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定點醫療機構醫保管理制度范文1
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F象發生，確?；鸬陌踩?。
定點醫療機構醫保管理制度范文2
關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理
醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點?，F就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。
門診費用的構成
門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。
門診醫?？傤~預付的特點、結算和風險分擔方法
門診醫保總額預付特點及結算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫?；鸬牧魇А?/p>
風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社?；饝Ц冻鲱~70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社?；饘Τ^20%以上部分不再予以分擔。
實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰
醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫?；颊叩碾p重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫?；颊?，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。
醫院內部壓力：醫院醫?？偭肯拗埔院螅錁I務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。
門診總額預付的管理對策
制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫?；鸬暮侠響?。
加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫?；鸬氖褂谩?/p>
嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。
統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫?？茖γ吭律蟼鞯尼t療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。
加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。
綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。
參考文獻
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2 姜關亮,柴萍,趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響.中國醫院管理,2008,15（1）:163.
定點醫療機構醫保管理制度范文3
關鍵詞：
當前，我國社會醫療保險不斷制訂和出臺許多新的政策和補助辦法，醫藥分開在各級領導的關心領導下有條不紊的記進行，所有參保職工在基本醫療保險政策范圍內基本實現病有所醫，可以說我國社會醫療保險工作所取得的成就是有目共睹的。但同時也存在一定的問題。
一、存在的主要問題
隨著社會的進步和醫保政策的不斷深入，醫療保險的各種矛盾也日漸突顯，主要表現為：
1、定點醫療機構不規范行為突出。
一是定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖。定點醫療機構受到經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。二是醫療擴張性消費狀況嚴重，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。三是搞惡性競爭。個別參保醫院利用不正當手段吸引參保患者入院，個別醫務人員與參?；颊呋ハ啻ǜ慵偬幏?、擴大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對患者以承諾，患者若選擇住院則可以領到一定的資金，還可通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。
定點醫療機構上述的不當行為，不僅增加了不合理醫療費的支出，造成醫療費過度上漲，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾，降低了服務水平，并給維持醫?；鸬钠胶鈳順O大壓力，加大了醫保管理的難度。
3、社會保險管理部門本身存在的問題。
實施醫療保險制度已有十多年的時間，但是在實施過程中仍然存在經驗不足、管理制度不健全等一系列問題。主要表現在：一是無出、入院標準，無明細稽核標準；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單。二是醫保專業人才匱乏。醫保工作不僅需要多種學科的綜合理論知識，更需要臨床經驗與實踐知識相結合，否則難以對醫院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握。三是稽核隊伍力量薄弱，對定點醫療機構違規行為難以查證，處罰難以落實，往往是事倍功半。四是社會保險管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長的醫療消費需求與有限的醫?；鸬拿?、定點醫療機構和定點藥店經濟效益需求日益增長與醫保機構有限的監控管理手段的矛盾、確保醫?；鹗罩胶馀c確保參保職工的醫療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來巨大的壓力。
正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫保定點醫院有苦惱、醫保中心有難處等現象。
二、對規范醫?；疬\行的建議
我們根據調研結果并結合當前的實際情況，提出改進醫療保險的幾點建議：
1、加強對參保人員的宣傳力度。
加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利和義務，讓全體參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定，避免違規行為的發生。要讓參?；颊吡私狻盎踞t療”的含義，樹立合理醫療消費的保障意識和費用意識。對違規就醫行為要加大查處力度，凡有不當就醫造成醫?；饟p失或惡意騙取醫?；鸬男袨椋洸閷嵑?，一定要從嚴查處，促使參保人員規范就醫行為。
2、加強醫?；鸨O管，規范基金運行。
建立由社會醫療保險中心、繳費單位代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，對醫?；饘嵭卸ㄆ诠迹柟膺\作，接受社會監督。社會醫療保險中心的財務及審計部門定期或不定期地檢查監督，及時堵塞漏洞，防止違規報銷費用的發生。社會醫療保險中心應統攬全局，協調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。社會醫療保險中心與定點醫療機構應逐步實行聯網，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費、藥品價格進行網上檢查，對醫藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數。
3、建立健全社會醫療保險中心與定點醫療機構的銜接機制，共同管好用好醫?；?。
定點醫療機構要建立醫生崗位職責制，對醫保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。社會醫療保險中心對定點醫療機構的業務要進行經常性的檢查，對發現的問題及時指出、及時糾正。對定點醫療機構實行業務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業務質量仍一度下滑， 直至取消定點醫療機構資質，對業務質量高的定點醫療機構進行獎勵，對違規單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規范運作。社會醫療保險中心與定點醫療機構應相互協作，密切配合，嚴格執行管理運行制度，確保基金安全有效運行。
4、加強對定點醫療機構的監管力度
加強對定點醫療機構的監管力度是加強醫保管理的關鍵。監管要堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開的原則。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結果與醫療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統進行動態監控；可以發揮社會監督的力量，對定點醫療機構的醫德、醫風、醫技及滿意度等進行調查，及時通報；對定點醫療機構的不規范和不良行為，要利用新聞煤體進行曝光，營造醫保運行的健康氛圍。具體加強如下幾方面的監管。
（1）、加強對轉院人員的審批
在指定的定點醫療機構之間轉診轉院后的醫療費結算按再次住院處理。需轉入非定點醫療機構或異地醫院診治的要具備以下條件：經定點醫療機構多次檢查仍不能確診的疑難病；因病情需要必須轉院搶救的患者；定點醫療機構不能進行的檢查或治療項目等?；颊唔毥浂c醫療機構科主任提出轉診轉院申請，由轉出的定點醫療機構醫療保險辦公室審批登記，主管院長簽字，并加蓋轉診轉院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復印件到社會醫療保險中心審批后，方可到指定轉診醫療機構就醫。
（2）、加強對轉院人員的監督檢查力度
現在參保職工轉到上級醫院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實屬于實際參保人員是我們社保管理工作人員應該考慮的問題，建議社會保險中心成立專門機構，組織專業人員加大對轉院住院人員的監督檢查力度，確保醫?；鸬陌踩褂?，維護廣大參保人員的利益。
（3）、加強外出探親人員及長期異地居住參保人員住院的監督
現在，隨著老齡化進程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發生的醫療費明顯增加。如何加強與核實對探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發生的醫療費管理，是擺在社保管理工作面前的一個課題
5、門診費用納入統籌范圍。
適當報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當限制的原則。例如，可以采取每年度定額報銷，按年齡或工齡規定報銷費用的額度；也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發放。
定點醫療機構醫保管理制度范文4
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂?。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫?；?，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫?？ň驮\的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫?，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
定點醫療機構醫保管理制度范文5
一、基本情況及主要做法
1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。
2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。
3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。
二、存在的主要問題
1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。
3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。
三、幾點建議
1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。
2、加大擴面征繳力度，維護醫?；鹌椒€運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫?；饘?，確保當期統籌資金支付。
3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫?；鸨O督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。
定點醫療機構醫保管理制度范文6
由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫?；?。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦公室
