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定點醫保藥店醫保管理制度范文1
關鍵詞：醫?；?基金管理 應對措施
為確保醫保基金的安全運行，進一步推進醫保付費方式改革順利實施，遏制醫療費用不合理增長，醫保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監督管理。但在社會經濟的持續高速的發展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫保基金運行中出現的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。
一、目前醫?；疬\行中存在的問題
目前，定點醫療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現掛床、昌名住院等違規行為，部分醫療機構對病人出入院及轉院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養現象；應該在本轄區能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫療需求，違規轉往北京、上海等地的三級醫院治療，從而增加了統籌基金的不必要支出。
定點醫療機構對一些有醫保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫療機構這樣做，認為醫保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫療事故的發生。
超出藥品目錄規定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經濟負擔。
定點醫療機構，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據檢查的現象也時有出現。并且，由于個別醫院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫保病人住院費用提高，甚至比非醫保病人更高。
定點醫療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。
定點零售藥店有以物代藥的現象，如違反協議規定出售日用品、化妝品、食品等。
二、應對措施
為保障醫保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節余原則，遏制近年來不合理醫療費用增長的勢頭，確?；鹗罩胶猓会槍疬\行中的現狀和尚存的主要問題，醫保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。
（一）加強政策宣傳
對“兩個定點”醫保辦負責人進行業務培訓，將醫保政策、配套文件及辦理流程印發各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規行為的發生。
（二）簽訂服務協議
醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議。協議一定要寫明定點醫療機構的醫保政策執行情況、醫療服務質量、群眾滿意度等，以便協議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協議的續簽。當出現醫療服務質量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據簽訂的協議條款，考慮違規程度的輕重，通過扣減保證金、停業整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規行為的發生。
（三）充分發揮醫務管理機構的管理功能
要狠抓對定點醫院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫務管理人員經常深入定點醫院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發現問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現象，又給予病人適當的精神安慰，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。
細化了兩個定點服務協議內容，加大質保金扣罰力度使其與定點醫療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協議條款，嚴格按照協議內容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統籌支付的增幅、轉院轉診率、違規費用占醫保支付總額的比例等進行管理，提高規范化操作水平。每年年末醫保管理機構對各定點醫院全年醫保待遇執行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付一半；最后，如果定點醫療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質保金全額扣除。
（四）實施網絡化管理
當下，醫保管理機構與定點醫療機構已實現互聯網，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統，對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費和藥品價格進行數據庫的調出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫?；鸬那闆r發生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。
（五）加強對住院醫療費用的審核
醫保管理機構不斷加大對住院醫療費用審核力度，審核人員劃分醫院，責任到人，全面細致地對每家醫院每例住院費用進行詳細審核，審核中發現違規現象后，根據雙方簽定的醫療服務協議規定，不留情面，排除干擾，經集體研究，報經領導審批后，對各項違規費用及時拒付。
（六）開展監督檢查
醫保管理機構應制定相關計劃，對轄區內的定點醫療機構以及定點零售藥店開展專門的監督檢查，采用常規監督與專項檢查相結合、專業督查與群眾監督相約束的方式。
對定點藥店檢點是檢查店內是否有生活用品，化妝品等醫保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現象，如發現問題按協議規定對其進行處理。
對定點醫院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫保病人經常出現的違規行為。要求定點醫療機構要完善醫生崗位責任制度的建立，對醫保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續的病人進行補全。醫保基金管理機構應該要對定點醫療機構的業務進行常規檢查，在發現問題后及時指出予以糾正。在對定點醫療機構醫保政策執行情況進行業務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業務質量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫療機構的行醫資格；對違規定點醫療機構加大查處力度，規范其運作；對于業務質量做得出色的定點醫療機構，可適當進行獎勵。
（七）加強隊伍建設，提高服務水平
為進一步加強對醫?；鸸芾?，醫保管理機構應逐步充實工作人員，優先配置一些精通醫學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業務技能。定點醫療機構也要持續提高醫療服務質量，規范治療行為，認真執行省、市醫保政策，根據合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規現象，成為群眾滿意和醫保病人放心的醫院，為廣大老百姓營造良好的就醫環境。
定點醫保藥店醫保管理制度范文2
【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類
一、三明市醫保檔案的現狀與特點
自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫?；厩闆r如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫保檔案存在的問題
（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。
（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫保檔案管理規范化路徑
針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。
（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫保檔案分類的探討
三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻】
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定點醫保藥店醫保管理制度范文3
關鍵詞：
當前，我國社會醫療保險不斷制訂和出臺許多新的政策和補助辦法，醫藥分開在各級領導的關心領導下有條不紊的記進行，所有參保職工在基本醫療保險政策范圍內基本實現病有所醫，可以說我國社會醫療保險工作所取得的成就是有目共睹的。但同時也存在一定的問題。
一、存在的主要問題
隨著社會的進步和醫保政策的不斷深入，醫療保險的各種矛盾也日漸突顯，主要表現為：
1、定點醫療機構不規范行為突出。
一是定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖。定點醫療機構受到經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。二是醫療擴張性消費狀況嚴重，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。三是搞惡性競爭。個別參保醫院利用不正當手段吸引參?；颊呷朐?，個別醫務人員與參保患者互相串通搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對患者以承諾，患者若選擇住院則可以領到一定的資金，還可通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。
定點醫療機構上述的不當行為，不僅增加了不合理醫療費的支出，造成醫療費過度上漲，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾，降低了服務水平，并給維持醫?；鸬钠胶鈳順O大壓力，加大了醫保管理的難度。
3、社會保險管理部門本身存在的問題。
實施醫療保險制度已有十多年的時間，但是在實施過程中仍然存在經驗不足、管理制度不健全等一系列問題。主要表現在：一是無出、入院標準，無明細稽核標準；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單。二是醫保專業人才匱乏。醫保工作不僅需要多種學科的綜合理論知識，更需要臨床經驗與實踐知識相結合，否則難以對醫院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握。三是稽核隊伍力量薄弱，對定點醫療機構違規行為難以查證，處罰難以落實，往往是事倍功半。四是社會保險管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長的醫療消費需求與有限的醫?；鸬拿堋⒍c醫療機構和定點藥店經濟效益需求日益增長與醫保機構有限的監控管理手段的矛盾、確保醫?；鹗罩胶馀c確保參保職工的醫療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來巨大的壓力。
正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫保定點醫院有苦惱、醫保中心有難處等現象。
二、對規范醫?；疬\行的建議
我們根據調研結果并結合當前的實際情況，提出改進醫療保險的幾點建議：
1、加強對參保人員的宣傳力度。
加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利和義務，讓全體參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定，避免違規行為的發生。要讓參?；颊吡私狻盎踞t療”的含義，樹立合理醫療消費的保障意識和費用意識。對違規就醫行為要加大查處力度，凡有不當就醫造成醫?；饟p失或惡意騙取醫?；鸬男袨椋洸閷嵑?，一定要從嚴查處，促使參保人員規范就醫行為。
2、加強醫?；鸨O管，規范基金運行。
建立由社會醫療保險中心、繳費單位代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，對醫?；饘嵭卸ㄆ诠?，陽光運作，接受社會監督。社會醫療保險中心的財務及審計部門定期或不定期地檢查監督，及時堵塞漏洞，防止違規報銷費用的發生。社會醫療保險中心應統攬全局，協調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。社會醫療保險中心與定點醫療機構應逐步實行聯網，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費、藥品價格進行網上檢查，對醫藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數。
3、建立健全社會醫療保險中心與定點醫療機構的銜接機制，共同管好用好醫?；稹?/p>
定點醫療機構要建立醫生崗位職責制，對醫保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。社會醫療保險中心對定點醫療機構的業務要進行經常性的檢查，對發現的問題及時指出、及時糾正。對定點醫療機構實行業務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業務質量仍一度下滑， 直至取消定點醫療機構資質，對業務質量高的定點醫療機構進行獎勵，對違規單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規范運作。社會醫療保險中心與定點醫療機構應相互協作，密切配合，嚴格執行管理運行制度，確?；鸢踩行н\行。
4、加強對定點醫療機構的監管力度
加強對定點醫療機構的監管力度是加強醫保管理的關鍵。監管要堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開的原則。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結果與醫療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統進行動態監控；可以發揮社會監督的力量，對定點醫療機構的醫德、醫風、醫技及滿意度等進行調查，及時通報；對定點醫療機構的不規范和不良行為，要利用新聞煤體進行曝光，營造醫保運行的健康氛圍。具體加強如下幾方面的監管。
（1）、加強對轉院人員的審批
在指定的定點醫療機構之間轉診轉院后的醫療費結算按再次住院處理。需轉入非定點醫療機構或異地醫院診治的要具備以下條件：經定點醫療機構多次檢查仍不能確診的疑難病；因病情需要必須轉院搶救的患者；定點醫療機構不能進行的檢查或治療項目等?；颊唔毥浂c醫療機構科主任提出轉診轉院申請，由轉出的定點醫療機構醫療保險辦公室審批登記，主管院長簽字，并加蓋轉診轉院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復印件到社會醫療保險中心審批后，方可到指定轉診醫療機構就醫。
（2）、加強對轉院人員的監督檢查力度
現在參保職工轉到上級醫院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實屬于實際參保人員是我們社保管理工作人員應該考慮的問題，建議社會保險中心成立專門機構，組織專業人員加大對轉院住院人員的監督檢查力度，確保醫保基金的安全使用，維護廣大參保人員的利益。
（3）、加強外出探親人員及長期異地居住參保人員住院的監督
現在，隨著老齡化進程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發生的醫療費明顯增加。如何加強與核實對探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發生的醫療費管理，是擺在社保管理工作面前的一個課題
5、門診費用納入統籌范圍。
適當報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當限制的原則。例如，可以采取每年度定額報銷，按年齡或工齡規定報銷費用的額度；也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發放。
定點醫保藥店醫保管理制度范文4
關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。
在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。
4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。
(三)社保基金管理過程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。
3.稽核制度?；耸腔鸨O督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。
定點醫保藥店醫保管理制度范文5
建立和完善城鎮居民醫療保障制度刻不容緩
建立和完善城鎮居民醫療保障制度是事關群眾生命安全的大事｡目前,我國城鎮醫療保障體系構成的主體是城鎮職工基本醫療保險制度,其覆蓋范圍僅限城鎮用人單位及其職工｡隨著新型農村合作醫療發展步伐的不斷加快,在各級財政的補助下,廣大農村居民已逐漸被納入醫療保障范圍｡而城鎮職工家屬及其子女在勞保公費醫療制度改革后,尚未有任何形式的醫療保障形式,成為醫療保障制度覆蓋的空缺｡據統計,截至2005年底,我國共有城鎮人口5.62億,占全國總人口的43%,其中就業人口2.73億,非就業人口2.89億｡城鎮已參加基本醫療保險的約1.38億人,僅占全體城鎮人口的25%｡由于大部分城鎮居民沒有任何形式的醫療保障,他們的醫療問題只能主要依靠個人和家庭力量解決｡快速增長的醫療費用和極低的醫療保險覆蓋率,使群眾“小病扛､大病拖”､“因病致貧､因病返貧”現象時有發生｡由于社會轉型的日益加快,疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切,城鎮醫療保障建設面臨著巨大的壓力和挑戰｡中國已經進入人均GDP1000-3000美元的重要發展機遇期和社會矛盾凸顯期｡沒有保障,難有社會的公平與和諧｡構建和諧社會,彰顯了社會保障制度建設的特殊作用和戰略地位｡就醫療保障要保障權益､調節公平､促進和諧的特殊作用機制而言,目前的醫療保險僅覆蓋1.38億人就意味著改革還只是開始｡十五屆五中全會明確指出:“要加快形成獨立于企業事業單位之外､資金來源多元化､保障制度規范化､管理服務社會化的社會保障體系｡”醫療保障制度是社會保障體系的一個重要組成部分,以人為本的理念體現在醫療保障制度建設中,就是要明確醫療保障制度改革的最終目標是實現人人享有基本醫療保障,這是我國城鎮醫保制度改革所面臨的新的歷史方位｡
城鎮居民醫療保障制度的架構及原則
基于城鎮職工基本醫療保險制度改革十多年的經驗,結合一些地區對城鎮居民醫療保險的探索,筆者對城鎮居民醫療保障制度建設的架構及原則作出如下設想:
首先,在組成上,城鎮居民醫療保障制度體系應包括:基本醫療保險､社會醫療救助和補充醫療保險,保障范圍為全體城鎮居民｡基本醫療保險主要是對當前城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展,保障對象要從城鎮從業人員拓展至所有城鎮居民｡保障形式主要是:統賬結合醫療保險､住院醫療保險和大病醫療費用統籌｡統賬結合醫療保險就是統籌基金和個人賬戶相結合,在完善現行統賬結合保障形式的基礎上,進一步拓展和轉換個人賬戶的功能｡住院醫療保險不設個人賬戶,為參保人員提供住院醫療費用補償｡大病醫療費用統籌是對前兩個險種的補充,重點對參保人員自負醫療費超過一定金額后進行補償｡在基本醫療保險的籌資方式上,有雇主的采取雇主和雇工雙方共同繳費的方式,無雇主的以個人繳費､財政補助等方式參保｡社會醫療救助是針對參加基本醫療保險繳費有困難的弱勢人群提供的醫療保障方式,主要體現政府責任,各級財政共同籌資,對困難弱勢群體提供醫療救助｡補充醫療保險是對基本醫療保險的補充｡主要是對特殊人群的補充保險,如公務員醫療補助､突出貢獻人員醫療補助,以及企業補充醫療保險等｡補充醫療保險涵蓋商業醫療保險｡商業醫療保險應遵循自愿參保原則,包括個人投保､企業投保和互保險等｡
其次,完善城鎮居民醫療保障制度要堅持以下基本原則:廣覆蓋原則｡城鎮居民醫療保障制度設計,應在當前城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上,把覆蓋范圍拓展至全體城鎮居民,通盤考慮城鎮各類人群的收入水平及醫療需求,體現出制度覆蓋范圍的廣泛性和對城鎮各類人群醫療保障需求的適應性｡公平與效率的原則｡“公平”就是要打破當前城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的局限和政策條框,在保障權利與繳費義務對等的前提下,全體城鎮居民一視同仁均可參加醫療保險｡“效率”就是保障待遇水平與繳費籌資水平相對應的前提下,最大限度地發揮統籌基金的作用｡保障基本醫療的原則｡城鎮居民醫療保障水平要與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應｡當前應以為廣大城鎮居民提供基本醫療服務保障為原則,同時對城鎮居民特別是困難人群､失業人員､低保家庭等在保障基本醫療的基礎上,對其發生的大額醫療費用進行補償,降低大病風險｡多層次保障原則｡城鎮居民醫療保障制度要根據城鎮人群結構多樣化的特點體現保障的層次性和可選擇性,使各類群體根據自身的承受能力選擇相應的繳費水平并享受到相應的醫療保障待遇,形成多層次保障的體系,并實現體系內各險種的的有效銜接｡
第三,在城鎮居民醫療保障基金的籌集上必須通盤考慮,綜合運用各種集資模式,取長補短｡當前社會保障基金籌集模式主要有三種:現收現付制､完全積累制和部分積累制｡現收現付制的優點是不受通貨膨脹的影響,缺點在于它要求人口增長相對穩定,即每年進入和退出勞動大軍的人員數目大致相當｡對于目前面臨的人口老齡化問題,這種方式的可行性值得研究｡完全積累制對保障對象自我保障的激勵機制強,度過人口老齡化高峰時有足夠的基金,不存在支付危機,國家､資方負擔較小,而且不受年齡結構變動的影響,缺點是難以抵御通貨膨脹的影響,且基金投資和管理的難度大｡部分積累制介于現收現付模式和完全積累模式之間,即在現收現付模式的基礎上,在國家､企業和個人支付能力范圍內,比現收現付社會統籌多征集一部分金額作為積累基金,使收大于支,從而積累一部分基金,以適應人口結構變動的需要｡綜合比較三種模式,城鎮居民醫療保障制度應按照“以收定支､收支平衡､略有節余”的原則籌集管理基金,建立部分積累式基金模式,并采取一定的風險調劑機制｡
構建城鎮居民醫療保障制度面臨的問題和應采取的對策
當前,城鎮居民醫療保障制度建設面臨的問題主要集中在四個方面:一是制度建設問題,二是醫療保障基金運行管理問題,三是醫保機構管理服務能力問題,四是法律約束問題｡這四方面問題也成為構建城鎮居民醫療保障制度系統工程的切入點和核心抓手｡為解決這些問題,筆者擬從具體操作的角度提出幾點構思:
在制度建設上,要建立完善覆蓋所有城鎮居民的各種保障需要層次的醫療保障制度體系｡一是制度設計體現多層次｡城鎮居民醫療保障的制度設計,應突破當前險種單一或按人群設置險種的做法,打破城鄉戶口界限､打破居民身份界限､打破就業形式界限,綜合考慮城鎮各類人群的性質,總體設計覆蓋各類人群的醫療保障制度,并通過分步實施,把沒有固定工作､沒有穩定收入來源的城鎮居民､城鎮弱勢群體､學生兒童等都納入到醫療保障范圍｡二是合理確定保障水平｡保障水平和繳費水平要掛鉤,根據繳費水平合理確定保障水平｡在醫療服務范圍上,應當以提供基本醫療和使用基本藥品為主,同時注重對參保人員大額醫療費用的補償和救助｡隨著老齡化社會的到來,還可研究建立獨立的老齡人口醫療保障機制,實行單獨統籌,以利于基金風險的調控｡為了規避參保的逆向選擇風險,應制定連續繳費待遇享受的有關管理制度, 防止“無病不參保､大病就參保､病好即中斷”的現象發生｡三是建立穩定的籌資渠道｡拓寬籌資渠道,堅持政府､單位､個人三者合理負擔的原則,明確各方責任,建立健全以醫療保險繳費機制為基礎,財政支持､社會資助､家庭責任為輔助的籌資體系,形成醫療保險繳費機制､困難人群和老人(退休人員)的財政補助機制､地區間基金平衡調節機制､基金安全補償機制等｡建立費率浮動機制,根據經濟發展､收入增長等因素合理確定繳費率｡明確繳費滿一定年限后可免費享受保障待遇的模式,刺激個人繳費動機｡借鑒一些國家的經驗,還可以研究通過開征社會保險稅的方式來確?；I資的穩定來源｡
在管理方式上,要完善適應城鎮醫療保障制度發展的規范化､科學化､專業化管理手段｡一是建立專業化管理機構｡加快醫保管理機構建設,建立從上到下統一的醫療保障管理服務機構,明確管理部門性質和專業化人員配備標準,實現管理的規范化｡同時完善管理機構內部制衡監督機制,并建立獨立于醫保管理部門之外的監督體系｡二是完善管理信息網絡｡堅持金保工程建設標準,對信息管理系統進行科學規劃,注重接口的標準化和系統的可擴展性,為各統籌地區之間的聯網和數據傳輸提供支持｡在信息系統中完善數據交換､異地就醫結算､安全認證等功能,使居民在任何一個醫保經辦窗口都可辦理業務,享受到全程服務｡信息系統建設應切實發揮出支撐經辦業務的功能,同時完善指標運行分析體系,及時監控醫療服務行為,對異常變動數據進行跟蹤,為分析決策提供直觀有價值的數據｡三是合理確定統籌層次｡社會保險統籌水平越高,集合風險和化解風險的能力就越強｡因此,提高覆蓋率與提高統籌水平二者之間是互為前提､相輔相成的｡當前我國城鎮職工基本醫療保險制度統籌地區最底層為縣級,對于大部分經濟欠發達的縣級統籌地區,抵抗基金運行風險的能力極其微弱｡醫療保險覆蓋到城鎮居民后,隨著人口在城鄉和地區間的大規模轉移,城鎮居民醫療保障制度統籌層次可適當提高至省轄市級,這樣有利于實行保險關系轉移接續,有利于保障資金統一調度,也有利于一個地區居民的負擔公平｡四是建立醫療保障風險儲備調劑金制度｡為了應對統籌基金的支出風險,應當從統籌基金中提取一定的風險基金,達到一定額度后(一般為上年度醫療費用總支出),用于彌補重大醫療突發事件等基金支出風險｡同時,可研究采取基金保值增值措施｡通過保險基金的有效投資增強基金的支付能力和抗風險能力｡五是推進醫療費用結算標準化｡制定完善醫療費用給付標準,形成既有效保障居民基本醫療待遇又不損失醫療服務效率的償付機制｡建立醫療費用支付標準庫,包括診療項目､高值耗材､藥品等,在省級乃至全國范圍內統一執行｡
在服務方式上,要構建覆蓋全體城鎮居民的醫療保障社會化服務體系｡一是建立社會化管理服務體系｡城鎮居民參保后,醫保管理服務將面臨更多個性需要,為了提供人性化的便捷的保障服務,亟需建立起以醫保經辦機構為龍頭,以定點機構為基礎,以社區勞動保障平臺為依托的一體化管理服務網絡｡要把醫保服務向社區前移,明確界定社區醫保管理服務職能,把宣傳醫保規定､提供政策咨詢､匯集醫保信息､經辦醫保業務､利用衛生資源､監控費用支出等經辦服務延伸到社區勞動保障平臺,為參保人員提供便捷的經辦服務｡二是完善定點醫療服務網絡體系｡定點機構網絡包括定點醫院､定點社區衛生服務機構､定點零售藥店和定點?？漆t院,應按照參保人員就近就醫的原則,發揮各層次醫療服務資源的互補作用｡按照WHO的研究結果,80%的疾病問題都可以在社區層面解決｡為實現城鎮居民醫療保障制度用較低的成本提供優質的醫療服務,應充分利用社區衛生服務資源,把符合條件的社區衛生服務機構納入定點,把體現社區醫療服務特點和優勢的特色項目,如老年醫療保健､殘疾人醫療輔助､家庭病床護理､慢性病監護等納入支付范圍,通過建立就醫導向機制,如降低自付比例或起付標準､明確社區首診制和轉診制等,引導參保人員“小病康復在社區,大病診治進醫院”｡
定點醫保藥店醫保管理制度范文6
[關鍵詞]醫療保險 檔案管理 意義 存在的問題 對策
中圖分類號：R842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）47-0400-01
引言
提起檔案管理人們都不陌生，檔案管理學是研究檔案信息系統的運行規律，闡述檔案管理的一般原理的技術和方法的學科，并且通過工作實踐探討不同領域檔案管理工作的特點和規律。醫療保險檔案管理是一門新興的檔案管理業務，相比較其它領域的檔案管理有其獨特的特點和規律，實際工作中不能生拉硬套其它領域的檔案管理模式，必須根據醫療保險工作的特點和運行規律，找出符合實際的檔案管理特性。
1、醫療保險檔案管理的意義
醫療保險檔案管理是醫療保險工作的重中之重，其涉及面十分廣泛，政策性與專業性較強，是社會醫療保險制度制定的主要依據，也是完善我國社會保障體系的重要途徑和醫療保險工作順利開展的重要保障。其中，醫療保險檔案管理包括了“醫、保、患、藥”四大方面。所謂“醫”，就是定點醫療機構，即對定點醫療機構資格認證、醫療費用清單與結算憑證等檔案資料的管理；所謂“保”即醫療保險經辦機構，是指參保單位的基金征繳與支付資料；“患”是指參保病人，即病患的基本信息與個人賬戶信息；“藥”是指定點零售藥，即藥店的資格認證資料、藥費清單等資料?！搬t、保、患、藥”是醫療保險工作的重點，是醫療保險工作開展的必備資料，也是制定醫療保險制度的依據，因此醫療保險檔案管理具有重要地位。
2、醫療保險檔案管理中存在的問題
2.1對檔案管理的重視程度不夠
在現實中，由于醫療保險工作的領導和員工缺乏對檔案管理的深入認識，沒有意識到檔案管理的重要性，從而在日常的工作中不夠重視檔案管理工作，導致檔案管理工作混亂。
2.2檔案管理信息化建設落后
雖然信息化步伐逐漸加大，但是在醫療保險檔案管理工作中，信息化建設還只是剛剛起步，存在著諸多的不完善之處，比如硬件設施不完善，計算機、硬盤、服務器都沒有達到標準；軟件設施不規范，醫療保險檔案管理網站存在種種問題；檔案管理工作的互聯網環境不安全，導致資料泄密甚至被篡改……這些都阻礙了醫療保險檔案管理工作的有序開展。
2.3醫療保險檔案規范化尚未形成
由于醫療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮居民醫療保險檔案已經初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現一個問題，即我國沒有形成規范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫院都依自己的需要建立信息化檔案。不規范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現丟失數據的問題。
3、做好醫療保險檔案管理的對策
3.1高度重視檔案管理
高度重視檔案管理是保證檔案管理工作順利開展的基礎和前提條件。具體來講，在日常管理工作中，要加強對檔案管理重要性的宣傳和教育，使領導和員工都認識到它的重要作用，從而在具體工作中高度重視，做好檔案管理中的每項業務，不斷提高檔案管理水平。
3.2加強培訓，提高現有管理人員素質
對當前的醫療保險檔案管理工作人員要加強培訓，促使其不斷學習，定期提升，舉辦培訓班，增加培訓交流機會，不斷豐富其工作內容，開闊眼界，并且要定期進行考核，及時發現工作環節中的顯性與隱性問題，切實推動檔案管理工作人員綜合業務能力的提升。
3.3促進檔案管理信息化建設
醫療保險體系逐漸完善，但是在信息化建設方面長期存在的欠缺則將阻礙醫療保險體系的長遠發展，因此要從硬件設施建設、軟件設施建設與安全工作平臺這三個層面對醫療保險檔案管理進行信息化建設。
（1）加強硬件設施建設
由于醫療保險業務檔案屬于海量的數據文件，且文件的數量會持續更新，因此要選擇高速的、大容量的硬盤作存儲介質；為了穩定的備份檔案文件，相關工作人員要以光盤介質存儲數據檔案；為了便于檔案文件能迅速被調閱，網絡平臺要使用高速的服務器……這些都是硬件設施建設中必不可少的內容。
（2）加強軟件設施建設
為了讓檔案管理信息化建設具有規范性，相關的單位要使用自上而下、統一建設的方案進行軟件建設。通過軟件建設，可以建立一套界面美觀、交互友好、便于管理、適合數據共享的醫療保險檔案管理網站。
（3）創造安全工作平臺
當互聯網時代的檔案信息化管理存在安全隱患時，要做好檔案管理工作，相關部門要創造一個安全的檔案管理工作平臺，利用封閉的、安全的管理環境來保護數據安全與資料安全。同時醫療保險業務檔案的調閱權限要嚴格分級，使調閱者只能在自己的權限范圍內自由調閱數據，以此排除安全隱患。
3.4完善信息化檔案的標準
要讓醫療保險檔案信息化實現，就要在全國的范圍內統一一個科學的醫療保險檔案建立標準，它必須要能準確地記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環節能夠順利進行，我國相關的部門要統一建設意見，督促執行過程、嚴格審核結果。
3.5加強管理，夯實基礎，嚴把社會保險業務檔案質量關。為此，要從社會保險檔案的源頭抓起。做好參保登記、繳費申報、基金征繳、賬戶管理、退休審批、企業退休人員社會化管理和稽核等具體業務，做到一月一整理，一月一立卷?；鸸芾磉^程中形成的財務管理憑證和各科室具體負責的統計報表、統計材料收集、整理、立卷，做到及時整理、隨時立卷，按時歸檔。
4、結語
雖然新時期醫療保險檔案管理工作備受重視，但是存在問題大大影響了醫療保險檔案管理工作的順利開展，使醫療保險工作受阻，給社會保障工作造成了一定的影響。為此，我們應加強檔案管理工作，解決工作中存在的一切問題，從管理制度、管理方式與管理人員三個層面進行改進與提升，從而真正地實現醫療保險檔案管理工作高效化，促進我國醫保體系的發展。
參考文獻
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