施步驟。以“七項支撐工程”為例，每一項工程的具體工作內容是什么？任務標準是什么？任務時段有多長？責任頭緒有多少？哪個部門來承擔？具體措施是什么？不同時段的進度標準是什么？唯如此，才能使目標實施頭緒明確，責任線條清晰、實施節奏鮮明。試舉兩例（略）。
3.加大研究力度，講求工作實效
商務花園城市，是一個全新的目標，是一個發展的體系，若加快打造速度，就必須概念清晰、形態具體，量值準確，“抓手”到位。從這個意義上說，圍繞商務花園城市的核心要素和相關領域，還須加大研究力度，力避重概念表述，輕操作環節的現象，使任何一個目標環節都有實實在在的落腳點。試舉一例：
構筑首都人才新高地
人才的范圍如何界定？人才的標準如何量化？高端人才的特征和標識怎樣明確？人才的底數如何采集？人才的分布如何摸清？高端人才達到什么數量可稱之為形成了“高地”？只有上述信息準確清晰地掌握了，才有可能實施引進、培養人才的相關措施。
除上例之外，“打造‘金十字’高科技產業走廊”、“構建產學研一體化區域創新體系”、“營造高尚城市文化”等均須加大研究力度，力求把研究成果轉化為打造商務花園城市的決策成果和建設成果。
技法提示：深剖細問相關細節，“建議”顯示思考含量?！敖ㄗh”貴在具體、貴在操作、貴在針對。在籌劃“對策建議”思路、組織“對策建議”語言的時候，一定要體現深思細慮的思考含量，思考得越深越細，“建議”越具操作效果和參考價值。有的時候，針對建議細節設計問句，是體現思考含量的最好載體。請您注意，設問不是拼湊文字，更不是故弄玄虛，而是“建議”的另外一種形式，設問雖不是答案，但卻是“建議”的具體落點。
醫保分析制度范文6
關鍵詞：動物疫情；報告制度；建設
1現有重大動物疫情反應機制及存在問題
1.1動物疫情反應機制遲鈍
我國現行法定的動物疫情報告程序是縣級獸醫主管部門、動物衛生監督機構或者動物疫病預防控制機構接到疫情報告并核實情況后逐級上報，重大動物疫情由省、自治區、直轄市人民政府獸醫主管部門認定，必要時報國務院獸醫主管部門認定。方式單一、反應遲鈍、疫情報告快速機制不健全。
1.2地方政府認識不足，重視不夠
近年來，我國動物疫情時有發生，非洲豬瘟、高致病性禽流感、豬繁殖與呼吸道綜合征、口蹄疫、布魯氏菌病等疫情持續不斷，特別是2018年暴發的非洲豬瘟疫情，充分暴露了地方政府認識不足、重視不夠和措施不力的軟肋。
1.2.1擔心疫情的公布打擊養殖戶的養殖積極性，影響當地畜牧業發展，當地政府不愿主動認定或及時上報。
1.2.2地方財政投入不足，撲殺染疫動物經費不足，導致疫情處理不及時，有意讓養殖戶自行處理息事。
1.2.3擔心疫情發生公布后影響仕途，存在“報喜不報憂”思想作崇，遮遮掩掩，不愿、不肯主動上報。
1.3隱瞞動物疫情
企業、養殖戶（場）受經濟利益驅使，隱瞞動物疫情，延誤疫情報告時間。
1.4疫情信息不透明
一是動物疫情發生后，系統內部、部門層級不主動報告；二是持觀望態度，遲報晚報甚至瞞報；三是數據不真實，有意漏報、少報和謊報的現象。疫情報告和公布隱瞞、遲緩，不能及時處置，造成疫情擴散和蔓延，誤導疫情溯源方向，往往動物疫情發生后，首發地不及時報告，疫情一度擴散，在各方壓力之下，最終首先報告的卻不一定是疫情首發地，這給疫源追溯和撲滅帶來很大困難，導致高層不能正確判斷和決策，給疫情控制和凈化造成人力、物力和財產損失，甚至危及公眾健康、社會穩定和國家安全。
2強化疫情報告監管的對策和措施
2.1增補重大動物疫情報告渠道
在目前層層上報、層層下達的垂直體制下，增補一種扁平化的快速決策體制，使疫情發生之初得以預警和封鎖。
2.2起用動物防疫專家報告快速通道
對疑似病例或疫點有兩名及以上的專家調查診斷，無需動物防疫部門層層認定即可通過內網通報預警至高層，高層級部門第一時間了解疫情動向，由上而下對疫情進行核查。同時設立并公布舉報電話，強化疫情舉報和防疫不到位舉報，接受社會對重大動物疫情應急處置等防控工作的監督。
2.3健全動物疫情報告網絡制度
充分利用直連直報系統，完善疫情報告審批權限，應用大數據平臺，及時準確的疫情信息。
2.4加大國家專項經費投入，緩解基層政府財政壓力
一是提高被撲殺動物補助標準，增加無害化處理經費預算；二是發生一類動物疫病或二、三類動物疫病呈暴發性流行時，處置疫情所需經費全部由國家承擔，減少地方政府壓力。
