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居民醫保結算業務流程范文1
【關鍵詞】醫療保險；計算機；信息系統
受到我國醫療保險制度的推進和完善，當前我國醫療行業的建設也逐漸得到了發展和進步，最為顯著的環節就是醫療行業中，醫院、患者的關系得到了良好轉變，使得醫院、患者和醫保中心之間的傳統關系得到了顯著的改變。同時隨著各項保險制度的進一步深入和完善，當前人們對于醫保支付的時效性、準確性等要求也在進一步提升。但是經過實際研究發現醫療行業中的問題也比較復雜多樣，其中，醫院的管理工作和醫保工作的融合就是當前首要解決的問題之一，此種工工作模式可以對不必要的手續和工作進行減少，進一步方便廣大患者就醫。醫保的計算機網絡化管理可以對患者的醫保就醫程序進行有效改善，不僅能對醫保改革的發展進行促進，同時還將使得整項工作的開展更加方便、便利?；诖?，本文就將針對醫療保險中對計算機信息系統的應用展開研究，希望對我國醫療事業的開展起到更大的幫助作用。
1醫療保險的基本特征
醫療保險業務的處理，所涉及到的內容和方面是非常廣泛的。不僅僅會涉及到每一個參保人員自身的利益，也對政策調整的及時性和準確性，對人員的變化有著非常嚴格的要求。因此，與其他的保險相比較的話，醫療保險是具備自己獨有和特殊的特征的。具體為以下三方面：（1）醫療保險所涉及的范圍比較廣，操作也較為復雜。目前現行的醫療保險大概可以分為以下三種人群，第一種是新型農村合作醫療，第二種是城鎮居民，第三種是城鎮職工。醫療保險制度的改革一直都在進行，要想適應改革，并能達到改革的目的的話，就應該針對不同的參保人員來制定出不同的費用，以及不同的結算方式。由于這種工作量比較大，就要利用計算機技術，并與之進行有效的結合，才能減少工作量，降低工作難度，將錯誤的發生率降到最低。（2）醫療保險業務所處理的數據量比較大。醫療保險要給每一個參保人員都建立一個個人賬戶，并在賬戶中記載他們的就醫情況、基本信息、賬戶消費情況和消費明細等一些信息。這些信息所保存的時間也比較長，因此醫療保險的數據量會比較龐大。要想更好的保存和運用這些信息，就要借助計算機信息技術；（3）對醫療保險中的數據信息要求比較高。醫療保險所涉及到的是，每一個參保人員的切身利益。因此，在實際的工作中，每一項工作都要做到事無巨細，認真負責。比如說，對參保人員的繳費信息，就醫情況以及發生的一些變動等等的信息，必須要真實且完整的記錄下來。參保人員的統籌支付、個人賬戶等，絕不能進行非法篡改。因此，在使用計算機信息技術的過程中，必須規范數據的操作和使用，以保證數據的穩定性和安全性。
2計算機信息系統的建設目標
醫保計算機信息系統工作的管理工作開展的主要目的，就是將過去工作方式進行轉變，也就是之前病人交付醫藥費后，經過審核在對費用進行報銷的方式進行改變，從而建立和推廣全新的醫保結算方式，即：在患者繳費時直接將應繳費用進行上傳或是進行數據分析，患者在這個過程中對社保報銷后的金額進行承擔，之后則是醫院和醫保中心對費用進行結算。此種全新醫保繳費模式的開展大大降低了就醫患者的經濟壓力，降低了其就醫費用。同時，患者在就診后所得到的診療信息也將被醫保中心進行相應的集中和統計，此項工作的開展不僅使醫保中心對醫生診療行為能起到監督作用，還將為醫保政策的完善提供更準確的信息與數據。
3計算機信息系統的運行環境
計算機信息系統軟件的開發主要針對的微軟平臺，編程語言上采用Powerbuilder9.0的居多。而在服務器操作系統上采用Windows2003server的居多。在醫院計算機信息系統的運行過程中，運行環境十分重要，因此需要借助醫保專用前置服務器開展工作，確保醫院網絡和醫保中心的信息互通，確保醫院和醫保中心的正常工作流程不受到影響。
4結構和功能
4.1項目對照在醫療工作開展中，為了確保醫保中心和醫院的順利合作，在工作中醫院都應該將院內信息系統中的醫療藥品、檢查項目等收費項目的收費標準上交給醫保中心，確保醫院和醫保中心統一規定的醫保價格目錄表進行對照，從而建立起更為完善的收費標準。此外，當前政策也隨著社會的發展不斷進行調整和轉變，醫保中心也應該及時對醫保價格目錄表進行調整完善，但是現階段一些醫院在工作中盲目增加收費項目，為了將此種現象進行解決，只有建立起HIS和醫保前置服務器數據庫的有效連接，才能在今后工作中進一步確保價格對照工作準確性和科學性。4.2開展必要的費用分割，做到費用的實時結算通過計算機網絡化的管理工作開展，在實際工作的過程中，醫院將會對醫療保險的整體業務流程，得到更加清楚、全面的認識，將數據按照規定格式作為基本參數，將工作環節中的信息及時傳輸到中心，醫保中心端也將及時做出反饋，從而完成對醫保的實時結算。對醫保中心來說，計算機的網絡化管理工作實現了對信息系統的共享，降低了醫保中心人工審核環節和人工錄入的工作量，因此，患者的就診信息也將被準確的集中在相關部門中，確保醫院和醫保中心的管理工作在工作效率得到了充分提升。由于參保人員在就診時間上并不明確，這也決定了醫保網絡系統需要高效、連續和穩定的開展，這樣建議醫保管理中心在醫保管理中心上也應該采用必要的合作工作模式，也就是一臺服務器出現問題后，第二臺服務器就要完成自動切換，確保費用實現實時結算的目標。4.3堅持每日對賬，及時進行信息數據的匯總在醫保單位工作的開展中，為了對工作效率進行提升，我們也在工作中增添了自動生成日志文件的環節。在此過程中，醫院可以將就醫患者的業務數據上傳到醫保中心，并且醫院就醫信息和醫保中心數據的一致性，防止數據誤差問題的出現，所以對日志文件的管理也是醫保工作中比較重要的環節。一旦出現問題，醫院要針對日志文件和醫保中心開展有效的交流與溝通，在最短的時間內確保各項業務的數據正確性不受到影響。如果發現錯誤及時對問題進行反饋，和醫保中心進行有效溝通，根據日志對工作中存在的問題進行排查，以便進一步解決問題。4.4其他功能通過對上文的研究和分析可以發現，當前我國醫保工作的問題也是目前我國醫療事業中的主要研究問題。在醫療工作中，要求參保人員就醫費用的審核工作進行強化，在此環節中，建議醫院和醫保中心在工作中建立起人員應對方案，在此種條件下對醫院亂開處方的問題進行解決，防止出現個別患者的重復就醫造成的醫療資源浪費，此項工作的開展將確保醫院和醫療中心工作的有證可查，有據可依，在工作過程中進一步提高工作的嚴謹性。
5加強網絡系統安全性的相關對策
高效性，是現在開展醫療保險系統以及其工作的基本。在具體的工作進行中，必須要求其具備準確性及科學性，并且要其得到一定的保障，因此，當醫療系統一旦出現狀況，所造成的損失也將是巨大且難以挽回的。因此怎樣在實際工作中怎樣強化醫院和醫保系統計算機數據的安全性和科學性也是當前醫保中心工作的重點，特別是對計算機網絡化管理工作中的重點。為了防止停電對數據庫造成影響，在工作過程中我們就需要使用不間斷電源，通過這種方式確保醫保中心的服務器保持不間斷工作狀態。此外，為了確保醫院工作中的相關數據安全不受到影響，實際工作中醫院的網絡體系中還應該配備防火墻裝置，在保證信息安全的基礎上，更好的實現實時監控，在硬件上，應該盡可能采用雙機熱備，并相應配備磁帶機等設備，從而建立相應的容災中心，保證實時或是非實時的對數據進行備份或信息記錄，以防數據的安全性受到影響。在數據庫的建設環節上，可以在醫保管理軟件上設置必要的用戶訪問權限，從而阻止數據被有無端破壞。而在系統軟件上，為了確保安全，可以采用三層架構。這樣在進行安裝安全檢測、入侵檢測上等環節才能確保安全性，數據安全和相關信息和不會受到影響。從而實現必要的監督和監控職責，徹底阻斷外界的非法侵入。通過這種方式積極、主動的對各種手段進行利用，從而實現對網絡的管理，進一步診斷可能存在的問題，從而做到防患于未然，實現對醫院和醫保中心良好工作環境的建設。
6結束語
綜上所述，在我國科學技術水平不斷提高的基礎上，醫療行業的進步使得醫院在工作發展中娿逐漸實現了信息化的網絡管理，當前醫院計算機系統發展，也是現階段我國醫院建設中不可或缺的工作資源，更應該在今后工作中引起我們的關注和重視。隨著當前我國各項工作的深入與發展，在對醫療事業網絡化管理的落實上過程中，還要實現對更合理、安全管理方式的探索，從而進一步為廣大人民提供更有效的醫療保險服務。
作者:顧臨風 單位:鎮江市口腔醫院
【參考文獻】
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居民醫保結算業務流程范文2
襄陽市副市長丁亞琳在致辭中說，近年來襄陽市快速的經濟社會發展為醫療衛生事業注入了強大的發展動力。襄陽市在省衛生廳和相關部門的支持下，衛生信息化建設得到不斷提升。她提出，要以此次大會為契機，進一步推動衛生信息網絡建設。
湖北省信息中心主任熊贏新在致辭中提到，目前湖北省衛生信息化建設正面臨難得的政策機遇和現實有利條件，處于新一輪迅速發展的黃金時期。湖北省今年實現了新農合信息化、居民健康卡、遠程醫療、電子病歷、基層醫療衛生機構管理信息系統等各項工作的推進，為逐步實現以電子病歷和電子健康檔案為核心的全省區域醫療信息化平臺奠定了堅實的基礎。
湖北省衛生廳巡視員黃運虎在致辭中提到，近年來全省衛生信息化建設取得了明顯的成績，但是隨著醫改的進一步深化，在推廣居民健康卡的應用和覆蓋、推進區域衛生信息化、加快推動醫院信息化發展、積極推進遠程醫療建設等方面應加強工作力度。
明確電子病歷評價方法
湖北省衛生廳信息中心副主任肖興政首先介紹了電子病歷實施的背景和必要性。目前國家強調多級區域平臺建設，建設中最重要的部分是居民健康檔案和電子病歷兩大數據庫。如果每個患者的電子病歷中文字、影像等記載資料在各醫院間可以交換和共享，可以為患者縮短看病時間、減少看病費用，解決看病難、看病貴的問題。因此，電子病歷的規范化建設，是目前的工作重點。
肖興政介紹，在湖北省衛生信息化“五個一”工程中，電子病歷建設規劃工作遵循了“頂層設計、中間規范、集成統一”的原則。其中“頂層設計”是指全省在網絡、標準、平臺、隊伍等方面進行全面規劃設計；“集成統一”是指全省使用統一要求的信息化軟件，目前湖北省已經完成了基層信息化集成平臺軟件的招標工作，計劃在2012年底開展試點工作，并于2013年進行全省推廣。與醫療機構建設密切相關的是“中間規范”，即按照省衛生廳的標準進行諸如機房建設、設備要求、安全等級保護、人才隊伍的測評。
肖興政透露，在2013年～2014年，省衛生廳的工作重點是對各醫療機構電子病歷建設的測評。測評內容包含兩個方面：電子病歷系統產品與相關規范的符合性、電子病歷系統應用水平。通過將系統產品與國家頒布的相關規范比對，可以得到電子病歷符合性的得分，對電子病歷供方水平做出客觀的、可比的評價。在院內針對醫務工作者在不同方面的應用水平，根據衛生部醫政司頒布的標準進行0分～7分評級。
銀醫合作實現居民健康卡
武漢同濟醫院信息中心主任張曉祥在會上介紹了居民健康卡的規劃與實踐。首先，張曉祥對衛生部關于居民健康卡的規劃和政策作了介紹。在“十二五”期間，國家投資接近1000億，重點建設“3521”的“2”，即電子病歷數據中心和健康檔案的數據中心。這兩個數據中心的建立，要將各個醫療機構的電子病歷信息采集到一起，而基礎是必須要有唯一的身份ID。張曉祥介紹，國家特別看重整個居民健康卡的建設，衛生部部長陳竺為此多次在不同場合、不同會議上進行推動和演講。而從醫療機構的需求上講，醫院也很需要一卡通來實現自身業務流程的優化。
衛生部對居民健康卡的要求包含四大功能，分別為：身份識別、基礎健康信息的存儲（包括免疫接種、血型等基礎信息，以及短期內的過渡信息，如近幾次的就醫時間、費用情況等，為報銷提供信息載體）、跨機構跨地區的醫療服務、費用結算和集中利用。通過居民健康卡可以把醫院的服務向外延伸，甚至可以建立網絡門戶讓百姓在家中就能方便地進行預約診療和其他預約服務等。
張曉祥詳細介紹了湖北省衛生廳在全省居民健康卡的建設和部署情況。按照衛生部的要求，同濟醫院與中國銀行合作，銀行負責發卡，卡的管理權屬衛生廳和地方衛生局。發卡方式主要分兩種：第一種方式是集中收集信息后統一制卡發放，這種方式應用在農村合作醫療中；第二種方式醫療機構實時發卡。由于前一種方式只適于大面積采集信息，后一種方式因其方便和實用性備受衛生部青睞和認可。
張曉祥表示，湖北省居民健康卡的建設目標為：在醫院應用方面，旨在建立一個統一的結算流程進行優化；在全省范圍內要建立一個預約診療服務平臺；健康檔案中心機構的維護；擴大應用范圍實現消費。計劃在一年內，居民健康卡覆蓋全省居民40%，三年內覆蓋武漢市90%及全省70%。
“大數據”與“云計算”逐漸升溫
針對目前醫保結算、遠程會診等醫療服務的發展，醫療行業對互聯互通和醫療協作的要求越來越高，而“大數據”與“云計算”的概念也被越來越多地提及。英特爾醫療行業部、IBM醫療行業部、甲骨文軟件系統有限公司、易安信等都以“大數據”與“云計算”為主題內容，做了深入的演講。多家廠商競相展示自身在這一領域的實力，為醫療服務的發展預熱。
英特爾（中國）有限公司醫療行業經理梁蕓在主題演講時介紹了“大數據”、“云計算”概念。醫療服務對患者既往病史和既往檢查結果實時查詢的要求越來越高，跨機構訪問患者醫療信息的趨勢也越發明朗，甚至未來很可能會將每位居民從出生開始的健康信息都一一記錄。對于這些非關系性、非結構化數據的訪問操作在傳統的數據庫管理方式中難以做到高效率，因此“大數據”管理模式成為了必然。隨著數據量的不斷增加，通過“云計算”技術能夠達到在低反應時間內對多個數據中心進行查詢及訪問，滿足醫療服務的要求。
IBM中國有限公司醫療行業方案經理楊秀合也結合自身公司產品的特點分享了信息整合云計算的建設思考。IBM理想中的“健康云”應能達到一個醫生在輸入患者ID后，即可快速查閱他在不同醫療機構、不同時間的所有資料。為了實現這一愿景，IBM總結了需要實施的幾項工程：吸收分析和頂層設計工程，標準工程，數據中心機房工程，網絡工程，生產數據中心、災備數據中心工程，應用系統建設工程，數據安全和系統安全工程，上線培訓和推廣工程，以及全系統運維管理工程。目前，IBM已參與衛生部對數據、傳輸、系統架構的標準制定，為未來的信息整合奠定基礎。
