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醫保基金監管制度范文1
醫保政策出臺對管理提出更高要求《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺對醫療機構的醫保內部審核管理提出了新挑戰。醫保部門的工作發展到對醫保準入標準、診療行為規范性、用藥合理性等醫療行為和醫保病歷的審核以及對相關費用的監控?！蛾P于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（〔2020〕20號）更是明確規定，醫療機構為參保人員提供醫療服務使用醫?；饡r，應符合政策規定的支付范圍，同時要做好服務協議執行、醫療費用監控、醫?；鸨O管等方面的待遇審核及支付工作，并定期向社會公開物價收費標準、患者結算情況等信息。飛檢等工作要求加強醫保審核根據國家醫療保障局基金飛行檢查工作要求，醫院在接受現場檢查時要及時提供診療活動中的病歷、文件、票據等記錄資料和監管以及審核管理等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問。這就要求在日常的醫保管理工作中加強醫保審核，對違規問題做好自查和及時的整改記錄；在檢查組發現有異議的數據問題時能積極準確應對，并立即做出解釋說明等等。加強醫保審核是減少違規的需要在病人次均費用不斷增高的趨勢下，醫保管理部門應一方面把好醫保準入關，將醫保政策明確規定的應當由工傷保險基金支付、公共衛生負擔等的不屬于醫?；鹬Ц兜尼t藥費予以剔除；另一方面要確保診療的規范性，對比分析不同臨床科室醫保的運行數據，指導醫生熟練掌握醫保政策、合理把控住院指征、嚴格考核范圍內的項目占比，進一步優化院內各類醫保審核審批流程，杜絕醫保違規費用等等現象的出現，并減少醫保拒付。
醫院醫保審核管理面臨的問題
醫保審核人員業務能力亟待加強醫保管理工作的成效對醫院高質量發展起著舉足輕重的作用。一方面，醫保管理工作幾乎貫穿了醫療服務的全過程，需要醫務人員對醫保政策有深層次的掌握。但實際問題是醫務人員要面對繁重的臨床診療工作，想要將醫保政策精準地傳達到每一位醫務人員難度較大；另一方面，大多數患者對醫保政策不甚了解,對醫保就醫流程、報銷比例和可報范圍等方面缺乏基本的認識。增強醫保政策宣傳覆蓋面，精準執行醫保政策等等都是醫保管理的迫切任務，需要醫保工作人員不斷加強學習，提升專業知識。監管機制有待完善醫保管理工作涉及領域廣泛且政策性強，需要醫務、質管、病案、信息、財務和物價等職能科室以及藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門協調配合完成相關工作。但由于各職能部門間協調溝通不足、監管協調不到位等等原因，致使醫院在進行醫保管理時常存在政策盲點和誤區。醫保審核不夠及時，違規行為自查、整改和監督不到位，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。信息化程度不高智能審核系統事先設定好的系統規則在判斷收費頻次、金額等方面具有較高的精確性，但在收費項目是否必要、診療是否規范、用藥是否合理以及病歷書寫是否合規等方面仍然存在局限性。系統規則評判醫保用藥的合理性多是通過第一診斷，不能考慮到多診斷的因素和患者實際需要。醫院收治的急危重患者的臨床用藥因系統的局限性，有時會被判定為違反醫保限定適應癥和限制性條件的違規用藥。另外，智能審核平臺在抓取數據時因統計口徑不一、關鍵點誤差等問題，存在讀取出的數據與實際數據不符的情況，需人工對數據進行審核，這也增加了醫保管理工作的難度。
如何做好醫院醫保審核管理
醫?；鸨O管制度范文2
關于印發《XX衛生院
2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》的通知
各部門，各科室：
現將《XX衛生院2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》印發你們，請遵照執行。
附件：XX衛生院2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案
XX衛生院
2021年11月2日
附件
XX衛生院
2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案
根據《四川省2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》、《宜賓市2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》，為進一步加強醫療機構管理，防范化解基本醫療保險基金使用風險，實施好我市2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作，特制定以下工作方案。
一、工作目標
以合法合規獲取醫療保險基金，規范醫療機構管理，防范經濟運行風險，推動醫療衛生健康事業高質量發展為目標，圍繞“立行立改”和“健全機制”兩個方面，對醫?；皤@取情況進行全面清理排查,建立問題清單及整改臺賬，及時整改落實，建立長效機制，切實規范診療和收費行為，促進醫療衛生健康事業高質量發展，有效保障人民群眾健康、維護社會和諧穩定。
二、成立XX衛生院2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾領導小組
組 長: XX
副組長: XX
組 員: XX
職 責：積極履行整改和自查自糾主體責任，針對審計查出問題，建立臺賬，研究措施，明確時限，責任到人，切實整改到位。同時，同步組織開展自查自糾，審計對照，梳理檢查問題和風險，剖析問題原因，聚焦重點領域和關鍵環節，研究提出改進措施，強化管理，規范行為，防范問題發生。
三、審計整改及自查自糾重點
根據2020年基本醫療保險基金審計情況，對2020年以來串換藥品耗材、串換診療項目套取醫?；鸬仁€方面的醫?；鹗褂蔑L險點進行重點自查和整改：
1.串換藥品耗材套取醫保基金；
2.串換診療項目套取醫?；?；
3.定點醫療機構超標準收費；
4.定點醫療機構誘導住院過度醫療；
5.定點醫療機構重復收費；
6.公立醫院違規線下采購高值耗材；
7.公立醫院違規線下采購藥品；
8.掛床等套取醫保基金；
9.藥品貨款結算不及時(含國家集中帶量采購)；
10.虛開西藥等騙取醫保基金；
11.虛開診療項目騙取醫?；鹌渌`規收費問題；
12.其他違規收費問題。
四、具體工作安排
針對審計整改和自查自糾查出的問題，從糾正不規范行為、加強內部管理和外部監管、完善體制機制等方面開展工作。其中，能夠立行立改的，要采取明確、具體、可操作的措施，馬上進行整改；涉及體制機制或相關制度政策不完善的或體制機制改革落實不到位的，要進一步深化改革，落實改革措施，完善相關制度政策。具體整改時間為2021年9月至2021年12月，分2個階段實施。
第一階段（XX副院長負責）：清查摸排，立行立改階段(2021年9月-10月)。建立審計查出問題整改工作和自查自糾工作領導機制，制定具體工作方案，明確責任部門及負責人，對照審計查出問題、自查自糾發現問題，建立清單臺賬，明確輕重緩急，在10月31日前，能整改的逐項整改到位，不能整改的，也要確定整改工作責任人、時間表和路線圖，并如實填報問題整改工作情況。
第二階段（XX負責）：完成整改，健全機制階段(2021年11月-12月)。在12月31日前要對審計及自查自糾查出的問題全面完成整改，并認真分析查出問題的主要原因，針對政策、機制、管理工作中的短板弱項，深化改革、完善政策、健全制度，強化措施手段，推進形成長效工作機制。
五、有關工作要求
（一）切實提高政治站位，壓實工作責任。
各部門、各科室要高度重視此次審計整改工作，要從思想上正確認識違法違規獲取基本醫?；鸬奈：π裕恋K了黨的衛生健康工作方針的有效落實，降低了人民群眾對黨和政府的信任和信心，對推進健康中國建設和深化醫改帶來了嚴重的負面影響。衛生院主要負責人要帶頭抓、負總責，分管負責人具體抓，層層壓實責任，細化工作部署，精心組織實施，確保工作取得實效。
（二）多措并舉綜合施策，加大懲戒力度
針對醫療衛生機構違法違規獲取基本醫?；鸬男袨椋芯繉嵤┣袑嵖尚械膽徒涫侄魏凸ぷ鞔胧?，充分利用正在開展的“打擊欺詐騙保專項整治行動”、“不合理醫療檢查專項治理行動”、“民營醫院管理年”活動，將基本醫?；鸨O管制度措施的建立和落實情況納入醫療衛生行業綜合監管督察，聯合部署、協同推進。
（三）按時報送進展情況，加強督促指導
醫?；鸨O管制度范文3
“被住院”的母親
舉報人李先生反映，2008年12月底，他在鄭州市醫保中心辦理醫保手續時，順便調取了母親醫保卡的使用詳單。記錄顯示，他“母親”于2008年10月份曾在鄭州仁濟腫瘤醫院住院，總費用是6568.8元，其中，個人賬戶支付112.16元，統籌支付5564.04元，現金支付892.6元。
隨后，李先生到該院查詢得知，“母親”曾在該院綜合五病區住院，病歷中登記的患者姓名、身份證號、地址等與其母的信息完全相同?！澳赣H”在2008年10月4日住院，入院診斷是“肺部感染、高血壓、冠心病”，13天后出院。
對此，李先生79歲的母親表示，除2004年初住過一次醫院，至2008年底她就沒有住過醫院。
那么，這個住院的“母親”究竟是誰？這些“病歷”的背后，究竟隱藏著怎樣的秘密？李先生開始悄悄調查。然而，令他沒想到的是，讓母親住院的卻是自己的親姐姐李女士。
李女士寫給家里的檢查書、保證書上寫道：“只想幫朋友一個忙，在沒有和媽媽商量的情況下，私自轉借給別人用的?！?/p>
之后，李先生的發現讓他更加不安。他發現，他的姐姐還用其醫保卡在2007年11月至2009年3月的17個月內，在該院住院5次，從社會醫療保險統籌基金賬號上劃走38271.32元?！岸鎸嵡闆r是，在此期間她從未住過醫院，是在‘騙保’?！崩钕壬f，此事雖牽扯到姐姐，但這背后肯定隱藏著更大的“黑手”，“我就是想挖出侵吞公眾‘救命錢’的蛀蟲?！庇谑?，他便向社保局、公安等部門反映，“3年了，不知跑了多少趟，就是沒結果?！崩钕壬f。
勾結“套現”
“我不相信此案僅僅是冒名頂替，醫務人員有勾結進行‘醫?？ㄌ赚F’的嫌疑。”李先生稱。
對此，鄭州市和諧醫院副院長商英智表示，鄭州仁濟腫瘤醫院已于2010年7月由上海安平公司收購，之后更名為鄭州市和諧醫院。鄭州市和諧醫院與原來的鄭州市仁濟腫瘤醫院已經毫不相干，由于原來遺留的案件沒有查結，已嚴重影響了醫院的經營發展，希望有關部門能夠盡快查處。
在這家醫院的病案室里，有17份病案因涉嫌醫保違規、違法在公安調取證后被封存，李女士的病案并不在其中，根據病案記錄，李女士先后五次住院，其中，3次住在五樓綜合科，2次住在腎病科，主治醫生為楊丙占、李春麗，責任醫生為副主任醫師馬佑民、主任醫師張教授。當時的綜合科主任是高科源，腎病科主任是張教授。
而馬佑民表示，李女士當時住院有身份證和醫保卡，是按國家規定辦理的。至于藥方上他的簽字，馬佑民說：“簽字我也不主管病人呀?！睆埥淌诙硎荆骸拔液炦^字，但是從來沒見過這個人。作為科主任有些是需要我簽字的?！?/p>
持卡本人根本未到醫院住院，醫院又是通過何種渠道“醫保套現”，侵占公眾“救命錢”的呢？業內有關人士描述了相關流程：找熟人，或親戚、或朋友（參保人），利用他們的醫?？ň幵旒俨v。之后按照住院病人程序，檢查、開藥、治療等各項目錄輸入至“醫?！北O管目錄中，以便醫保部門報銷、分利?！爸挥嗅t院‘協同作戰’集體作弊，才能完成，否則不可能完成這么多環節。”
水深難查？
鄭州市社會醫療保險中心副主任史良說，經查，從2008年到2011年仁濟醫院涉嫌詐騙、違規案件共28人次，涉案金額達140817.25元，違規費用全部追回。?
史良還表示，醫保中心行政處罰之后，已于2011年9月8日以鄭社醫移字1號和2號《涉嫌犯罪案件移送書》移送鄭州市二七區公安分局。2號移送書中有這樣的表述，“在調查中發現鄭州仁濟腫瘤醫院將綜合五病區對外承包，2008年6月23日至2009年4月30日存在套取醫療保險基金現象。根據《中華人民共和國社會保險法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》等相關規定，現將該案移送你單位處理?！辈⒏接邢嚓P材料，且公安機關已簽收。
而負責簽收《移送書》和承辦案件的鄭州市公安局大學路派出所民警張博則表示，“確實送來一個表，但是不具有法律效力，我們已經口頭告知了。”張博說，目前，派出所對于此類案件只能配合偵查，不能立案。理由是移送手續須上級具有法律效力部門先對案件作出調查，再移送給司法部門，但醫保中心不是行政部門。
根據1996年施行的《關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》規定：個人進行保險詐騙數額在1萬元以上的，屬于“數額較大”。單位進行保險詐騙數額在5萬元以上的，屬于“數額較大”。
“這起案件不是查不成，而是現在醫院的老板逃到國外去了，這是其一。其二，案件涉及38人，我們一查很后怕，現在涉及到醫保部門是不是包庇他們？是不是內外勾結？恐怕再往下走水很深?！币晃粎⑴c辦案的公安干警說。
河南省財經政法大學教授史璞表示，鄭州仁濟腫瘤醫院“醫保套現”，侵占公眾利益，腐化社會風氣，是一起典型的團伙詐騙公共資源案件。
醫保基金監管制度范文4
1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化
負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社?；鹭攧罩贫冗€規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。
2、醫療保險基金的監管力度有待提高
2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫?？ǖ姆绞剑梦鍌€月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。
3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施
至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。
4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善
醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。
二、加強醫療保險基金管理的思考
1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策
醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。
2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管
首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。
3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作
健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。
4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障
醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。
三、結論
醫?；鸨O管制度范文5
[關鍵詞]醫療保險制度 NHS 全民醫保
中圖分類號：F840.61 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）13-0163-01
一.中國的醫療保險制度現狀
隨著社會經濟的發展，我國已建立其城鎮職工基本醫療保險（城職醫保）、新型農村合作醫療制度（新農合）、城鎮居民基本醫療保險（城居醫保）的基本醫療保障制度體系。
1.城鎮職工基本醫療保險制度
城職醫保的覆蓋人群是僅限于城鎮正規就業職工；在籌資方式上，采用用人單位和職工用人單位共同繳費的方式，達到一定的繳費年限，退休后不再繳費享受待遇。在籌資水平上，繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。相比于新農合和城居醫保，城職醫?；I資水平較高。在保障范圍上，城職醫保的保障范圍寬一些。按照規定，參保人的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用可通過個人賬戶劃銷；在保障水平上，醫療保險的保障水平通過報銷比例等指標體現。城職醫保的住院費用的報銷比例大概是70%左右；在統籌層次上，城職醫保在設立時規定以地級以上行政區為統籌單位，也可以以縣為統籌單位。
2.新型農村合作醫療制度
新農合的覆蓋對象是廣大的農村居民，相對于城職醫保，包括的是非正規的就業的人群；在籌資方式和水平上，采取的是個人繳費、集體扶持和政府資助的方式。水平上，新農合遠低于城職醫保，則政府需要承擔更多的責任；在保障范圍上，新農合保障的水平比較低，重點是以大病統籌為主的醫療需；在保障水平上，根據數據顯示，目前來看新農合的平均報銷比例為36%，在中西部有些縣為50%或者是更高；在統籌層次上，政策規定：一般采取以縣（市）為單位進行統籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉（鎮）為單位統籌，逐步向縣（市）過渡。
3.城鎮居民基本醫療保險制度
城居醫保的覆蓋人群指的是不屬于城職醫保保障的學生、少年兒童以及非從業的城鎮居民；在籌資方式和籌資水平上，城居醫保以居民個人繳費和政府補貼相結合的方式，籌資水平比較低，雖然享受政府補助，但是相對于城職醫保來說人均籌資水平較低；在保障范圍上，城居醫保籌集的基金主要用于被保人群的門診大病醫療費用；保障水平上，城居醫保住院費用的報銷比例大概在50%上下；統籌層次上，根據人社部[2009]35號文件，城居醫保指出積極向地級統籌以此來提高統籌層次。
二.英國的全民醫療制度
英國實行的是以公立醫療服務為主，私營醫療服務為輔的醫療制度。其中，尤其以NHS（國民保健服務）最為出名，其是英國的驕傲。
NHS的享受對象是英國的全體國民，在英國合法居住半年以上的外國人也可享受在英國診所和醫院免費看病的福利；在經費來源方面，國民保健服務有一下部分來源：中央財政投入、國民交的保費、患者自付部分及參保人因享受較高級醫療服務支付的費用；NHS的支付方式是總額預算制（醫療保險基金給政府，政府來購買醫療服務，以此向公民提供低費用或免費的服務）；享受條件和標準方面，凡是按規定繳費，公民和家庭能享受規定的醫療待遇?；颊咴诔搜揽剖中g、視力檢查和配眼鏡自費外，其他的費用例如診療費、住院費等費用由國民保健服務支付，個人只需支付其應該自負的那一小部分。因為政府介入醫保制度，低收入和社會弱勢群體還能在藥費等方面享受優惠；在醫療衛生體系方面，英國實行的是分級制，有三級衛生護理機構，三級機構層層遞進，共同為英國居民提供醫療服務。管理體制上，英國對NHS是實行政府統一垂直管理的方式，衛生部是最高權力機構，通過地區衛生局和地段衛生局實行垂直領導，共三級。而且英國實行“醫藥分家”，診所和醫院 都不賣藥。
之外，私營醫療服務是作為全民醫療服務的補充，也是英國醫療保障制度的一部分。私營醫療的服務對象是收入較高，對醫療服務要求也較高的人群。英國法規允許私營機構的存在。由于NHS 的存在，一開始私營醫療服務發展受到一定的限制，但目前來看，因NHS的效率較低，好多國民也考慮私營醫療服務，使其得到了長足發展。
三.英國醫療保險制度對我國醫保制度的啟示
中國的醫療保障制度需要借鑒英國的醫療保障制度發展的經驗，警醒英國醫保制度的弊端，不斷的進行完善和改革。
1.醫療保障水平一定要與我國國情相適應
從英國的醫保制度來看，全民醫療服務覆蓋全民，福利水平高，NHS的運行使得政府財政負擔過重。福利是具有剛性的，一旦設置的高，想下來也是不容易。從這一方面，給了我們一個啟示，要建立適應我國國情，從實際出發，制定我國合理的醫療保障水平。中國的人口眾多，幅員遼闊，經濟發展水平雖然是總量很高，但相比于英國，人均經濟水平低下，這也一定意義上決定了我國要制定合理水平的保障水平。水平還需與我國的生產力水平和各參保人群的承受能力相適應，要從實際出發，一步步來提高水平。
2.政府承擔責任，介入醫療衛生的管理
英國醫療保障制度的顯著特點是政府行為貫穿醫療衛生全過程，這一特點有其明顯的優勢。政府可以基本合理配置醫療資源，公平的為全民提供醫療服務。且政府可調節衛生服務的供需求情況，統一配置醫療基金再購買醫療服務可有效地控制醫療費用的上漲。因此，我國須加大管理力度，承擔相應的責任，介入醫療衛生的管理，調配醫療資源，合理配置，提高公平性。而且政府應承擔起經濟責任，對于老年人等弱勢群體加大補助和照顧，確保每一個公民都能享受到其應得的醫療服務待遇。
3.醫療保險基金籌資應多渠道
醫療保障制度建立醫療保險基金的一個重要目的是分散風險。其中保險基金的規模越大，保險系統的抗風險能力就越強。英國醫療保險基金主要是政府依靠法律籌集來的稅收基金，比較單一，因此造成英國政府財政壓力較大，并且國家提供醫療基金，支付工資，醫院醫護人員積極性不高，醫療效率低下。看到英國這樣的弊端，我們國家的醫療保險基金籌資應以此為戒。我國應要多渠道籌資醫療保險基金，依靠政府、企業和個人共同籌集資金，盡到自己的責任，以此更能表明我國醫療保障發展向全民醫保的目標邁進。
4.醫療保險發展要兼顧公平與效率
英國醫保制度體現了公平性，但是效率低下。我國醫療保障制度應借鑒其的優點，針對不公平的待遇，應加快制定路徑整合城職醫保，城居醫保和新農合制度，不能一蹴而就，要結合我國的國情和實際情況，統籌謀劃，有步驟的推動全民醫保的實現。英國醫療保障制度的一大問題是效率低下，醫院低效運營，其監管制度并不嚴密。在我國，醫療服務機構或定點醫療保險藥店由于缺乏有效的監管機制，已經出現了各自為政的情況，制約了醫療服務的效率，浪費資源，我們應該從英國醫保體制中汲取經驗教訓，需要建立起合理有效的服務、管理和監督機制。
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醫?；鸨O管制度范文6
制度設計的四項基本原則
以人為本、統籌安排的原則從目標定位入手，重在強調維護人民健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，明確“意見”的設計目標。
政府主導、專業運作的原則基于政府與社會和市場關系的角度，強調在政府主導下，通過制定政策、組織協調、籌資管理和監管指導等作用，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。
責任共擔、持續發展的原則是基于我國經濟社會發展的現實，重在強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，通過政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。
因地制宜、機制創新的原則基于我國區域經濟社會發展不平衡的現狀，重在強調遵循國家確定的總體原則框架下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案和創新措施，同時完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，建立大病保險長期穩健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。
適應經濟水平的籌資機制
“意見”確立了根據不同區域經濟社會發展水平的差異而形成的基本醫療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源、統籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現實條件的指導性意見。
對于籌資標準，“意見”明確指出各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理地測算和確定大病保險的籌資標準，即目前我國城鄉居民大病保險尚不具備全國統一籌資的條件，只能由各地區根據實際情況合理制定籌資標準。
對于資金來源，“意見”提出要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
對于統籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區域進行統籌，也可以探索全?。▍^、市）統一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
城鄉居民大病保險的
保障內容
“意見”確立了我國城鄉居民現階段基本醫療保障水平之上的大病保險的保障內容。對于保障對象，“意見”明確規定，現階段大病保險保障對象僅為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，不包括實行基本醫療保障制度的企事業職工和享受公務員及軍人醫療保障制度的人員。
對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在基本醫療保障水平的基礎上，對于參保（合）人患大病發生的超過基本醫療保障水平之上的合規高額醫療費用給予保障；高額醫療費用的判定標準，可以根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎，實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規定，各地也可以根據實際情況從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
對于保障水平，“意見”明確規定要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
城鄉居民大病保險的承辦方式
“意見”明確了城鄉居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業保險機構采購大病保險，“意見”明確規定地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本要求；通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。
對于大病保險招投標及其合同的管理辦法，“意見”明確規定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序；商業保險機構要依法投標，招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。
