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醫院醫保辦管理制度范文1
關鍵詞：新醫改；醫療保險；醫保管理制度
中圖分類號：F84.32
文獻標志碼:A
文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02
醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫療機構制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應的具體規定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優質、廉價的醫療衛生服務。醫療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發展接軌的一項重要舉措[1]醫療保險制度的改革和完善，享受醫保的群體不斷擴大，醫院服務的醫保對象有城鎮職工、靈活就業人員、城鎮居民、學生兒童及農民，今后醫院服務的重點必然是各種醫療保險病人。目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點，社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫療費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫患雙方的制約力度[2]。全民醫保如何適應新醫改的需要，服務好醫保，促進醫院發展，是目前各級醫院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉換思想，更新觀點，加強醫保管理，不斷總結工作經驗，取得了較好的經濟效益和社會效益。
一、領導重視、建立制度是健全醫保管理的基礎
1.建立醫保管理小組和積極協調相關部門
該院領導高度重視醫保政策的執行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫費辦主任為成員的醫保管理小組，同時抽調高素質、責任心強的同志專職從事醫保管理工作。同時協調全院的醫保管理工作，對涉及到的醫院職能部門共同協作，相互配合。監督科室內醫保病人的用藥檢查情況，分析醫保病人費用超支原因等，使醫院的醫保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉。
1.2建立更加完善的醫保管理制度
醫院根據市醫保經辦機構的相關文件精神，先后制定了《關于加強醫療保險管理工作的規定》、《 關于規范醫保病人住院流程的通知》、《 關于加強醫保用藥管理的通知 》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫保工作人員也制定了《 醫院醫?？己艘幎?》、《醫保年度評獎標準》、《 醫費辦工作人員職責》、《 醫療收費投訴管理制度》等制度，使醫院的醫保管理工作有章可循，有據可依，逐步走向規范化、專業化，從制度上確保醫保管理工作的順利實施。
該院完善相關醫保管理制度的同時，還優化部分服務流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫療服務收費退費管理制度》、《 醫保病人院外檢查流程圖》、《醫保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫保病人轉外就醫流程圖》等服務制度。院內增加了服務窗口，在人流量多的地方增加了導診人員，在一定程度上緩解了就醫高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務流程，各項急診檢驗保證在第一時間內出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據參保人的建議合理改進醫院的各項流程，并及時落實整改措施。
二、通過醫保工作人員的全方位培訓，加強宣傳，確保政策人人知曉
醫保工作開展的好壞直接取決于醫務人員醫保政策掌握的程度，這就要求醫院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫保的各個環節管理又涉及到醫院運行的各個方面，所以，對于醫保工作人員來說，全方面的培訓才能更好地做好醫保政策的宣傳工作。醫保管理小組經常下病區現場輔導，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執行醫保政策和規定規范醫療。
做好參保人員的政策宣傳，在醫院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫保相關政策，院內開辟醫保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫保病人分發由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關醫保知識。
三、強化院內監督管理，加強考核，做好細節，增加醫院的信譽度
醫療收費是病人十分關心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫院應注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現象。根據《關于醫保病人費用結算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴格控制醫保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負擔，盡可能實現用比較低廉的費用提供比較優質服務。從而有效地控制了醫療費用的上漲院醫保辦對醫保病人的醫療費用進行實時監控，定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發生。
四、規范收費行為，合理調控醫療費用
要在實際管理中，合理調控醫療費用，減少醫院管理中存在的如下問題。
1.自費“項目”
醫保目錄外或超過最高限價的費用，結算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導致醫?；颊哌^高的個人負擔額度。各城市醫療保險管理部門與定點醫療機構簽訂的“服務協議”中，對該項目占總醫療費用的比重都詳細規定，減少醫?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫療機構應在此基礎上盡量降低該比例，切實保障醫?；颊叩睦?。
醫院醫保辦管理制度范文2
關鍵詞：醫保管理；醫院質量與安全管理；管理成效
隨著醫保管理在新時期占據了較大的份額，醫保工作的質量和效率關乎著醫院的發展前景。因此，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系具有重要的意義。
1 傳統醫保管理中存在的缺陷
在傳統的醫保模式的實行中，是按照人次進行醫保付費以及特殊病種付費。這種付費方式不利于醫療費用的增長，同時不利于醫保制度的合理實行。人次付費的方式難以有效的控制醫療成本，將醫療風險全部轉移給醫療組織，一旦醫保付費超過一定程度，就會導致醫療組織無法承擔，因而會出現拒付的現象，不利于患者的臨床治療，并且會影響醫療組織的聲譽，從而使患者不再相信醫保失業[1]。
人次付費的醫保模式管理難度較大，并且政策保護性較強。由于管理制度的不嚴格，致使在醫保付費中存在冒名住院和作假等現象，十分不利于醫保事業的發展[2]。
2 醫保管理納入醫院質量與安全管理的對策
2.1成立醫保管理組織 將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，除了按照醫院的要求設定醫院質量與安全管理委員會、病案管理委員會和護理管理質量委員會等組織之外，還需要建立農合質量管理委員會，其主要保證農合醫保的管理質量。具體工作包括對農合醫保的計劃、考核和改進等。成立農合醫保委員會可以將醫保體系建設成為全面的質量管理網格。
2.2建設管理隊伍 在醫保事業的發展中，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，需要建設完善的管理隊伍[3]。要建立完善的管理機制，隨著醫保人員的不斷增加，醫保的工作難度和工作量也隨之增加，因此，在醫保事業的管理中，加強管理隊伍建設，并且逐漸調整人力資源配備，努力提升管理隊伍的素質具有重要的意義，不但可以提升醫保管理的效率，還可以加強對醫保流程的審核，進而可以確保醫療事業的順利發展。
2.3建立完善的管理制度 將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，需要建立完善的管理制度和管理流程。傳統的傳力制度已經難以滿足新時期的醫保管理需要。因此，醫院需要建立完善的工作制度、管理制度和醫保支付制度等。只有完善了醫療保險制度，才可以保證醫保失業的順利進行，繼而可以保證百姓參保的積極性。另外，醫院要加強對流程的管理，以便方便縮減百姓的參保流程[4]。
2.4制定完善的評價標準 在醫保體系的執行中，傳統的評價標準是以醫院的收益為準，醫院需要建立完善的評價標準，要對醫院科室的醫保組織、醫保管理質量和醫保服務質量進行綜合性的評價，只有完善醫療評價標準，才可以更好的對實行過程中的缺陷進行改進，繼而可以更好的完善醫保管理制度。
2.5將管理與績效掛鉤 在新時期醫保管理的實行中，將醫保納入醫院質量與安全管理體系，可以將其和醫院的績效進行掛鉤，傳統的醫保與醫院的收益是分開進行的，難以促進醫院工作人員的積極性，不利于醫保工作的順利開展[5]。將其與績效考核利益掛鉤，可以提升工作人員的積極性，繼而可以使工作人員積極的拓展業務，并且會嚴格按照執行標準進行工作。進而可以為醫院樹立良好的品牌形象，促進患者積極的進行參保。
3 醫保管理納入醫院質量與安全管理成效
3.1限制醫療費用的增長 隨著我國醫療費用的增長得到較大程度的限制。人均增長費用相比于以前有較大程度的減少，由此可見，醫保管理的改革，在一定程度上限制了醫療費用的增長，是醫療事業發展的重要表現，因此，在新時期將醫保納入醫院質量與安全管理體系具有重要的意義[6]。
3.2拒付金額逐年下降 根據衛生部最新調查顯示，將醫保納入醫院的質量與安全管理體系，可以逐漸的減少醫院的拒付金額。根據資料顯示，相比于去年，我國醫療保險的拒付金額下降0.3%。由此可見，醫保事業的改革，在一定程度上保證了醫保事業的順利開展，同時可以保證患者的正常就診[7-8]。
3.3自費的比例逐漸下降 在新時期的醫保中，將醫保管理納入質量與安全管理體系，可以增加患者的保證額度?；颊咴诮邮苤委煏r，可以逐步減少自費的指出，從而可以為患者的康復提供強有力的保證[9]。
4 結語
在傳統醫保的實行中，按照人次付費的方式難以保證拒付的概率，同時難以提升醫保管理效率[10-11]。針對這種現象，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，可以最大程度的限制醫療費用的增長，同時可以逐漸降低拒付金額和自費比例。對于新時期的醫保事業發展而言，具有重要的意義。
參考文獻：
[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.建立醫保質量管理體系的實踐[J].中國衛生質量管理，2014，04（01）：46-49.
[2]張群，張蘅.持續質量改進理論在醫保管理中的實踐與思考[J].中國醫療保險，2015，01（12）：54-56.
[3]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，02（16）：93-95.
[4]王昌明，彭玲，范樂勇.定額結算下醫院與醫保經辦機構間良性互動關系的構建及成效分析[J].中國醫院，2013，09：43-45.
[5]范雪琴.探索品管圈在病區質控護士醫保管理中的應用[J].中國保健營養（中旬刊），2012，09：518-519.
[6]練堅貞，甘達強.深圳社區慢病綜合防治成效分析[J].職業與健康，2005，21，（12）：1887-1889.
[7]侯，黃德弘，張友平，等.多藥耐藥菌醫院感染控制的成效分析.中華醫院感染學雜志，2010，20，（14）：2122-2124.
[8]董懿珍.抗菌藥物規范評價管理成效分析[J].中國醫藥指南，2011，09，（32）：266-267.
[9]宓軼群，張李瓊，劉霞.我院對口支援云南省縣級醫院的成效分析[J].中國醫院管理，2011，31，（11）：266-267.
醫院醫保辦管理制度范文3
一、新醫改背景下醫院財務管理目標
隨著醫療改革的逐漸深入，財務工作在醫院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發揮各部門和醫院全體員工的積極性；實現醫院全面整體經營戰略目標，做到醫院決策管理系統化，確保醫院的核心競爭能力的提升等，是醫院財務工作在新醫改背景下在成本方面、經營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。
二、新醫改背景下醫院財務管理的實現途徑
1.實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發展，醫院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫院實際，醫院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫院經營發展目標的業務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。
2.分級成本核算。運用管理手段進行醫院全面成本核算，以便了解醫院的資源和潛力，及時改變醫院管理輔助項目的資金支出，節能降耗。實行目標成本管理，根據實際情況，制定臨床、醫療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫院控制成本的標準。另外，增加年末醫療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業績評價標準項目。
3.加強醫保資金管理。隨著新醫改的推行，醫保資金已漸漸成為醫院的主要收入來源。財務部門應該協同醫保部門共同強化醫保管理，細化醫保管理制度，財務人員需根據相關政策有針對性地對不同級別的醫?；颊哌M行細心管理；加強醫保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫保資金的回款速度。為防止與醫保管理部門溝通醫?；乜钪邪l生問題，醫保部門資金滯留，醫院應在各科室設立醫保報賬人員，定期整理醫?；乜钍马?，從而減少醫院資金周轉壓力。
4.建立健全財務內部控制制度。為保證醫院資產安全完整，防止醫院資產流失，降低經營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據管理制度、加強預算控制、完善資產管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現醫院經營管理目標。
5.加強醫院資產管理。醫院資產分為固定資產和非固定資產。固定資產是醫院的重要資產，購買決策和日常管理是固定資產管理的主要內容。醫院應一切從實際出發，首先評估醫院情況，安排科室或聘請專業人員管理固定資產，并定期向醫院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫療設備，這是降低醫院成本消耗的重要手段；確保票據和資金的簽發由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發現問題，及時清查，防止資金意外流失。
6.加強醫院財務分析與評價。了解醫院資產、收入和支出狀況，真實地反映醫院內的運營情況和發展指數等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫院的差距，挖掘醫院發展潛力，改善現有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。
7.強化網絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網絡的普及，醫院會計分析系統日漸成熟。近年來，醫院內部財務管理計算機系統的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫院發展發揮了很大的作用。應繼續提高醫院計算機網絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網絡安全措施，防止惡意攻擊系統行為，保證醫院財務信息準確、安全，確保醫院財務系統的正常使用。
8.強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業技能和品德素質?；卺t院實際情況，醫院配備的財務人員多為本科人才，對于醫院財務管理工作的實踐經驗稍有欠缺，而且隨著社會的發展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫院財務工作。醫院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。
醫院醫保辦管理制度范文4
由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫?；?。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦公室
醫院醫保辦管理制度范文5
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫?；饏f會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫保基金收支預算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
醫院醫保辦管理制度范文6
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂谩?/p>
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫?；鸢踩?。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫?；?，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫?？ň驮\的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫?；瓞F象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫?，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
