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醫療保障服務管理制度范文1
一、指導思想
以黨的十七精神為指導，深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立正確的政績觀，高度關注民生，立足當前、著眼長遠，盡力而為、量力而行，切實解決人民群眾生產生活中的實際問題，確保實現城鄉困難群眾最低生活保障全覆蓋、城鄉困難群眾大病醫療救助全覆、城鄉義務教育免學雜費和貧困生資助政策全覆蓋、城鄉居民基本醫療保障制度全覆蓋等民生工程，努力構建和諧安康新**。
二、基本原則
實施“民生工程”總原則是：“立足當前，著眼長遠，盡力而為，惠及多數”。一是堅持注重實效、惠及百姓的原則。進一步落實政策，理順分配關系，讓人民群眾共享改革發展的成果。二是堅持明確責任、激勵促進的原則。實行條塊結合，客觀公正地將責任分解落實到各級政府和責任部門，一級抓一級，層層抓落實。三是堅持新增財力向民生工程傾斜的原則。新增財力要向農村傾斜、向基層傾斜、向困難群眾傾斜、向社會事業傾斜。四是堅持政府主導、社會參與的原則。要以政府為主導，鼓勵和支持社會各界和個人積極開展社會福利和慈善募捐活動，興辦公益事業。
三、實施辦法
（一）建立“民生工程”目標管理責任制?？h政府與各鄉鎮、縣直相關單位簽訂年度“民生工程”目標管理責任書，各責任單位必須按照責任書承諾的要求，認真履行工作職責，層層分解責任，強化工作措施，確保各項“民生工程”目標的完成。
（二）制定相關的配套政策。各鄉鎮、縣直相關職能部門牽頭負責，制定切實可行的實施方案，并積極組織落實。
（三）建立相應的工作機制。為確保民生工程各項目標任務完，縣政府實行目標責任管理，對每項工程分別成立由縣政府分管領導、牽頭責任單位及協同責任單位組成的抓落實工作班子，負責制定具體實施方案，及時協調解決工作推進中存在的問題，確保按時保質保量完成任務?？h政府將對各項工程完成情況定期或不定期地組織督查，確保各項工作全部落到實處，努力把實事辦好、把好事辦實?？h政府對民生工程目標責任分解如下:
1、建立農村居民最低生活保障制度
目標任務：全面建立農村低保制度，2008年我縣農村低保在現有的基礎上，實施擴面提標，2007年14332人補助由380元/人提高到437元/人，2008年新增7158人補助177元/人。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格規范農村低保對象的申請、評議、審核、審批，加強動態管理，做好基礎信息和檔案管理工作，對農村低保資金實行社會化發放。
縣政府分管領導：許德武
牽頭責任單位：縣民政局
責任人：張永
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
2、進一步提高農村“五保戶”供養標準
目標任務：逐步提高農村“五保戶”供養標準，使其達到當地農村居民平均生活水平。2007年分散供養標準人均達到1300元，集中供養標準人均達到1717元。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格規范農村“五保戶”申請、評議、審核、審批，加強動態管理，做好基礎信息和檔案管理工作，對五保供養資金實行社會化發放，確保資金發放到位；加大農村五保戶供養設施建設力度，逐步提高五保戶對象集中供養率。
縣政府分管領導：許德武
牽頭責任單位：縣民政局
責任人：張永
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
3、完善城鎮未參保集體企業退休人員基本生活保障機制
目標任務：將符合政策規定的城鎮未參保集體企業退休人員，全部納入基本生活費補助范圍。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格和規范未參保集體企業退休人員的申請、評議、審核、審批，加強動態管理，做好基礎信息和檔案管理工作，對基本生活費實行社會化發放。
縣政府分管領導：張輝
牽頭責任單位：縣勞動和社會保障局
責任人：樊向東
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
4、積極推進農村新型合作醫療制度
目標任務：推進新型農村合作醫療全縣覆蓋，參加新型農村合作醫療農民占農業總人口90%以上。
相應措施：科學設計新型農村合作醫療實施方案，建立完善新型農村合作醫療制度；建立新型農村合作醫療籌資機制，足額落實分擔資金；加強醫療服務監管和醫療基金監管，平穩實施新型農村合作醫療制度。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣衛生局
責任人：任艾冰
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
5、探索建立城鎮居民基本醫療保障制度
目標任務：2008年將達到80%的城鎮居民納入醫療保障范圍。
相應措施：參與制定城鎮居民基本醫療保障實施方案，建立完善城鎮居民基本醫療保障制度；建立城鎮居民基本醫療保障籌資機制，足額落實分擔資金；建立經費和機構保障機制；協助做好醫療服務監管工作，平穩實施城鎮居民基本醫療保障制度。
政府分管領導：張輝
牽頭責任單位：縣勞動和社會保障局
責任人：樊向東
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
6、逐步提高城鄉醫療救助水平
目標任務：對符合政策規定的城鄉醫療救助對象實施醫療救助，并逐步提高醫療救助水平。
相應措施：將城鄉低收入困難群眾和因病致貧群眾納入醫療救助范圍；資助農村五保戶、低保戶、重點優撫對象參加新型農村合作醫療；對城鄉低保對象、農村五保戶和重點優撫對象擴大救助病種；制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格和規范醫療救助的申請和審批管理，對醫療救助資金實行社會化發放。
縣政府分管領導：許德武
牽頭責任單位：縣民政局
責任人：張永
協同責任單位：縣財政局、勞動和社會保障局，各鄉、鎮人民政府。
7、逐步建立重大傳染病病人醫療救治和生活救助保障機制
目標任務：對所有符合救治和救助條件的重大傳染病病人，按規定給予醫療救治和生活救助。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格規范對醫療救治和生活救助對象的審批管理，按規定的標準和程序及時實施救治和救助。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣衛生局
責任人：任艾冰
協同責任單位：縣財政局、各鄉、鎮人民政府。
8、積極推進城鄉衛生服務體系建設
（1）鄉村衛生
目標任務：2007年至2011年，按照省制定的指導標準，實施鄉鎮街道衛生院、村衛生室標準化建設，全面完成15所鄉鎮衛生院、110個建制村衛生室業務用房建設和設備添置與更新“填平補齊”任務。2008年完成鄉鎮衛生院標準化建設9所，村衛生室40個。
相應措施：制定五年實施規劃和年度實施方案，健全各項管理制度；足額落實分擔資金，實行資金專戶管理，嚴格資金使用監管；加強項目建設管理，規范基本建設程序，實行以縣為主的統一規劃立項、統一計劃下達、統一勘探設計、統一招標監理、統一資金管理、統一驗收和審計的“六統一”項目管理模式，確保工程建設質量；對工程建設用地和稅費減免政策等，按規定予以保障和落實。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣衛生局
責任人：任艾冰
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
（2）城市社區衛生
目標任務：社區衛生服務機構達到5個，其中中心1個、站4個。
相應措施：制定五年實施規劃和年度實施方案，健全科學的社區衛生服務管理制度、監督制度、評價體系；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；加強社區醫療服務機構的人員培訓，提高社區醫療服務水平，進一步增強社區衛生服務的公益性。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣衛生局
責任人：任艾冰
協同責任單位：縣財政局，城關鎮人民政府
9、全面實施城鄉義務教育經費保障機制改革
目標任務：全部免除城鄉義務教育階段學生學雜費，繼續對農村貧困家庭學生免費提供教科書、補助寄宿生生活費，同步推進城鄉義務教育經費保障機制改革。2008年我縣計劃資助寄宿學生1680人，每生每年資助750元。
相應措施：編制義務教育階段學校經費預算，制定實施方案，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強政策宣傳和資金使用監管；全面落實城鄉義務教育經費保障機制改革政策措施，妥善解決改革中出現的矛盾和問題。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣教育局
責任人：劉善訓
協同責任單位：縣財政局
10、全面消除農村中小學危房
目標任務：全面完成現有農村中小學8108平方米D級危房改造任務。
相應措施：實行資金專戶管理，嚴格資金使用監管；規范基本建設程序，實行以縣為主的統一規劃立項、統一勘探設計、統一招標監理、統一資金管理、統一驗收和決算審計“五統一”項目管理模式，確保項目建設質量。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣教育局
責任人：劉善訓
協同責任單位：縣財政局
11、加速推進農村飲水安全工程建設
目標任務：從2007年至2010年，用四年時間按照國家有關標準，解決19.82萬農村人口的飲水安全問題。2008年解決2萬人飲水安全。
相應措施：制定實施計劃和年度實施方案，健全各項管理制度；足額落實分擔資金，實行資金專戶管理，嚴格資金使用監管；加強工程建設管理，積極推行項目法人責任制、招投標制、建設監理制、集中采購制、資金報賬制、竣工驗收制等“六制”管理模式，確保工程建設質量；對工程建設用地、用電和稅費減免政策等，按規定予以保障和落實；建立健全農村飲水安全工程長效運行機制，積極發揮工程使用效益。
縣政府分管領導：張濤
牽頭責任單位：縣水利局
責任人：徐建
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府
12、進一步完善農村部分計劃生育家庭獎勵扶助政策
目標任務：對符合政策規定的農村部分計劃生育家庭給予獎勵扶助，確保獎勵扶助資金及時、準確、足額發放到戶到人。
相應措施：嚴格按照省人口與計劃生育委員會、省財政廳《關于印發安徽省農村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度管理規范的通知》（皖人口發〔2007〕3號）的規定，開展資格確認、資金管理和發放、監督評估、檔案和信息管理等工作；足額落實分擔資金，加強資金的使用監管；將獎扶工作納入年度人口目標考核。
縣政府分管領導：張濤
牽頭責任單位：縣計生委
責任人：孔贊
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
13、實施農村公路“村村通”工程
目標任務：2008年計劃完成新改建農村公路68.7公里。
相應措施：制定實施計劃和年度實施方案，健全各項管理制度；足額落實分擔資金，實行資金專戶管理，嚴格資金使用監管；加強工程建設管理，積極推行項目法人責任制、招投標制、建設監理制、集中采購制、資金報賬制、竣工驗收制等“六制”管理模式，確保工程建設質量。
縣政府分管領導：張濤
牽頭責任單位：縣交通局
責任人：徐家友
協同責任單位：縣財政局、各鄉、鎮人民政府。
14、實施廣播電視“村村通”工程
目標任務：2008年，完成省第一套電視節目無線發射設備的更新改造，新增省第一套調頻廣播節目無線電發射設備的安裝運行。
相應措施：制定實施方案，明確專人負責，按時保質完成設備的安裝調試工作。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣廣播電視局
責任人：傅強
協同責任單位：縣財政局
15、建立城市低收入家庭住房困難保障機制
目標任務：2008年，全省所有市、縣要對人均住房建筑面積低于10平方米的城市低保住房困難家庭廉租住房應保盡保。2008年我縣完成補助210戶。
相應措施：嚴格按照省政府《安徽省人民政府關于解決城市低收入家庭住房困難的實施意見》（皖政〔2007〕106號）的規定，開展資格確認、資金管理和發放、監督評估、檔案和信息管理等工作；足額落實分擔資金，加強資金的使用監管。
縣政府分管領導：張輝
牽頭責任單位：縣建設局
責任人：于業春
協同責任單位：縣財政局，城關鎮人民政府。
16、實施貧困白內障患者復明工程
目標任務：實施貧困白內障患者復明工程。加快實現2015年殘疾人“人人享有康復服務”的目標進程，解決貧困白內障患者復明的迫切需求。2008年完成80例貧困家庭的白內障患者實施免費復明手術。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格規范貧困白內障患者人員的申請、評議、審核、審批，加強動態管理，做好基礎信息和檔案管理工作。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣殘聯
責任人：熊澤芳
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
17、完善大中型水庫移民后期扶持政策。
目標任務：及時、足額將直補資金發放到移民戶，2008年我縣完成大中型水庫移民2220人政策落實。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；加強動態管理，做好基礎信息和檔案管理工作，保障移民合法權益不受侵害。
縣政府分管領導：張濤
牽頭責任單位：縣水利局
責任人：徐建
協同責任單位：縣財政局，各鄉、鎮人民政府。
18、建立健全普通本科高校、高等職業學校和中等職業學校家庭經濟困難學生資助制度
目標任務：通過提供國家獎學金、國家勵志獎學金和國家助學金，解決全省家庭經濟困難學生的就學問題。2008年我縣計劃資助中等職業學生3169人，每生每年資助1500元。
相應措施：制定實施辦法，健全管理制度；足額落實分擔資金，加強資金使用監管；嚴格規范家庭經濟困難學生的申請、評議、審核、審批，加強動態管理，做好基礎信息和檔案管理工作，力爭此項政策真正落到實處。
縣政府分管領導：薛昌露
牽頭責任單位：縣教育局
責任人：劉善訓
協同責任單位：縣財政局。
四、民生工程目標管理考核辦法
（一）考核內容
1、組織領導機構是否健全，責任是否明確并落實到人。
2、相關配套政策制定落實情況。
3、各項考核目標是否及時分解。
4、與縣政府簽訂的各項考核目標管理責任完成情況。
5、財政配套資金落實情況。
6、群眾民間測評情況。
（二）考核辦法
1、考核方法?？己瞬扇∽圆樽栽u和組織考核相結合，年中考核與年終考核相結合的辦法。
2、分級考核。即一級考核一級?？h政府考核各鄉鎮政府、縣直相關單位考核所屬單位?？己藘热荼仨氂欣诖_保全縣總體工作目標的實現。
醫療保障服務管理制度范文2
一、基本原則和目標任務
（一）基本原則。堅持社會公平的原則，對不同層面群體的醫療保障做出相應的制度安排；堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的住院和門診大病醫療需求；堅持以個人（家庭）自愿繳費為主的原則，政府對困難居民和部分特殊群體適當補助；堅持統一管理的原則，做好與各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施相銜接。
（二）目標任務。從*年10月起，確定石家莊、唐山、秦皇島3個試點城市先期啟動，*年擴大試點城市，2009年底啟動城市要達到90%以上，爭取用2年-3年，初步建立覆蓋全省城鎮居民的基本醫療保險制度。2010年在全省各統籌地區全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。
二、參保范圍、統籌層次和籌資水平
（三）參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加屬地統籌的城鎮居民基本醫療保險；長年隨農村父母在城鎮上學的中小學生、入托幼兒也可自愿參加屬地統籌的城鎮居民基本醫療保險。在校大學生的醫療保障政策另行規定。
（四）統籌層次。城鎮居民基本醫療保險的統籌是以市、縣（市）為統籌單位；設區的市原則上在市區范圍內進行統籌；最低統籌層次為縣級。
（五）籌資水平。各統籌地區應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當地確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。經研究測算，我省城鎮居民成年人基本醫療保險的籌資水平:設區的市市區統籌不應低于每年每人200元,縣(市)統籌不應低于每年每人150元；未成年人的籌資水平不應低于每年每人70元。隨著經濟發展水平和財政收入的變化，統籌地區可以適時調整籌資水平和財政補助辦法。
三、參保繳費和補助辦法
（六）參保繳費。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。
（七）補助辦法。對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中中央財政從*年起每年通過專項轉移支付，按人均20元給予補助，省財政對先期啟動的石家莊、唐山、秦皇島3個試點城市按人均15元給予補助；統籌地區按國家規定和自身財力情況，自行確定補助標準。在此基礎上，對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，中央財政和省財政分別按人均5元給予補助；對其中低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，中央財政和省財政分別按人均30元給予補助。以后擴大的試點城市省級補助標準另行確定。
統籌地區也應根據財政能力，增加對上述困難居民的繳費補助。省財政補助的具體方案由省財政部門商省勞動保障、民政部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。
（八）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出；啟動初期，參照城鎮職工基本醫療保險規定的診療、用藥范圍和服務設施標準，適當增加少年兒童的基本藥品,參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50%-70%的報銷水平；有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。
醫療待遇支付期。一般參保人員年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫療保險待遇支付期。中小學校、托幼園所可根據少年兒童的入學和畢業時間確定繳費時間，繳費方式由各統籌地區自主確定。城鎮參保居民按整年度繳費參保，在醫療保險待遇支付期內享受城鎮居民基本醫療保險的規定待遇。
城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。根據本地學生兒童的統籌繳費水平,結合學生兒童健康狀況、群體性強等特點，單獨制定起付標準和最高支付限額。特別是參保學生兒童中患白血病、惡性腫瘤等嚴重疾病的，醫療保險待遇支付最高限額可適當提高。
城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用。對最高支付限額以上的醫藥費，可以建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，對參保居民超過最高支付限額以上的醫藥費給予補償。具體辦法由各統籌地區政府確定。
四、管理與服務
(九)組織與服務管理。對城鎮居民基本醫療保險的組織與服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。
城鎮居民基本醫療保險是一項涉及人群復雜，管理難度大的工作，各地要切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設，充分發揮現有的城市勞動保障社區服務站作用，使用再就業公益性崗位指標或出資聘用、購買服務等方式，充實管理和服務隊伍。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必要的工作經費和專項經費，列入同級財政年度預算，以保證城鎮居民基本醫療保險工作順利展開。
建立健全管理制度，完善運行機制，創建和完善醫療保險信息系統。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。
(十)基金管理與監督。城鎮居民基本醫療保險基金要納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。審計部門應定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和使用情況進行審計并公開審計結果。統籌地區要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩８骷壺斦糜谘a助困難居民參保的資金，應按規定通過醫療救助基金渠道及時撥付到位，資助困難居民參保的資金，不得擠占其他醫療救助基金。
（十一）完善其他各項醫療保障制度、深化醫療衛生體制改革。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題，要完善制度安排，按照地方政府的隸屬關系，制定可行措施，在實施城鎮居民基本醫療保險制度的同時，妥善處理好歷史遺留問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度，進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。
協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。
加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用。要將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。
食品藥品監管部門要大力實施藥品銷售人員備案管理、查詢制度和責任業務員制度，購進藥品要上網核查銷售人員的資質。建立藥械生產經營使用單位誠信體系和激勵懲戒機制，完善醫療機構藥械質量監管辦法，落實藥械購銷發票和清單管理措施。
五、組織領導與工作要求
（十二）建立河北省城鎮居民基本醫療保險部門聯席會議制度，負責組織協調和宏觀指導試點工作，審核試點城市的城鎮居民基本醫療保險實施方案，研究制定相關政策并督促檢查落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向省政府提出報告和建議。各統籌地區要建立本地的聯席會議制度，切實加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導和協調，保證城鎮居民基本醫療保險工作穩步推進。
試點城市的試點實施方案報省聯席會議辦公室，由省城鎮居民基本醫療保險部門聯席會議審核后，報省政府批準實施，并報國務院部際聯席會議辦公室備案。
醫療保障服務管理制度范文3
關鍵詞: 城鎮居民;醫療保障;構建;路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高
在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。
當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求?？傮w來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。 1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
(1)形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
(2)健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確?；鸢踩玔2]。
(3)規范運行機制
首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
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醫療保障服務管理制度范文4
一是著力推進救災救濟工作。進一步完善州、縣、鄉、村四級災害救助應急體系建設，加大救災物資的購置和儲備，提高救災應急能力，妥善安排好受災群眾的生產生活。深化防災減災宣傳，提高防大災抗大災能力。
二是著力推進城鄉社會救助體系建設。深入推進農村低保擴面工作，擴大社會救助范圍。嚴格審批制度，搞好城鄉低保對象年度復查，強化動態管理。采取多種形式加強對低保的正面宣傳及民政政策的宣傳。大力推進城鄉醫療救助工作，完善臨時救助制度。進一步搞好各項社會救助政策的銜接，保障和改善困難群眾的基本生活。
三是著力推進基層民主政治建設。進一步強化基層民主政治建設，健全規章制度，落實村務公開，深化“村務公開民主管理”示范單位創建活動，大力推進“四議兩公開”工作法，積極推進民主選舉、民主決策、民主管理、民主監督的落實，建立健全充滿活力的村民自治機制。認真做好第四屆村委會換屆選舉新老交替的銜接工作。加快“和諧社區”建立,開展城鄉基層組織社會功能,筑牢基層社會穩定的平臺。
四是著力推進擁軍優撫安置政策的落實。認真貫徹執行《軍人撫恤優待條例》，落實各項優撫政策。學習昭通水富優撫對象醫療保障經驗，深入調研，制定出臺優撫對象醫療“一站式”服務管理辦法，切實解決優撫對象醫療保障問題。做好退役士兵的安置工作，創造條件，加大扶持，積極推進城鎮退役士兵自謀職業和自主創業。切實做好涉軍維穩工作，為復員退伍軍人排憂解難，為黨委、政府分憂。全力營造雙擁工作的有利氛圍和環境，進一步融洽軍政軍民關系。
五是著力推進社會福利事業蓬勃發展。加強福彩營銷售宣傳，穩步擴大銷量。規范供養投入機制，提高供養標準，改善居住條件，逐步擴大社會福利覆蓋面，加快州、縣社會福利設施建設步伐。
醫療保障服務管理制度范文5
一、公共經濟管理影響民生的核心作用
優質的公共經濟管理，對體現社會公平、改善民生、維護公民權益能夠發揮積極有效的促進作用。社會健康成熟發展的顯著特征在于，不僅可以實現公共需求的優化提升，還可以做好產品與服務的合理分配。新時期，公共經濟發展中全覆蓋、優質共享、民生改善的實踐目標逐步被重視，以政府組織為核心，全面提供優質公共產品、優化公共服務已經成為核心任務。
發展公共經濟可有效滿足民生需求，其內涵以及范疇伴隨社會發展建設水平的全面提升，持續拓寬，由傳統生存需求，逐步豐富至勞動保障、衛生服務、教育管理等綜合需求層面，令改善民生逐步變為當前保護民眾利益，實現社會文明和諧發展的根本。政府開展公共經濟管理階段中，需要承擔優質服務、提品、統籌財政支出等重要職能，契合民生需要。因此應由從多層面入手，制定科學有效的服務管理策略，方能真正改善民生，滿足大眾需求，構建和諧社會，實現持續發展。
二、公共經濟管理對民本文由收集整理生的影響
（一）公共產品服務可全面滿足民生需求
改革開放進程的持續深入，令民眾不再僅僅滿足于生存水平的提升，更注重教育、福利待遇等方面的核心需求。而公共經濟管理中提供的公共產品服務則較難跟上需求的擴充步伐速率?；诮逃?、保障服務與醫療事業呈現的外部產品特征，雖然部分內容可以通過私人經濟實現，但最為核心有效的供應方仍舊為政府機構。因此，只有政府全面服務社會，優化公共產品管理，方能真正滿足大眾需求，改善民生。
（二）公共經濟職能可推進公平發展
改善民生，并非是部分人群受益，而應是大群體、甚至是整體群眾的受益，是全社會生活水平的優化提升，即體現良好的公平性。為此只有借助政府力量，做好市場資源的優化協調，方能實現優化民生。
（三）公共支出能優化市場調節
公共產品的全面供應，需要政府機構提供合理的補助管理模式。由效率以及公平的角度來講，較為契合的是，政府組織可通過間接生產，扮演好掌舵人的角色，借助市場秩序的有效管控協調，采用有效的支出預算管理規劃，對經濟實現刺激影響，進而營造公平有序的公共產品管理供應環境，吸引多方參與實踐活動，進而通過良好的公共支出模式，實現市場的優化調節。
（四）健全公共財政制度，實現法治化公共經濟管理
為優化改善民生，公共財政制度應予以全面完善。當前顯著的民生問題在于供應有限，因此應優化調節財政支出體系結構，有效縮減非公共性投入支出，使服務投資向著公共服務的模式發展，并將重點制定為公共教育服務、社會與醫療保障服務，擴充公共投入至民生范疇領域之中，全面給予公共產品服務以有效的支持，方能優化改善民生，實現以人為本的科學發展。為完善制度保障，應持續豐富公共事務，合理應對逐步復雜多元的公共問題。政府機構也應持續優化公共經濟的實踐管理效率，合理應用法律工具，實現公共經濟的制度化和規范化。同時完善法規體系，組織開展規范的公共經濟實踐活動，將法律體系引入其中，做好公共經濟實踐與權責職能的明確規范，令公共經濟真正的依法、守法，實現預期目標，在制度層面上全面保障民生利益。
三、強化公共經濟管理，優化改善民生
為全面改善民生，保障公民利益，公共經濟管理還應明確同改善民生的核心聯系，并基于改善民生的核心訴求實現優化調節。政府機構應合理轉變工作職能，健全公共服務模式，優化公共服務管理。政府應承擔起必要的滿足民眾公共需求的核心職能，將公共資源有效的傾斜至社會管理和公共服務層面，進而推進社會事業的全面、持續優化與民生的良好改善。
同時，還應提升公共政策的合理公平性，實現科學決策，引入民主化管理，完善群眾積極參與制定并監督決策的科學管理制度。應通過全面調研、綜合評估、合理決策、有效執行、優化監督管理，通過政策保障推進社會各類資源的合理公平應用與分配。
財權向中央集成、事權下放的管理模式，將令保障事業、服務管理以及公共產品服務較多得由地方政府部門擔負。基于其財政能力的限定，以及融資渠道的有限，會對公共事務產生不良影響，降低公共產品服務的整體質量與可靠性。為此，應有效提升民生工程的實效性，通過有效劃分、明確權責，做好中央和地方的公共經濟良好協調、優質社會管理，承擔必要的權責，方能提升公共經濟管理水平。再者，為維護大眾合法權益，應注重群眾訴求表達，拓展政務公開。應在進行公共利益管理以及事務決策制定階段中，廣泛征求民眾意見，創建有效的公眾表達訴求、傳達信息的良好制度，發揮媒體橋梁作用，豐富輿論渠道。民生決策管理中，應真正令大眾全面參與，通過開放研討，明確各方利益需要，全面改善民生，實現科學發展。
醫療保障服務管理制度范文6
健康保險在我國是近些年新提出的概念。過去習慣的被稱為醫療保險,只是近些年隨著國家醫藥衛生體制的改革和社會保險事業的發展,以及人民生活水平的提高和普遍對身體健康的重視,健康保險的概念才逐步形成。
在美國,目前有上千家保險公司提供商業健康保險。即使在社會醫療保障制度比較健全的歐洲,也有幾百家健康保險公司,而且擁有商業健康保險的人數接近總體人口的10%。
所謂健康保險是指通過保險方式對保險人因遭受疾病或者意外傷害事故所發生的醫療費用支出或收入損失提出經濟補償的保險保障制度,主要包括政府舉辦的社會健康保險和保險公司銷售的商業健康保險。
二、健康保險現狀
(1)健康保險潛在需求和有效需求的差距較大
2006年底,中國消費協會在哈爾濱、南京、鄭州、武漢、西安、蘭州6個城市進行了“消費者和保險”調查,有效樣本為3008個,被調查者的平均年齡為36歲,當年的人均收入為19796元。統計結果顯示,有51%調查者的認為國家統籌醫療保障之外,還應該再辦一些商業保險。在保險消費和需求上,健康保險排在第一位。具體數據見表1
(2) 覆蓋人群逐步擴大,業務規模迅速增長
據統計,2007年1月,商業健康保險承保數量為456.93億元,2008年1月達到了762.83億元,當年保費收入達7337.56億元,比上年增長48.26%;自2008年8月奧運會以來,健康保險保費收入持續增長,在奧運會前的6、7月份,保費收入分別達561.68億元和588.20億元,大大高于上年412.41億元的月均保費收入水平。
(3) 服務領域日益拓寬,社會影響明顯擴大
商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業,社會影響明顯擴大。特別是在2008年上半年奧運會開始前,保險業快速行動,采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊體育保險服務,在奧運會的特殊時期,樹起了保險業良好的社會形象,有力支援了國家體育事業,贏得了社會與國際的普遍贊譽。
(4)經營主體不斷增加,產品供給日益豐富
目前,已有64家壽險公司和26家財產險公司經營健康保險,提供的險種已經超過800種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品,保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。
(5)核保技術不斷創新,理賠質量顯著提高
目前理賠制度創新日益變化,在美國和日本保險市場上,保險公估人經營的理賠業務占全體保險人理賠業務的80%,在我國香港地區,這一比重更高達90%以上。我國保險中介理賠也在快速發展中,到2008年年底,我國已批準開展業務的保險公估公司達到310家。
三、健康保險存在問題
(1)社會健康保險與商業健康保險發展失衡
從保障功能來看,政府提供的社會健康保險和商業健康保險同屬于健康保險體系,都是依據保險的經營原理,對于因疾病風險導致的損失提供經濟補償。社會健康保險是由國家做保障,著眼與社會整體,這就體現了其在整個健康保險體系中的基礎性地位。
社會健康保險的“基礎性”地位使其在實施過程中對商業健康保險具有很強的“擠出效應”。如圖1所示D0為健康保險需求曲線,代表全體居民在一定健康保險費率下對健康保險的需求量。S1為健康保險總體供給曲線,包括基本健康保險和商業健康保險;健康保險的供給與需求通過市場調節達到均衡。S2為社會健康保險提供曲線,是一條垂直于橫軸的直線,曲線完全沒有價格彈性,其原因在于政府部門在提供社會健康保險直接取決于社會健康保險的水平和勞動力的量。因此,在短期內社會健康保險的供給量是確定的,并且不隨著保費的調整而調整,對于健康保險市場來說是一個由政府金決定的外生變量。社會健康保險的提供
直接導致商業健康保險的均衡量縮小為Q1Q0,擠出效應為Q0。
(2)醫療保障制度不完善
第一,醫療保障體系的建設過分強調政府主導,市場作用被嚴重忽視;第二,政府對醫療保障和公共衛生的財政投入所需資金的相關信息嚴重缺失,無法對醫療保障體系構建中的成本和效率作出科學評估和預測。
(3)保險公司難以對醫療費用進行有效監控
保險公司與醫療機構的合作關系難以建立,加上醫療制度的不完善,透明度不高,保險公司難以對醫療費用進行監控。近年來,我國醫療費用支出大幅度飆升,據國家勞動和社會保障部、衛生部的統計,1980年的衛生醫療費用為143.2億元,到2007年就上升到10488億元,28年增長了369倍;2002~2005年門診和住院費用年平均增長率分別為8%、9.8%;2007年門診病人人均醫療費用128.7元,住院病人人均住院費用4874.8元。在人均年收入還不超過13600元的情況下,我國甚至出現了超過500萬元的天價醫療費。
(4)保險市場失靈
保險市場,特別是健康保險市場,普遍存在嚴重的市場失靈現象,如保險的提供者和購買者之間信息高度不對稱;供給主體有限,無法充分競爭;醫療保險存在正外部性,是準公共物品等。所有這一切都要求政府用“看得見的手”出面組織實施相關社會保險項目,解決上述市場失靈問題。
(5)缺乏專業技術人才和經營管理人才
經營健康保險所面臨的風險是很大的,它的經營和管理活動要求其從業人員在風險管理、醫療服務管理、條款設計、費率厘定、準備金提取、業務監督管理等方面具有特殊的專業水準,這就要有一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員,但目前保險公司在這方面的專業人員任很缺乏。
四、促進健康保險快速發展政策性建議
(1)社會健康保險與商業健康保險協調發展
如何建立對醫療風險的控制體系,是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持,并且,商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排,也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發,商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標,應當攜起手來,開展一些試點,進行一些合作,探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式,完善醫療風險控制體系,從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。
(2)醫療保障的發展必須遵循福利剛性和財政支出的可持續性原則
所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特征,使得具有社會福利性質的醫療保障制度缺乏彈性,一般情況下規模只能擴大不能縮小,項目只能增加不能減少,水平只能升高不能降低。時至今日,全民健康保險早已入不敷出,主管部門不得不兩次上調保險費率。
(3)設計合理的健康保險產品,完善健康保險產品體系
產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況,制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄,據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人,絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種;對于享有基本醫療保障的職工人群,提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體,提供價格與保障程度比例適中,保障期限長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。
(4)建立專業化的信息管理系統,加快健康保險專業人才培養
鑒于健康保險信息管理要求高,數據統計分析功能十分重要。中國保監會《指導意見》明確要求,健康保險信息化建設要實行專業化,從而體現公司健康保險的管理水平和服務優勢,促進主打險種業務的快速發展。采取多種途徑培養健康險專業人才,特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才,并充分發揮其作用。
(5)完善專業管理監督制度,建設新型保險法制體系
專門的核保核賠體系是經營健康保險風險控制的必然要求,核保是業務經營管理的核心所在。中國保監會《指導意見》明確要求,在專業經營管理中必須建立專門的核保核賠體系,應集中人力、物力和財力,盡快組織制定一系列相應的管理制度。
