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醫保經辦機構管理辦法范文1
[關鍵詞]醫療保險；轉院就診；審批
[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082
為了規范參保者的轉院就診行為，堵塞轉院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉院就診套取醫保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮職工基本醫療保險轉院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險的就醫就診制度都規定轉院就診參照城鎮職工醫療保險的轉院就診制度執行。轉院就診制度對于維護參保者的就醫就診權利，規范轉院就診相關者的行為都具有十分重要的意義。
1延安市社會醫療保險轉院就診制度基本規定
11轉院就診的條件
管理辦法第四條規定，向外地轉院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；②經本市三級醫院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。
12轉院就診的審批程序
管理辦法第五條規定，需向外地轉院就診治療的參保患者，由本市就診的三級醫院主治醫師以上醫生填寫《延安市城鎮職工基本醫療保險患者轉院就診申請表》，經主治科室主任、主管院長審查同意，院醫保經辦機構審核登記，患者所在單位同意后，報醫療保險經辦機構審批。轉往省外醫院必須有省上定點醫院轉院證明或市醫療保險經辦機構的審批手續。從審批之日到就醫一般不得超過七天，超過者應重新辦理審批手續。住院時間超過一個月者，要告知醫保經辦機構。
13轉院就診的報銷規定
管理辦法第九條規定，轉往省內醫院就診就醫的參保人員，個人先自付醫療費用總額的10%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算；轉往省外就診、就醫的，個人先自付醫療費用總額的15%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算。
管理辦法第七條規定，向外地轉診轉院的醫療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件、住院費用一日清單等資料，到醫療保險經辦機構進行結算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫保經辦機構不予報銷其醫療費用。
2延安市社會醫療保險轉院就診制度存在問題
21轉院就診制度的設計違反了不相容職務分離原則
延安市轉院就診制度設計的初衷是讓患者就近醫療，不要小病大治，從而節省醫療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設計違反了不相容職務分離原則，市內三級醫院既是醫療救治主體，又是轉院審批主體。市內三級醫院為了自身利益，有的在審批患者轉院申請時就是不同意患者的轉院就診申請，這時患者除非自費醫療費用，否則不能轉往異地治療。不管市內醫院的服務水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內就醫治療，同樣不管市內醫院的醫療服務水平多差，也不管市內醫院的收費有多高，重復檢查有多嚴重，市內的患者都跑不了。市內醫院為了證明它有較高的醫療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進的醫療設備，患者的醫療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務越來越差、患者所承擔的醫療費用越來越多。醫院沒有提高服務、降低收費的壓力，參保患者沒有選擇就醫和監督醫院的權利。
22轉院就診的審批流程設計不合理
轉院就診的審批流程太復雜、環節多、效率低，不利于參?；颊呔歪t權利的保護。轉院就診要經過主治醫師、主治科室主任、醫院的主管院長、醫院的醫保經辦機構、患者的單位和延安市醫療保險經辦機構等6個環節的審查、審核和審批。設置這些審核、審批環節的目的是加強對轉院就診的監督檢查，避免患者與個別審核、審批環節人員相互勾結，隨意轉院就診。但監督人員多并不等于監督效果好，表面上由6個監督人員對這一行為進行監督，實際上這些監督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監督職責。如果真的轉院就診出現問題，到時候6個監督人員誰都不承擔責任，這就是我們現實生活中的法不責眾。
患者在申請轉院就診時首先通過主治醫師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的?；颊邽榱四玫睫D院就診審批表，需要不斷地找相關人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。
轉院就診制度審批流程設計的理論依據是醫生比患者更清楚患者的情況是否需要轉院就診，所以賦予醫生和醫院的審核、審批權力。這樣設計的目的是限制不合理的轉院就診行為，但不合理的轉院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導致醫保資金的損失浪費，相反它會加強患者對醫院的監督，促使醫院提高服務水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫。所以設置6個環節的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負擔，降低轉院就診工作的效率。
23轉院就診制度的權責設計不對等
醫保經辦機構管理辦法范文2
第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*7〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險應遵循以下原則：
（一）全市城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險執行統一的政策，實行屬地管理，以設區的市、縣（市）為統籌地區，逐步過渡到市級統籌。
（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；權利與義務相對應；醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。
第三條勞動保障行政部門是城鎮居民醫保工作的行政主管部門，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民醫保的組織實施工作，并具體負責川匯區、市經濟開發區城鎮居民和市屬、區屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的醫保經辦工作。各縣（市）、泛區農場醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區城鎮居民醫保經辦工作。*監獄城鎮居民醫保經辦工作由西華縣醫療保險經辦機構負責。
各縣（市）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定，具體承辦城鎮居民醫保的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。
財政部門負責城鎮居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；公安部門協助配合開展城鎮居民調查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據；教育部門要加強對在校學生參加醫療保險的宣傳動員，負責組織中小學校學生參加醫療保險；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；藥品監督部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。
第二章參保對象和條件
第四條具有*市城鎮戶籍、且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校在校生和其他非從業城鎮居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加居民醫保。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。
第五條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民醫保。參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
第三章基金籌集
第六條城鎮居民醫保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助?；踞t療保險費的籌集標準為：
（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。
（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。
（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；
屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。
（四）川匯區、市經濟開發區城鎮居民和區屬學校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區兩級財政按1：1比例負擔。
（五）市屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。
第七條城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療保險。大額醫療保險用于解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療保險費由個人繳納，籌資標準為：
(一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。
(二)18周歲以上城鎮居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。
第四章基本醫療保險待遇
第八條參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮居民醫?；鸷蛥⒈＞用駛€人按比例承擔。
參保居民住院起付標準為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）100元，二級定點醫療機構300元，三級定點醫療機構500元，異地轉診（省內和省外）600元。
一個自然年度內城鎮居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~暫定為59000元，其中基本醫療保險23000元，大額補充醫療保險36000元。
參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險起付標準以上、大額補充醫療保險最高支付限額以下，城鎮居民醫?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壎c醫療機構（含社區衛生服務機構），城鎮居民醫保基金支付70%；二級定點醫療機構，城鎮居民醫?；鹬Ц?5％；三級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付60%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%。
城鎮居民連續繳費每滿3年的，其基本醫療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。
第九條參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規定的門診醫療費用，城鎮居民醫?；鹬Ц?0%。
第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮居民醫?；鹬袆潛?，用于支付門診醫療費用。
第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從居民醫?；鹬兄Ц?0%。
在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時，應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。
急診是指危、急、重病人的緊急治療。
第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。
第十三條參加居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>
第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發生的住院醫療費用，納入居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>
第十五條參保居民異地居住、外地轉診、門診重癥慢性病、生育醫療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規定。
第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金（含大額醫療保險）不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的；
（三）交通事故、意外傷害（第十三條規定情形除外）、醫療事故等治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；
（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；
（六）未使用醫保IC卡住院發生的費用；
（七）按規定不予支付的其他情形。
第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續。
第十八條參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。
第五章參保程序和繳費辦法
第十九條參保登記
（一）醫療保險經辦機構委托學校組織學生參保、繳費。
（二）其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。
屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。
第二十條參保審核
（一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。
（二）醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。
（三）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》。
第二十一條醫療保險費個人部分繳納辦法
（一）經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處、鄉（鎮）勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療保險費（個人部分）。中小學生、大中專在校生的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。
（二）參保居民在繳納醫療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構記賬。
第二十二條參保登記、繳費時間
（一）城鎮居民應于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫療保險費。
（二）城鎮居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，3個月后方可享受醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，城鎮居民醫?；鸩挥柚Ц?。
第六章就醫程序
第二十三條參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫保IC卡和住院證，到醫院醫保辦（科）辦理相關手續后方可入院。
第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分由個人用現金支付；城鎮居民醫?；鹬Ц恫糠?，由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。
第二十五條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療，需要轉往外地三級以上定點醫療機構就診的，應按照逐級轉診的原則，并由本統籌地區指定的定點醫療機構相應科室副主任以上醫師提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交醫院醫保辦審核蓋章，并報本統籌地區醫療保險經辦機構批準后方可轉診。出院后攜帶醫保IC卡、費用總清單、病歷復印件、原始發票、出院證明等材料，報本統籌地區醫療保險經辦機構，經辦機構應在20日內審結完畢。
第七章醫療服務管理和費用結算
第二十六條勞動保障行政部門負責統籌地區城鎮居民醫療保險定點醫療機構的審批認定和監督管理工作。
第二十七條醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十八條城鎮居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*7〕37號）有關規定執行。
第二十九條規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經定點醫療機構醫保辦審核（搶救可先用后審核），再報統籌地區醫療保險經辦機構復核備案后方可使用。
第三十條經醫療保險經辦機構審核，符合城鎮居民醫保規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%，預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還，醫療服務質量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關辦法執行。
第三十一條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，按照現行的定點醫療機構費用結算辦法執行。
第八章基金管理與監督
第三十二條各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統籌地區社會保障基金財政專戶。
第三十三條城鎮居民醫保財政補助資金，由市、縣（市、區）政府列入財政預算。
第三十四條城鎮居民醫?；鸬你y行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入城鎮居民醫?；?。
第三十五條城鎮居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝换騻€人不得擠占挪用。
第三十六條大額醫療保險費用管理參照《*市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關規定執行。
第三十七條醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫?；鸬谋O督管理，審計部門要對居民醫?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進行審計。
第三十八條醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告城鎮居民醫?；鸬幕I集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。
第九章獎懲
第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執行。
第四十條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員、、，造成城鎮居民醫保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。
第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發生的費用，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十章附則
第四十二條市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對城鎮居民醫?；鸹I集標準、地方財政補助標準、城鎮居民醫?；鹌鸶稑藴?、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。
第四十三條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮居民醫?；鹫{劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。
第四十四條參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。
第四十五條開展城鎮居民醫保工作所需工作人員和經費由同級人民政府解決。
醫保經辦機構管理辦法范文3
關鍵詞：醫療保險；和諧社會；宣傳力度
1. 前言
我國的醫療保險制度改革已經走過了十多年風雨歷程，也取得了階段性的成果。有中國特色的城鎮職工基本醫療保險制度在全國范圍內初步建立，基本實現了公費、勞保醫療福利型醫療保障制度向基本醫療保險的歷史性轉變。醫療保險基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會保障體系中舉足輕重。積極推進醫療保險，對于構建和諧社會來說極為重要。
2. 醫療保險在構建和諧社會主義社會的作用
2.1有利于提高勞動生產率，促進生產的發展
醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果，反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
2.2調節收入差別，體現社會公平性。
醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。社會保障的根本原則就是社會公平，社會保障是所有社會成員效用的最大化。著名經濟學家A.C.庇古教授在《福利經濟學》一書中指出：“社會保障政策可以擴大一國的經濟福利，因為窮人得到效用的增加要大于富人效用的損失，使社會總效用增加?！彼ㄟ^設計一種制度，使人們不因沒有特權而受到傷害，不因分工形成的社會地位而變得卑賤。
2.3維護社會安定的重要保障。
醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。
2.4促進社會文明和進步的重要手段。
醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。
3. 如何積極推進醫療保險來努力構建和諧社會
3.1規范城鄉醫保基金監管模式
為最大限度發揮城鄉醫?；鹦б?，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，應該將醫療保險基金實行專戶管理，將各級財政、集體、社會力量扶持和城鄉居民繳交的醫療保險資金，全部納入城鄉居民醫療保險基金財政專戶，確保專款專用。對醫保資金支付嚴格執行“雙印鑒制度”，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢；專門設立了醫療保險基金支出賬戶，實行市縣“兩級審核制”，逐月審核結算，做到一個機構、一個辦法、一個指標，并定期將參保城鄉居民的醫療保險補償資金進行張榜公示，接受群眾監督；城鄉醫?；饡嫿y計制度和財務管理按照國家、省的有關規定執行，并建立城鄉醫?；痤A決算制度和內部審計制度，財政、審計機關依法對城鄉醫?；鹗罩闆r進行審計監督，并及時向社會公布基金的運行情況。同時，要依托社區管理的社會化機制。構建社會保障經辦機構牽頭，城市社區服務組織參與，連接社區衛生服務機構、醫療機構以及金融機構的管理服務體系。
3.2完善基本醫保制度，不斷擴大基本醫保的受惠面
在城鎮職工基本醫療大額補充保險的基礎上，推行城鎮居民基本醫療大額補充保險，參保人超過基本醫療保險最高支付限額部分的醫療費用，由商業承保公司按規定支付。積極研究制定進一步擴大城鎮職工醫保個人賬戶支出范圍和門診特殊病種范圍政策；不斷增加城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種數量。
同時，實行信用評級管理，提高基本醫保管理服務質量。出臺基本醫療保險定點醫療機構信用評級管理辦法，建立工作聯席會議制度，定期對定點醫療機構執行基本醫療保險政策、費用管理等情況進行考評。同時，建立仲裁糾錯制度。聯席會議設立基本醫療保險違規項目仲裁委員會，負責對基本醫保違規項目爭議進行仲裁。
3.3進一步加大宣傳力度，增強居民參保意識
城鎮居民比較分散，組織化程度較低，只有將政策的優越性講清楚，使政策“入腦、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸納更多的居民參保。對從居民醫保中剝離出來的部分人員，要做好政策的解釋和說明工作，確保平穩過渡。要結合財政分級分類補貼政策，以享受重點補貼人群為重點，讓補貼政策家喻戶曉。針對低保戶和學生等特殊群體，勞動保障部門要與民政部門、教育部門開展有針對性的宣傳活動，提高制度的影響力。要充分發揮社區勞動保障服務平臺作用，組織工作人員深入社區開展宣傳，使廣大城鎮居民充分認識參加城鎮居民基本醫療保險的必要性，并做好跟蹤回訪，為明年城鎮居民的持續參保打好基礎。
3.4加強醫療保險經辦機構建設，提高管理服務水平
一是要增加經辦人員數量。各級政府要支持和關心醫療保險經辦機構及社區勞動保障服務平臺建設，協調有關部門為經辦機構增加編制和人員，必要時可以合理利用公益性崗位。二是加強業務培訓。各地要針對居民醫保經辦工作實際需要，以社區勞動保障服務平臺工作人員為重點，針對性地開展業務培訓，讓經辦人員了解政策、熟知流程，提高業務素質。三是要加強基礎設施建設。目前一些醫療保險經辦機構辦公手段還比較落后，辦公場所簡陋，甚至部分醫療保險經辦機構依托手工操作，管理服務工作很不規范。四是要堅持以人為本的思想，提升服務理念、創新服務手段，建立起醫患和諧、群眾滿意的管理服務體系。配強工作人員，抓好專業培訓，增強管理和服務能力?？茖W設置參保、繳費、就醫、支付等各種流程，實現醫療保險經辦機構和定點醫藥機構的直接結算。建立健全基本醫療保險的統計報表體系，完善報表制度，拓展和完善醫療保險信息網絡化管理。
4.結語
總之，醫療保障是當前人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，實現人人享有醫療保障、病有所醫的目標，對改善民生具有十分重要的意義，值得大力關注。
參考文獻：
醫保經辦機構管理辦法范文4
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫?；饏f會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫?；鸷投c醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
醫保經辦機構管理辦法范文5
一、河南支付制度改革的實踐
2010年以來，河南省選擇宜陽、息縣、武陟等縣級醫院，開展支付制度改革，取得了明顯成效。在醫療質量基本不受影響的情況下，控制了醫療費用不合理增長，優化了醫療費用結構，藥占比明顯降低，醫療費用補償比明顯高于全省縣級醫療機構平均水平[4]。
（一）建立新的醫療服務責任體系
因專業分工和信息不對稱帶來的委托關系問題在醫療衛生服務領域中廣泛存在[5]。為此，河南省在支付制度改革進程中，借用委托理論的核心思想，依據各相關責任主體應承擔的職責和掌握、獲取信息的優勢，重新厘清了政府部門、醫保經辦機構、醫療服務機構和患者四方責任主體之間的委托和職責關系（見圖1）。1.政府部門?！皥猿止嫘愿母镏骶€，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務”的改革目標，決定了政府部門在維護居民健康中的主導地位和責任，其根本宗旨是通過協調各相關責任主體的關系，滿足全體居民的基本醫療衛生服務需求，促進全體居民健康水平不斷提高[6]。結合這一特點，河南省在支付制度改革過程中，將政府部門的具體職責界定為醫療服務供需雙方利益協調人，醫療衛生政策、標準的制定者和居民健康的保障人。2.醫保經辦機構。隨著我國醫療保障制度的逐步完善，醫保經辦機構作為基本醫療衛生服務購買人的地位逐步確立，主要代表政府部門和患者為居民購買基本醫療衛生服務，既是政府和居民的人，又是醫療服務機構的委托人，具有雙重委托責任，除了管理醫?；?、確?；鸢踩\行外，還要承擔與醫療服務機構協商確定醫療服務質量標準、資金支付與管理辦法、醫療服務考核與監管等職責。3.醫療服務機構。主要職責是通過加強質量管理、成本控制和內部監管等，為居民提供規定數量且符合質量要求的醫療衛生服務。4.患者。患者處于整個醫療服務責任體系的核心地位，既是健康的委托人，又是醫療衛生服務的最終享有人。由于信息不對稱，患者在醫療衛生服務過程中始終處于弱勢地位，因此，在新的責任體系中強調患者知情權、選擇權和獲得有質量保障的醫療衛生服務。
（二）建立核心購買機制
新的醫療服務責任體系要發揮作用，有賴于內在運行機制的科學設計。在厘清各方職責關系的基礎上，河南省探索建立了醫保經辦機構和醫療服務機構之間的購買機制，包括質量保障機制、價格談判機制、績效支付機制、綜合監管機制和信息化管理機制（見圖2）。1.質量保障機制（1）質量標準的制訂。按循證醫學的實施理念，河南省組織省級專家開發了《農村常見百病診療規范》，并指導項目縣成立醫療技術專家，共同討論、制訂適合縣域實際的本土化臨床路徑，提交縣級醫院臨床路徑管理委員會修訂完善，經縣合管辦和省級醫療技術專家審定后開展實施。定點醫院充分參與臨床路徑制定過程，保證了臨床路徑的有效性和可操作性。與傳統意義的臨床路徑不同，河南省創造性提出了一個病種三套路徑的改革思路，即根據患者實際患病情況，按病情嚴重程度及有無合并癥、并發癥等情況，分別制定出每個病種的A、B、C三級臨床路徑，A組為基本診療組，B組為復合診療組、C組為特殊診療組，確保了單病種患者的全覆蓋[7]。為便于醫護人員規范操作，同時讓患者獲得充分的參與權和知情權，除了制訂醫師版臨床路徑質量標準外，還分別制訂了護理版和患者版臨床路徑質量標準。（2）質量標準的執行與控制。為確保醫護人員嚴格遵循質量標準執行，按醫療服務質量全程管理的理念，在臨床路徑的納入、退出或跳轉以及出院審核等方面制訂了嚴格的控制標準。經診斷符合A組的病人由當班醫生直接納入；符合B組的病人經科內會診后，由科主任審核確定；符合C組的病人，經院內或院外會診后，由業務院長決定，并報縣合管辦審核備案。對路徑之間的跳轉，須由上一級醫師賦權后方可執行，完成所有標準化操作后才能出院，確保為患者提供符合質量標準、適宜的診療服務。此外，依據疾病發病規律和大數法則，從總體上設定納入A組、B組和C組的控制比例，納入A組的病例比例平均控制在70%以上，納入B組的病例比例平均控制在20%以下，納入C組的病例比例平均控制在10%以下。2.價格談判機制（1）價格形成。組織同級試點醫療機構按過去3年單病種的發病情況，在綜合考慮臨床路徑質量標準、現行收費水平和物價變動的基礎上，分別測算各病種A組、B組和C組的定額付費標準，并征求各方意見以及與經濟發展水平相似的同級醫療機構比較，確定最終的價格水平。（2）價格談判?？h農合辦組織醫療專家根據確定的服務質量標準和成本測算結果，與試點醫療機構就臨床路徑下具體服務項目和A、B、C各組付費標準、控制比例等內容進行多輪談判，最后確定各病種的具體臨床服務規范和服務價格，共同簽署服務合同。3.績效支付機制（1）資金支付管理。按病種分組管理的理念，結合醫療機構往年疾病病例診治情況，以及A組、B組和C組控制比例，總體測算年度資金需求量，由醫保經辦機構和醫療服務機構簽定管理合同，按“預付+按季度考核后繼付”的資金管理模式支付醫?；?。一般按合同約定，年初先預付30%～50%，以減輕醫療機構墊付資金的壓力，提高資金使用效率。（2）結余分配。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫療機構在保證醫療服務質量的前提下，控制不合理醫療費用支出。同時，調動醫療機構和醫務人員參與改革的積極性。4.綜合監管機制（1）制訂監管標準。結合本地實際，綜合考慮醫療服務質量、費用控制、醫護人員行為規范和患者體驗等重點監管內容后，利用關鍵績效指標法，篩選確定監測指標，形成醫療服務質量監管標準體系。（2）開展多主體監管。河南省在支付制度改革實踐過程中，創新性提出了以同業監管為主體，第三方監督、需方評價、行政問責四位一體的醫療服務綜合監管體系。同業監管包括內部同業監管和外部同業監管，內部同業監管主要指在醫療機構內部建立“首席質控員”制度，形成醫院對科室、科室對醫生、上級醫生對主管醫生的三級醫療質量審核系統，將質量審核控制權交給醫療機構；外部同業監管主要指保險經辦機構按合同約定，通過聘請或購買咨詢服務，以合同形式成立相對穩定的獨立專家組，對定點機構開展定期質量審核與績效考核，將考核結果與醫?；鹬Ц断鄴煦^。第三方監督是直接對改革領導小組負責的改革實施監督組織，遵循“公平、公正、獨立”的原則，對購買服務、績效管理、支付審核等實行全程監督，其主要特點在于監督者獨立于利益之外，在制度上保證了監督的公正性。需方評價主要是以定期抽查的形式，了解患者對醫療服務收費、質量的滿意度，用以評價醫療機構改革成效。行政問責主要指建立問責制度，明確問責條件、程序、處罰措施，強化問責約束力，包括單位法人對分管領導問責、分管領導對責任科室負責人問責、科室負責人對主要責任人問責等。5.信息化管理機制河南省首次嘗試利用計算機規范醫務人員行為，將診療過程、支付系統與計算機程序相結合，通過信息系統實時了解各個科室、醫生的診療行為，包括增減的診療項目、用藥和診斷結果等，做到全程公開、透明，同時設置了抽查、審核、通報、公示等功能，對醫生行為的監管由傳統的事后轉為事前和事中，保證了醫療質量安全，提高了醫療服務效率。
二、對醫療服務管理方行為的影響
（一）對醫保行為的影響
通過支付制度改革，醫保經辦機構由原來的被動買單人轉變為醫療服務的戰略購買者，代表政府和患者實現對醫療服務的主動、有效購買，其目標由原來單純以控費為主向控費和提高質量轉變。通過調研訪談發現，醫保經辦機構對醫療服務機構的監管行為發生了明顯變化。1.監管方式的變化（1）由外部非專業監管向專業化監管轉變。醫保經辦機構由于受專業條件限制，靠自身力量很難對醫療機構實施專業性監管。因此，在監管方式上，河南省探索將監管的責任下放到醫療機構，充分發揮醫療機構的自律性作用，實現監管端口前移，提高監管效率。（2）由全面普查式監管向重點抽樣式監管轉變。以往醫保經辦機構對醫療機構的監管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁瑣。改革后，醫保經辦機構只需抽點病例即可，將監管重點更多地放在納入B組、C組患者病例，降低監管工作量。（3）由傳統紙質監管向信息化監管轉變。當前，河南宜陽、息縣等醫療機構開發試行了電子病例管理信息系統，將開發的病種臨床路徑全部納入計算機管理，從信息系統上能清晰地看到每名患者、每名醫生的路徑執行情況，實現了醫療質量的信息化監管。尤其是息縣，在縣域內所有醫療機構搭建了醫療信息系統管理平臺，各層級管理人員可根據監管的需要，通過在線信息系統看到每個醫療機構公共衛生、醫療服務執行情況，還可在線對每名醫生診療規范性、用藥合理性等進行適時監控，極大地提高了監管效率，規范了醫療機構和醫生的診療行為。（4）由傳統監管向購買監管轉變。為提高監管質量和效果，宜陽等試點縣試行了購買監管的理念，由醫保經辦機構以合同的形式，明確監管的目的、任務、內容、形式及結果委托專業機構和人員提供專業化監管服務。（5）由后付制資金管理模式向預付制轉變。醫保經辦機構根據年初簽定的服務合同，通過預付+繼付的形式支付醫療服務機構資金，有效提高了資金管理水平。2.監管內容的變化（1）監管標準更加規范。以往的監管更多依靠監管人員的執業經驗，雖有服務質量標準，但大多難以落實，且難以量化和考核，導致監管的主觀性較大。而目前，針對每個患者都有明確規范的診療路徑，監管人員只需按既定的服務標準逐項核實即可，提高了監管的科學性和客觀性。（2）監管方向發生改變。在按項目付費方式下，醫療機構和醫護人員受利益驅使，往往會催生過度醫療。而在定額付費方式下，醫療機構和醫護人員為自身利益考慮，會千方百計減少服務項目，以獲取更多的醫療服務結余，從而容易導致服務不足即服務縮水現象。支付方式的轉變，使監管的重點由過度醫療向服務縮水轉變。（3）監管重點更加突出。由于每種疾病都有A、B、C三套臨床路徑，且A組和B組臨床路徑都是定額付費，只有C組臨床路徑是按實際費用結算，因此，對醫保經辦機構而言，對納入A組、B組臨床路徑的監管應更多地關注診療項目增減、路徑跳轉等是否符合診療規范；而對納入C組臨床路徑的監管，應更多地考慮納入標準和服務項目是否符合診療規范。3.監管結果的變化（1）轉變了醫保經辦機構的角色定位。通過對成本測算、價格談判、服務購買等關鍵環節的參與，增強了醫保經辦機構作為購買方的話語權。以往醫保經辦機構只有事后監管權和資金審核支付權，對醫療服務過程的主動參與較少，通過支付方式改革，醫保經辦機構戰略購買者的角色逐步確立，成為真正的居民健康人，通過與醫療機構進行談判協商和服務監管，確保為居民提供有質量保證的醫療服務。（2）增強了基金管理的主動性和預見性。以往醫?；鹬越Y余較多，是因為對未來基金運行的不可預知。實施支付方式改革后，基本可以測算未來一段時間的基金需要量，從而對基金進行很好的調配，增強了基金管理的主動性和預見性。（3）提高了監管效率。與以往相比，監管工作量大大降低，特別是實施臨床路徑信息化管理以來，監管人員可以在線調取醫療機構每個科室、每名醫生對任何一個患者的診療情況，極大地提高了監管效率。
（二）對醫療行為的影響
增加了責任主體之間的溝通（1）更加重視與醫保經辦機構的溝通協商。隨著醫保經辦機構戰略購買者地位的逐步形成以及以結果為導向的監管方式的確立，直接影響著醫療服務機構的管理行為。醫療服務機構越來越重視與醫保經辦機構的溝通和協商，協商重點主要涉及病種質量標準、價格談判、監管指標、支付方式等方面。（2）更加重視患者溝通和患者滿意。支付方式改革后，試點醫療機構開發了患者版臨床路徑，向患者詳細說明診療服務項目、程序及費用情況等，讓患者明明白白消費，同時對醫生行為也起到監管作用，在一定程度上消除了信息不對稱造成的逆向選擇風險，患者知情權得到體現，滿意度有了較大提高。2.規范了醫院內部運營管理（1）建立了分層分級管理體系。通過醫療責任的逐級下放，實現醫院對科室、科室對醫生的分層分級管理。主要體現在對內部醫療質量的監管和結余分配兩個方面，有利于規范醫生診療行為和調動醫護人員積極性。（2）制訂了本土化臨床路徑。當前，傳統臨床路徑管理普遍存在著路徑依從性差和符合度低的問題，絕大部分醫療機構即使制訂臨床路徑，醫護人員在實際執行過程中也很少遵從，還是憑借經驗操作。河南省在支付制度改革過程中，充分尊重醫護人員的操作習慣，在遵循循證理念的基礎上，由醫療機構各科室人員自己制訂臨床路徑，經上級專家審核后實施，在一定程度上提高了路徑實施的依從性。調研發現，河南宜陽縣醫院臨床路徑執行的總體符合度在85%以上。（3）實現了診療行為的信息化監管。試點醫療機構醫護人員反映，將臨床路徑納入計算機管理以來，對臨床路徑的依從性大幅提高，診療的隨意性也得到了控制，過度醫療和服務縮水現象得到了有效遏止。（4）實現了服務結余的自主化分配。參照醫保經辦機構對醫院“超支不補、結余留用”的原則，醫療機構內部也建立了相應的分配政策，鼓勵科室醫護人員在保證醫療服務質量不降低的前提下，盡可能控制不合理醫療費用支出，并將結余部分在醫院與科室之間、科室內部醫護人員之間按比例分成。訪談發現，患者納入臨床路徑較多的科室，醫護人員收入明顯提高，有效調動了醫護人員參與改革的積極性。
三、討論
河南省支付制度改革取得成效的原因可以歸結為兩點：一是建立了新的醫療服務責任體系，二是設計了關系醫保、醫療兩大責任主體核心利益的購買機制，從而有效調動了各方參與改革的積極性。
（一）對改善醫保經辦機構管理的啟示
關于功能定位。在新的醫療服務責任體系中，醫保經辦機構要轉變原有的功能定位，樹立以患者為中心的服務理念，作為參保者的人，核心職責是為患者購買有價值的醫療服務，特別是要化被動支付為主動購買，全程參與醫療服務質量標準制訂、價格談判、醫療質量監管和費用控制等關鍵醫療服務環節，從事后監管向事前和事中監管轉變，真正實現醫療服務的主動、有效購買。2.關于監管方式。醫保經辦機構要充分發揮資金管理優勢，揚長避短，把專業性強、工作量大的醫療服務通過自律性監管（同業監管）、購買監管及第三方監管等形式委托給專業機構和人員管理，清除信息不對稱帶來的管理風險；集中力量做好政策協調、方案制訂和資金支付管理工作，從而提升宏觀管理水平。3.關于基金支付。醫?；鹗且粋€“蓄水池”，會隨著籌資水平的不斷攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成醫保基金大量沉淀的同時，會增加醫療機構和患者的經濟負擔。因此，必須轉變付費機制，采用預付制和提款報賬相結合的形式，才能有效提高資金使用效率，減輕醫療機構和患者經濟壓力。4.關于激勵措施。當前，經濟激勵仍是有效的激勵手段之一。作為醫?；鸬墓芾碚撸仨毤訌娰Y金的支付與管理，充分發揮資金支付的杠桿作用，通過資金支付來規范醫療機構和醫護人員的服務行為，確保為患者提供安全、適宜、價廉和有質量保證的醫療服務。
（二）對加強醫院內部運營管理的啟示
醫保經辦機構管理辦法范文6
關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。
一、基本醫療保險異地就醫制度概述
異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。
二、異地就醫基金支付風險因素分析
1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。
2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。
3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參?；颊咭壮霈F夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。
三、異地就醫管理改進策略
1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫?；鹬Ц讹L險的作用。
2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。
