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醫保目錄管理辦法范文1
國務院日前印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。
《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了“六統一”的要求：一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統一醫保目錄。由各?。▍^、市）在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。
《意見》強調，整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，各省（區、市）要于2016年6月底前對制度整合作出規劃和部署，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。
醫保目錄管理辦法范文2
第二次入院時間間隔不夠，未超過15天，不能使用醫保報銷。參保人員因治療需要住院后短期內可以辦理再次住院。對于因治療后短期內再次住院，但上一次住院費用尚未結算的，由參保人員或代辦人持社會保障卡或醫?？ê蛡€人身份證、加蓋醫保專用章的住院證、上一次住院醫院提供的住院費用證明，到再次住院的醫院醫?？妻k理住院登記手續。
法律依據：《中華人民共和國社會保險法實施細則》
第八條參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。參保人員確需急診、搶救的，可以在非協議醫療機構就醫;因搶救必須使用的藥品可以適當放寬范圍。參保人員急診、搶救的醫療服務具體管理辦法由統籌地區根據當地實際情況制定。
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醫保目錄管理辦法范文3
醫療耗材是醫院向患者提供醫療服務過程中，經過使用，將價值轉化為費用的物資，其貫穿于整個醫療活動中，是開展現代臨床醫學護理和治療不可缺少的重要物質基礎。醫院對醫療耗材的收費管理流程有以下幾個節點。1.醫療耗材院內采購目錄的確立。醫院通常都設立醫療設備科負責醫療耗材的采購，對醫療耗材院內采購目錄有嚴格的控制體系。院內采購目錄的形成一般源于兩方面，一是對省級醫療耗材集中采購目錄（以下簡稱省標）和市級醫療耗材集中采購目錄（以下簡稱市標）進行院內采購遴選；二是對集中采購目錄外的醫療耗材進行院內議標。耗材采購員按遴選或院內議標的結果，維護、增加醫療設備管理信息系統的物資字典，通過輸入名稱、規格型號、產地品牌、單價、核算類別、物品條形碼、注冊證號、證件效期等耗材監管信息，確立院內采購目錄并根據臨床實際需求安排計劃，組織采購。物資字典作為醫療耗材院內流通和科室成本核算的唯一ID，一旦有入庫業務發生，就不能刪除，只能通過勾選使用或未使用的標記來達到在用耗材目錄增減的目的。2.醫療耗材院內收費目錄的確立。（1）耗材采購員在新增耗材目錄、維護物資字典的同時，向物價管理員提交新增耗材收費聯系單和采購價格依據（省市標采購目錄附件、省市耗材集中采購平臺的物資字典截圖、對應的發票、院內議標的會議紀錄），并簽名明確責任。（2）物價管理員將聯系單所示耗材，按用途與浙江省醫療服務價格手冊的醫療收費服務項目一一對應，確定是否可以收費。對可收費耗材，在醫院信息系統收費維護模塊中錄入收費代碼、項目分類、采購單價、收費價格等信息。在設置收費價格時，原則上將采購單價2000元以上（含2000元）的，按實際進價設定收費價格；2000元以下的，按實際進價加成5%設定收費價格。但遇內鏡下臨床診療項目中使用的耗材，如取石籃（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、切開刀（電凝切割器、銑刀頭）等，不管采購單價是否2000元以下，一律按實際進價設置收費價2017年12期總第368期格。其中，采購單價400元以上（含400元）的，在收費時按實際進價作五次平均分攤，每次按收費價格的20%向病人收取費用；采購單價400元以下的，則可以全額一次收費，不作分攤。（3）物價管理員進行醫保對應匹配，確認收費耗材是否屬于醫保報銷范圍。不屬于醫保的，按自費設置；可以醫保報銷的，還需按國產耗材3%，合資耗材10%，進口耗材10%、15%、20%，分別設置病人醫保先付比例；如果耗材在醫保報銷時有單件金額限制的，超出部分金額按自費設置。有的耗材可以同時用在不同的醫療服務項目中，對此應分別進行醫保匹配、分別設置。比如吻合器屬于可收費耗材，可以用在不同手術中，有的醫療服務項目中使用是自費的，有的醫療服務項目中使用是可以醫保報銷的，所以需要按醫療服務項目進行分類設置。為方便收費、便于收費員識別，在產品名稱后增加英文標識后綴加以區別。例如代碼331001下食管胃吻合口狹窄切開成形術、食管胃短路捷徑手術、游離空腸代食管術、賁門癌切除術、賁門癌擴大根治術中使用的吻合器，在收費名稱后加A標識；331002下近端胃大部切除術、全胃切除術(食道空腸吻合Roux-y型或袢式)，用B標識；331003下全結腸切除吻合術，用C標識；331004下經腹直腸癌根治術，用D標識；331008下門體靜脈斷流術，用E標識；不屬于上述手術項目的，醫保不能報銷，還需在收費名稱后加“丙類”標識，用于識別自費。（4）將匹配的收費信息通過醫保平臺上傳給醫保主管部門審核，通過后目錄正式啟用。3.醫療耗材院內收費目錄信息的變更。醫療耗材院內收費目錄內耗材遇產品名稱、規格型號、產地品牌、產品價格變化時，應及時做出信息變更。對于采購價格的變動，物價管理員按設備科提交的耗材收費信息變動聯系單以及價格變動依據，根據新的采購價格修改收費價格；對于產品名稱、規格型號、產地品牌信息的變動，物價員按設備科提交的耗材收費信息變動聯系單以及變動依據，增加收費目錄，同時關閉以前的在用耗材收費目錄。4.醫療耗材使用后收費各病區或手術室收費員在耗材使用后向病人收取費用時，根據實際發生的醫療服務行為，憑借日常工作經驗，按浙江省醫療服務價格手冊規定，對耗材收費屬性加以分析后，確定是否收費。對可收費部分調用院內收費目錄中的收費信息，合理選擇收費條目，如果發現目錄外使用耗材，則及時向設備科和院內醫保物價管理部門匯報，查明原因，及時補辦審批手續、做好目錄變更。
二、現行醫療耗材收費管理流程存在的問題
1.物價管理人員配置不足。依據《浙江省醫療機構內部價格管理暫行規定實施細則》（浙衛發〔2011〕305號）規定，各級醫療機構按實際開放床位數配備專職價格管理人員。500張床位及以下配備1～2名，501～1500張床位配備2～3名，1500張床位以上配備3～5名；各業務科室（部門）設置兼職價格管理人員。因此，大多數公立醫院都設立了專職物價員，但由于管理類人力資源緊張，醫院往住設了相應崗位，人員配置未達到實施細則的要求，加上耗材使用量逐年上升，專職物價管理員只能疲于應付物價的基礎性輸入工作，監管職能流于形式；另外，各病區的收費員大多由護理人員兼任，有的病區通過排班輪流作業，人員不固定、成本意識不強、醫保物價規定及專業知識欠缺。2.現行收費目錄范圍嚴重滯后，不能適應醫學發展水平。科學技術的發展帶來了醫學新技術、新療法，與之配套的醫療耗材技術發展也是日新月異。但現行耗材收費目錄依然參照2010年12月修訂的浙江省醫療服務價格手冊執行，期間物價部門雖然經過幾次調整，但規模不大，目錄范圍增幅遠遠不能適應醫療技術的快速發展，成為醫學發展的瓶徑。3.有些醫療耗材收費在設計方案上與其他監管部門的規定沖突。當前，醫療服務的指導價格由省級或市級價格主管部門會同同級衛生計生、人力資源與社會保障部門，從合理補償成本、兼顧群眾和基本醫療保障承受能力的原則出發制定，沒有考慮耗材相關的院感、藥監等部門的有關規定。如內鏡下臨床診療項目中使用的取石籃（取物器）、碎石器、圈套器等耗材，采購單價400元以上（含400元）的，須按實際進價作五次分攤進行收費，存在著允許一次性耗材重復使用的收費導向。但現行的《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》均強調一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用，《醫療器械監督管理條例》規定“醫療機構對一次性使用的醫療器械不得重復使用；使用過的，應當按照國家有關規定銷毀，并做記錄”。因此，醫院陷入困境，如果一次按實收費，雖然醫院成本得到了補償，但違反了物價收費政策，會受到嚴厲處罰；如果重復使用，按五次分攤收費，符合了收費政策，但違反了醫療器械監管條例，導致病人感染的幾率增加，同樣要受到處罰；如果按實際進價的20%只收一次，符合政策法規，但醫院必須承受巨大的虧損。4.院內采購目錄與收費目錄隸屬于兩套系統，存在“兩張皮”現象。雖然院內采購目錄與收費目錄之間通過新增耗材收費聯系單及耗材收費信息變動聯系單維系，明確了耗材采購員和物價員的相互責任，但兩份目錄沒有在同一平臺上同步變動。一旦任何一方錄錯，或者錄入不及時，都會直接導致已采購耗材在使用后不能向病人及時收取費用，甚至可能引起不必要的醫療糾紛。另外，目錄只對新增流程進行了規范，對停用的耗材未進行實時清理，只進不出，沒有形成退出機制，收費員在耗材收費時容易誤操作。5.新增耗材采購審批流程有待健全。有些醫療設備在使用時必須配備專屬的醫療耗材，由于采購前論證準備不充分，在設備采購談判時，會臨時突擊考慮某部分耗材的采購。由于在審批流程上忽視了這部分耗材的存在,因而在采購前未進行必要的收費許可審核，配套采購的耗材最終不能收費，給醫院造成極大的浪費；這部分耗材即使能收費，也可能由于采購目錄錄入不及時，造成院內收費目錄的不完整，不能及時向病人收取耗材費用。6.醫用耗材二級庫監管不完善。耗材管理條件完好的醫院通常僅對部分高值耗材通過計算機軟件進行二級庫監管。由于工作量較大、人力資源緊張以及耗材二級庫軟件在技術上的缺陷等因素，絕大部分品種的耗材不能順利實現二級庫管理，所以在遇耗材調價時，物價管理員及收費員不能及時掌握耗材在整個醫院的庫存量，也就不能對耗材調價的時間節點作出正確判斷，經常會出現調價過早或過晚的現象；另外由于無法監控耗材是否真正用到患者身上，多收、漏收現象普遍存在，給醫院帶來經濟損失的同時，也可能引起不必要的醫患糾紛。7.收費行為中人為因素大量存在。向病人收取耗材費用時，雖然現行的收費管理流程借助計算機提供了輔助幫助，規范了收費操作，但是人為因素占很大比重，導致耗材錯收現象仍然嚴重。具體表現在：一種醫療耗材對應多個醫療服務項目時，錯誤選擇醫療服務項目；收費時“張冠李戴”，錯收成別的耗材；為獲取經濟利益，重復收費，甚至在使用不可收費耗材后，故意掛靠借用目錄中的可收費耗材進行收費，等等。
三、建議
1.健全收費管理組織體系。按規定足額配置專職物價管理員以及科室病區收費人員，并加強崗位專業知識培訓。收費人員最好相對固定，便于經驗積累及應對突發事件。專職物價管理員應積極了解醫用耗材的新技術、新動向，熟悉耗材的性能、用途，同醫保物價主管部門及時進行溝通，真正行使監管職能。2.完善新增醫療耗材采購審批流程。物價員必須在采購準入的審批環節中，對所有耗材進行收費許可審核，給出不能收費或者可收費的意見以及收費的許可范圍，供采購部門決策，原則上對科室提交的不可收費又不屬于必須使用的醫療耗材采購申請予以退回。同時，醫療設備采購前做足功課，設備附帶的必用耗材也應歸入新增醫療耗材采購準入審批流程，作為設備采購的附帶條件供采購部門決策，盡可能減少對臨時性醫療耗材采購的審批。3.建立院內醫療耗材采購目錄和收費目錄統一平臺，形成同步機制。（1）平臺的前半部分工作，由耗材采購員完成。建立耗材物資字典，錄入物資編碼、財務核算類別、物資品稱、規格型號、計量單位、產地、品牌、采購單價、生產廠家、供貨廠商、廠商、證照信息、省市標代碼和院內耗材招標會議編號等信息后，連同收費依據掃描件一并提交給物價管理員。（2）平臺的后半部分工作，由物價管理員完成。通過對采購員提交的醫療耗材用途進行分析，依據浙江省醫療服務價格手冊的醫療服務項目進行匹配，設置耗材收費目錄，考慮到有的可收費耗材在醫保報銷時有單件報銷金額限制，超出部分需病人自費，在收費價格設置時采取醫保收費價格和自費價格并存的模式。醫保收費價格指通過醫保途徑收費的價格，自費價格指醫院直接向病人收費的價格。每種耗材允許對應一個或多個醫療服務項目，根據不同的醫療服務項目逐個設置醫保收費價格和自費價格。在完成醫保匹配、輸入病人醫保先付比例后，將2017年12期總第368期耗材數據信息實時遞交給醫保平臺審核，通過后正式啟用。（3）如果某個耗材無法匹配到任何一個醫療服務項目，那么這類耗材屬于不可收費耗材，在設置醫保收費價格和自費價格時用零表示；如果某個耗材能匹配到一個或多個醫療服務項目，則這種耗材屬于可收費耗材，在逐條設置醫保收費價格和自費價格時，原則上采購單價2000元以上（含2000元）的，采購單價應等于醫保收費價格與自費價格之和；2000元以下的，采購單價加成5%后的價格應等于醫保收費價格與自費價格之和。但是內鏡下臨床診療項目中使用的耗材，如取石籃（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、切開刀（電凝切割器、銑刀頭）等，不管金額大小，采購單價一律等于醫保收費價格與自費價格之和，其中采購單價400元以上（含400元）的，每次按收費價格的20%向病人收取費用，五次收完。（4）通過建立統一平臺，將院內醫療耗材采購目錄和收費目錄整合在一起，達到兩個目錄同步增減、信息同步變動的目的，既可以檢索到某個耗材對應的醫療服務項目，又可以檢索到某個醫療服務項目下可收費耗材的所有信息，也可以最終確認不可收費耗材的信息，從而形成立體化收費目錄數據庫。4.對在院所有的醫用耗材進行條碼化管理。所有耗材都設立院內條碼和院外條碼，院內條碼指系統按一定的編碼規則自動生成唯一內生碼，用于區分不同物資、品牌或相同物資的不同規格型號。院外條碼指在建立物資字典時，通過系統的條碼生成功能,采集耗材出廠包裝中自帶的條碼。原則上有院外條碼的掃描院外條碼入庫，沒有院外條碼的，通過建立院內條碼，掃描院內條碼入庫。單價200元以上的耗材，必須在最小計量單位上設立條碼；單價200元以下的耗材，不能在最小計量單位上設立條碼的，必須以最小包裝為計量單位設立條碼。5.加快醫用耗材二級庫軟件系統建設，完成二級庫與耗材收費系統無縫對接?？剖也^從一級庫領用醫用耗材后由系統自動完成二級庫的入庫，使用時各科室病區收費員根據實際使用情況，掃描所用耗材條形碼后，自動生成患者使用收費清單，確認后根據采購價格形成科室耗材成本支出并消減二級庫庫存。同時，將使用收費清單發送給耗材收費系統，系統根據院內收費目錄數據庫自動匹配分析，填充調用對應的醫保收費價格和自費價格。對有的耗材對應多個醫療服務項目的，則需根據實際情況進行人工選擇；對限制收費人次或收費數量的，以及在使用收費清單中出現重復使用或超數量使用的，系統則彈出提示框，根據需要對重復部分或超額部分所在行進行人工確認，一經確認，對應的醫保收費價格和自費價格系統自動清零，并備注清零原因。最后根據實際開展的醫療服務項目，系統自動對可收費耗材進行合理性審核校驗，對不合理收費條目彈出提示框，進行人工判斷、修正。這樣可以有效監控耗材在科室的進出，準確清晰地反映不可收費耗材和可收費耗材使用及收費的實際情況，從而避免耗材多收、漏收或錯收。6.建立耗材調價管理制度。完善二級庫后，能清楚反映醫院耗材的庫存以及在醫院各科室病區的分布情況。耗材全院庫存等于一級庫庫存加二級庫庫存。在價格調整時，可以根據政策規定以及實際庫存情況，設定合適的調價日期進行緩沖或科室病區之間內部調劑，加快去庫存步伐。對調價日期到了還未使用完的，同器械商協商，一律予以清退處理，并對一級庫及二級庫賬面進行實時調整。7.建立投訴機制和獎懲制度。醫院建立醫療耗材收費投訴機制和收費管理獎懲制度，將醫保物價扣罰與科室病區及個人掛鉤，獎罰分明，并將價格管理工作納入醫院年度目標考核，作為科室病區及個人績效考核的重要指標。
參考文獻:
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醫保目錄管理辦法范文4
《意見》引起社會廣泛關注，專家認為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。
各項要求明確
《意見》表示，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。意見明確提出了工作進度和責任分工。各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策措施落實到位。
不僅如此，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。
在籌資方面，意見提出，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。
各地要完善籌資動態調整機制，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
制度更加公平
為整合城鄉居民基本醫保，《意見》提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。
近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于“三個重復”：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。
顧雪非認為，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。
保障待遇更加均衡
山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫療費全部自己付，出院后再回去報銷?，F在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇觥＿@不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。
中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。
此外，隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前他到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。
“當然，整合城鄉基本醫
I保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高?！眳枪馔瑫r提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。
管理更加統一
統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。
《意見》提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
醫保目錄管理辦法范文5
三亞、儋州、陵水縣衛生局：
根據海南省人民政府辦公廳關于印發陵水縣醫療、醫藥和醫保聯動綜合改革方案的通知（瓊府辦【2016】43號）與海南省深化醫藥衛生體制改革領導小組關于同意三亞市和儋州市等公立醫院綜合改革試點城市參照執行陵水縣藥品帶量采購相關政策的通知（瓊醫改【2016】1號）的文件精神，為鞏固醫改成果，推進三市縣公立醫院綜合改革不斷深入，制定此實施辦法。
一、工作目標
堅持“為用而采、按需而設”的基本原則，采取“單一貨源、聯合采購、量價掛鉤、嚴格監管”的辦法進行帶量議價采購，進一步有效降低藥品虛高價格，保障臨床用藥質量和需求。
二、組織領導
在省衛計委和省醫改辦的指導和監督下，成立藥品帶量采購聯合體領導小組、專家小組等工作議事機構，各小組各司其責，藥品帶量采購聯合體專家小組負責具體實施。
三、基本原則
堅持政府引導、市場運作，質量優先、招采合一，陽光操作、嚴格監管。
四、實施范圍、采購主體和周期
（一）實施范圍
三亞市、儋州市、陵水縣三市縣范圍內的市、縣級公立醫院、鄉鎮衛生院、實行藥品零差率銷售的農場醫院、村衛生室和實行藥品零差率銷售的社區衛生服務機構（不含部隊醫院）。
（二）采購主體和周期
帶量采購工作以三市縣醫療機構組建的聯合體為單位，原則上一年為一周期。
五、藥品采購
三市縣全部執行藥品零差率銷售的政府辦醫療衛生機構，必須參加藥品帶量采購。采購目錄和采購計劃量，必須符合《三亞、儋州、陵水改革試點市縣公立醫院藥品帶量采購方案》與《三亞、儋州、陵水改革試點市縣公立醫院藥品帶量采購實施細則》規定；其中抗菌藥物品種、規格數必須符合國家衛計委的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，其他藥品品種、規格數必須符合原國家衛生部《處方管理辦法》規定。為了使藥品帶量采購能順利展開，對第一批因不符合“比選公告”條件從而落標的5個品種，三市縣各公立醫院應限量采購，限量的具體實施辦法由各醫院藥事管理委員會制定。
醫保目錄管理辦法范文6
【關鍵詞】鐵路企業；補充醫療保險；問題分析；對策建議
0 引言
濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路改革發展需要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。
1 基本情況介紹
1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫療保險管理辦法》。
1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大病（額）醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。
1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。
1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續，規范了報銷過程。
2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題
2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段
基金的管理、支付還存在運作風險。現有的補充醫保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫?；鸬倪\轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫?；鹂刂品α?，導致企業成本逐年攀升。
2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策
基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職工的負擔很重。
2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機制
工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。
2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現象
目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。
3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議
3.1 加強基金風險控制
首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監督機制，財務、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。
3.2 目錄外費用適度保障
由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業補充醫療保險的補助不應僅限定在基本醫療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業補充醫療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。
3.3 合理控制保障水平[3]
企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。
3.4 整合資源，提高共濟能力
建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。
3.5 發展體檢與預防保健項目
企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業醫療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。
總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會安全網、穩定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍穩定，促進鐵路和諧發展的需要。
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