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定點醫保藥店管理制度范文1
一、申請基本醫療保險定點零售藥店的對象
在本縣行政區域內取得《藥品經營許可證》、《營業執照》和GSP認證證書，開業一年以上，愿意為參保人員提供基本醫療保險購藥服務的零售藥店。
二、申請基本醫療保險定點零售藥店的條件
1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》，有健全和完善的藥品質量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務質量。嚴格執行國家規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格，一年內未發生藥品質量和藥品價格違法、違規行為；
2.根據《藥品零售企業GSP認證檢查評定標準》的大型企業規定，營業場所面積不低于50平方米，倉庫面積不低于20平方米；
3.能夠滿足參保人員購買基本醫療保險常用藥品需求；營業人員經過藥品監督管理部門培訓合格；營業時間內，至少有2名藥師在崗指導參保人員購藥；具有24小時提供售藥服務能力；
4.營業場所附近縣醫保參保人員至少有300人以上；
5.不屬于勞醫?！病?21號文件規定不得列入定點范圍對象。凡申請基本醫療保險定點資格的零售藥店應建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，有完善的基本醫療保險服務管理措施；主要負責人熟悉基本醫療保險相關政策和管理規定；配備必要的管理人員和設備，具備計算機管理基礎，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結算清單和有效收費發票。
三、申請基本醫療保險定點零售藥店資格應提供的材料
1.定點零售藥店申請書；
2.藥品經營許可證和營業執照副本（原件及復印件）；
3.藥學技術人員名冊和職稱證明、藥店營業員名冊和崗位培訓證書；
4.藥品經營品種和藥品進銷清冊；
5.藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
6.房產證或房屋租賃合同（原件及復印件）；
7.考核前一年度業務收支情況。
四、審定基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序
根據統一規劃，合理布局，優化資源配置，方便參保者購藥的原則。以提高醫保服務質量和合理控制醫療費用增長為需求，規范定點零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動保障部門組織衛生、藥監、財政、物價等部門以及人大代表、政協委員共同組成醫保定點零售藥店考核組進行考核?？己俗裱?、公正、公開的原則，縣紀委派駐縣勞動保障部門的紀檢機構對審定工作進行全過程監督。
審定程序：
（一）縣醫保中心初審：愿意承擔基本醫療保險定點零售藥店的機構在規定時間內（由縣勞動保障部門向社會公告）向縣勞動保障部門醫保經辦機構提出書面申請，并按規定要求報送相關材料?？h勞動保障部門醫保經辦機構根據零售藥店的申請及報送的材料進行審查，對具備申請基本醫療保險定點條件的，提交考評、考核。
（二）鄉鎮（街道）考評推薦：縣勞動保障部門醫保經辦機構將經審查具備申請基本醫療定點藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉鎮（街道）勞動保障事務所，由所在鄉鎮勞動保障事務所組織市縣鄉人大代表、政協委員7—9人進行考評推薦，并將考評推薦結果上報所在鄉鎮（街道）政府研究審定推薦增設醫保定點零售藥店名單（不能超過侯縣醫療保險定點藥店布局方案的增設點數）。
（三）縣考核：縣醫保定點零售藥店考核組根據鄉鎮（街道）政府推薦的零售藥店名單進行現場考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過，即獲得基本醫療保險定點預備資格。
定點醫保藥店管理制度范文2
一、專項治理工作任務
進一步完善我縣醫?；鸨O管工作機制，探索建立全覆蓋式醫?；鸨O督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫?；鸨O管工作逐步實現制度化、常態化和規范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫保基金監管隊伍，不斷提升全縣醫保基金監管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理工作領導小組
為有效開展全縣醫?；鸨O督檢查專項治理工作，確保工作任務的完成，縣醫療保障局決定成立全縣醫?；鸨O督檢查專項治理工作領導小組，負責醫?；鸨O督檢查專項治理工作的領導和決策。領導小組成員如下：
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，具體負責日常組織、協調、督導和落實等工作。辦公室設在縣醫療保障局基金監管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫療保險經辦中心機構抽調業務骨干5人（包括征繳、結算、財務、稽核、信息人員各1人）、定點醫療機構抽調醫生3人。
三、專項治理范圍
2020年以定點醫療機構和醫保經辦機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
四、專項治理主要方式
由縣醫療保障局牽頭，以縣醫療保險經辦中心為責任主體，對違法違規使用醫?；鹦袨檫M行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫?；鸪B化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復查相結合方式，促進醫?；鸨O管從治標逐步向治本轉變；
三是強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規范醫保服務行為及內部管理程序；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面檢查。
五、具體治理內容與項目
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數據和串換項目問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重復收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人使用醫保卡購買保健品、醫療器械等非醫保支付范圍內的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規行為。
六、工作安排
本次專項治理工作共分為統一部署、自查自糾、抽查復查三
個階段進行。具體時間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫療保障局下發專項治理工作方案，對專項治理工作統一進行部署。各相關單位和部門，制定各自的實施方案，并結合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關宣傳啟動工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關單位和部門要結合各自實際，按照方案要求，“兩類機構”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數據起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結束后，“兩類機構”要填寫《醫保經辦機構自查情況統計表》和《定點醫療機構自查情況統計表》（見附件），向縣醫療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規發生的醫保資金。
第三階段：現場檢查與抽查復查階段，5月6日至9月30日
前完成?？h醫療保障局將通過抽調業務骨干、專家、購買第三方服務
和邀請相關部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫療機構醫保經辦機構開展現場檢查，同時要邀請當地新聞媒體參與，提高抽查透明度。同時要根據醫保服務協議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現場檢查范圍。檢查發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法依規從嚴頂格處理，并公開曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。
定點醫保藥店管理制度范文3
1、穩步擴面，圓滿完成了各項保險參保任務。
中心緊緊圍繞今年各項保險的目標任務,堅持以“保障民生、服務無為”為主題，完成了各項保險參保的目標任務。尤其是在城鎮居民醫療保險和工傷保險擴面工作中我們做了卓有成效的工作。城鎮居民醫療保險是各級政府非常重視的一項民生工程，為把這項惠民政策做實做好，確保完成年度目標參保任務，中心對城鎮居民醫療保險工作的全過程實施協作指導，一是在居民參保準備階段，由我中心分別組織召開全縣城鎮居民和學生醫療保險參保工作動員大會，在會上由縣局領導作動員大會報告，對當年的居民和學生參保工作作出了具體部置和安排，并發放有關參保登記資料和政策文件。二是在居民參保實施階段，充分利用縣電視臺、電臺、網站，通過印發宣傳單和沿街掛條幅等多種形式進行全方位的宣傳，爭取使這項惠民政策做到家喻戶曉、人人皆知。同時，在參保期間通過對各鄉鎮實行參保人數每周定時上報制度和請地稅部門配合實地專項督查，了解各鄉鎮參保的全面情況，對參保進度緩慢的鄉鎮，要求說明情況并提出改進辦法。三是在居民參保結束期間，為保證城鎮居民醫療保險工作今后正常開展，調動各代辦機構積極性，中心積極向上級領導機關請示從2009年征收的城鎮居民醫保費總額中按3%提取代辦機構辦公手續費和相關業務經費，并按照《無為縣2009年度城鎮居民醫療保險工作方案》(政辦[2009]74號)的文件對各鄉鎮的目標任務進行考核，對完成目標任務達90%以上的鄉鎮將給予獎勵。中心通過以上工作，在相關單位的大力支持和配合下，今年完成參保居民參保人數98956人，完成目標任務的112%。中心在做好城鎮居民醫療保險擴面工作的同時，努力提高工傷保險擴面工作，一是通過開展“工傷保險參保突擊月”活動，強化了各企業參加工傷保險意識，增加參保企業50余家，推動擴面參保2397人。二是為維護建筑施工企業職工（包括農民工）工傷權益，強化建筑施工項目的工傷保險參保工作，針對建筑施工企業是高風險行業,也是農民工最為集中的行業,實行建筑施工企業以項目總造價的0.3％一次性繳費,職工參保按實名制，參保周期以建筑工程施工合同規定的工期為參保期限，通過此做法，截止9月底已有231家建筑施工企業參保,比2008年年底增加173家,增加了2600余人，施工企業職工（包括農民工）的工傷權益得到了維護。
2、不斷完善職工和居民醫療保險政策，在擴大覆蓋面的同時提高保障水平。我縣城鎮職工醫療保險和居民醫療保險制度分別運行9年和3年以來，根據醫療保險基金“以收定支、收支平衡”的原則，為切實減輕參?；颊邆€人負擔，穩步推進醫療保險制度改革，在擴大兩項醫療保障覆蓋面的同時，不斷完善醫療保險有關政策，提高參保人員的報銷比例和最高支付限額。先后四次對職工醫療保險有關政策作了部分調整，其中統籌基金由原先最高支付限額2.2萬元調至8萬元,大病救助由6萬元調至12萬元；城鎮居民的參保對象由原先的四類人員（全日制中小學校在校學生；18周歲以下非在校居民；男60周歲以上、女50周歲以上的城鎮居民；未就業的殘疾人）覆蓋到所有的城鎮居民，其中最高支付限額由4萬元調至8萬元，對各類癌癥、重癥心衰、重度肝昏迷和腦昏迷患者的醫療費用最高支付限額為10萬元，對白血病和各類器官移植患者的醫療費用最高支付限額15萬元。
3、為了應對國際金融危機，實施了降低企業社會保險費率的政策。
為積極應對國際金融危機對企業的影響，千方百計保增長、保就業、保穩定，切實減輕企業負擔，落實縣委《關于切實做好當前就業工作的若干意見》（無發[2009]6號），從2009年6月份起，在不影響參保企業職工各項待遇的前提下，降低全縣參保企業的生育保險、基本醫療保險和工傷保險單位的繳費費率，分別是醫療保險降低1個點，生育保險降低0.5個點,工傷繳費費率下調30%,期限是6個月,5個月合計減征139.26萬元。這項政策的實施，使全縣114家參保企業受惠，其中對這些企業中的31家困難企業還可以緩繳6個月，共計緩繳215.82萬元,有效減輕了以上企業的經濟負擔,增強了抗危機風險的能力,在一定程度上促進了我縣經濟平穩較快發展。
4、在基金征繳、審核支出、管理上健全制度，確?；鹗罩Щ沮呌谄胶?。為了使各項社會保險基金運行平穩，確?；鹗罩Щ沮呌谄胶?，采取了以下三項措施：一是申報基數制度，每年的1月份調整各參保單位繳費基數，標準是以上年度12月工資為繳費基數，繳費基數的核定嚴格按照國家規定的統計口徑計算。為防止各參保單位少報瞞報漏報工資繳費基數等現象發生，我們組織專人，深入各參保單位，嚴格審計工資基數。各參保單位繳費基數較上年都有不同程度的提高，每月合計多征收40萬元左右，收到良好效果。二是從嚴審核各項費用，嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金浪費和流失；做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人做到一視同仁，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷；另外醫保軟件設定了欠費單位參保人員發生的醫藥費一律不予報銷，等保險費交足以后才給予報銷。三是在基金管理方面，我們進一步加強了醫?；痤A算、分析、控制和決算工作，建立健全了基金會計統計制度、內控制度、報表上報制度和基金預決算制度。
5、以爭創縣文明單位為契機，狠抓內部各方面建設，提升管理水平和服務質量。
我中心自2000年成立以來，在全體工作人員的共同努力下，先后獲得了2002-2003年度縣文明單位、2004-2005年度獲縣先進黨支部、2007年度獲縣創建文明行業活動優質服務窗口、2008年獲市巾幗文明崗，雖然獲得了諸多榮譽，但我們不愿止步于此，爭取在不懈努力中追求不斷的進步和完美。今年以創建縣第十三屆文明單位為動力，我們采取了以下幾項措施：一是以深入學習科學發展觀為載體，提高工作人員的整體素質。今年我中心按照縣委和縣政府的要求下，在局機關的統一部署下3-8月份開展了深入學習科學發展觀活動。通過學習，全體工作人員的理論知識和專業知識水平有了顯著提高，服務意識進一步加強，受到了社會各界的好評。二是健全制度，提升管理水平。2009年8月份我中心重新修訂了《無為縣醫保中心管理制度和職責》，共40頁。這些規章制度和職責的制定，時刻提醒工作人員做到令行禁止，各司其責，各負其責。讓他們知道該做什么，不該做什么和怎樣做，形成了用制度規范工作行為，按制度辦事，靠制度管人的良性機制。三是緊緊圍繞中心工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳力度。實踐證明好的政策一定要通過適當的方式進行宣傳，讓參保單位和參保人員第一時間了解政策，從而擴大醫保政策的知曉率。截止1-11月份，在縣級以上信息用稿數達22篇，其中：縣級9篇、市級4篇、省級9篇。
三、主要存在問題
2009年1-9月份，各項工作雖然取得了較好成績，但也存在著一些突出問題。
1、由于我縣定點醫療機構和定點零售藥店多而且分布范圍廣，加之中心工作人員少，“兩定”檢查監督很難到位，違規行為不能做到及時查處。
2、中心機房自從2007年實行了與各定點醫療機構和藥店聯網后，大部分業務利用醫保計算機網絡系統辦理，隨著業務的不斷增加，導致辦公經費逐年上升，每年僅電費和電腦耗材兩項就要20多萬元。
3、近年來隨著醫療服務價格水平和醫療需求不斷提高，大額醫療費報銷人數增多，造成醫?；鹬С鲈鲩L過快。但卻有部分單位醫療保險費未能按工資額全額征繳，加上改制參保企業的欠帳未按年到位，這樣勢必會造成當年度醫保基金支大于收的局面。
4、由于城鎮居民醫療保險制度實施時間較晚，繳費標準較高，居民對其政策了解還不夠，實現應保盡保有一定難度，城鎮職工醫療保險和工傷保險在民營企業和飲食服務業擴面也存在一定的難度。
四、二0一0年工作安排
1、加強內部管理，強化服務。中心針對各類保險參保人數逐年增多，業務量不斷增大的特點，在做到嚴格治理、規范程序、創新機制的同時努力提高工作人的政治和業務素質，使全體工作人員的服務態度和水平進一步提升，爭取為參保單位和人員提供方便、快捷、高效的服務，讓參保人員滿意。
2、做好各項保險參保擴面工作，爭取完成上級下達的參保目標任務。一是將尚未參加醫療、工傷保險的企事業單位納入參保范圍；二是完善靈活就業人員和城鎮居民參保辦法和參保程序，進一步加強政策宣傳力度，提高靈活就業人員和城鎮居民的參保率，努力做好靈活就業人員和居民的參保工作；三是做好公務員醫療補助政策制定和實施的準備工作。
3、加強稽核力度，強化基金征繳。中心按照《社會保險費征繳監督檢查辦法》和《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》等有關文件的規定，每年1月份對所有參保單位的繳費基數都要進行調整，為了防止少數參保單位把參保人員和繳費基數少報、漏報、錯報等各種違規現象的發生，我們將采取實地和書面審查等方式，來加強基金征繳的管理力度，確保各項保險資金應收盡收。
4、加強“兩定”管理檢查，防止違規操作。以定點服務協議為執行依據，進一步加強對定點醫療機構的管理，包括門診規范管理、住院跟蹤管理等，完善好對定點醫療機構的分類分級管理制度。重點要加強對定點藥店的管理，在編制有限的條件下，明年將配備兼職的稽查人員，采取定期或不定期的實地核查、書面調查和暗查等方式，對定點藥店在慢性病購藥等有關方面有違規行為的，應立即取消慢性病定點資格，引導建立規范優質的定點零售藥店服務秩序。
5、在基金支出上嚴把審核關，控制基金不合理支出。
定點醫保藥店管理制度范文4
定點醫療機構自查報告(一)
為貫徹落實**市人社局《關于對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由分管業務院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立了由業務院長分管負責，由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，并定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。
二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準
近年來，在市人社局及醫保處的正確領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。
參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保
藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。
三、加強監管，保障醫療服務質量安全
一是抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系，實行全院、全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。
三是醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。
六是進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，得到患者的好評。
四、加強住院管理，規范住院程序及收費管理
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保處的要求，我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表并做到入院收證、出院發證登記。同時，按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫囑相符。
經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品，目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。
我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議相關規定，讓參保人明明白白消費。
五、加強系統維護，保障系統運行安全
我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。 同時，保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。
總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作，符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求，爭取這次考核達到A級的等級。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫保處領導的大力支持，在今后工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。
定點醫療機構自查報告(二)
在上級部門的正確領導下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策：
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系 我單位歷來高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。 成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫保工作領導小組，建立健全了《醫保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫療保險病歷、處方審核制度》、《醫療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執行。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化 在縣醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，
注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、系統的維護及管理
我們重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據縣醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
定點醫保藥店管理制度范文5
關鍵詞：醫療保險計算機信息系統；管理；規范；效率；內控
中圖分類號：TP311文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)17-4057-04
醫療保險計算機管理信息系統是利用計算機、網絡等各種硬件設備、軟件工具及科學方法，對醫療信息、醫保信息、基金等各種信息進行獲取、傳輸、存儲、加工、使用、分析與決策的技術之和。應用過程中，可以根據業務需要先個別完善應用，然后進行綜合，最終達到綜合管理，產生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務。
如何提高醫療保險的質量，做到規范化、信息化、專業化，為參保個人記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生，控制不合理的醫藥費用增長，提高醫?；鹦?，減少資源浪費，減輕城鄉居民的實際醫療費用負擔等方面發揮積極作用，是醫療保險計算機信息系統的一個重要課題。近年來計算機信息技術的高速發展，硬件價格大幅下降，小型機以其運算速度快、計算精度高、能邏輯判斷、高度自動化及通用性強得到廣泛使用，存貯技術的發展及海量存貯能力，網絡的無限延伸，數據庫技術推廣，以及隨著計算機的普及，員工及工作人員計算機素質的提高，都為醫療保險的信息化提供了最佳時機。結合十年醫療保險計算機管理信息系統開發管理經驗，系統最終要實現：數據要及時準確可靠地收集、快速傳遞、存儲量大存儲安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時間長，為決策提供依據，實現對醫療保險有效監測、檢查、分析評價和控制。現在核心平臺三的指導下，就醫療保險計算機信息系統地方化做一些探討。
流程圖如圖1。
1庫表設計-規范
信息系統的開發，首先要設計庫表，他直接關系到系統的應用與開發，也影響到以后的擴展。按在信息系統中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社?；鸸芾頌橹骶€，結合業務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統。社會保險管理信息系統核心平臺（三版），標準化規范化了社會保險管理信息系統核心的庫表，規范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統或更大范圍內共享人員基本信息；統一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫信息，為實現異地結算提供方便，提高統籌層次做了準備。統一的基礎信息庫，可以數據向上集中，服務向下延伸，也便于對數據進行加工分析，提高數據的利用價值，有利于實現多險種數據共享。同時，充分考慮到醫保信息系統是社會保障系統的一個子系統，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、大病救助以及將來的農村合作醫療等的整合。對征繳基數、結算方式、費率等進行參數設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業務流程，最終實現業務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。
以個人檔案信息為業務起點，個人信息關聯到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統基金流，系統開發?；鹫魇?、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數據。這樣，規范了業務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫保決策提供重要依據。
在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮職工個人綜合指標中，要有所在社區、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫療機構表，用于參保人員在定點醫療機構就醫實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。
圖1
為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區分為基本醫療保險和大病醫療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現在費用結算的庫表中，所以對(基本醫療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統開發和應用以及費用分析。以基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表( KC03)基本醫療保險結算費用信息表KC24為基數，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。
2應用系統-效率
計算機信息管理是對傳統業務中那些基于手工方式的規范和科學處理，是一個人機合一的系統，管理人員既是系統的使用者，又是系統的重要組成部分，系統開發必然要重視信息系統的實用性和可操作性。在管理信息系統開發過程中，正確設定工作人員和計算機在系統中的地位和作用，充分發揮人和計算機各自的長處，使系統操作方便性能最優。開發中要融進現代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數學模型為藍圖，將手工操作交由系統運算，有針對性的開發出適應業務流程的應用系統。
系統組成三大模塊：一是醫療保險中心管理信息系統、二是定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統，三是醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理。
2.1醫療保險中心管理信息系統
1）基本檔案管理
基本檔案在整個系統中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統錄入和從外部獲取數據兩種數據獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數據要進行加工、檢查，形成標準、規范、安全、一致的數據源，保證數據的質量。
本模塊對數據錄入要求高，關健指標對數據質量影響大，要求規范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養老保險視同繳費月數要準確，聯系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經濟類型、隸屬關系、行業代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規范，多數字段要采用國家標準的代碼。
系統要實現與公安、工商、藥監等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數據導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。
2）醫?；鸸芾?/p>
本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業人員參保的，通過銀行代收費，簡化業務程序，提高經辦效率。本模塊產生征收數據，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據打印，銀行數據接收及待遇享受。
3）審核結算管理
本模塊是對定點醫療機構按實上傳的參保人員就診醫療數據進行真實性可行性審核，以確定定點醫療機構及參保人員的醫療費用是否合理，醫保基金是否可以支付。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統計。
4）零星結算管理
本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據參保人員提交的就醫材料，生成報銷數據。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數據。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。
5）醫療管理
本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫療保險費用支出的結算依據。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫保醫生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。
6）IC卡(社會保障卡)管理
本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數據存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。
7）決策報表系統
本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數據。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。
8）財務管理
本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。
9）系統維護
本模塊在整個系統中有著重要的地位。負責政策法規的調整及及相關政策參數的維護，系統管理權限的分配。系統的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據需要增刪更改操作員；對系統的運行進行隨時監控，防止用戶的不當操作，而導致系統數據丟失。另外，系統用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統數據的安全。系統日志可對每位登入系統的操作員進行工作監督。主要有操作員權限，參數管理(征繳基數，比例參數，利率)。
10）公共服務
公眾查詢子系統是對外開放的查詢系統，可以有多種查詢方式，營業廳查詢：可以查詢辦事流程，醫保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。
2.2定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統
定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立通信，對在此定點醫療機構就診的參保病人醫療費用、個人帳戶、統籌基金進行管理，實時將醫保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫保待遇。該子系統包括門診管理、住院管理、醫院信息查詢、系統數據維護、系統管理、與醫保中心進行數據通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫保待遇享受，以及在藥店與醫保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫保藥品收費管理、統計查詢、藥品信息管理、系統設置管理、系統通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫保中心機房。
社區系統有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。
2.3醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理
C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫保中心的資源數據庫服務器；遠程磁帶備份庫實現災難備份；應用服務器連接各定點醫療機構、藥店、社區和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統24小時不間斷運行；配置網絡管理軟件加強網絡管理；接口軟件必須達到醫療消費數據真實性唯一性、醫保系統的安全性、高效快捷的性能。
3加強管理-內控
計算機信息管理對業務中那些手工方式進行大膽的規范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統開發設計要規范業務流程，強化內控建設。社會保險信息系統開發，要體現對社會保險基金管理與監督，防范和化解社會保險基金風險，規范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經辦管理服務水平，促進社會保險事業健康發展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統的流程，合理的權限設置，結合業務、財務、安全和風險管理規章制度，最終實現醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。
加強內控，一是從規范業務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數據進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業務流程公式化，數據計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。
強化醫療保險數據的分析利用。系統中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫保基金支出中藥品分析。要加強人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數據要準確及時，便于醫療保險基金預算和監督，所有的信息要實時準確，各定點醫療機構(藥店)、社區同中心聯網。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫?；鹬С?。
基金征繳環節，一是復核繳費基數，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫療費用審核是內控點，強調規范，專人將費用按實進入系統，再有另一人復核審核質量。
人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續性的原則。各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫療費用結算、基金財務、稽核監督等環節的操作流程。建立業務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業務辦理相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。完善醫療保險基金賬務核對制度，按醫療保險會計電算化制度的規定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業務活動記錄的及時、完整、準確。
醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業務系統應設置業務操作、系統維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。
4推廣使用
管理信息系統的生命力三分開發，七分應用。由于管理應用軟件不同于工程軟件，其開發測試成功后，還要業務工作人員應用于工作實踐中。醫療保險計算機應用系統受人為干擾因素較多：如個人使用習慣，個人愛好，等等。其中的人員操作權限，柜員制，計算機后臺化等。管理應用系統是對工作人員職責的調整，是對傳統“權力”的調整與削弱，甚至是剝奪，必然會影響到推廣和使用。要讓系統實實在在地發揮作用，首先要加強政策宣傳，加強管理信息系統功能宣傳。其次，強化培訓，做一份完整的系統培訓教材，讓工作人員實際操作并熟練掌握。三是行政強力推動，將系統應用及操作質量作為個人考核內容。四是對比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時將應用系統投入到工作實踐中，一是發揮系統的價值，二是對其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經驗告訴我們，應用系統的開發最終是為社會保障工作服務，要提高應用系統的可操作性，加強工作人員的系統操作業務培訓，改變工作人員的工作習慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統，最終接收并使用管理信息系統。只有這樣才能體現信息系統的高效便捷規范的優勢，信息系統才有生命力。
參考文獻：
[1]勞動和社會保險管理信息系統信息結構通則（LB001—2000）.
[2]人力資源和社會保障信息化建設“十二五”規劃.
[3]關于印發人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要的通知--人社部發〔2011〕71號.
[4]社會保險管理信息系統指標體系—業務部分（LB101-2000）.
定點醫保藥店管理制度范文6
首先，醫療保險的政策調整比較頻繁，亟需精通財務分析的人才，希望他們能夠提出對策和建議。我國的職工對于醫療保險還沒有明確的概念，醫療保險政策的制定和評價仍然靠估算，因此迫切需要醫療財務分析這方面專業的人員。其次，醫療保險涉及很多部門及學科，運營的信息數據十分龐大，財務分析系統需要將這些信息進行輸入和輸出，信息的交換及流通量巨大，如何在繁瑣的信息中提取出有價值資料，并且組織和利用在領導決策、科學服務研究方面是一項非常復雜的工作。就目前而言，大部分地區的醫療保險機構缺少能適應較高要求的人才。再次，數據信息的來源渠道非常多，各個信息之間又存在相互補充和干擾。對于醫療保險，職工是參與主體最多的，職工個人、用人單位、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構、政府等各主體之間都發生著信息的交換，財務分析處理的數據來源渠道眾多，故主體為了自身利益有時候會對數據進行一些加工處理，真實的信息就會被修改，從而無法進行科學的分析。最后，由于醫療保險的報表格式多變，各類報表的指標口徑不統一，制表人員在填數據時會違反一致性的原則，會給報表閱讀者帶來誤導，也給地方之間的數據對比和不同時期歷史資料的比較帶來了不必要的困難，直接影響了相關數據的分析。
二、現行醫?；鸷怂阒贫鹊木窒扌?/p>
現階段醫療保險制度不斷規范與完善，醫保經辦單位不再只征收保險費用，還向參保人及所牽涉的有關機構提供更詳細的財務信息，但現行的醫保基金會計核算制度還存在很多缺陷，制約了醫保制度的發展。
（一）醫療保險基金的收入狀況信息不準確，有關領導部門得不到科學的財務數據信息醫療保險政策的體系不斷的完善，參保覆蓋面也越來越大。隨著社會的發展，計算機網絡技術已廣泛應用在醫療保險管理中，如果采取收付實現制的方式會計核算，不能了解到當期醫療保險基金收入的真實情況，只能反映其中以現金實際收入的部分，不利于防范基金風險。比如正常的醫療保險基金征收繳納，參保單位不按時繳納保險基金，就無法準確的反映出參保單位的欠繳數額以及時間，就會造成資金管理缺位。
（二）醫療保險基金財務信息不準確，容易造成信息誤導企業因破產等原因一次性征繳的醫療保險費或者按年度預交的一次性費用都計入基金的收入，在不同的會計期間對于收入成本結果是不一樣的。定點醫療機構醫療費在收付實現制的會計核算下不能反應其發生情況。因此，對各級醫療保險經辦機構的定點醫療機構的醫療保險費是“預付制”或“后付制”結算方式，收付實現制不能準確無誤地反映當期醫療費實際支出的總體情況，只有在實際收到或支付時才能體現這部分費用，致使會計核算無法為財務信息使用者提供準確的當期盈虧，更無法比較不同會計期間的財務成果。
（三）醫療保險基金收支預算編制工作難以完成在現行情況下，對醫療保險基金收支的與預算難以到達科學、準確的要求，預算編制部門無法提供準確完整的財務報告。為了使員工個人繳費工資管理系統和醫療保險業務管理系統有效對接，集團公司職工醫療保險實行“統賬結合”模式，已經運行十多年。隨著保險單位和指定的醫療機構的增加，基金收集數量和醫療費用結算及報銷量也隨著增加，財務會計工作量激增。盡管會計核算已實現電算化，但每月的財務人員需要手動輸入多筆業務記錄，不能自動共享業務數據，以至于工作效率低，準確性差，不僅限制了年度醫療保險基金預算的準確的預算，也會影響決策部門決策。
三、醫?；饡嫼怂愕慕ㄗh
（一）醫療保險基金會計核算采取收付實現制與全責發生制相互轉換或相結合的方式醫療保險基金采用權責發生制作為核算的基礎,可以彌補差額補貼核算基礎存在的問題,還能夠有效地將保險基金經營業績和管理醫療保險基金的機構聯系在一起,可以反應存在醫療保險基金的隱性債務信息,其真實準確性高。在醫療保險基金征繳方面，可以正常的收到醫療保險費來說可采用收付實現制原則計入實際收到收入。對參保單位違反規定不按時繳納醫療保險費，采取權責發生制進行補繳或預交一部分進行利息的計入。對于定點醫療機構，定點藥店已經發生了記賬醫療費用的，建議經辦機構可設置“應收醫療保險費”科目，等實際收到醫保費再沖減此科目，只有這樣才能較全面的記錄醫療保險基金的收入狀況和掌握參保單位的繳費情況，滿足政府對于醫療保險基金進行宏觀管理的需要，增強醫療保險財務信息數據的可信性和透明度，還能反映醫療保險基金的抗風險能力，為醫保基金的穩定、長期發展提供戰略。
（二）醫療保險業務軟件與醫療保險財務軟件保持一體化隨著計算機網絡技術的不斷發展，可通過與醫保業務軟件供應商或者指定部門的協調來實現醫療保險業務軟件與醫療保險財務軟件的統一化運行，保證其有效推進，按照醫療保險基金會計核算的口徑生成數據，也可通過對軟件醫療保險業務相關單據的利用來自動生成數據，根據醫療保險基金會計核算制度對會計分錄規定，會計憑證可以直接引用醫療保險業務相關單據來生成，從而實現財務軟件與醫保業務軟件的一體化運行，便于醫保軟件和財務軟件的對接，財務人員根據信息進行核對，提高了醫療保險財務核算的工作效率。
