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醫?；鸨O管問題范文1
一、老年金融消費者素養及消費行為特征
（一）普遍依賴銀行的人工服務。老年人受教育程度、身體條件限制，在生活中過于依賴人工服務，不愿接受或者不信任電子化金融服務。調查結果顯示，老年人在金融網點辦理的主要業務有儲蓄和理財，分別占比69%和47%。相對于銀行柜臺業務，僅有27%的老年人表示使用過手機銀行、網上銀行等電子銀行業務。原因是老年人認為電子銀行不易操作，沒有人工服務可靠保險，大部分老年人不會操作電腦。同時，老年人認為自身缺乏辨別網絡詐騙、非法網頁等能力，擔心受騙。
（二）風險偏好較為保守，風險承受能力弱。受自身思想觀念影響，老年人更傾向于財富穩定增值，定期儲蓄、國債、保本型銀行理財產品等是老年人選擇金融產品的首選。調查發現，69%的老年人投資于定期儲蓄，47%的老年人投資于國債、基金和保險，屬于明顯的風險保守型。同時，由于老年人的金融知識水平較低，對金融服務的便捷性、金融產品的安全性和流動性要求較高，對服務價格非常敏感，風險承受能力弱，造成老年人財產權益受損時，社會負面效應特別大。調查中了解到，高達29%的老年人表示不知道或不能辨別合法與非法的投資渠道和產品服務。
（三）金融知識較為匱乏。隨著年齡的增長，老年人接受能力有所降低，對新事物認知能力不足，再加上金融機構對老年客戶不重視，針對老年人的金融教育嚴重缺失，導致老年人整體的金融知識運用水平不高。調查中了解到，老年人獲取金融知識的渠道主要是通過金融機構網點宣傳、短信、微信等手機信息及電視電臺或報刊雜志等渠道，分別占比為70%、36%和34%。網絡渠道占比僅為12%。大部分老年人盡管有購買理財產品的意愿，但害怕上當受騙，不敢輕易涉足理財市場。部分老年人對金融產品的購買來自于銀行客戶經理的推薦和介紹，自身并不具備識別風險的能力。同時，老年人對銀行有著非常高的信任度，也往往成了壽險銷售誤導的重點目標，存款變保單等現象屢見不鮮。
（四）維權意識較為薄弱。調查結果顯示，在問及是否知道金融消費者權益保護、是否了解金融消費權益保護的八項基本權力時，超過69%以上的老年人表示不清楚或者不太了解。50%的老年人從未開展過投訴，11%的老年人對投訴結果不滿意。在購買金融產品或服務發生糾紛時，21%的老年人表示不知如何投訴，47%的老年人選擇金融機構現場投訴。相當多的老年人出于對銀行工作人員的信任，在辦理銀行業務時，按指令在銀行工作人員指定地方簽字，并不了解所辦理業務的詳情，導致自身權益可能受到侵害。
二、老年金融消費者保護方面存在的問題
（一）老年人金融消費權益保護相關制度尚屬空白。新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》第65條規定，國家和社會應當保障老年人參與經濟、政治、文化和社會生活。該條只是對保障老年人參與經濟活動提出了原則性的要求，尚無實施細則。除此之外，“一行三會”等金融管理部門也沒有針對老年人的特點，對金融機構的具體業務做出特殊性規定，不利于為老年人金融消費者提供有針對性的保護。
（二）缺少專門的針對老年人的金融服務和產品。老年人辦理業務具有周期性和集中性，以存取款、查詢賬目、繳納水電費等基本服務為主，一般在國債發行、養老金領取、存款利率調整等時點到網點辦理業務，但銀行缺乏專門為老年人客戶提供必要的輔助設施，未能針對老年客戶開辟專窗或綠色通道。此外，老年人患高血壓、心臟病等疾病較多，遇到銀行排長隊時，因特殊原因發病的可能性也較大。
（三）投訴處理機制有待完善。調查顯示，47%的老年人在發生金融糾紛時會選擇當事金融機構來投訴維權，這就使得金融機構身兼“運動員”和“裁判員”雙重角色，在具體投訴處理中，金融機構采取登記并跟蹤電話投訴，對大量的現場投訴多采用“調解”的方式處理，在如何處理爭議，由哪個機構處理，處理程序如何，怎樣保證程序的公平公正等具體問題的標準和界定還不要夠清晰和明確。同時，我國也無明確的解決消費糾紛的特殊司法程序，金融消費者特別是老年金融消費者通過司法救濟途徑解決糾紛還存在成本高、周期長、身體條件限制等問題，給維權帶來了較大困難。
（四）金融知識教育的針對性有待提升。目前，人民銀行、金融機構及支付機構長期開展形式多樣、覆蓋面廣的金融知識普及活動，效果較好。但針對老年人的金融知識及消費者權益保護知識等宣傳普及度仍有提升的空間，尚未出臺為老年人量身定做的宣傳方案，老年人接受金融知識普及教育仍呈現零散性、片段性的特點。問卷調查顯示，問及老年人最想了解的金融知識時，銀行卡、保險、股票基金三類知識成為老年人的首選，占比達到79%。
三、相關建議
（一）構建完善的老年金融消費權益保護法律及制度保障體系。國外老年金融消費者權益保護起步較早，制度較為完備，在我國老年金融消費權益保護制度設計上可以借鑒國外成熟經驗。建議在國家層面盡快制定和出臺金融消費者權益保護的專門立法，確立針對老年人銷售金融產品和服務的適合性原則，避免老年客戶被誤導而購買不適合其的金融產品。完善《中國人民銀行法》、《銀行業監督管理法》、《商業銀行法》、《證券法》、《保險法》等專門性金融法律法規，細化金融機構誠信、告知、提示、保密等義務，通過明確的規則指引，規范金融機構的銷售行為，明確老年人和消費提供方在金融消費服務過程中的權利義務。同時在監管部門層面上，應積極行業規章制度，對老年人等特殊金融群體消費權益保護突出問題予以規范。借鑒2013年美國老年人金融保護辦公室的《財務顧問高級資質報告》，建立統一的高級資質管理辦法，規范老年人金融服務高級資質認定標準，禁止金融機構編造、虛構資質名稱并以此向老年人進行金融營銷；建立老年人客戶提前約定人制度，避免老年人因自身身體條件無法履行相關手續造成的不便。
（二）重視老年人金融消費習慣，有?對性地開展宣傳教育。一是制定出臺老年人金融知識教育方案，組織開展針對老年人的金融教育活動，建立金融糾紛預防機制，參照美國《老年人智慧理財防騙指南》，編制適合我國國情的老年人金融知識手冊，就老年人在面對身份盜用、突發事件、自然災害等問題時如何進行財務規劃給出提示。二是發揮金融機構宣傳主渠道作用，培養老年人金融素養。老年人最信任的金融知識傳播渠道仍然是金融機構網點的宣傳，因此，金融機構應利用自身的專業知識和經營場所，以通俗易懂的方式向老年人普及相關金融知識，解答老年人金融難題，主動針對苗頭性、普遍性的問題對老年人做出警示，不斷提高老年人的金融風險意識。
（三）推動金融服務與產品創新，進一步滿足老年人特殊需求。一是強化金融服務，引導金融機構針對重點人群制定相關服務指導意見，為老年人更好更安全地使用金融產品提供優質服務。使用淺顯易懂的服務文本文件，剔除專業性、法律性太強的文字表述，讓老人一看就明白，知道自己的權利和義務，消除后顧之憂。鼓勵金融機構開展老花鏡配送、復雜業務預約、備案老齡人客戶家人聯系卡、在風險可控的情況下讓老齡人以指模代替親筆簽名等人性化、多樣化的金融服務。二是重視老年金融產品的開發和應用，努力滿足老年人特殊需求。制定老齡人理財投資的優惠政策，鼓勵銀行加大老年人專屬金融產品開發力度，設計符合老齡人需求的金融產品，如針對遺產問題的信托產品等。
醫?；鸨O管問題范文2
關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新
1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析
隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫?；鸨O管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫?；鸬谋O管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫?；鸨O管的法律和制度是醫?；鸨O管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫?；鸬倪\行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫?；疬\行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫?；鸨O管的主體，在醫?；鸨O管方面的職能缺失使得醫保基金監管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫?；鸨O管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫?；鸨O管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫保基金監管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫保基金監管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫?；鸬纳鐣O督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫?；鸨O管流于形式。
醫保基金監管問題范文3
（哈爾濱愛爾眼科醫院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）
摘 要：醫?；鹗菄医y籌建立的用于提供醫療服務保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關系參保人群的切身利益。對醫?；疬M行預算控制，能夠有效解決當前醫?；鸸芾淼哪承﹩栴}，增強醫?；鹗褂眯省１疚膶⒕歪t?；鸬念A算管控問題進行研究，并提出相關措施建議。
關鍵詞 ：預算控制；醫?；穑换?；信息化
中圖分類號：F275文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2015）25-0181-02
一、預算控制模式對醫?；鸨O管的重要意義
早在2010年，國務院就頒發了《關于試行社會保險基金預算的意見》（國發〔2010〕2號），推動將醫保基金納入預算管控體系。2012年，人社部、財政部和衛生部聯合下發了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號），推進和深化醫?；痤A算管理。對于醫?；鸲?，實施預算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫保基金作為一種公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應地接受監督，這樣才能夠達到權責的統一，形成管理的閉環。之前許多地方政府將醫?；鸱湃脬y行代管，這無疑使得醫?；鹛与x監管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預算管理能夠對醫?；疬M行合理的管控、協調和分配，最大限度發揮醫?；鸬男в茫苊忉t保資源的浪費，促進醫療服務制度化、規范化和合理化發展，保障醫療公平。
二、預算控制模式在醫?；鸨O管中發揮的作用
（一）管理收束作用
預算是一種資源分配計劃，它能夠科學合理的統籌調度資源，并使之發揮出最大效用。在醫?；鸬墓芾硎褂蒙希ㄟ^預算編制對醫?；鸬闹С鰳嫵蛇M行科學合理的測算，既保證參保人員的合法權益，又要避免醫?；鸬臒o端浪費。借助預算控制能夠遏制醫院隨意支出使用醫保基金增加收入的沖動，促進醫?；鹬С龊侠砘?、規范化。人社部、財政部、衛生部2012年啟動實施的醫保付費總額控制管理模式，就旨在規避醫?；馂E用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫院在醫?；鹗褂弥械闹黧w責任，對醫院的醫療服務行為起到約束和監督的作用。
（二）財務監督作用
預算控制的一項重要職能就是財務監督。發揮好預算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫保基金管理使用合法、健康、陽光、透明。預算監督主要體現在三個方面：醫?；痤A算的編制，醫保基金預算的執行和醫保基金制度、財經紀律的執行情況。而且，預算監督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監察等部門被賦予各自相應的預算監督職能，這就從主體上擴大了監督范圍。預算控制的這種財務監督職能，如同懸在醫?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫院收入，虧蝕醫保基金。這些就有必要通過預算結算審計等方式進行監督和問責。
（三）政策導向作用
預算體現的是一種計劃性，是前瞻性的將統籌資源進行合理分配、調撥、管理和支出使用的一種規劃。在部門預算中，預算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導向職能。當醫保基金納入預算管理控制模式之下，預算的這種政策導向功能將更加凸顯出來。就醫?；鸲?，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統籌和分配過程中的地位和作用，由于醫療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經濟能力，使得政府必須通過合理的政策調控來最大限度發揮資源的效用。預算控制恰好就能夠體現出政府的這種政策控制和導向能力，如政府在大病醫保、住院診療、基本藥物目錄上的預算投入等，就體現出政策對于貧困群體的關懷和傾向性。
（四）統籌協調作用
醫?；鹗巧鐣y籌資源，將醫?；鸺{入預算管理控制之中，有助于統籌協調和調配醫療資源。如當前存在的大醫院和中小醫院資源分配不均的問題，由于大醫院基礎設施完善、診療設備齊全先進、醫務人員業務素質精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫療服務能力和接待能力更為突出的大醫院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫院更加捉襟見肘。但中小醫院尤其是社區醫院、鄉鎮衛生所（站）在醫療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預算這種控制管理模式來統籌協調醫療資源，以促進醫療資源使用優化。如當前對社區醫院、鄉鎮衛生所的醫保預算投入和報銷政策比例都體現了預算的這種統籌協調功能。
三、完善預算控制模式對醫?；鸨O管的對策建議
（一）科學提高醫保預算編制水平
預算編制是預算管理的基礎和關鍵，預算編制是為醫?；鸸芾砗褪褂靡巹澓痛_定科學的方向。就醫?；鸲?，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學編制年度醫保預算。預算的編制要結合本地區的醫療資源、群體規模、參保人數、物價水平、離退休人員規模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫保實際總額支出及支出構成，全面綜合各類因素后科學合理編制。預算編制過程中要注重溝通與協商，各級政府、醫保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫療機構、參保人員、相關行業專家等的意見建議，夯實醫保預算的群眾基礎。
（二）加強基金監管和財務稽查
預算執行和績效管理也是預算管理中的重要內容。醫?；鸨O管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫保報銷審核工作。醫保報銷支出是醫?；鹬С龅闹饕獦嫵刹糠?，要結合預算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區域轉院等工作，看住院、轉院等是否符合要求、手續是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫療機構的監督和管理。此外，要注重醫?；痤A算管理的制度建設，看制度是否符合政策規范、要求，是否齊全，通過制度來保障預算管理的實施效果。
（三）構筑信息化的預算控制管理模式
諸多領域的實踐證明，信息化能夠激發和創造出新的活力，是一種新型的創造力和生產力。在預算管理領域，尤其是在企業預算管理方面，關于信息化控制和管理的應用已經非常普遍。在部門預算中，不少行政事業單位也開始部署和推進預算管理信息化建設。對于醫保預算而言，由于涉及眾多醫療服務機構、醫保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規模都非常龐大。構筑信息化的預算管理系統，并實現醫保管理部門、醫保單位之間信息的互聯互通，有助于加強對醫?；鸸芾砗褪褂玫谋O管，同時也能夠通過數據平臺進行挖掘和分析，便于醫療資源的統籌調度和使用。預算管理系統應當同其他財務系統實現功能對接，便于資源共享和服務擴充。
（四）抓好人員素質教育和政策培訓
以往在醫?；鸬谋O管過程中僅僅關注執行人員的能力和素質教育是有失偏頗的，在醫保基金的預算管理過程中，預算編制和預算監督人員的能力和素質對預算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預算編制人員、執行人員和稽查人員的能力和素質教育，加大培訓力度、加強資源投入，培育出一批素質高、業務強、品德優、能吃苦的預算管理隊伍，用堅實、優秀的人才隊伍來夯實醫保基金預算監管的基礎。醫療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫保基金的運用和管理中要時刻關注政策的走向和變化，及時在預算管理中貫徹和執行政策。為此，應當加強對醫保人員的政策培訓，并做好信息公開和宣傳工作。
四、結論
運用預算管理控制模式對醫?；鸺訌姳O管，有助于科學合理使用醫?；穑岣呋鹄眯?，保護參保對象的切身利益，引導醫療機構規范、健康管理，更好促進我國醫療衛生事業穩步發展。
參考文獻：
[1]張文英.醫?；痤A算存在的問題及對策[J].財經界（學術
醫?；鸨O管問題范文4
關鍵詞：社會保險法；醫療保險；醫保違規；醫保監管
中圖分類號：D9
文獻標識碼：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我國建立醫保制度時間不長，相關法律法規相對滯后。很長時間以來，醫保監管主要依靠政策、目錄和服務協議實施。在醫保啟動初期，這種方式還是發揮了較好的作用，取得了一定成效。但是，隨著參保人員和醫療機構對政策、辦法和協議的熟悉，道德風險日益增加，規避甚至違反醫保政策、辦法和協議的醫療服務行為屢查不絕。2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》頒布，2011年7月1日起實施，開啟了醫療保險的法制進程。《社會保險法》第八十七條、八十八條對醫保違規問題的監管進行了規定，雖然取得了一定成效，但醫保違規問題仍較為嚴重。
1 醫療保險中存在的違規問題
1.1 醫療機構方面
1.1.1 參保者未知情況下的過度醫療
定點醫療機構為了增加經營收入，在患者不知情的情況下小病大治、誘導消費，進行過度醫療服務。我國過度醫療現象主要體現為：定點醫療機構將門診用藥治療調整為住院治療，本應住在普通病房的參保人員調至單人間甚至是重癥監護病房，使用超出患者病情需要的高新儀器進行檢查，采取費用昂貴的治療方案等。這些既造成了的醫療資源的浪費，還帶來了不合理的醫保費用支出。
1.1.2 參保者已知情況下的過度醫療
存在重復住院、掛床住院、分解門診處方和分解住院等情況。其中，存在參保者重復就診或者開藥的情況，例如，同一天內在多個門診就診，或者在同一所醫院分別由多名醫生開藥，或者是短期內超過正常劑量的重復使用同一類藥品；存在醫生分解門診處方的現象；存在醫生在患者出院時允許其超過正常數量攜帶藥品，甚至出院時所攜帶藥與實際病情不符合的現象。
1.1.3 提供虛假的證明材料
部分參保患者通過各種手段疏通與醫生、醫院的關系，使一些本來不應該由醫保支付的內容，經由醫生偽造醫療文書和票據，納入了醫保的范圍，成功的套取了醫?；稹?/p>
1.2 藥品經營單位方面
1.2.1 串換藥品
部分藥品經營單位把本來不并不是醫保目錄中的藥品換為目錄中的藥品，把處方藥品改為非處方藥品，使參保人員可以使用醫?？ㄙ徺I以上藥品；還有的藥品經營單位和規模較小的診所合作，借助診所將非處方藥改成處方藥；此外，也有回收藥品的現象，在藥品經營單位的幫助下，參保人員將由醫保卡購買的藥品賣出，轉換為現金。以上這些行為，嚴重阻礙了醫療保險制度的執行。
1.2.2 以物充藥
部分藥品經營單位允許醫?？ǔ钟腥耸褂冕t?？ㄙ徺I生活用品、保健品、化妝品等非醫療保險目錄范圍內的物品。甚至，藥品經營單位的銷售人員會積極主動地向醫?？ǔ钟姓咄扑]與醫療用品完全無關的產品。這造成了醫保基金的大量流失。
1.3 參保人員方面
1.3.1 冒名頂替
部分醫療機構存在子女使用父親母親的姓名、女性人員使用男性參保人的姓名、老年人使用年紀較輕的參保人的姓名刷醫?？ㄟM行檢查、治療等冒名頂替的情況。大部分藥品經營單位對醫保卡持卡人身份并不進行確認。冒名頂替現象較為嚴重。
1.3.2 隱瞞或篡改病因
部分參保單位、參保人員隱瞞真正病因，比如交通事故、自傷等，達到將非醫保支付的病因情況按醫保進行醫療支付的目的，騙取醫?；稹?/p>
2 對《社會保險法》中相關法條的解讀
2.1 法條
《社會保險法》第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保障基金支出的，由社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。
第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
2.2 對象
第八十七條針對的對象是社會保險經辦機構、醫療機構和藥品經營單位，第八十八條針對的是參保人員。
2.3 內容
兩條法律涉及的均為騙保行為，界定騙保行為是通過欺騙、偽造各類材料或者使用其他方式騙取社會保險基金支出或者待遇的行為。結合第一部分對于醫療保險中的違規問題的分析，筆者認為：醫療機構方面提供虛假證明滿足偽造證明材料這一途徑，是騙保行為；藥品經營單位方面串換藥品、以物充藥是通過某些方式騙取醫?；鹳徺I非醫保規定的物品的行為，無論是從其從其目的還是途徑的角度看，都是大眾普遍認知中的騙保行為；參保人員方面，冒名頂替、隱瞞或篡改病因等都是騙保行為。
其中，較有爭議的是過度醫療這一問題。湖南省醫療工傷生育保險研究會執行會長丁春庭在《中國社會保障》2015年第一期發表文章《醫保監管首先要完善法律體系》中提到，“這里只對騙保作出了界定和處罰規定。實際上大量存在的過度醫療服務行為，是醫療監管的空白，其造成的損失遠超出欺詐造成的損失，對此，社會保險法未作出任何界定和處罰規定?！奔催^度醫療并不屬于騙保，不屬于該法條規定的范圍。但在筆者看來，患者未知情況下的過度醫療是醫療機構以謀取經濟利益為目的的行為，在本文討論范圍內，即參保者未知的過度醫療是醫療機構以謀取社會保險基金支出的行為，是第八十七條提到的騙保行為；在參保者已知情況下的過度醫療，是醫療機構為了謀取社會保障基金，參保者為了騙取超出規定的社會保險待遇的行為，是第八十七條和八十八條提到的騙保行為。
其實，過度醫療的法律規則研究不僅僅是《社會保險法》研究的內容，2009年12月26日頒布的《侵權責任法》首次將過度檢查納入其中，許多人期待在《醫事法》中可以對過度醫療提供統一的權威標準。這與過度醫療本身界定難以明確，涉及醫患關系、防御性醫療等諸多內容的特性有關。
2.4 懲處
對醫療機構和藥品經營單位的處罰主要是經濟處罰和取消定點資格、吊銷執照兩個方面；對參保個人的處罰則是經濟處罰，震懾力較小。
3 問題與建議
3.1 法律制度不完備
在《社會保險法》中對醫保違規行為的規定較為概念化，并不具體，給執法過程會帶來許多不便。在部分地區的醫保監管管理辦法中，涉及的條目則稍顯詳細。例如，2011年5月1日，上海市正式頒布實施《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，是全國第一個以政府規章形式頒布的關于醫保監管的制度性文件。文件第十六條定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療保險規定的法律責任第五點規定：通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取的費用，進行基本醫療保險費用結算的需進行處罰；在吉林省人社廳和財政廳共同的《吉林省社會保險基金監督舉辦及獎勵辦法》中明確規定：“將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補用品等費用串換為醫療保險范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的”。但并非所有的地區都出臺了相關文件，且已出臺的文件部分仍存在涵蓋內容不全面、缺少定量標準等問題。
另外，《醫事法》和《侵權責任法》的出臺、完善對醫保中的違規行為的監管同樣有著重要的作用。
3.2 懲處震懾力不大
《社會保險法》中對醫保違規行為的處罰多為經濟處罰，尤其是對于參保個人。在很多的醫保違規行為中，參保人員亦是主導者之一。對參保人員經濟處罰的震懾遠遠不及其在醫保違規行為中獲利的誘惑，是導致醫保違規行為源源不斷的原因之一。
3.3 執行力度不高
無論是《社會保險法》還是各地區關于醫療保險監管的相關規定，都存在執行力不高的問題。在大多數地區，無論是醫療機構、藥品經營單位還是參保個人，在進行醫保違規行槭保并未受到監管，逐漸感受到醫保違規行為的“收益”，并習以為常。
3.4 知曉度不深
社會保險涉及醫保經辦機構、醫療機構、藥品經營單位和參保人員等多個方面，違規行為往往由多方面共同造成。機構管理人員、從業者和參保人員對醫保違規行為面臨的處罰、給社會帶來危害的知曉度不廣、不深，是醫保違規行為監管的重要問題。
3.5 建議
3.5.1 建立完善的法律體系
一是完善《社會保險法》關于醫保違規行為的監管，尤其是較難界定的行為，如過度醫療等；二是督促各地區相應文件，以具體化醫保違規行為的規定；三是完善醫療相關的法律體系。
3.5.2 加強執行力度
一是明確監管職責，因為醫療保險監管涉及經辦機構、醫療機構、藥品經營單位和參保人員等多方面，需要明確各個方面對應的監管職責。二是組建監管隊伍，醫保監管涉及醫療、物價等多項內容，需要人社與衛生、藥監、物價、公安等多部門的聯合執法，組建監管隊伍十分必須。三是創新監管模式，可以逐步實現事前、事中、事后的全方位監管。
3.5.3 加大宣傳力度
《社會保險法》的實施不僅僅依賴于執法部門，更是需要醫療機構、藥品經營單位和參保人員的自覺遵守。醫保違法行為不僅僅會受到懲處，更會導致國家醫?；鸬拇罅苛魇А獜尼t保違法行為的懲處和帶來的危害兩個方面進行《社會保險法》的宣傳。使《社會保險法》的宣傳進醫院、進社區，在社會營造良好的氛圍。
3.5.4 建立醫保監管體系
醫保監管不能僅僅依靠法律法規，更需要一個政府、醫療機構和社會聯動的醫保監管體系。例如，在醫保監管中的專業化評估可以交予第三方機構。廣東湛江醫保第三方評審服務中心在9月14日正式掛牌運行，中心由企業創建，政府全權委托，中心獨立為參保人進行服務，并進行醫?；饘徍嗽u價等工作。這為醫保監管體系的建立提供了新的內容。
參考文獻
[1]丁春庭.醫保監管首先要完善法律體系[J].中國社會保障，2015，（1）：85.
[2]李林.完善醫保監管措施強化醫保違規事前防范[J].中國衛生經濟，2011，（6）：18-20.
[3]李建梅，羅永興.醫保監管與支付制度改革聯動――基于上海市的實踐[J].中國醫療保險，2012，（10）：38-40.
[4]王琳娜.過度醫療的法律規制研究[D].上海：復旦大學，2012.
醫?；鸨O管問題范文5
一、豐富宣傳方式
活動期間，縣內各定點醫療機構和定點藥店以及9個鄉鎮衛生院到我局相關科室領取宣傳海報，并且有條件的醫藥機構通過LED屏幕循環播放宣傳標語，共計張貼宣傳海報2000余張。強化定點醫藥機構和參保人員的法制意識，讓更多人關注基金安全問題。
充分利用新媒體優勢，在電視臺每天循環播放宣傳動畫片，以通俗易懂的方式讓群眾了解欺詐騙保行為和基金安全的重要性。另外通過掌上APP和“醫?！蔽⑿殴娞柌欢〞r轉發或上傳一些有關宣傳內容，通過多種方法達到更好的宣傳效果，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，形成“不敢騙、不能騙”的新格局。
4月22日，醫保局在長吉圖綜合文化廣場開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”主題現場宣傳活動?，F場懸掛宣傳標語條幅2幅，擺放宣傳欄3幅，發放宣傳單500余份、宣傳折頁500余份、宣傳海報100份，并且通過解答群眾咨詢醫保的問題等方式向群眾廣泛宣傳了堅決打擊欺詐騙保行為，加大宣傳力度，提高群眾對醫保政策知曉率，普及醫保法律法規知識，得到群眾的一致好評，此次現場活動邀請記者，通過電視臺和融媒APP進行宣傳，營造全縣關注并自覺維護醫?；鸢踩牧己梅諊?，堅決守好群眾“救命錢”。
二、加強工作領導
打擊欺詐騙保是當前重要的任務，有效的宣傳是避免社會和群眾對于欺詐騙保的危害認識不足的重要方式，適當的宣傳能夠最大限度的團結群眾，積極參與到其中。強化監督管理，通過網絡監控、定期檢查定點醫療機構及定點藥店，形成常態化管理，進一步提高醫?；鸢踩庾R，營造良好的群防群治氛圍，保障醫保基金安全運行。
三、完善社會監督
4月為醫?；鸨O管集中宣傳，此次的活動主要引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，醫保局已經開通投訴電話，發現有違法違規問題都可以進行投訴，建立完善的監督制度提升監管能力。
醫保基金監管問題范文6
一、工作目標
維護群眾權益，堅決整治群眾身邊腐敗問題，嚴厲打擊違法違規和欺詐騙保行為，形成重管嚴打的高壓態勢，達到遵規守法、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。進一步規范兩定醫藥機構醫?；鹗褂眯袨椋鰪妰啥ㄡt藥機構和參保人員遵守醫療保障基金管理規定的自覺性，有效降低基金違規風險，確保醫保基金安全。
二、覆蓋范圍
（一）縣城內定點醫療機構。公立定點醫院（縣醫院、中醫院、精神病醫院、婦幼保健院、結防所、疾控中心、蒙醫院）。
民營定點醫院。
（二）鄉鎮定點醫療機構。
（三）定點零售藥店。
三、檢查內容
以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以“假病人、假病情、假票據”為重點問題，開展專項整治工作，做到發現一起，嚴肅查處一起、公開曝光一起。關注2020年度省級飛檢、市級互檢、舉報、自查自糾等已發現和已處罰問題，責令兩定單位開展“清零行動”，要提高認識、分析原因，做到整改到位，舉一反三，確保不再發生類似問題。
根據定點醫藥服務協議管理內容，結合對兩定醫藥機構的日常監管、風險評估、智能監控系統篩查疑點、投訴舉報線索核實等情況，對2020年度醫?；鹗褂们闆r開展現場檢查，重點檢查以下幾個方面：
1.對公立定點醫療機構重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療、掛床住院等違規行為。
2.對民營醫療機構重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務，偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤?/p>
3.對基層醫療機構重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為。
4.對定點零售藥店重點查處在聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買生活用品等行為。
5.對參保人員重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社會保障卡套現，套取藥品耗材倒買倒賣等行為。
四、成立組織
成立由局分管領導為組長，基金監管科和經辦負責人為副組長，局基金監管科和經辦中心有關人員為成員的醫保基金專項整治工作小組（具體見附件）。
五、時間安排
第一步：（3月16日至3月26日）與2020年度考核工作小組一道，共同檢查城內定點醫療機構；
第二步：（3月29日至4月30日）由基金監管科牽頭，與經辦中心聯合組成檢查工作組，對其它兩定單位進行日常監督檢查。
整治行動進程中，要及時歸結違規問題，嚴格遵照執法程序，依據定點醫藥服務協議形成處罰建議，定期上報縣醫保基金監督領導小組研究后進行處罰。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導。醫保基金監督檢查工作人員要高度重視，落實工作責任，扎實做好本次整治行動，嚴格按要求完成檢查任務。對行動中發現的問題，要做到不掩飾，不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事，按規定程序處理。
（二）協調配合，形成合力。此次整治行動，有關科（室）與經辦中心要密切配合、通力合作、上下聯動、加強銜接、互通信息、反饋動態，真正形成打擊欺詐騙保專項行動的工作合力。
