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醫保管理相關制度范文1
【關鍵詞】醫療機構管理條例；問題；解釋制度
【中圖分類號】R155 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0796-01
1994年9月1日《醫療機構管理條例》（以下簡稱《條例》）正式實施，《條例》的實施在很大程度上規范了醫療機構執業行為，維護了醫療市場秩序，醫療安全得到相應保障。但該條例實施至今已有19個年頭，受制于當時的醫療體制和社會經濟水平，一些條款設計不夠合理，可操作性不強。現結合實際工作，就執法監督和行政處罰過程中該條例的法律適用困難做進一步探討。
1 問題的主要表現
1.1 概念界定不嚴謹
《條例》第二條規定，“本條例適用從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、養老院、門診部、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等醫療機構?！痹摋l例實施細則中的第二條進一步規定，“條例及本細則所稱醫療機構，是指依據條例和本細則的規定，經登記取得《醫療機構執業許可證》的機構?！笨梢岳斫鉃?，適用于本條例規定的醫療機構必須以取得《醫療機構執業許可證》為前提條件[1]。那么打擊涉及無證行醫的“黑診所”便無法套用本條例第二十四條與四十四條的相關規定[2]。《條例》第二十四條規定，“任何單位或個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動?！薄稐l例》第四十四條規定，“違反本條例第二十四條規定，未取得《醫療執業許可證》擅自執業的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令其停止執業的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令停止執業活動，沒收非法所得和藥品、器械，并可以根據情節處以1萬元以下的罰款?！?/p>
1.2 罰則缺失
在民營醫療機構，有一種現象較為常見。某醫務人員的胸牌上標注職稱為“主任醫師”或“副主任醫師”，進一步調查核實，發現該醫生僅為醫師職稱。這種虛假標注胸牌內容的行為明顯違反了《條例》第三十條的規定，“醫療機構工作人員上崗工作，必須佩戴載有本人姓名、職務或者職稱的標牌”，但是該條款并無對應罰則，所以衛生監督部門只能在《監督意見書》中責令立即改正，無法做出行政處罰。在檢查中還常出現一種情況，即發現醫療機構在其大門處私自懸掛未經認證的牌匾招牌，比如，發現一所肝病?？漆t院大門外擅自懸掛有一塊“某某肝病研究中心”牌匾。違反了《條例》細則第五十一條，“醫療機構的印章、銀行賬戶、牌匾以及醫療機構名稱應當與核準登記的醫療機構名稱相同；使用兩個以上的名稱的，應當與第一名稱相同”。細則并無與之對應的處罰性條款，所以也只能責令改正。
1.3 處罰金額不適應經濟發展
實施《條例》的時間是1994年，距今已經近20年，《條例》及其實施細則所規定的行政處罰金額普遍在3000元以下，明顯不適應今天的經濟水平[1]。除了由于時間跨度大造成的罰款數額偏低，法律威懾力差等問題，我們必須留意一個更為嚴重的問題，《條例》細則第八十條第二款規定，有下列情形之一的，處以3000元罰款，并吊銷《醫療機構執業許可證》：（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在3000元以上；（二）給患者造成傷害；（三）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形。根據第一項規定，只要機構超范圍執業的違法收入累計超過3000元就必須吊銷執照?？梢?000元的界限成為吊證與否的關鍵，但是，隨著醫療技術不斷發展，醫療服務價格不斷上漲，很多外科手術一例的項目收費就已經超過3000元。由于3000元標準的易達性和吊銷《醫療機構執業許可證》的嚴苛性，造成法律上限與下限之間缺乏有效過度，不僅從法理上違背法律設置原則，更給衛生監督員在實際行政處罰過程中造成壓力。
2 建議與對策
2.1 完善立法
一部運行良好的法律，立法是關鍵?！稐l例》及其細則從1994年實施至今，只在2006年由衛生部對《條例》細則的第三條進行了相關修訂。所以，由于時間跨度久，法條相對滯后，有必要對《條例》進行一次全面修訂，甚至是使其法律化，提高法律效力。從立法層面進一步豐富《條例》的內容設置，完善處罰金額的設定，處理好同《執業醫師法》、《母嬰保健法》等相關法律法規的協調性，增強該項法規的適用性[3]。
2.2 強化法律解釋制度
時效性是法律的典型特性之一，近幾來，我國醫療體制改革深入進行，呈現出投資主體多元化，辦醫模式多樣化的特點，《條例》在實施過程中必然會帶來新問題新困惑，許多新醫療模式無法套用原規定，或者與其他法律法規相互矛盾，此時法律解釋無疑成為一種有效手段。涉及衛生領域的法律解釋主要分為司法解釋和行政解釋。對此國家應該做好“兩個嚴格”，一方面，應當嚴格司法解釋的主體，保障司法權獨立。另一方面，嚴格控制行政解釋權限，避免行政解釋成為新法創立。
2.3 出臺《醫療機構服務監督管理規范》
2013年10月14日，國務院印發《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》[4]，此舉將放寬市場準入，加大醫療服務領域開放力度。由于《條例》所涉及的罰則多針對醫療機構執業資質條件不達標，并沒有將關注重點放在醫療服務質量上，所以，現階段有必要形成一部《醫療機構服務監督管理規范》[2]，就醫院亂收費，收取病人紅包，病歷處方管理混亂引起醫療糾紛等相關問題進行進一步法律約束，配合《條例》，充分保障公民合法權益。
參考文獻：
[1] 趙莉.對醫療衛生監督中相關法律問題的思考[J].現代預防醫學，2009，36（14）：2661-2662
[2] 沈志國.《醫療機構管理條例》實施中行政處罰與執法監督中存在的問題[J].醫學動物防制，2007，23（6）：445-446
醫保管理相關制度范文2
[關健詞] 脊髓灰質炎；疫苗；急性弛緩性麻痹；預防接種異常反應；病毒
[中圖分類號] R186 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0134-04
[Abstract] Vaccine-associated polio paralysis（VAPP） is a serious abnormal reaction of live attenuated oral poliovirus （OPV） in the late stage of eradication of poliomyelitis. From May 2016 onwards， China has changed from trivalent type Ⅰ， type Ⅱ， type Ⅲ OPV （trivalent OPV， tOPV） to bivalent type Ⅰ， type Ⅲ OPV （bivalent OPV， bOPV）. A child was born on May 24， 2016 and inoculated against hepatitis B vaccine and BCG at birth.The child was inoculated against bOPV on October 24， 2016.And the infant had high fever with temperature of 39.2 ℃ on November 14， 2016 ， followed by general weakness， lethargy， left lower limb paralysis， etc. On November 11， 2016 ，the infant was hospitalized in a provincial hospital， with the main complaint of "fever for 7 days， physical activity decrease for 4 days". And the discharge diagnosis was acute flaccid paralysis. Two stool specimens were collected on November 21 and 22， 2016， and were tested and confirmed. Type Ⅲ poliovirus-related strains from the second stool specimens were isolated， and two nucleotide sites were mutated. The diagnostic advice on the investigation of abnormal reaction to vaccination was that the case was diagnosed in accordance with VAPP case virological criteria， which belongs to vaccination abnormal reaction，according to WS294-2016 "Poliomyelitis diagnostic criteria" on the definition of VAPP cases. The prevalence of global poliomyelitis， vaccination rate， virus mutation characteristics and epidemic strains in recent years were summarized. The internal and external factors of VAPP and the reference to the work of grassroots immunization were analyzed.
[Key words] Poliomyelitis； Vaccine； Acute flaccid paralysis； Vaccination abnormal reaction； Virus
脊髓灰|炎是一種病毒性急性傳染病，病毒（poliovirus，PV）有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3種血清型，傳播形式有糞-口和口-口傳播。在1988年，超過125個國家報道有野生脊髓灰質炎病毒（wild poliovirus，WPV）傳播，每年約報告35萬病例。隨著口服脊髓灰質炎減毒活疫苗（live attenuated oral poliovirus vaccine，OPV）的持續應用，該病的發病率和流行病毒株發生了重要變化，近年來，全球除阿富汗、尼日利亞和巴基斯坦外，WPV傳播已經中斷，1999年以來未再檢測出Ⅱ型WPV（WPV2），2012年以來未再檢測出Ⅲ型WPV（WPV3），與此同時，在OPV接種率較低的社區，由疫苗病毒復制變異而形成的疫苗衍生病毒（vaccine-derived polio virus，VDPV）所引發的病例有增加的趨勢，其中，Ⅱ型VDPV病毒類型（VDPV2）占主要比例[1-3]。為消滅VDPV2的流行威脅和對消滅脊髓灰質炎進程的沖擊，世界衛生大會（world health assembly，WHA）制訂了《消滅脊髓灰質炎和最后階段的戰略計劃（2013-2018）》，其中包括將三價Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型OPV（trivalent OPV， tOPV）轉換為二價Ⅰ型、Ⅲ型OPV（bivalent OPV， bOPV）。某地從2016年5月應用bOPV以來，發現了1名因服用bOPV而引發的Ⅲ型脊髓灰質炎疫苗相關病例（Vaccine-associated polio paralysis，VAPP），現報道如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
男，于2016年5月24日出生。母孕期正常，第一胎，第一產，足月順產，生后無窒息，母乳喂養，智力、體格發育正常。患兒無肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷、輸血史。父母身體健康，非近親婚配，否認家族疾病史、遺傳病史、傳染病史。出生時接種乙肝疫苗和卡介苗，2016年10月24日接種bOPV。在2016年8～10月上旬，有數次患腸炎病歷史。
1.2 診治經過
依據該病例監護人敘述，于2016年11月4日凌晨因出現高燒，T 39.2℃，在當地縣級醫院就診處置，采取退燒等措施，11月6日出現全身無力、嗜睡癥狀，11月8日退熱后右側肢體可微動，左下肢癱瘓。此階段無臨床記錄資料。
2016年11月11日以“發熱7 d，肢體活動減少4 d”為主訴，到山東大學齊魯兒童醫院/濟南市兒童醫院就診，在神經內分泌科住院治療。入院體格檢查：T 36.5℃，P 104次/分，R 23次/分，WT 9.0 kg。發育正常，營養良好，自主，查體合作，呼吸平穩，神志意識清楚。右上肢肌力正常，左上肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅱ級，下肢肌張力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、跟腱反射不合作，雙側Babinski征陰性，雙側Oppenheim征陰性，雙側Gordon征陰性，雙側Chaddock征陰性，雙側踝陣攣陰性，頸項強直陰性，Brudzinski征陰性，Kernig征陰性。入院初步診斷：急性腦脊髓炎？輔助檢查：血常規示中性粒細胞略偏低。免疫球蛋白G降低。心電圖示竇性心動過速。神經電圖、肌電圖提示神經源性損害，下肢為著，感覺傳導速度未受影響，血沉、CRP正常。生化示肝腎功能、心肌酶及電解質大致正常。T淋巴細胞亞群基本正常，腦電圖正常，脊髓及顱腦MRI未見明顯異常。其他各種檢查未見異常。予以頭胞唑肟、阿糖腺苷、甲鈷胺、多種維生素、鼠神經生長因子、免疫球蛋白等治療。2016年11月25日出院情況：神志清，精神反應可，呼吸平穩，雙肺呼吸音粗糙。雙上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅲ+級，左下肢肌力Ⅰ級，下肢肌張力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出。出院診斷：急性弛緩性麻痹。
2016年11月25日轉到該醫院康復中心進行康復治療。入院檢查情況：神志清。雙上肢肌力Ⅳ+級，右下肢肌力Ⅳ-，左下肢肌力Ⅰ級。右上肢肌張力略低于正常，左上肢肌張力偏低，雙下肢肌張力低、左下肢明顯，左下肢肌肉較右側松馳，左足下垂。膝反射左側未引出、右側引出，跟腱反射左側未引出、右側引出。Babinski征陰性，Chaddock征陰性，Oppenheim征陰性，Gordon征陰性，踝陣攣陰性。初步診斷：弛緩性麻痹。入院后經給予綜合康復治療，雙上肢及右下肢功能改善較為明顯，左下肢自主活動仍少、不負重。2017年1月11日出院情況：患兒雙手能主動抓物，能換手，左手靈活性較右手差，能翻身，能仰臥后轉俯臥位，不能俯臥位轉仰臥位，俯臥位輔助成手支撐1～2 s，不能保持四肢爬位，坐位拱背保持較前穩定，偶能直腰，但不穩，立位扶站右下肢支撐較為穩定，左下肢不負重，足下垂，刺激左足底有跖屈動作，不能背屈，左膝關節略有屈曲，不能伸展。左下肢肌力I級，N繩肌肌力Ⅱ-級，膝反射左側未引出、右側引出，跟腱反射雙側均引出。左下肢肌肉松馳，肌張力低明顯。出院診斷：弛緩性麻痹。
1.3 患兒出院狀態
2017年3月2日市級AEFI調查診斷專家組對病例進行了體檢：一般情況可，雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力可；右下肢肌力Ⅴ級，肌張力可，右膝腱反射（++），右跟腱反射（++）；左下肢肌容積減少，左下肢肌力近端Ⅲ級，左趾肌力0級，左下肢肌張力明顯降低，肌肉松馳，足下垂，輕度內翻足；左膝腱反射、跟腱反射皆未引出。
1.4受種者接種疫苗情況
于2016年10月24日，在城關社區衛生服務中心預防接種門診接種第一劑次bOPV（批號201604056，有效期：20180427，北京天壇生物制品股份有限公司產品）。該疫苗為國家免疫規劃一類疫苗，逐級供應，冷鏈運輸，冷凍保存。城關社區衛生服務中心預防接種門診共使用同批次脊髓灰質炎疫苗200支，無其他類似反應報告。
1.5標本采集、檢驗
山東大學齊魯兒童醫院/濟南市兒童醫院于2016年11月11日進行了快速專報。濟南市槐蔭區CDC于2016年11月12日及時開展了個案調查，于2016年11月21～22日采集了煞荽蟊惚甌荊于2016年11月25日以冷藏方式送山東省CDC，大便標本為合格標本。山東省CDC于2016年12月7日開展了檢測，作出檢驗報告，于2016年12月8日將陽性分離物送中國CDC進行VP1區核苷酸序列分析，于2016年12月14日檢驗報告確認從第二份大便標本分離到PV3疫苗相關株，且有兩個位點發生變異。
2討論
醫保管理相關制度范文3
1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識
醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫?；颊吖餐私馐煜めt保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。
1.1醫院領導的重視和支持是關鍵
醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。
1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平
醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參保患者、醫院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。
除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。
1.3 提高醫務人員醫保政策意識
加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。
1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育
為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。
2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為
醫療行為的規范、合理，是醫?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫?；鸢踩侠碛行褂谩?/p>
2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標
按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。
2.2 加強動態監測和重點監控
一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫保患者出現的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。
2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式
醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。
3 開發醫?；疬\行監管系統，實時監控各類信息
隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。
3.1 開發建立醫?；鸸芾碇笜梭w系
廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫?；鹗褂帽O管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫?；鸸芾碇笜梭w系，并針對建立的指標體系開發了醫保基金運行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫?；疬\行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。
3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為
醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫?；颊邚膾焯枴㈤T診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。
4 更新觀念，倡導誠信服務
由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫?；颊咧?，在醫、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。
4.1 尊重患者知情權，讓參?；颊摺懊靼紫M”
按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫保患者的利益。
4.2 以人為本，提升服務保障水平
實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。
醫保管理相關制度范文4
關鍵詞：醫保管理 規范醫療行為 醫保制度健康 可持續發展
隨著《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺及新醫改的不斷深入，全民醫保的逐步實施，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院的整體管理水平。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用起來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰，針對這些情況，規范和完善各項規范制度建設的同時， 醫院醫保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰，醫保管理應抓住契機，深化內部管理，變被動為主動，充分發揮醫保管理的職能作用，規范醫保管理和服務工作，建立和完善醫保工作制度和管理機制，實現醫保管理的制度化、規范化、程序化。
1.當前面臨的主要問題
隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業務量的成倍增長，基金規模不斷擴大，社會保險風險管理工作任重道遠。
第一，醫保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫療參保人數13億，年醫療費用支出超2.7萬億元，年度醫?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫群體，醫保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規范管理。
第二，醫保基金不容樂觀，控費方式發生轉變。轉變支付方式，轉變醫院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫療竟爭。醫?；鸸芾砟Ｊ桨l生轉變，醫院經濟補償方式發生轉變，生存與發展亟待規范管理。
如何建立在醫療質量持續改進的同時處理好醫療質量與費用控制的關系十分重要。對于醫保費用管理和醫?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎之上，倡導“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫療質量的前提下，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。
2.完善組織機構，建立醫保長效管理機制
加強醫院的醫保管理，是為了有效控制醫療費用，保證基金收支平衡，規范醫療服務行為，是為了保證參?；颊叩幕踞t療保障，提升醫保服務內涵。
2.1健全組織管理體系
根據醫療保險經辦機構的管理要求和服務協議，結合本單位的具體情況制定醫療保險管理計劃，并對醫療保險政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核，成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡，及時進行總結和改進。
2.2健全醫保管理體系
建立和完善醫保管理工作的規章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續改進。
第一，建立由醫保辦牽頭，相關部門聯動的醫保質量聯合管理考核體系。定期進行醫保管理質量考核，同時把質量管理體系建立到臨床和每位醫生，調動臨床人員貫徹執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。
第二，醫院根據醫保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施，同時將醫保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫生及時掌握經濟運行情況，明確目標，合理控費。醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫保管理。一方面本著“合理用藥、規范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結余，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫?；鸢l揮更好地效益。
第三，建立科室自查核對制度。醫保辦將檢查中發現的問題反饋給相關科室，科室進行自查，及時查找原因。
第四，建立科室申訴制度?？剖覍z查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫保辦負責與相關檢查部門聯系溝通。
第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫院分管院長、醫保辦負責人進行培訓及專題講座。定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。針對性的對相關科室進行督促、指導，普及醫保控費技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。
3.建立宣傳培訓體系
加大宣傳力度。定期組織醫保政策培訓，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領導反映醫保的相關問題等。制定培訓計劃。對工作人員進行政策和操作培訓，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫院內網、外網、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫療保險政策，費用支付規定、報銷工作流程等。
4.建立溝通協調體系
與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業單位兒童統籌這一類患者的，但有多名兒童統籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。
與職能科室間的溝通。醫院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫院的整體利益，因此通過相互協調、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結合作。
醫患間的溝通。醫患關系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫保政策的患者，我們不僅僅是首問負責、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫保政策的同時能享受到更多的關懷，同時也讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低對基本醫療保險過高的期望值。
5.加強網絡監控，建立反饋機制
醫保信息透明化。醫院加強了HIS系統的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數據。通過社保監控平臺，實時、動態監控在院醫保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生及均次費用較高的科室進行跟蹤監控，實行事前提示、事中監控預警和事后責任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網絡信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。
加強醫保質控管理。定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，加強對醫保質量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定，以臨床治療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。
6.建立陽光監督機制
建立陽光監督機制，通過社保監控平臺，監控醫生的行醫軌跡。同時按照《無錫市醫療保險定點醫療機構服務協議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內各類醫保檢查中發生違規行為的，除罰沒違規金額外，年出發生一次違規的，處以一級違規；累計二次違規的，處以二級違規；累計三次違規以上的，當事人離崗學習、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責任。
7.建立容錯機制
容許人犯錯，尊重客觀規律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導致縮手縮腳，不敢創新。當然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失??；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發展而犯的小錯。如果出于權力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍?！?/p>
8.結論
黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務機構最重要的是依法經辦，醫院最根本的是依法行醫，而《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺，進一步規范了我國醫院的醫保管理和服務工作，今后醫院醫保將納入法制軌道，同時給醫院規范醫保管理和服務提供了依據，對完善醫保工作制度和管理，實現醫保制度規范化、程序化，提升內涵建設和服務水平提供了有力保障，進一步促進了醫保和諧、健康、可持續發展。
參考文獻：
醫保管理相關制度范文5
關鍵詞：醫院信息化；醫保管理
醫療保險制度（簡稱：醫保），是我國當前最主要的的社會保障體系，它為我國解決社會醫療問題，起到了重要的作用。在當前信息化大規模應用的形勢下，醫院為為提升自身的業務及及服務水平，正在逐步構建起全方位的醫院信息系統，信息化的應用使醫院的運行流程與環節都發生了根本性的改變。當醫院的醫保管理面對信息化帶來的大數據時，利用傳統的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴重不足，而且效率低下。因此，基于信息技術的醫院醫保管理，對于提高效率和控制醫療費用，成為當前重要的思考方向。
1 醫保制度對醫院管理產生的相關影響
1.1醫保制度給目前公立醫院的醫療支付方式帶來了變化?
醫保費用的支付與結算，是目前眾多公立醫院運營的關鍵。目前醫療費用的支付主體，也由患者變為醫保機構、醫院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫療收費保障系統是落實各種醫保政策的關鍵。隨著我國現階段醫保參保人數的不斷擴大，對醫保信息管理系統的需求也在不斷的擴大。
1.2醫保制度使得醫院競爭加劇、經營難度增大?
醫保支付制度涉及到衛生系統的多個層面，由于患者能自行選擇醫院，因此就醫環境、醫療水平以及醫療質量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無形中加大了醫院相互之間的競爭。這必然使醫院管理者想方設法提高醫院服務效率和服務質量，減少不必要的醫療浪費。另一方面，醫保制度設置了眾多的控制指標，使得就醫過程中，醫生很容易得罪患者而引起糾紛，進一步加大了醫院的經營難度。
1.3目前總額控制的醫保方式給公立醫院管理帶來的問題?
總額控制，顧名思義就是對公立醫院的醫?？偭窟M行控制的一種方式，通常還采取"結余獎勵"以及"超支不補"的相關政策。這就使得醫療機構在實際診療時，往往以醫保的經濟考慮為醫療導向，從而采取縮減各類成本和服務等手段，達到縮緊醫療費用開支的目的，從而損害了患者的權益。反之，若醫院的實際醫保費用尚未達到醫保的預算標準，則醫院會放松對醫保費用的監控，但同時會造成大處方以及均次費用超標等多重問題。因此，如何在醫療服務過程中貫徹落實相關醫保政策、減少違規行為，均需要信息化的支撐。
1.4醫保制度對醫院管理提出了更高的要求?
醫保機構對醫院進行支付是建立在患者的信息數據基礎之上的，尤其體現在患者的病案上。對于不規范的醫療行為，醫保機構可以對醫院進行拒付甚至罰款。這就要求醫院對病案加強管理，提高病案質量。由于醫保人群逐步開始全覆蓋，定點醫院對醫保信息的管理量也越來越大，并且隨著電子病歷系統（EMR）的逐步應用，這就要求醫院建立起有效的信息化手段，對患者的相關醫保信息進行優化管理。
2 信息技術在醫院醫保管理中的措施與方式
2.1強化對信息基礎數據的管理與維護?
醫保采取信息化監管的基礎，是對醫保診療項目、醫保材料和醫保藥品這三大基礎數據的維護與管理。根據醫保的要求，定點醫院必須全面并且及時地維護好這三大基礎數據，而這些通常需要涉及信息、財務、設備等多個方面。在此基礎之上，才能在門診各類系統中設置符合標準的收費套餐，從而使得醫技項目收費更加規范合理，實現各類門診處方與系統的自動匹配，減少差錯率，為臨床醫生開醫囑，提供信息化支撐。而在住院收費系統上，對于醫保政策中有限制性或者禁止類的項目，最大限度地利用信息系統，在數據庫中加以設置與限定。從源頭上解決住院醫?；颊呤斟e費的問題，并且避免醫生在臨床診療過程中，因執行醫保政策不準確而造成違規。
2.2加強醫保處方管理，利用信息化手段實現實時限制?
對于各類定點醫院來說，都存在這樣一個突出問題，那就是門診醫?；颊咄愿鞣N理由要求超量開藥、超病種用藥。而有的醫生為避免與患者發生糾紛，同時化解醫保指標監控，采取了讓患者掛多號、分解大處方以及重復開藥的方式。為了避免此類現象發生，必須在醫院信息系統中設置保掛號控制，使得同一醫?；颊咴谝惶靸龋豢剖也荒芡瑫r掛兩個同一級別的醫師號；同時，設置區域智能提示，自動提醒醫生該患者近期是否在本區域其他醫院已經開過了同類型的藥品；此外，設置重點藥品的限制輸入，超量處方將無法在信息系統中保存。這些措施的采用，將很好地控制醫保藥品的大處方，對于防范醫保違規行為可以取得良好的效果。
2.3建立信息化的醫保質控系統，實施對醫保的宏觀管理?
目前，各醫院均建立了醫院信息化系統，并且還在不斷發展壯大。利用現有的醫院信息系統，研發醫保管理的模塊，將醫保系統與政策緊密結合，從而滿足將醫保的財務管理信息化，通過系統可獲取不同的統計數據，將原本的業務管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息?？蓪Ω鞣N不同數據、指標的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進行統計。在這些數據的基礎之上，構建醫院內部的醫保主控的體系，并將醫保經辦機構對醫院考核的指標進行歸納分析，從而更好的制定醫院對醫保的管理目標和具體的措施，將各個不同的措施細化到具體的科室，形成通過指標考核，通過指標進行獎懲的整體規范化的管理。
2.4利用信息化技術，進行數據挖掘，實現對醫保的動態監控。
傳統手工抽查處方和病歷的監控方式，即使發現了一些疑點，但是因為受到信息量的制約而只能被理解為是小問題，但從整個醫院系統來說，這就可能是一個很大的問題。以數據化的繳費處方和電子病歷為依據，對臨床診療情況進行動態的把控，從而對醫療行為實行全方位的動態的監控。通過系統可對不同的患者的費用清單進行匯總，并可總結出患者在什么時候用過什么藥，做過什么檢查等；同時審核人員可對患者進行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標準；檢查用藥是否符合相關的要求，并對病歷當中存在的缺陷及時與臨床方面進行溝通，從而在保證醫療質量的基礎上控制相關的醫療費用；通過對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優化，并為不同的科室提供相關的建議和意見。同時采用數據挖掘技術，通過制定多重數據統計與分析模型，對醫療費用、醫療服務人次、患者就醫購藥人次等宏觀趨勢及分布情況進行分析，確定違規傾向和問題趨勢，提供監管重點。對有違規記錄，藥品數量、費用不符合常規的醫生進行重點跟蹤，實現對醫生行為的監管。
2.5醫保報表是全面反映醫院醫保情況的重要依據。
通過信息化手段，可以做到時時準確地統計醫保費用情況、合理用藥情況，對這些數據進行信息化監管、定期統計與分析，為醫院管理層的決策提供重要的數據依據。
3 結論
總之，在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著大數據的挑戰。利用信息化的技術手段，必將是未來醫院管理的趨勢，為在醫療服務過程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了有力支撐。
醫保管理相關制度范文6
關鍵詞:醫保 管理 經驗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分,保證醫保工作有條不紊地進行,是構建和諧社會的重要基礎之一[1]。如何做好醫保定點醫院管理工作,關系到醫院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。
管理實踐
健全組織機構,人員落實到位:2008年在我院原有醫保辦公室的基礎上成立了醫保科,增加了人員配備,2009年醫院又成立了醫院醫保管理領導小組,由醫教部、院務部等相關職能科室負責人組成,分管副院長任領導小組組長,并賦予相應職能。醫院醫保領導小組辦公室成員由醫教部、院務部等人員組成。由醫教部主管,各個部門人員明確分工,相互配合,密切協同。
加強政策學習,提高全員素質:加強醫保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導,每年組織科室醫保知識講座5～8次,到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓,講授醫保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫保政策執行情況進行抽查,發現問題,現場及時糾正處理。周會講評醫保管理中的共性問題,實行重點科室重點跟進,重點講評。
發揮科室積極性,主動參與醫保管理:為確保醫保各種政策能及時培訓、落實到位,我院在臨床及醫保相關科室建立了醫保聯絡員隊伍,各臨床科室選派1名責任心強的醫生和1名護士作為本科的醫保聯絡員。制定了醫保聯絡員的職責、權利和義務。醫保聯絡員的主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓,處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題,監督本科室醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況,并重點分析醫保費用超定額原因并提出改進方案。醫保工作中碰到問題直接與醫?？茰贤撓?渠道暢通,使醫院醫保工作協調運轉。
強化信息手段,加大技術監管力度:為了更好的控制醫保病人醫療費用的不良增長,促進臨床醫師掌握醫保政策,醫?？婆c信息資料科從2007年12月開始聯合研制醫保監控管理軟件,2008年5月開始試運行,7月底在全院各臨床科室開始大規模應用,對醫保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續及高值耗材使用審批手續實現電腦監控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫保監控軟件整合醫生工作站,實時監控,提示藥品使用比例,提醒醫師統籌支付比例,及統籌報銷金額,通過技術手段使主任和醫師了解整個病區醫保病人的費用情況,及時有效控制費用。
討 論
醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業負擔,避免浪費。
重慶新橋醫院是第三軍醫大學第二臨床醫學院,始建于1944年,現已發展成為一所設備先進、學科齊全、技術力量雄厚,集醫療、教學、科研、預防保健等于一體的大型綜合性現代化教學醫院。作為國家首批三級甲等醫院,也是重慶市最早成為醫保定點的醫療機構之一,經過多年醫保管理的實踐,積累了一定的管理經驗,取得了一定成績,多次受到市級表彰。
醫保管理是政策性很強的一項工作:在醫保管理工作中我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作,必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節,因此醫院必須轉變觀念,正確定位,從外延擴張到內涵發展,狠抓制度落實、組織健全,醫院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規現象的發生,使醫保管理部門管理難度降低,節約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務,只有這樣,才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。
醫保費用管控是醫保管理的中心工作:醫療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔的醫療費用的風險來提高參保人員的健康水平,堅守醫療保險基金的安全底線,是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統工程,是一個醫保中心、定點醫院、患者三方的一個“博弈游戲”,是醫保管理的中心工作,也是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。由于各個地區的經濟水平不同,各種結算管理辦法又各有優缺點,想做到保醫患三方都滿意是很難的,特別是作為醫療服務提供主體的醫院必須做好的醫保費用管控是任重而道遠的。
充分發揮醫保聯絡員作用是搞好醫保管理的重要舉措:構建一支高效的醫保管理團隊對于加強醫院的醫保管理大有裨益。由于醫保科專職的人員有限,定期組織科室醫保聯絡員學習醫保的相關政策,分析醫保管理中存在的問題,有助于提高整個團隊的醫保政策水平和執行力。我院醫保聯絡員制度的實施與不斷完善,通暢醫院內部環節管控,對保障醫保政策的落實發揮了積極的作用。
全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路:在醫保管理方面,要加強醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環節質控和出院病人的病歷質量終末質控相結合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路。
實踐證明,我們通過優質服務贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫院未來的發展是美好的。但是,應該看到醫療保險制度改革雖已運行多年,但一個令多方滿意的方案還遠未達到,醫保管理工作任重而道遠,須全社會的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節約醫療費用,又能提高服務效益的運行模式,將是今后醫保管理者共同努力的方向。
參考文獻
1 刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策.中華醫院管理雜志,2001,17(12):754.
