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醫保投訴管理制度與流程范文1
在上級醫保部門的正確領導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據安人社{2018}18號文件要求，經過認真自查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫?？萍肮ぷ魅藛T為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險費制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。
二、規范管理，實行醫保服務標準化、制度化、規范化
近年來，在市醫保局的正確領導 及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度，住院流程，醫療保險工作制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫療保險宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫保就醫流程，方便職工就診就醫購藥；簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象。嚴格病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療文檔及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者，講解者，執行者。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術準入制度、醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。健全完善了醫療質量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫師權限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛一個重要環節來抓，嚴格執行《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等醫療文書管理規定，同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛記費用，騙取社?；鸬那闆r發生。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我中心不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或了解病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，病人滿意度有了很大的提高。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經主治醫師向參保人講明理由，經患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我中心嚴格執行藥品及醫用材料進銷存臺賬管理制度，嚴把制度關，無賬證不符的情況發生。讓參保人安安心心消費。
六、系統的維護及管理
中心重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除中心信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
七、存在的問題
通過自查發現，我中心醫保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等，主要發現存在以下問題：
1.就醫核查表未填寫，醫?？莆瓷w章
2.化驗單未及時粘貼
3.醫生開具檢驗報告單填寫不全
4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰
5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名
八、下一步的措施
通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發現了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。
醫保投訴管理制度與流程范文2
[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫?；颊?。
作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫?；?，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。
1 健全醫院醫保管理組織機構
醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫?；鸬牟缓侠硎褂?。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t保基金的現象，強化醫保管理與環節控制。
2 強化醫保政策培訓和觀念更新
在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t保政策和管理制度。
醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參?；颊?。醫保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。
醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參保患者對醫療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
3 環節控制
醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參?；颊叩拈T診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫?；鸬牟缓侠碇С?，減低醫療費用，確保醫?；鸢踩瑸閰⒈；颊咛峁└觾炠|而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。
3.2 動態監管
每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。
3.3 門診、住院就醫管理
為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。
在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。
做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫?；稹Ｔ诎凑兆≡壕歪t流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?，減低了醫療費用，減少了醫保基金的不合理支出。
3.5 加強物價管理
我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
4 醫保管理創新
在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
[參考文獻]
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醫保投訴管理制度與流程范文3
為進一步加強管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障患者就醫安全，維護廣大人民群眾日益增長的醫療服務需求，結合《克旗醫療機構集中整頓活動實施方案》要求，結合本院實際，特制定以下實施方案：
1、 工作目標
通過專項整頓活動，規范本院執業行為，深入開展行風建設示范單位和“三好一滿意”文明服務窗口單位創建活動，實現五個方面的階段性目標：一是改善院容院貌，營造溫馨就醫環境；二是健全管理制度，落實崗位人員責任；三是開展作風整頓，樹立良好醫德醫風；四是強化流程管理，確保醫療質量安全；五是建立防范機制，構建和諧醫患關系。
2、 整頓內容及要求
（一）院容院貌煥然一新
通過凈化、綠化、美化環境，營造整潔、溫馨、和諧氛圍。
1、標識標牌整齊統一
（1）醫療機構標識牌、醫保定點標識牌、民政救助公示牌、科室標識牌做到統一美觀；
（2）門廳設置：科室樓層分布圖、醫療保險報銷流程
（3）專欄設置：設置醫療收費項目公示欄、藥品價格公示欄、公共衛生宣傳欄、健康教育專欄、創先爭優（醫德醫風）專欄，內容詳實；
2、醫院文化氛圍濃厚
（1）溫馨提示醒目，宣傳標語到位；
（2）醫務人員著裝整齊，佩戴標識；
（3）醫生座牌統一，標注姓名、職務、電話。
3、上墻制度規范完整
結合實際，對單位上墻規章制度進行一次修訂和完善，確保具有簡潔性、針對性和可操作性。
（1）院辦：院長職責、院委會辦公制度；
（2）藥房：藥房管理人員職責、藥品管理制度；
（3）治療室：治療室工作制度、查對制度；
（4）其他科室：相應工作制度。
4、清潔衛生達到標準
（1）有清掃保潔制度，有科室衛生責任、有專職保潔人員、有垃圾箱（桶）設備；
（2）樓道及墻壁無污跡，無亂張亂貼現象，室內外無垃圾、無污水、無蚊蠅、無蟑螂、無鼠害、無蛛網，衛生間無異味；
（3）室內設施擺放有序。
（二）內部管理井然有序
通過健全制度，落實責任，強化管理，確保工作有序推進。
1、日常管理。
（1）工作有計劃、有總結；按時上報工作簡報，每月不少于1期；及時報送衛生局各科室收集的數據。
（2）加強應急值班工作，單位值班電話和院長手機保持24小時暢通。
（3）文件檔案規范有序。上級來文必須保存電子件和紙質件；各種公文必須用正規格式，特別是請示一律規范格式。
（4）定期召開單位各種會議，做到會議有記錄，有圖片，有簡報。按時參加上級會議，做到不遲到、不早退、不缺席。
（5）制定單位請假制度，簽到制度，執行效果良好。
2、人事管理。
（1）領導班子團結勤政、廉潔自律，發揮骨干作用、模范執行單位規章制度。
（2）嚴格執行人事管理制度，無私自聘用臨時人員、擅自借用人員現象。
（3）內部科室設置合理，崗位職責明晰，工作人員責任落實。
（4）建立和完善職工上下班制度、請銷假制度、應急值班制度、學習培訓制度、職工會議制度等綜合管理制度。
（5）績效考核制度切合實際，獎懲分明，能調動單位職工積極性。
3、院務管理。
（1）實施國家基本藥物制度。嚴格執行藥品和醫療服務價格政策，公示醫療服務收費標準和藥品價格。
（2）嚴格執行醫保管理制度，完善內部監督制約機制，公示就醫報銷流程和醫保補助情況，推行住院患者一日清單制，杜絕騙取、套取醫保資金行為。
（3）加強醫療質量監督管理，建立和落實醫療質量事故責任追究制度。制定醫患糾紛調解預案，妥善處置突發事件。
（三）醫療質量得到提高
通過落實崗位職責，開展人員培訓，提高職業技能，確保無醫療責任事故發生。
1、認真執行首診負責制度、醫師查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、護理制度、交接班制度、轉診制度、傳染病報告制度。
2、優化入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程，合理布局掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口，縮短患者等候時間。
3、規范治療，合理用藥，安全用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及其他藥物治療指導原則、指南。
4、落實醫院感染預防與控制管理措施。手術室、治療室、產房、發熱門診、醫院感染等醫療安全重點部門管理崗位職責落實。醫療廢物處理和污水、污物無害化處理按要求落實。
5、規范門診日志、病歷、留觀記錄、實驗室檢查單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術記錄單、護理記錄等醫療文書，做到“全面細致、及時準確、真實有效”。
6、落實患者知情同意與隱私保護。進行手術、麻醉、必須取得患者的知情同意，并簽訂相應的知情同意書，存檔備案。
7、加強醫患溝通，履行病危告知義務，簽訂相應的入院告知書。對重癥患者及時下達病重、病危通知書，醫患糾紛處置預案落實。
8、是否建立醫療責任事故追究制度，落實效果如何。
（四）公衛管理取得實效
通過創新思路，落實項目，強化考核，推動基本公共衛生服務進鄉村，進社區，進家庭。
1、設置公共衛生科，有分管領導和專（兼）職人員，是制定相關的文件。
2、配備公共衛生檔案柜，檔案柜上資料信息分村標注清楚。
3、有公共衛生服務工作相關制度，制度上墻，有公共衛生人員考核制度和本轄區鄉村醫生考核辦法；
4、配備健康教育處方、至少12種宣傳資料、6種影像資料；是否配備電視機、DVD等影像資料播放設備；每2個月更換1次健康教育宣傳專欄內容。
5、有控煙工作相關制度，宣傳專欄、宣傳資料。單位入口處、廁所、樓梯、等候區等主要場所有禁止吸煙標示。設有吸煙區，吸煙區設置合理，引導標示清楚。單位無煙頭、煙灰、煙味，單位職工、病人、病人家屬及其他人員無吸煙現象。
7、設有接種門診，接種門診必須達到合格門診要求。
8、居民健康檔案真實、無缺項、漏項，無邏輯錯誤，居民健康檔案合格率達100%。
（五）安全防范落到實處
通過宣傳教育，落實責任，查找問題，專項整改，確保無安全事故發生。
1、消防設備齊全，標識醒目，專人管理。消防安全“四個能力”建設達標。
2、健全消防制度，開展宣傳教育，組織消防演練，消除安全隱患，確保無火災事故發生。
3、落實施工安全責任，強化安全教育，嚴格執行《安全生產規程》?，F場危險部位安全標識要醒目。
4、加強交通安全，嚴格按照《克旗衛生局救護車管理辦法》，履行收費告知書、轉診意向書，加強“120”車輛管理，調度及時，無違規違紀現象發生。
5、設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；對危舊房屋和相關設施設備進行定期檢查，發現問題及時整改。
（六）醫德醫風明顯好轉
通過教育引導，激勵約束，加強監督，增強職工愛崗敬業意識，提高社會滿意度。
1、單位職工熱愛本職工作，堅守工作崗位，職業責任、職業道德、職業紀律、職業技能達到要求。
2、禮貌待人，用語文明，有無生、冷、硬、頂、推脫現象，做到熱心、耐心、愛心、細心。
3、誠信行醫。做到不開虛假證明，不作胎兒性別鑒定，不泄露患者醫療信息。
4、廉潔行醫。無亂收費，無收受或索要“紅包”、無商業賄賂、吃拿卡要現象，無推諉病人、向私立醫院轉送病人收取好處費現象。
5、有投訴意見箱、咨詢電話。
6、耐心處理患者投訴，不敷衍，不擴大，不激化矛盾；
7、開展“三好一滿意”活動。將考評結果納入系統績效考核，掛鉤獎懲。
（七）嚴抓消毒隔離，杜絕感染事故
1.加強我院手術室、化驗室、搶救室，處置室，消毒供應室及注射室等重點部門的管理。嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕一次性醫療用品重復使用。
2.加強和規范我院醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節管理，定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。建立健全一次性醫療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關許可證明等文件，建立健全相關檔案。
3.嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度，做到早發現、早報告、早處置，杜絕遲報、漏報、瞞報等現象。
5.落實《醫療廢物管理條例》，規范醫療廢物分類收集、存放、標識。
三、組織領導
成立同興鎮中心衛生院專項整頓活動領導小組，負責此次專項整頓活動的領導、組織督導工作。
組 長：李劍鋒
副組長：付占文 初景文
成 員：付占友 張麗娜 丁文學 顧險峰 崔士龍 單曉莉 潘秀琴
此次專項整頓工作具體負責人：李劍鋒 付占文 初景文
4、 整頓工作安排
本院集中整頓活動時間從5月18日起，至6月25日，共分三個階段：
（一）宣傳自查階段（5月20日---5月25日）。成立領導小組，確定專人負責，制定具體方案并按階段組織實施。通過召開領導班子會，全體職工會，患者、代表座談會，廣泛征求意見，全面查找，認真清理各種問題。要敢于亮短揭丑，對存在的問題要深查深挖，深刻剖析。對查找出的問題進行認真分類，自查總結于6月18日前報衛生局辦公室。
（二）集中整改階段（5月26日---6月18日）。針對查找出的問題拿出整改方案，制定措施，逐條整改，一項一項落實，建章立制，公開到人人皆知。同時，對整頓后的情況要來一次“回頭看”，再次征求意見，直到滿意為止。各單位整改報告于6月18日前報衛生局辦公室。
（三）鞏固驗收階段（9月20日---9月30日）。集中整改驗收階段，本院領導小組，對各科室的整改情況進行檢查驗收，對未達標的，要重新整改。對弄虛作假、應付形式走過場的要給予通報批評并追究相關人員的責任。
五、工作要求
（一）提高認識。要充分認識到開展此項工作的重要性和必要性。一是切實加強領導，建立領導小組，落實專人負責此項工作；二是廣泛宣傳動員，認真制定本單位整頓方案；三是精心組織，保證整頓工作的順利開展。
（二）嚴格標準。要對照整頓內容認真開展自查自糾，做到高標準、嚴要求，力爭做到一次整改到位。
醫保投訴管理制度與流程范文4
關鍵詞：醫院；收費票據；財務內部控制
中圖分類號：F233 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）10-0-01
目前醫院使用的收費票據有門診、急診、住院收費票據、住院預交金收據等等。醫院因其行業的特殊性，收費票據的種類與企業有所不同，在管理上也自然有所差別。完善醫院內部控制制度，加強醫院院收費票據的管理，對醫院的經濟活動有著重大的意義。結合我院的一些做法，從以下四個方面談談醫院收費票據的管理與財務內部控制。
一、醫院票據管理體系的建立
建立醫院票據管理體系，加強醫院票據管理與監督，不僅保證了醫院資金的安全，杜絕挪用、貪污現象的發生，更為醫院可持續發展提供了重要保障。醫院票據管理體系包括完善的票據管理制度、崗位及其職權的設置和分工、崗位牽制和財務內部控制。
1.完善的票據管理制度：規章制度是保障我們工作順利進行的根本，完善的票據管理制度是管好醫療收費，確保資金安全的重要保障。為加強醫院收費票據的監管，醫院結合自身實際情況，制定了《收費票據管理制度》、《收費票據退費、作廢的管理辦法》、《票據管理檢查制度》。
2.崗位及其職權的設置和分工：我院涉及票據管理的崗位有收費員、票據管理員、票據稽核員等，分別制定了各自的崗位職責并落實責任制，明確的分工和崗位職責可以有效地防止扯皮現象。
3.崗位牽制和財務內部控制：崗位內部牽制是醫院內部控制體系的重要組成部分，是財務管理工作得以有效運行的保障。醫院的票據管理必須嚴格執行不相容職務相分離的原則，形成各司其職、各負其責、既互相聯系又互相制約的內部控制機制，不僅可以保護醫院資產的安全，還為醫院會計信息的真實性提供了保障。
二、設立票據管理員崗位，負責票據的購置、領用及核銷
為了加強醫院收費票據的日常管理，醫院設置了票據管理員這一崗位，票據管理員負責全院收費票據的日常管理，包括票據的購置、領用及核銷工作。按照會計內部牽制原則，票據管理員不得兼管收入、債權債務的登記工作。
1.收費票據購置與保管：我院的收費票據按照財政部門的規定，實行政府采購，在定點印刷廠統一印制。收費票據存放于專門的倉庫，要求擺放整齊，便于領用、盤點。票據倉庫要保持干燥、整潔、配備滅火器等消防器材，做到防盜、防火、防潮、防霉、防蛀。
2.收費票據領用及核銷：票據領用按照“誰領用誰簽字”的原則，在專門的登記簿上記載領用人的姓名、領用日期、票據起訖號碼等。收費員領用票據后，由票據管理員在醫院HIS系統中輸入其所領票據的起訖號碼，并且此票據號只能對應該收費員使用。收費員每使用完一張票據，HIS系統就會對已使用的票據進行核銷。票據管理員根據各收費員日報表上的票據起始號碼與收費票據的存根進行核對，對退費、作廢票據進行逐張核對，核對無誤后，在 HIS系統中進行核銷，并在票據登記簿上核銷登記。這樣，在計算機票據管理系統中就有計算機自行核銷和票據管理員核銷兩個記錄，起到了雙重監控的作用，保證了票據及時銷號和資金安全入賬。
三、利用醫院HIS系統做好收費票據的退費、稽核工作
隨著醫院HIS系統的不斷完善，對各類收費票據管理均采用計算機管理，票據管理員可以通過計算機實時了解票據的使用情況。
1.收費票據退費、作廢的管理
近年來，隨著一系列醫院經濟案件的層出不窮，醫院在注重收費管理，規范收費行為的同時，更加重視退費、作廢管理，以堵塞經濟漏洞。為了規范作廢、退費行為，我院制定了《收費票據退費、作廢的制度管理辦法》。
退費必須使用沖賬方式退款，不可直接更改原始記錄，應保留操作過程的詳細記錄。只有當日票據可以作廢，隔日票據只能退費。對于掛號票據，我院有特殊規定，只有當天的可以作廢、退號。收費員要嚴格執行醫院退費管理制度，按照退費權限及相關流程辦理退費手續。病人退費時應提供完整的原始票據，并按照醫院退費審核制度及流程，簽字齊全，收費員審核無誤后辦理退費，將退款票據與收費日報表一并上交財務科。在退費處理時，有時會遇到醫保系統出現故障，無法與醫院HIS系統聯網，出現退款不能直接返還到患者醫保卡上，這時就只能采取現金退票，即直接退還病人現金。這時門診部主任簽字、蓋章，證明情況屬實。這種退費在醫院HIS系統中無法反映，這就需要收費員另做一份手工報表，并把這張票據附在上面，以便票據管理員核查。
2.收費票據的稽核
票據稽核是內部控制的組成部分，票據稽核員要審核票據是否連號，作廢票據是否齊全，繳費金額是否正確和及時。票據稽核員設置票據記賬聯核銷輔助賬，對各領用人使用了的票據存根登記銷號，審查作廢、退款的票據是否符合規定，如發現不符合規定，應查明原因，報告財務科長。
四、提升財務收費人員素質，加強財務內部控制
收費工作在醫院占有重要地位，加強收費人員的管理也是提升醫院形象，堵塞收費漏洞，防止醫院資金流失的重要工作。我院嚴格執行財務制度，加強收費員的管理、培訓工作，提高財務人員素質。具體有以下幾點做法：
（一）嚴把用人關，除了具備基本的財會知識，持證上崗，還要有良好的服務態度。結合醫院開展的“三好一滿意”活動，考核收費員的執行情況，要求每位收費人員做到“零投訴”。
（二）加強思想教育，定期組織觀看經濟犯罪錄象，進行警示教育。加強專業知識學習，開展崗位大練兵，提高收費速度。每月組織一次集體學習財經法規知識。
（三）對部分崗位實行定期或不定期地輪換制度，以達到相互牽制、相互監督。
醫院作為參與醫療市場運作的經濟實體，要想使有限的衛生資源得到合理配置和使用，必須加強和完善醫院內部財務控制制度，充分發揮其作用，形成完善的內部牽制和監督制約機制，有效地控制和防范風險，將醫院內部財務控制制度納入規范化、法制化的發展軌道。除建立一支高素質的會計隊伍外，還要通過監督機制來加強財務內部控制，優化醫院管理。院內由審計科負責，院外聘請了衛生局、人大、政協、財政、審計單位的代表對醫院財務內部控制進行監督和評價。
綜上所述，隨著醫療衛生事業改革的不斷深化，醫院規模的不斷擴大，票據管理工作也將日益復雜化，只有不斷地探索與改進，使醫院票據管理制度化、規范化，才能不斷推進醫院收費票據管理的順利進行，保證醫療衛生事業的健康協調發展。
參考文獻：
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醫保投訴管理制度與流程范文5
（一）就業工作成效顯著。截止6月底，全縣城鎮新增就業崗位5226人、下崗失業人員再就業1161人、就業困難人員再就業363人、分別完成全年目標任務的75%、58%和73%，城鎮登記失業率4.0%。轉移農業勞動力6357人、完成就業技能培訓2188人、技能鑒定1948人、發放下崗失業人員小額貸款606萬元，分別完成全年目標任務的85%、73%、65%和78%。
（二）社會保險征繳工作穩步推進。預計6月底，五項社會保險基金征繳達1.29億元，全縣參加企業職工養老保險、失業保險、職工醫療保險、工傷保險、生育保險的人數分別為36403人、14701人、48627人、15355人、12859人，分別完成全年目標任務的95.80%、103.53%、102.81%、97.80%和109.91%，五項社會保險全部超額完成序時目標任務。
（三）其他目標任務完成情況。勞動合同簽訂率97%，“兩網化”覆蓋縣市區比率50%，勞動監察投訴舉報結案率97%，勞動人事爭議仲裁結案率92%，社會保障卡持卡人數達4.6萬人，均達到全年目標任務。
二、主要工作開展情況
（一）貼心服務，人事人才工作取得新進展
積極組織全縣事業單位工作人才招聘工作，先后為縣衛生局、教體局等部門公開招聘121人，目前相關考務工作正穩步推進中。積極探索專技人員管理新模式，不斷完善相關規定，成立了農業、工程、教育、非國有系列初級職稱評審委員會，并對工程、農業系列135位同志、教育系列378位同志完成初級評審工作。建立健全事業單位崗位設置管理制度，截止目前，全縣已核準事業單位崗位數12803個，涉及349單位。完成其他事業單位年度考核6000余人；按國家規定執行事業單位崗位績效工資制度，積極完善其他事業單位績效工資實施方案（討論稿），辦理提高遺屬困難補助標準1200人，審核3000余名事業單位（機關工勤）離退休人員工資信息，做好完善離退休庫前期準備工作。
（二）多措并舉，就業再就業工作成效顯著
積極開展再就業援助月、現場招聘、技能崗位對接、進家入戶送溫暖、農民工技能培訓、免費創業培訓等多種公共就業服務專項活動，為企業與務工者之間搭建了對接平臺，大力促進勞動力轉移性就業。2013年春節前后我縣累計舉辦7場招聘會，提供就業崗位近1.8萬個，達成就業意向6000人，大大緩解了企業用工結構性短缺問題。6月13日，我局積極組織縣內21家企業在合肥市人才市場召開現場招聘會，提供就業崗位586個，涉及105個工種，幫助企業招聘員工220多人，受到了企業和廣大農村勞動者的一致好評。
（三）主動加壓，社會保障水平穩步提升
2013年1月1日我縣城鎮職工醫保全面實現市級統籌，與合肥市參保職工享受同等待遇，大大增加了基金抗風險能力。截止目前，全縣累計發放社會保障卡4.6萬余張，參保人員可持社會保障卡在我縣14定點醫療機構和合肥市21家定點醫療機構實時結算；一個自然年度內醫保基金最高支付限額從19.2萬增加到30萬元，讓參保人員得到真正的實惠；順利完成縣內40家定點零售藥店的資格審查和藥店信息系統聯網工作，目前運行情況平穩。退休人員社會化管理覆蓋面穩步提升達到90%以上，同時將城鎮未參保集體企業退休及其他符合政策的相關人員全部納入企業職工養老保險補保范圍，享受生活保障由每人每月280元調整至320元；按時完成1.5萬名企業退休人員人均月增加養老金172元，人均月養老金水平提高到1297元；失業保險實現市級統籌，市級統籌后的失業人員失業金比原來每月365元提高到657元，增加了292元，同時，失業期間免費為失業人員辦理醫療保險，使失業人員失業期間待遇得到較大幅度的提高，促進了社會和諧、穩定；加快推進失地農民保障工作，4.3萬人納入被征地農民社會保障，10332人享受待遇。
（四）加大執法力度，勞動關系日趨和諧穩定
始終堅持日常巡查、投訴舉報、專項檢查相結合，不斷加大勞動保障監察工作力度，切實維護勞動者合法權益。上半年，全縣日常巡查用人單位139戶，涉及勞動者3414名，受理舉報投訴案件53起，結案49起；為418人追討拖欠工資91.1077萬元；清退風險抵押金5800元，涉及勞動者6人；督促補簽勞動合同3414人。牢牢把握“及時有效處理勞動爭議，維護勞動關系和諧穩定”的基本原則，加大對案前、案中勞動爭議雙方的勞動法律法規宣傳和以案授法工作，提高了勞動爭議調解處理能力。上半年，全縣受理勞動爭議91件，已審理結案72件（其中：仲裁調解46件、仲裁裁決24件、撤訴2件）。有效地維護了用人單位和勞動者的合法權益。
（五）突出重點，全面促進民生工程扎實推進
為了保障和改善民生，促進經濟社會和諧發展。我局始終堅持以就業技能培訓和城鄉居民養老保險為抓手，大力實施民生工程，為促進農民增收和城鄉協調發展打下了良好的基礎。2013年合肥市下達我縣就業技能培訓目標任務為3000人。截至6月26日，累計培訓合格人數已達2188人，完成全年目標任務的73%，取得職業資格證書2100人，取證率96%。2013年我縣城鄉居民社會養老保險目標任務是納入城鄉居民養老保險人數達到56.6萬人，基本實現制度全覆蓋，符合領取條件的人員養老金發放率達100%。截止6月26日全縣已納入城鄉居民養老保險人數達486680人，完成全年目標任務的85.98%；收取個人賬戶資金達6575.03萬元，中央及省9235.00萬元全部到位，符合領取條件的14.99萬人城鄉居民養老金全部發放到位，累計發放6598.68萬元，發放率100%。
三、下一步打算
(一)千方百計擴大就業。按照規范化、制度化要求，進一步強化縣、鄉就業和社會保障服務平臺建設；進一步加大農民工技能培訓力度；不斷完善農民工創業園基礎設施建設；積極做好高校畢業生就業扶持工作。
（二）完善社會保障制度，全力做好社會保險的擴面征繳工作。進一步加強新系統的運用及管理，及時補充、修改、完善基本信息，加快信息網絡系統建設，提高新系統使用效率。充分運用信息手段加強對經辦業務工作的監督控制，切實提高管理水平。繼續做好五項社會保險擴面征繳工作。
（三）加強對接，確保城鎮職工醫保市級統籌工作正常運行。在全縣范圍內廣泛開展宣傳城鎮職工醫保市級統籌相關政策，確保廣大用人單位和參保者人人知曉；同時加強定點醫療機構、定點零售藥店相關人員的業務培訓，確保城鎮職工醫保市級統籌工作順利運行。
醫保投訴管理制度與流程范文6
今天召開的市城鎮基本醫療保險城區兩定機構管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮基本醫療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。
剛才，通報了2011年度城區兩定機構考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫院、和平醫院、朝陽街社區衛生服務站、華瑞藥店做了交流發言，市醫保中心與兩定機構簽訂了醫療服務協議，崆峒區人社局分管領導針對兩定機構管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。
一、近年來醫療保險服務管理工作成效顯著
2011年，我市城鎮基本醫療保險工作以全力推動城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險兩個市級統籌為重點，大力開展網絡化建設，積極推進住院醫療費用即時結算，進一步加大對兩定機構的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫療負擔，創造了優質、高效、便捷合理的優良就醫環境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數據有力地說明我市參保人員的醫療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構全體工作人員表示衷心感謝！
年初，市、區聯合對城區兩定機構2011年度工作進行了考核，結合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區絕大多數兩定機構醫保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現在：一是管理機構進一步健全。各定點醫療機構對城鎮基本醫療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數都成立了專門的醫保機構，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數兩定機構制定了內部管理制度，能認真執行城鎮基本醫療保險政策，醫療服務協議的各項內容得到了有效落實。基礎管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執行醫療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結算辦法。特殊慢性病門診審批和轉外診治審批程序進一步規范。三是醫保政策宣傳力度進一步加大。多數兩定機構按照醫療服務協議要求都設置了城鎮基本醫療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O督。四是醫保服務質量明顯提高。各定點醫療機構努力提升醫療技術水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規范，并對參保住院患者醫藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質量。各定點零售藥店都能誠信經營，做到了藥品質量合格，價格合理，審核處方量逐步規范，未發現出售假冒偽劣藥品的現象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫療機構開通了醫保專網，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫療機構門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現了醫療費用網絡實時監控、即時結算。
二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫保患者服務的責任感和使命感
城鎮基本醫療保險工作是醫改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮基本醫療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現了全覆蓋，醫療經辦機構、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫用藥負擔明顯減輕，為我市醫改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續把“?；尽娀鶎?、建機制”作為醫改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮基本醫療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮職工和城鎮居民兩個市級統籌，使人民群眾真正得到醫改的實惠。目前，在城鎮基本醫療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區兩定機構在醫保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。
定點醫療機構存在五個方面的突出問題：一是少數定點醫療機構對我市城鎮基本醫療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執行，造成住院醫療費用超支。特別是個別定點醫療機構的醫生錯誤理解“定額結算”政策，違反醫保政策規定，推諉住院患者，以“定額結算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內重復住院，或者分解住院、院內轉科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫療機構沒有嚴格執行醫療服務協議。在平時抽查和醫療費審核過程中，我們發現，個別定點醫療機構出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫療保險報銷范圍。個別定點醫療機構甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規現象。還有的定點醫療機構在病人住院期間不將醫療費用及時上傳醫保專網，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫療機構隨意提高醫療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉嫁到住院患者身上，直接導致醫?；鹬С隹焖僭鲩L；五是少數定點醫療機構醫保網絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。
定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規刷卡等違規行為；二是少數定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業地址變遷、店名更換、店長及醫保經辦人員變動、聯系電話更改時，未向市、區醫療經辦機構報告，影響工作上的聯系。
同時，我市各級醫療經辦機構普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數醫療服務機構管理手段落后，贏利傾向明顯，醫療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫改工作的正常推進。
三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫保服務管理工作
今年是實施“十二五”醫改規劃承前啟后的重要一年，是我市經濟轉型跨越發展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮基本醫療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫療衛生體制改革和醫療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫療費用不合理增長，?；踞t療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認真總結和推廣工作中的好經驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮基本醫療保險服務管理工作。
（一）各定點醫療機構要強化四種意識，進一步提升服務質量：
一要強化責任意識，切實履行定點醫療機構工作職責。定點醫療機構是醫保體系的重要組成部分，是聯系醫、保、患三者的重要環節，是醫保政策的具體執行和實施者，是最直接的經濟受益者。定點醫療機構做好醫保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫、保、患”三方關系，是做好城鎮基本醫療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫療機構一定要站在大局的戰略高度，從維護群眾根本利益出發，將城鎮基本醫療保險工作作為醫療體制改革的一項重要內容，納入醫院工作的議事日程，列入醫院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規范運營的誠信責任。
二要強化制度意識，用制度約束不規范醫療行為。各定點醫療機構要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫務人員認真學習《市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》、《市城鎮基本醫療保險定點醫療機構規范管理標準》等相關政策規定，提高全體醫務人員對我市城鎮基本醫療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發現違規行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發現的嚴重違規行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據，騙取或者套取城鎮基本醫療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。
三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫療費用過快增長。各定點醫療機構要監督臨床醫師嚴格執行城鎮基本醫療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮基本醫療保險政策規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫療經辦機構將對定點醫院的參保住院病人費用實施全程監控，重點監控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結果。
四要強化服務意識，提高服務質量和水平。各定點醫療機構要在醒目位置公開懸掛由市人社局統一制作的“市城鎮基本醫療保險定點醫療機構”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續。要設置城鎮基本醫療保險政策咨詢點和參保病人結算窗口，安排熟悉政策業務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當的方式，公布我市城鎮基本醫療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執行衛生部規定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監督。參保群眾從收治住院、治療環節到出院結算要嚴格執行“事前告知、過程公開、結果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監督權利。
（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫；不得用贈送禮品、返還現金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫保政策宣傳力度，適時更新宣傳內容。遇到管理服務上的難題或對醫保經辦機構有意見和建議，要及時主動與醫保經辦機構進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質量。對有分店、連鎖經營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫保機構。
