醫院醫?；鸸芾碇贫确独?篇

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醫保基金的數額是有限的，醫?；鹗菂⒈Ｈ藛T在患病時用于治病的費用，一定要合理慎用，保證所有費用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門診治療的個人賬戶和職工住院。城鎮居民基本醫療保險基金的繳納籌集，則是各級財政補助與個人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫方面和住院治療方面。

三、加強基金管理力度

目前，濫用醫?；鹎闆r嚴重，必須要加強基金的管理力度[3]。在參保者就診時，利用患者急于治病的心理，給患者開具大量的非必須藥品、各項非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫保基金銷售日用品等現象，醫療保險相關部門要加強管理力度[3]，及時從根本上制止此類事件，保證每一筆保險基金都用在刀刃上，既要做到公開公正，又要做到基金使用的透明化。醫保基金的管理是整個醫療保險工作的重要環節，隨著現在越來越多的人們參保，確?；鹫_科學的運用，將會成為實行全面醫保的重要部分。完善的醫療保險基金管理制度、素質良好的專業性人才、遵規守法的基金管理團隊，是醫療保險繼續順利運行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運用基金，這些難度一點都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監督管理當成是各項管理的重中之重，才能保證醫療保險順利合理的穩步發展。

四、加強社會監督管理力度

合理的管理醫?；?，其目的是參保者能夠有醫療保障，因此，醫療保險基金應當納入財政專戶管理，堅持?？顚Ｓ?，絕不濫用，收入與支出記錄清晰，醫療保險基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當的用來科學周轉或定期存款，堅決不允許搞投資，更不準買股票；其次，統籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以內的基金；再者，醫療保險經辦機構的中介費不可以劃在基金內，應由各地財政預算支出。醫保部門要不定期向社會公布基金收支明細，加強社會監督管理力度。

五、結束語

醫院醫?；鸸芾碇贫确段?

【關鍵詞】醫療保險；基金；管理機制；內控

隨著經濟、社會的不斷發展，我國在實施醫療保險制度的過程中，舊的體制機制內部存在許多矛盾和隱患，逐漸影響我國醫保事業的健康發展。為了解決這些問題，經過研究發現，加強內控建設，是建立醫療保險基金管理機制并保障其順利健康實施的有效途徑。加強內控建設可以增強醫療保險基金管理機制運行的制度化，使其在運行過程中不斷改進，并朝著規范化方向發展，能夠在保障民生、社會和諧穩定發展方面發揮更重要的作用。

一、何謂“內控制度”

我國在醫療保險制度方面實施內控制度的時間比較晚，這種制度是由國外引進中國的，它是在現代社會條件下，企業或者機構為確保內部機制健康有效運行，達到基本目標，而采取的關鍵的管理方式之一。內控制度的實施有嚴密的法律制度依據和規定，一般包括組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制四大方面。醫療保險基金關系到每個國民自身健康和利益，是中國重要的社會保障基金，加強內控的重要性不容忽視。“管好醫療保險基金，保障基金的安全運行，要求我們加強基金財務管理，制定各種政策和內控制度加強對醫療保險基金的監督管理”[1]。

二、醫療保險基金管理制度實行現狀

通過對現行醫療保險基金管理制度的實施進行調查和研究，發現了許多問題和狀況，主要體現在以下幾方面：

1.醫療保險基金管理不規范

我國現行醫療保險制度中的一些法律和規則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實施區域有自己相應的醫療保險制度，每個地方的醫療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫療保險基本法規，有自行的一套。這些都會導致醫療保險基金管理不規范，缺乏制度化，對于醫療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。

2.醫療保險基金利用不合理

依據大量的研究發現，許多地方的醫療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數量的資金的使用不合理，資金浪費的現象普遍存在。這樣會導致醫療保險基金的利用無法達到最佳效果，難以發揮其應當有的作用，利用效益不高。事實上這就是一種資源的浪費，在社會上造成許多不良的影響，給醫療保險基金的管理以及其機制的完善帶來巨大困難?，F在的醫院及保險機構都缺乏醫療保險基金預算意識，嚴重影響資金安全性，資金不合理使用現象嚴重?！搬t療保險基金納入了預算，從而才能保證資金的穩定性和安全性”[2]。

3.醫療保險基金管理不完善

醫療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫療保險基金的來源、基金自身運行機制、相關管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統性，管理經驗不足，預防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫療保險基金的管理，甚至加大醫療保險制度運行風險。這些問題都需要能夠得到切實解決，只有把管理機制方面的基礎問題徹底解決，才能夠促使醫療保險基金管理制度順利發展、不斷前進，進而發揮更重要的作用。

4.對醫療保險基金的監督管理缺乏專業性

由于監管人員在專業知識上、個人基本素質等方面的欠缺，以及監督管理制度本身的不完善等問題，對醫療保險基金的籌備和使用的監督管理缺乏專業性。在這種不完善的監督體系之下，部分監管人員監管意識弱，甚至出現的情況，導致大量醫療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。

面對我國醫療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統地加強內在控制機制，促使醫療保險基金管理規范化與制度化，確保醫療保險基金的合理利用，從而進一步推進醫療保險制度健康順利實施。

三、加強內控，建立醫療保險基金管理機制的措施

要推進醫療保險基金管理機制的建立和規范化運行，加強內控建設是非常必要的途徑。加強內控需要從財政管理、監管機制等方面系統地采取相應措施，全面地推進醫療保險基金管理機制的建立。

1. 加快醫療保險立法

我國的醫療保險基金管理，需要醫院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫療保險體系中的具體權利和義務等，并通過長期的貫徹和執行，不斷完善醫療保險的各項法規政策，形成醫療費用的自我制約的機制。同時，我國應該加快醫療保險的立法，讓醫療保險有法可依，制定一些操作性強的配套的政策法規，這樣可以最大限度地提高醫療保險基金的運營效率。加強指導和實施醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫療保險改革有一個良好的外部環境。

2. 整合社會醫療保險資源

一般保險基金運作大多受定律支配，因此，整合社會各類醫療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、提高效率為重點，完善醫療保險基金管理制度”[3]，消除基金安全隱患。成立統一的全民醫療保險基金，是我國建立全民醫療保險體系的必由之路。根據醫療保險的具體情況，可以采取以下措施整合醫療保險基金，一是對醫療保險資金結算的時間進行調整，改善以往的醫療保險結算時間不合理的狀況；二是加強醫院方面的管理，可以加強醫院醫療保險資金使用的管理，以控制醫療保險基金不合理的支出狀況；最后可以在醫療保險資金的支付方式上進行調整，建立多種支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進行試點，將城鎮醫療保險、商業醫療保險以及農村合作醫療保險進行整合，通過試點，再進一步改善和推進，這樣逐步建立統一的全民醫療保險基金。

3.配備高素質的醫療保險工作人員

醫療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負責，所以，醫療保險管理人員責任都是非常重大的，要有高度的事業心和責任感。他們都是醫療保險基金的衛士。同時，為了更好的管理醫療保險資金，應對醫療保險工作的需求，相關部門可以培養復合型的醫療保險管理人才，按一定的比例標準建設配備一支高素質的醫療保險經辦隊伍，有計劃地輪流培訓，不斷加強醫療保險管理隊伍建設，這樣才能在醫療保險資金的管理方面由被動管理轉為主動管理，才能遏制住醫療保險基金流失，保證各項醫療保險工作順利、有序、高效的開展。

4.加強對醫療保險基金支出監督的市場機制

“醫療保險基金管理具有政策體系復雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點復雜多樣，風險識別難度大等特點，醫療保險基金風險的特點決定了基金風險管理任務的艱巨性”[4]。雖然我國的醫療保險基金是由醫療保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫療保險支付進行聯合監督，但是由于政府難以掌握醫方與患方關系的完全信息，再加上我國醫療保險基金流失問題比較嚴重。針對這一問題，新醫改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行“醫藥收支分開管理”和“國家定點生產、集中采購和統一配送基本藥物”的應對方案。

然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要出臺相應的政策法規，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強制性全民基本醫療保險費的同時，可以采取競標方式，通過商業保險公司為全體公民提供無差異的醫療保險服務。實行這種機制，可以達到雙贏的局面，一方面商業保險公司為了盈利，必然加強對醫患關系的專業化監督；同時，也克服政府監管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫療保險基金的流失。

5.規范院方和參保人的醫療保險行為嚴格規定醫院的準入條件，加大對相關醫院治療資金的監督和管理力度。確保醫療保險機制能在規定的醫院機構實行，參保患者在治療時與院方簽訂相關的合同，確保責任的實施和權利的使用。對于有醫療保險實施的醫院要定期的對其醫療資金的使用進行監督檢查，明確規定各項醫療費用的收取?！耙訌娀踞t療保險支付管理，重點加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系”[5]。平時注意開展一些醫學常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫學知識，教導他們不能盲目就醫，促使人們養成良好的就醫習慣。積極向參加醫療保險的人員介紹醫療保險制度的基本運行機制，使其對這一制度有基本的認識和常識性的把握。醫療保險定點醫院要做到醫療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關疾病的治療常識、一些常規檢查的收費情況、各種治療會診的價格等等。在實行這些措施的基礎上，要進一步實行定點醫院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫療基金的使用，控制醫療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費現象，最終有利于醫療保險制度的健康穩定運行，利于中國的國計民生、社會穩定。

四、小結

醫療保險基金管理機制的建立與健康運行，是一個長期、不斷完善的過程。這個過程中，醫療保險制度實施的特定醫院單位，參加醫療保險的病人以及醫療保險管理實施的機構都需要切實做出自己的努力，為建立和完善醫療保險基金管理機制貢獻應有的義務與責任。加強內部控制，是有效的管理途徑，也需要在醫療保險管理機制實施過程中不斷發現問題，解決問題和其中存在的隱患，不斷完善機制的管理和運行。這樣才能統籌全局，全方位把控醫療保險制度的運行，促使其長期有效的發展，惠澤民生，在建設和諧社會的歷程中發揮自身最大的作用。

參考文獻

[1]張迎紅.加強內控建立醫療保險基金財務管理機制[J].中國集體經濟，2010（01）：168|169.

[2]趙慧、王濤. 國家強化醫療保險基金管理三大指向[J].中國會計報，2009（02）：1.

[3]劉宏. 完善醫療保險基金管理、消除基金安全隱患[J].法制日報，2009（07）：1.

醫院醫?；鸸芾碇贫确段?

【關鍵詞】醫保基金 內部審計 新醫保

為了保證醫?；鸬陌踩\行，完善醫?；鸨O督管理工作，促進新醫保各項制度的有效落實，安徽省天長市醫療保險基金管理中心積極加強醫?；鸬膬炔繉徲嫻ぷ?。本文結合實際情況，探討了加強醫?；饍炔繉徲嫷牟呗?，旨在為相關研究和實踐提供參考。

一、新醫保改革對醫保基金內部審計的新要求

2016年1月12日，國務院了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），核心內容是對城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險兩項制度的整合，從而建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，促進全民享受同等醫保待遇。

《意見》就城鄉居民醫保制度政策整合提出了多項要求，其別強調了對醫?；鸬墓芾?，要促進醫保基金管理的統一性，主要包括基金財務制度、基金預決算制度及會計制度的統一。醫療保險金是老百姓的“救命錢”，在新醫保改革的過程中，醫?；鸬墓芾砗蛯徲嫵蔀榱私裹c問題?！兑庖姟分忻鞔_指出，應當將城鄉醫?；鸺{入到財政專戶中，實行“收支兩條線”的管理方式，醫保基金獨立核算，專戶管理，不得占用和挪用，以此來提升服務能效。

任何部門不得隨意動用醫療保險基金，同時要以國家核定用款計劃為基礎及時撥付，通過收支兩條線管理來保證醫療保險金的安全性、完整性，促進保值增值，這就給醫療保險基金管理部門的內部審計工作提出了更高的要求。

首先，需要全面推進付費總額控制。一直以來，中國基本醫療保險制度以城鄉區隔為基礎，形成三大不同體系，新醫保改革要求實現城鄉居民醫保制度的統一，其中保證公平是關鍵，對于新農合參保人員及城鎮居民醫保人員來說，其大多為中低收入人員，在制度設計方面，以政府補助為主，以個人繳費為輔，有著一定的福利性和普惠性，而城鎮居民的個人繳費往往要比新農合更高。因此，醫?；鸬墓芾硪扇〗y一的籌資政策和保障待遇，實現平等，保證公平性。

第二，需要保證財政專戶管理的公開透明。在推行付費總額控制管理的過程中，要保證公開透明，做好審計工作，及時向社會通報管理情況，保證基金使用的收支平衡和略有Y余，積極提升醫?；鸬氖褂眯?。此外，應當加強內部審計與外部監督的結合，落實基金收支公開及就醫結算公開等制度。

二、加強醫?；饍炔繉徲?，為新醫保改革保駕護航

（一）利用計算機輔助審計工作

對于醫療保險基金的審計來說，不僅需要獲取財務數據，還需要收集業務數據。在新醫保改革實施之后，強調對城鎮居民醫保及新農合醫保的整合，參保群體有著復雜性和廣泛性的特點，單位和個人在繳費基數上可能有著一定的差異性。因此，醫?；鸸芾碇行膽敺e極利用計算機技術，發揮快捷、快速的搜索功能和準確的計算功能，以此來幫助審計人員及時、高效的完成任務。

（二）突破常規性財務收支審計方式

常規審計只是對醫保基金財務收支狀況的查看，并不涉及到對業務臺賬的檢查，這就很容易出現核算不真實及不完整的問題。因此，在開展審計工作的過程中應當以新醫保推行實際情況為基礎，制定基本的財務制度，明確和貫徹新醫保的相關辦法和政策。此外，在進行醫保基金管理的過程中，需要對相關業務臺賬進行核查，避免出現擠占或挪用醫?；鸬那闆r，提升醫保資金的使用效率。

（三）延伸部分定點醫療機構

醫保基金的來源渠道較多，使用范圍相對廣泛，在內部審計的過程中，需要認真審核相關資料，在此基礎上加強醫保費用支出的延伸審計，對重點人員及可疑人員進行確定，延伸調查部分定點醫療機構，提升內部審計成效，以此來充分發揮醫保基金的重要作用。

（四）健全審計機構

（1）建立健全審計機構。如果醫保基金出現收不抵支的情況，各地政府需要給予一定的支持，因此政府將醫?；鸺{入到財務管理工作中，同時加大監督力度，發揮政府在審計及監督方面的強制性。為了強化政府審計技能，醫?；鸸芾碇行膽斀⑼晟频膶徲嫏C構，并實現三保合一進行審計，配備專業的審計人員，審計人員不僅要具備較高的專業素質及一定的醫藥衛生知識，還需要熟悉相關法律法規。

（2）發揮內部審計作用。醫療保險基金管理中心審計機構在資金籌集使用、醫?；鸸芾淼确矫姘l揮著重要的作用，因此應當保證醫?；鸸芾韺徲嫷莫毩⑿院涂陀^性，不斷改善醫?；疬\行情況。審計機構應當以建立臺規、系統等方式來客觀評價醫保基金的使用情況，提升使用效益，實現對醫?；鸬目茖W化管理。

（五）抓住重點環節

在開展內部審計工作的過程中，應當結合所在市醫保基金運行情況，因地制宜，突出醫?；鸸芾砗歪t保費用支出兩項重點內容，收集數據，調查實際情況，以此來形成富有價值的內部審計報告，相關科室則應當及時發現問題，并進行問題整改。

（六）規范審計內容和方法

（1）基金籌措的審計。對醫?；鸹I措方面審計的重點主要在于參保人數和籌資基數兩個方面，核查新農合及城鎮居民醫保的參保人數，核查總體的籌資基數。

（2）繳款時間的審計。按照相關規定，保險部門可以每季度收繳保險費，也可以每半年或一年收繳保險費，一般收繳時間在月底前、上個季度結束后及年末，此項審計的重點在于核查不能及時繳納保險費的原因。

（3）籌集適當性及財政管理方面的審計。審計違法、危機的醫?；鸹I集方式和方法，保證基金籌集的合規性、合理性和有效性。此外，應當將內部審計與外部監督結合起來，發揮政府審計監督的強制性，對醫保基金的管理情況及財政管理情況進行審查和監督。具體來說，首先，應當積極完善和健全醫保基金管理制度；第二，則應當將醫?；鸺{入到財政專戶管理的范疇中；第三，應當建立健全醫?；饍炔繉徲嫏C構。

（4）費用支付的審計。醫療保險費用支付是醫療保險經濟補償的重要方式，通過特殊方法籌集基金，補償經濟損失。保證醫?；鹬Ц斗绞降暮侠硇院陀行詫τ谟行Э刂漆t療保險供方有著重要的意義。醫療保險約定是醫療服務及醫療保險的重要載體，直接關系到醫?；鸬氖褂?，關系到基金流向和流量，對于醫保服務方式、質量及效率有著重要的影響。因此，需要加強對費用支付方面的內部審計，主要內容如下：①審查醫療費支付辦法的有效性；②審查醫療費用開支的合理性；③審查醫療費用支付標準的科學性；④審查醫療費用支付結構的科學性；⑤審查醫療結構服務方式及質量；⑥審查醫療費用控制的有效性。

三、結論

綜上所述，加強醫?；鸬膬炔繉徲嫻ぷ魇切箩t保改革實施的關鍵需要，醫?；鸸芾碇行膽敺e極采用計算機開展內部審計，拓展內部審計的寬度和深度，將內部審計與外部監督結合，明確內部審計的主要內容，提升醫?；饍炔繉徲嫵尚В源藖頌樾箩t保改革的有效推行保駕護航。

參考文獻：

[1]孫秀敏. 新醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響[J]. 中國鄉鎮企業會計，2016.

[2]蔡豐兵. 淺談醫療保險基金管理的審計問題[J]. 行政事業資產與財務，2012.

[3]賴詩卿，唐閩，羅曉中. 醫療保險監管體系與績效分析――以福建省為例[J].中國醫療保險，2012.

醫院醫?；鸸芾碇贫确段?

一、煙臺市醫療保險基金運行基本情況

1.醫療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮職工基本醫保為主導，全面履蓋城鎮居民、個體戶及靈活就業人員、離休人員的醫療保險體系。全市城鎮職工醫保2013年參保人數達198.7萬人，城鎮居民2013年參保人數為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫保住院242463人次，住院醫療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮居民醫保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫?；鸶咝н\行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環境中進行操作的，并未實現與醫保業務系統前臺數據的連接。大部分財務數據處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數據與業務數據不一致等錯誤。

2.財務監督職能不健全。根據《會計法》的規定，會計機構和從業人員的工作職責是核算和監督，但是在當前醫?；鹭攧展芾砉ぷ髦校攧湛浦回撠熀怂?，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發揮嚴格審核與監督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數大，醫?；鹭攧展ぷ魅藛T相對缺乏。目前縣區一般由兩名財務人員同時管理醫療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統地監測與分析、管理和控制，做好風險規避研究工作。因此，當前醫保基金財務管理工作并未發揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫?；鹭攧展芾淼膶Σ?/p>

1.提高會計核算系統的自動化水平。獨立運行的財務核算系統無法減輕財務人員數據錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業務數據連接的技術改造，實現財務數據與業務數據的共享，保證入口端與出口端的數據，均可利用計算機系統進行轉換并自動反饋在適當的記帳憑證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統的自動數據傳輸取代手工數據錄入，提高了財務數據的準確性與及時性，為業務部門提供數據支持。

2.完善財務管理制度。根據《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規定，結合醫?；鹭攧展芾淼木唧w工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規現象得到有效遏制。

3.充分發揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監督基金支付業務數據情況，不定期對醫療結算、報銷支付進行核實。對于醫保經辦工作的薄弱環節，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監督檢查單位各職能科室經辦業務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數，以及定點醫院的相關數據。通過落實內部審計工作與規范業務流程，形成相互制約、相互監督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監測基金的職能。醫?；疬\行管理的主要工作環節包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監測基金運行狀態、走勢，對基金運行過程中出現的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫療衛生材料與藥物支出等相關項目進行重點監測；針對基金運行指標中統籌基金本期結余率、累計結余率、統籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統的分析。

通過上述各項分析與監測工作，及時發現基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環節與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規避和分散基金風險，從而保證醫療保險基金安全有效地運行。

四、結語

醫院醫?；鸸芾碇贫确段?

要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院通過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考核評價體系、醫療保險基金監管與稽核、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭并進措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫療保險；精益管理；環節控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫療保險費用的日益增長，各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著改革與創新。醫院將通過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫保基金的合理使用。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫院醫療保險管理，對于提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務為一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發病和老年病診治為基礎，承擔基本醫療職能，開展特色優質醫療服務，在醫院運營中不斷改革創新，優化管理模式，轉變經營理念，持續提高醫療質量和服務效率，讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經濟運行和醫療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規范化、制度化、信息化管理，醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫療保險工作成效為目標，基于醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供醫療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設置醫療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。

1．2以醫療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優質醫療服務醫院“以患者為中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優化管理模式、創新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區域，減少流程環節，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與?？品衷\臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫療保險精益管理考核制度和環節監控體系

1．3．1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后，醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場答疑解惑?；颊邅磲t院就診，需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態化考核體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考核中，對醫療保險服務進行全方位環節監控，加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫保醫師給醫?；颊哌`規使用醫?；饘е箩t療保險經辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師，并進行經濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年，原衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用，臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生，自2014年年初開始，醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫保結余醫保定額2319484．53元（2013年市醫保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205．47元，導致醫保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式，經過信息化醫療保險系統環節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400．74元（2014年市醫保住院定額為29790690元，2014年該院發生市醫保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額運行協議中體現每個臨床科室收治各類醫保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫?；颊甙l生的醫?；鸺炔唤Y余也不超出核定的區間。

2創新醫院醫療保險環節控制

2．1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規范的醫療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管，醫院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監管，盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組，每周定時到各科室監督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規使用醫保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容著手，對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓，解讀醫療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網環節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管，一手抓信息化監管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，開展醫療保險落實控制醫院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫療保險政策的知曉度，每周安排一次醫保辦與行政秘書的“醫療保險政策討論會”，討論醫保政策新動態及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作通過醫保辦和行政秘書共同協作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節管理目標和方向［8］。

3促進醫院醫療保險精益管理的對策

3．1調整職工工作觀念醫院醫療保險精益化管理和環節控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫院對醫務人員實施常態化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協作能力等，不斷學習業務本領來適應醫院改革的新要求［9］。調整每位醫務人員的思維，將其日常工作和醫療保險考核標準，醫保定額管理，與能夠推動醫療工作效能提升的指標聯系在一起，并將上述考核指標納入醫院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫務工作者的積極性。通過激發醫院內在活力，堅持“多勞多得，優勞有得”的獎勵機制，調整醫務工作者的工作觀念。

3．2強化醫保定額精益管理醫院通過醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余，也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過精益管理和環節控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫院醫療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷，重點稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過程，對過度醫療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫療服務協議，違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規產生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個稽查環節控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學習的平臺部分醫院醫療保險管理和業務人員參加本地區舉辦的醫保研討會、醫療保險沙龍或培訓班的形式創造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區的醫院協會醫院醫療保險專業委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫院，多個專業出身的醫院醫保管理和業務經辦人員的交流與協作，相互取經，將學到的醫療保險管理經驗、創新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過交流平臺，及時發現各自醫保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續改進，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。

3．5建立醫院醫療保險管理委員會定期例會制度醫院醫療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況，醫療數據匯總通報，醫療保險指標分析，醫療保險稽核中存在的問題匯總，持續改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫院醫療保險精益管理和環節控制模式向深度和廣度發展。

參考文獻

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［8］魏俊麗，趙冠宏．公立醫院改革形勢下北京市某醫院醫保管理工作實踐探討［J］．醫學與社會，2013，26（5）：33－35．

醫院醫?；鸸芾碇贫确段?

關鍵詞：醫療保險；計算機；管理信息系統；醫療管理

1計算機管理信息系統的作用

目前，醫療保險的對象大概可以分為三種人群，即新型農村合作醫療、城鎮居民和城鎮職工。在醫療保險制度不斷改革的背景下，按照傳統方式方法來處理和落實醫療保險工作，是難以保證此項工作滿足制度要求的，應當探究行之有效的措施來改變醫療保險工作的現狀，提高醫療保險工作的有效性，使之能夠高質、高效地為不同的參保人員的不同的費用結算等工作服務。因此，應將目光落在計算機管理信息系統，將其有效應用于醫療保險工作之中，對醫療保險各個方面予以有效管控，有利于提高醫療保險工作質量和效率。

1.1運用計算機信息技術使管理更精細

醫療保險計算機管理信息系統的規范化、標準化、高效應用中，能從科學、合理的角度開展醫療保險工作，對醫療保險業務流程予以優化和簡化，確保醫療保險工作能夠順利、標準、有效進行，避免導致工作執行不佳的現象出現。此外，計算機管理信息系統運作良好，能從管理的視角對醫療保險各個方面予以深入、詳細分析，進而合理劃分管理模塊，比如基本檔案管理、醫?；鸸芾?、零星結算管理、醫療管理等，從而有針對性地管控各個方面，保證醫療保險中心內部能夠良好運行。所以，規范化、高效化的醫療保險計算機管理系統能使醫療保險各項管理更加精細。

1.2運用計算機信息技術使管理更公平

高效、規范化的醫療保險計算機管理信息系統還能夠嚴格按照醫療保險相關的規范及標準，對醫療保險各項管理工作相關信息予以收集、整理、統計、分析，進而為各項管理工作提供參考依據，比如檢測評價、費用結算、費用籌集、資格審查等方面的數據，以便公平公正、合情合理地落實醫療保險各項管理工作，提高醫療保險的標準性、有效性、公平性。

2計算機管理信息系統的設計準則

2.1要具備實用性

系統的實用性是關系到整個系統能否正常、順利運行的關鍵所在。對于計算機管理信息系統的實用性而言，主要表現在以下幾個方面：①系統的功能性較強，與業務需求相符合；②系統具有較強的靈活性，適應力也較強；③需要系統具有一定的便利性，提高系統的使用率。

2.2要具備擴充性

計算機管理信息系統具有擴充性的原因為：在社會保險中，醫療保險系統只是其中的一部分，可能會不斷加入各種不同的新的險種。這就使得在設計系統中必須需要具有一定的擴充性，才能滿足今后不斷增加的用戶需求和可能出現的大任務負載。

2.3要具備先進性

隨著我國科技水平的不斷提升，計算機管理信息系統需要具有一定的先進性，使得醫療保險信息與其用戶信息保持一致，且在設計時加入一些先進的技術，使其在今后的使用中可以繼續升級系統，而不需要重新進行規劃和設計。

2.4要具備規范性

在我國科學技術飛速發展的背景下，計算機技術被加入到管理信息系統中，這就要求醫療保險必須具備一定的規范性。只有這樣，才能讓其更好地為我國居民就醫進行保障。

3構建措施

在現代化的今天，將計算機管理信息系統有效應用于醫療保險工作中具有重要意義，能消除以往醫療保險工作中常常出現的差錯，提高醫療保險工作的效率。因此，如何將計算機管理信息系統高效、規范地應用于醫療保險之中，筆者參考相關資料并總結了自身工作經驗，提出了以下措施。

3.1制訂標準化的醫療保險管理制度

在規范化、合理化、有效化地落實醫療保險各項管理工作時，需要有健全、完善的醫療保險管理制度作支撐。基于此，在構建高效、規范的醫療保險計算機管理信息系統時，應注意制訂標準化的醫療保險管理制度，即對以往醫療保險各項管理工作落實實際情況予以分析，確定存在的管理問題，進而通過管理問題來分析和確定醫療保險管理制度存在的不足之處，應按照相關法律法規來科學、合理地制訂標準化的醫療保險管理制度。

3.2完善醫療保險計算機管理信息系統

通過對醫療保險計算機管理信息系統開況的了解，確定此系統是由3部分組成的，即醫療保險中心管理信息系統、社區醫療保險信息管理系統及數據交換及網絡管理。

3.2.1醫療保險中心管理信息系統

從保證醫療保險中心良好運行、有效處理相關事務的角度考慮，在具體構建醫療保險中心管理系統的過程中，應當設置基本檔案管理、醫?；鸸芾?、零星結算管理、醫療管理、IC卡（社會保障卡）管理、財務管理等模塊，按照醫療保險相關標準及規范要求來約束以上管理模塊，保證各個管理模塊的良好運作，為支持和推進醫療保險各項管理工作有效展開創造條件。

3.2.2定點醫院收費管理系統

定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立了通信，從而使此系統能夠對藥店、醫保中心等進行有效管理，確保藥物銷售嚴格按照國家規定的收費標準進行。綜上所述，系統是否完善，體現的不只是工作效率的提升，更要對流程進行有效規范?；谝酝壮霈F錯誤，對管理信息采用機械進行分類，進行準確錄入，再由人工進行核算，這樣大大保證了公平公正性，提升了人員登記的準確性。

4結束語

綜上所述，在我國信息化不斷提高的推動下，我國的計算機技術也得到了前所未有的快速發展，在各行各業中應用十分廣泛，并取得了十分巨大的成就，因此，將計算機與醫療保險管理系統進行有效融合，這也是我國技術人員所要探究的?；诒疚牡姆治觯_定在科學技術蓬勃發展的今天，醫療保險單位應當高度重視科學技術的重要性，積極構建醫療保險計算機管理信息系統，使之輔助醫療保險各項管理工作，為更好地推進我國醫療保險工作創造條件。

參考文獻：