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醫?；鸨O管總結范文1
根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：
一、檢查目的
通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。
二、檢查內容
（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。
（二）2009年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔2009〕324號）的情況。
（三）2009年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦幮?；是否存在欺詐、騙取醫?；鸬冗`法違規行為。
必要時，可延伸到以前年度和醫?；鹭斦艏跋硎茚t療保險待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要采取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：
（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。
（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。
（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少于2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。
（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。
四、工作要求
（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。
（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢點，采取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。
醫保基金監管總結范文2
一、指導思想
進一步提高政治站位，充分認識醫?；鸸芾砉ぷ鞯闹匾?、緊迫性、艱巨性，把握“不忘初心、牢記使命”主題教育有利契機，針對打擊欺詐騙保面臨的新形勢，盯住存在的突出問題不放，對所有定點醫療機構進行一次全面整治，努力構建全市醫保領域“不敢騙、不能騙、不想騙”的新格局。
二、工作目標
通過此次專項行動，全面查找醫療保險基金使用和管理中存在的風險和問題，不斷增強醫?；鸨O管治理能力，嚴厲打擊各種欺詐騙取醫保基金的違法違規行為，整頓醫?；鹬Ц吨刃颍嵘O管水平。促進醫保經辦機構、定點醫療機構規范管理，提高醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，逐步形成自我約束機制，從源頭上治理欺詐騙保行為的發生。切實維護基金安全，管好用好人民群眾的“救命錢”，推動我市醫療保障事業再上新臺階。
三、工作任務
此次專項行動以過度診療、掛床住院、不合理收費等問題為重點，主要從以下方面檢查：
1、通過虛假宣傳、以體檢等名目或降低參保人員起付標準、個人負擔比例等方式誘導參保人入院騙取醫保基金等行為；
2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡或者人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽（變）造醫療文書、票據材料等行為；
3、虛（多）記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用，串換藥品、器械、診療項目等過度檢查、不合理診療行為；
4、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等變相違規違約不合理收費行為；
5、無指征或降低指征收治病人，重點中醫科室、理療科室等，或實驗室檢查無明顯異常的疾?。ㄈ缒X供血不足、上呼吸道感染、無并發癥糖尿病等）；
6.降低慢、特病患者辦理標準，不能提供每名患者基本檔案，如基本信息、診斷書或輔助檢查報告單等。
四、工作步驟
（一）2019年11月27日至12月6日為自查、檢查階段。
各定點醫療機構按照此方案對照檢查項目，逐條進行自查，認真梳理查找存在的不足，發現問題及時糾正、限期整改。
（二）2019年12月9日至15日為檢查階段。衛健局成立領導小組，設立辦公室，辦公室下設在醫政科。成立以醫聯體為基礎的5個檢查小組，對全市所有定點醫療機構檢查。
（三）2019年12月16日至20日為回頭看階段：檢查組對檢查中發現問題的單位，由各檢查組回頭看整改情況。2019年12月25日前，各檢查小組將本次行動總結書面報醫政科。
五、工作要求
（一）強化組織領導。規范醫療行為與醫療收費，成立以院長為組長，分管院長為副組長，各科室負責人為成員的工作領導小組，各司其職、建章立制，依法依規有序開展診療服務。
（二）定期組織自查。嚴格按照文件要求開展各項服務，領導小組定期檢查過度診療、重復診療、無指征入院、超標準收費等違規違法行為。
醫?；鸨O管總結范文3
關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；監管
中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2013）-12-0006-01
引言：
當今社會，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫療保障制度的改革，只有保證了城鎮職工的最基本醫療需求，才能夠促進整個城鎮的發展，進而存進整個社會的發展。我國在1994年開始在兩江實行醫療保障制度的改革試點工作，到了1998年就開始在全國的范圍內正式啟動城鎮職工的醫療保險制度，并且在同年頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，到現在為止，經過了十幾年的發展和努力，我國的醫療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫療保險的參保人數在不斷地增加，這使醫療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規行為出現將是一個重要的問題。
1.醫療保險定點醫療機構管理當中存在的問題
1.1偽造虛假信息的誠實信譽問題
在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規則享受參保人員的待遇，從而達到套取統籌基金的目的[2]。而有些醫院為了爭奪病源增加收益，即使發現了非參保人員冒充參保人員就醫的，也會視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續，但是患者本人卻不會一直呆在醫院，等到治療結束以后，患者再直接回家或繼續上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進行治療；所謂偽造病例和醫囑，就是說參保人員和定點醫療機構的相關人員聯合在一起，利用醫?？ㄞk理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達到詐取醫療保險基金的目的，這是一個性質比較嚴重的問題。
1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬
當前，有很多家定點醫療機構不遵守醫療保險政策，將不屬于醫療保險范圍之內的藥品當做是醫療保險范圍內的藥品應用，以此來套取醫療保險的統籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫療項目，又想少花錢，而一些醫院為了吸收這一類的參?；颊?，從而加大自身的收益，就會做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現了以藥易藥的現象[2]。
1.3過度的醫療服務
目前有很多家定點醫療機構為醫保住院患者提供過度的醫療服務，以此來為醫?；颊哂浬细嗟馁~目。分析來看，我國當前有很多家醫院都把自家醫院醫生的收入和其所作的業務相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫生和患者之間的信息不能相互協調，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費用將通過醫?；饋碇Ц?，因此就會產生一種不用花自己的錢的負面心理。而那些對參保患者提供過度醫療服務的定點醫療機構則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關，各種檢測和治療便應用到了患者的身上，以此來增加醫院的經濟效益。
2.醫療保險定點醫療機構監管的對策
2.1將醫保定點服務搬進社區
根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》當中的第五條原則，加強醫療服務管理，筆者認為，為了進一步強化醫療管理服務，可以將醫保定點服務搬進社區。因為在我國社區衛生服務相對來說比較落后，很多醫務人員的醫務水平有限，因此不能夠更好地服務患者，也不能更好地實現雙向轉診[3]。因此，醫療保險監管部門需要從以人為本的角度出發，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫療行為的監管上，而是要更多地考慮社區門診和社區服務站的建設。同時再通過行政政策的有效干預等相關途徑，提高社區服務站醫務工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區衛生院就醫，也就可以緩解參保人員就醫貴的情況，還能夠將病人進行合理分流，一舉多得。
2.2完善費用的結算辦法，控制費用的支出
對于醫療保險管理而言，醫療費用的結算辦法是重要的管理手段。合理有效的結算辦法能夠將醫療機構的工作積極性調動起來，這樣才能夠讓醫?；鸢l揮出其最大的效益?！秶鴦赵宏P于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的第四條原則規定，要健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。因此，筆者認為需要對當前的費用結算辦法進行完善，以此來控制費用的支出情況。比如，醫院可以規定，按照病種付費，或者按照住院的人次定額付費，也可以重復住院減免付費。總之，總結出合理的辦法來對待醫、保、患者三者之間的關系，才是最重要的。
2.3對社保誠信體系的建立
《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的第七條原則規定：要加強組織領導工作。筆者認為建立起社保誠信體系需要各個監管部門的共同努力，是加強組織領導工作的具體表現。基本醫療保險制度是一種互助共濟的人道主義，更是我國傳遞社會主義精神文明的一扇窗口，對于社會保險誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預防欺詐行為的發生，對于醫療保險定點醫療機構的完善具有重要意義。
3.結語
本研究主要針對醫療保險定點醫療機構監管中的問題和對策方面的相關問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當地提及了一些自己的主觀看法。筆者認為在定點醫療機構當中，監管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監管體制，不斷完善監管條理對于整個定點醫療機構具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實現。
參考文獻：
[1]邢麗君.淺談定點醫療機構的醫保監管[J].新疆農墾經濟，2011，12（08）：3214-3615.
[2]吳國揚.完善定點醫療機構的管理辦法[J].勝利油田黨校學報，2013，05（03）：2143-2144.
醫保基金監管總結范文4
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶?，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜恕Ｒ皇轻t保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶?，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜恕Ｒ皇轻t保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。
4、不斷規范財務制度，使醫?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫?；穑瑢φ魇盏母黜椈鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫?；痤A警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫?；鹗罩胶猓粲薪Y余，基金運行安全平穩，不出風險。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。
2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。
3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。
4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。
5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫?；鸬拇罅坷速M和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。
醫保基金監管總結范文5
關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構
基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫保管理組織機構
醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫保基金不合理使用?，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。
二、強化醫保政策管理人員的培訓
醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。
三、環節控制的分析
醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫保基金安全以及提升醫院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭?，杜絕冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參?；颊咦≡浩陂g發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。
四、結束語
在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。
參考文獻
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醫?；鸨O管總結范文6
醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組織部分，不僅能夠保障民眾的生命健康，而且對社會再生產也具有一定的促進作用。然而，醫療保障制度下醫保財務會計信息的披露質量存在一些問題，如:信息完整、不真實、不相關等，這些將直接影響到醫療相關者的利益，民眾患病就醫時也只有盲目聽從醫生安排，不清楚病種的報銷與自付比例，不知道是否被過度醫療，有時即使知道了也無計可施。
因此，針對我國當下醫保財務會計信息質量低下的現狀，設計合理、完善的信息質量管理體系，一方面能夠規范醫療行為，降低醫療成本，為醫療保障管理者提供決策支持;另一方面能為社會公眾提供更優質、更價廉的醫療保障服務。
二、醫保財務會計信息質量低下的成因
我國醫保財務會計信息披露不全面、可靠性低等問題的成因是多方面的，現探討如下:
(一)參保者對信息需求的意識較淡薄
醫保財務會計信息是指導醫療機構提升經營管理水平、有效評估醫保機構財務管理的工具，其重要性是毋庸置疑的。但是，醫療與醫保機構的財務會計信息常常是置于“黑匣”之中的，所有者對于資金的去向并不完全掌握，甚至有些醫保機構盲目通過最大化經營成果等方式吸納潛在資金。而參保者作為醫療與醫保機構的投人者與消費者，其對于醫保財務會計信息的需求本身就比較淡薄，具體表現在:主人翁意識不強，有些人根本沒有主動去了解過相關信息;就醫時不向醫療機構索取醫保政策信息等:。
同時，我國醫保財務會計信息披露一直處于較薄弱狀態:對醫保的提供者與受益者之間的法律關系尚未進行明確的法律認定;信息披露的強制性仍沒有解決醫患間的信息不對稱問題;參保者在就醫時與醫生間的關系并沒有達到真正公正、透明的狀況，所有這些又反過來進一步加劇了信息需求者的缺位。
(二)醫保財務會計信息的審計與監管不力
醫保財務會計信息的提供方是醫院與醫保機構，在該信息的披露過程中，這些機構極有可能會回避對單位不利的信息，所以對其提供的信息進行審計是至關重要的。我國對醫保財務會計信息的審計工作，多數還是由國家審計部承擔的，但仍存在一些問題，如:審計部門與醫保機構均屬于地方政府，兩者的利益從整體上而言是一致的，這在某些情況下不利于審計的公正性;審計部門不僅審計醫保預算，而且審計專項基金，這不利于對醫保機構做出合理評價，同時審計部門也不是對所有內容的審計都具有專業性的?；谶@樣的現狀，我國從2012年起，要求公立醫院的醫保財務報表必須引人第三方機構進行重復審計，但相當一部分醫院并沒有真正實施。
監督管理機構是醫療保障監督體系中必不可少的一部分。實際上，我國多數的醫療機構是由衛生部門監管;醫保資金的運作與托管是由人力資源與社會保障機構負責;藥品定價由國家發改委監管，而這些管理機構從本質上還是“一家子”，參保者所有應得的權益如何能得到真正保障?參保者又要到何處向何人行使自己的話語權與監督權呢?因此，單純地讓這些政府下屬部門去監管醫療與醫保機構，并不能從根本上杜絕二者的不正當行為。
(三)醫保財務會計信息的相關理論并不完善
醫保財務會計信息的相關理論直接決定著產生信息的質量。醫保財務會計信息質量低下所導致的影響與普通上市公司完全不同，上市公司的影響對象是特定的，損失資金可估算，受害者也可通過法律途徑爭取自己的權益。而醫保財務會計信息質量披露不真實將直接影響到所有民眾，造成的損失可能無法彌補。因此，醫保財務會計信息相關理論的完善與規范是極其重要的。
當前我國醫保財務會計信息的理論仍不完善，相關文獻不多，研究中以財務會計制度變革的內容居多。另外，醫保財務會計與其他學科間的聯系密切，如福利經濟學、社會保障會計學等，我國在這些交叉學科方面的研究還不夠，這在一定程度上也影響了醫保財務會計相關理論的進一步發展
三、保障醫保財務會計信息質量的對策思考
(一)規范管理，注重宣傳
醫保財務方面的規范管理對參保者而言是非常重要的。政府可采用分權式管理方法將醫保機構的行政權力與醫?；鸬倪\營進行分離，也就是醫保機構可進行基金的收支管理，但資金的具體運營根據賬戶的不同(社會統籌還是個人賬戶)交由其他專門的機構負責。只有這樣，才能更好地保證醫保財務會計信息的真實有效性，也可以促使參保者主動去尋求、去了解醫保信息。
另外，醫療與醫保機構應進行多渠道的宣傳活動，如采用網絡、報紙、櫥窗、發放宣傳單以及新聞媒體等途徑公布醫保財務會計信息，并在機構網站上設置專門的欄目提供醫保財務會計信息的詳細說明與清單。同時考慮到有些參保者是財務會計領域的“門外漢”，網絡在線欄目應提供分析、反饋、論壇等功能，以更好地解決所有參保者可能遇到的各類問題。
(二)構建會計制度，加強監督
目前，我國還沒有構建專門針對醫保的財務會計制度。筆者認為在當下醫療改革的推動下，我國應構建以“病種”為信息元的醫保財務會計制度，規定信息披露要求與流程，全面反映醫療保障過程中的資金收支情況。醫療財務會計制度的三大平行主體是醫療機構、醫保機構以及參保者:醫療機構以參保者與病種為對象進行核算管理;醫保機構以參保者與病種進行醫保基金與報銷費用的核算;參保者則根據自身所患病種了解醫療費用的自付比例。
對于醫保財務會計信息方面的監督方不僅包括衛生部、審計廳等政府機構，還應設立專門的民間監督機構。當然，民間監督機構也不是隨意成立的，必須通過立法規定設立程序、性質、人員組成以及職權等，這樣才能使民間監督機構的法律地位得到保障。同時，應設立外部獨立審計機構，負責對醫保財務會計信息進行監督與鑒證，核查財務狀況、資金收支及經營業績等，審核是不是符合制度的規定。
