前言：中文期刊網精心挑選了醫保兩定管理辦法范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
醫保兩定管理辦法范文1
醫療保險制度在保障人民群眾就醫需要，減輕醫藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發揮著重要作用。整合城鄉居民醫保，建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度，增進人民福祉，促進城鄉社會經濟協調發展，是全面建成小康社會的重要內容[1]。為了貫徹落實省政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關于印發運城市城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫保和新農合，完成整合城鄉居民醫療保險制度的“六統一”工作，實現統一的城鄉居民醫保。
1城鄉居民醫保管理背景
在城鄉醫保整合之前，由于新農合與城鎮居民醫保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉居民享受國家醫保政策的不一致、不平等，不利于城鄉區域的協調發展。2002年，國務院將運城市轄區內河津市確定為新型農村合作醫療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農村合作醫療管理工作，新農合基金實行縣級統籌。同年，我院開設新農合結算窗口，為住院參?；颊咿k理直報工作。2010年全市推廣居民醫保管理工作，基金實行市級統籌，同年我院開設醫保結算窗口，開始參?；颊咦≡褐眻蠊ぷ鳌?018年元月，我市將屬于衛生與計劃生育委員會主管的新型農村合作醫療同人力資源與社會保障局主管的城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫保，統一由人力資源社會保障局監管。自城鄉居民醫保制度建立以來，我院逐步實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實現了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫?；鸢踩\行。
2市級公立醫院的局限性
所謂的市級公立醫院，既不是基層醫療機構，也不屬于上級醫療機構，按衛生部門醫院等級劃分，我市市級公立醫院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫院給醫保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉診制度的實施帶來阻力。
3我院城鄉居民醫保存在的主要困難與問題
3.1對醫療保險新形勢認識的欠缺醫院管理者利用傳統醫院的規模效益，通過增加患者數量和醫療服務項目等手段增加醫院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫生，對醫療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。
3.2醫保實際支付與醫院支付金額差距過大
3.2.1醫保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉居民報銷模式沿用居民醫保與新農合的項目付費結算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫院醫保實際支付金額急劇增加，造成醫?；饓毫^大。為了緩解醫保資金壓力，我市醫保行政部門針對所有醫院采取總額預付支付方式，但醫保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫保支付金額差距過大。
3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫院也采用醫保總額預付支付方式，縣域醫院為控制其醫院醫保費用，經常發生推諉患者，導致我院患者人數劇增，優質醫療資源大量浪費，醫院醫保資金壓力加大。
3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫保配套政策不完善，出現了部分貧困戶患者過度醫療、過度保障等問題，加劇了醫院醫保資金支付壓力。
3.3藥品、耗材和重點監控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫療費用不斷增加，醫保資金支付壓力過大。
4對策及建議
4.1建章立制，強化監督管理針對上述問題，院領導高度重視，成立了醫療保險工作領導小組，并出臺《運城市中心醫院醫療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫保工作職責。院內藥事委員會及時調整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內藥品采購，剔除自費藥品和重點監控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質優價廉的國產耗材。完善科室協作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯通、整體推進的工作格局。
醫保兩定管理辦法范文2
【關鍵詞】兒童醫院；醫保管理；現狀及完善策略
隨著醫保改革的不斷深入，兒童醫院內醫?；純喝藬狄苍絹碓蕉啵@就對醫院的醫保管理提出了更高的要求[1]。醫院既是醫療保險服務的重要執行者，也是醫保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫保管理體系就顯得尤為重要。
1醫院醫保管理工作開展的具體情況
隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫院內采用大數據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫保管理的改革，可以推動醫保管理水平的不斷發展。但是對于多數的兒童醫院都存在著醫療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現消極的現象，沒有辦法保證醫保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫保管理辦法，就容易導致醫保管理出現問題，造成醫保管理水平無法得到提升或提升緩慢。
2兒童醫院醫保管理的現狀
2.1多次發生醫療服務違規的情況
當發生醫療保險資金的支出出現快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫療技術的改進提升以及醫療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫療保險的支出資金規模比較大，品類也比較復雜，采用傳統的監管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫保環境。
2.2醫保支付風險的急劇增加
在治療和檢查的過程中存在過度醫療的現象。過度醫療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫療就會導致患者家庭出現較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫療是一種嚴重浪費醫療資源的不良行為，會造成大量的醫療保險資金浪費，也對醫院的醫保管理工作造成了影響[5]。
2.3醫院決策方式的滯后
隨著生活水平的不斷提高，居民的醫療意識也在不斷的加強，這就促使醫院對于醫保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現代社會的要求。但是有部分兒童醫院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現在逐漸增多的醫療保險的管理與運行，最終導致醫院發展受到阻礙。
3在醫院醫保管理工作中完善策略研究分析
3.1需要樹立正確的參保醫保管理意識
從相關的調查數據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發生，這就導致醫院內醫療保障患者的數量增加。醫保所帶來的收入已經成為醫院的主要來源，對于整個醫院的運營以及發展規劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫院要及時的對來自不同地區以及不同待遇的醫療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現有的政策之下，做好醫保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫保管理工作的工作效率以及為參保患者提供更好的服務，打下堅實的基礎。
3.2完善信息系統并加強監管措施
由于參保人數基數大，所以在兒童醫院醫療保險管理過程中，及時的信息系統的建立就顯得尤為的重要。醫院需要建立科學合理的醫保信息管理機制，促進內部醫保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯網來建立信息系統，例如可以開發線上醫療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫護人員的便捷性，可以顯著的提高醫保管理過程中的管理效率，促進醫院對于醫保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫保管理提升工作順利的進行[6]。醫保管理工作有很強的政策性，與醫院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯系。目前負責醫療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現有管理的效率，努力對自身的工作進行創新，及時發現問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫院健康穩定的發展。
3.3加強事中監控，推進在線全程跟蹤
利用現代化手段建立醫院內的藥品目錄庫、醫療儀器庫、醫保服務醫師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數據庫。利用規范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫保系統可以實時的進行監測。兒童醫院內的相關醫保部門需要嚴格的履行監督管理的責任，完善管理制度。
4結束語
隨著經濟發展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫療保障的投入，且正一步一步地實現全民醫保，這也就導致兒童醫院的醫?；純涸龆?。因此就需要加強對醫保的管理，更好地為參?；颊咛峁┽t療服務。現在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。
參考文獻
[1]常春明.兒童醫院醫療質量管理現狀分析及應對策略[J].中國醫院,2017,021(012):49-50.
[2]王菲.兒童醫院全面預算管理的實施對策探索[J].經貿實踐,2019,032(004):228.
[3]張言平.探究醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].科學中國人,2017,18(366):77-77.
[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫保直接結算患者病種分布及數據分析[J].中華醫院管理雜志,2019,35(3):194.
[5]李軍,馬雷,柳俊杰,等.873例次天津市兒童腫瘤住院患者醫保支付費用分析[J].中國腫瘤,2019,28(9):667-671.
醫保兩定管理辦法范文3
一、基本情況
20__年初,全縣離休干部126人（20__年死亡9人、20__年1-9月死亡6人）,其中:財政全額撥款單位51人、財政差額撥款單位30人、財政補貼的改制破產企業23人、財政不負擔的單位22人。
1、保障機制。為切實解決離休干部醫療費問題，根據省里規定，我縣于20__年制定了《通山縣離休干部、在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保障管理辦法》，隨后，出臺了《實施細則》，并對相關條款進行了修改。目前，我縣離休干部醫療費保障機制的主要內容為：（1）離休干部醫療費實行單獨統籌，籌資標準為人平8000元(20__年以前為5000元，20__年調整為6000元，今年提高到8000元)；（2）離休干部醫療費統籌辦法：由財政和單位按照規定的比例分別承擔；（3）離休干部符合規定的醫療費實行實報實銷，醫?；饒箐N85%左右，單位負擔15%左右。
2、基金運行。20__年離休干部醫?；鹗杖?3.04萬元，其中：單位繳納21.14萬元、利息收入0.1萬元、財政負擔51.8萬元（實際到位30萬元）；離休干部醫藥費支出113.46萬元；本年度基金赤字40.42萬元。
20__年1-8月離休干部醫保基金收入15.86萬元（財政全年應負擔46.27萬元還未撥付）；離休干部醫藥費支出64.73萬元；基金赤字48.87萬元。
截止20__年8月底，離休干部醫療保障基金累計赤字91.81萬元；加上二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保障基金赤字10.63萬元，兩項合計赤字102.44萬元。
從單位負擔情況看，各單位20__年共負擔離休干部符合規定醫藥費18.17萬元，20__年1-8月負擔萬元。其中糧食局20__年負擔萬元、20__年1-8月負擔萬元，合計萬元。
二、主要問題
1、基金赤字越滾越大。主要原因：一是籌資標準低；二是醫療費用高。20__年離休干部實際發生的人均醫療費用為萬元，其中基金報銷0.85萬元、單位負擔萬元。
2、單位籌資越來越難。
三、幾點建議
各地區和有關部門要按照“單位盡責，社會統籌，財政支持，加強管理”的原則，建立和完善離休干部離休費、醫藥費保障機制和財政支持機制，采取特殊政策、特殊辦法，確保離休干部的離休費按時足額發放、醫藥費按規定實報實銷。
1、合理確定籌資水平。一般可按當地上年的離休干部年人均醫藥費實際發生額，并考慮增減因素確定。
2、明確單位應盡職責。
醫保兩定管理辦法范文4
（一）醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參?；颊咛峁┽t療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元（其中統籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到年11月底統籌結余1770萬元，累計統籌基金滾存結余3178萬元，個人賬戶沉淀結余3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
（二）不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。年市政府出臺《市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先后出臺了《市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種準入標準》、《市大病醫療保險管理辦法》、《市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參?；颊唛L期吃藥打針的問題，緩解了大病參?；颊咭虿≈仑殹⒁蜇毧床黄鸩〉睦Ь?。為適應經濟發展水平，我市對《市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫?；鹆魇┒?。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專戶儲存，專款專用；二是認真做好統籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫?；馉I運管理；四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確?；鹗罩胶?。
二、職工醫療保險中存在的問題
（一）少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解雇；二是個別企事業單位轉制后，無力為職工參保；三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但范圍只局限在管理和生產骨干層面，少數企業甚至隱瞞用工人數；四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷?；虿辉竻⒈?。
（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數占到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。
（三）我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇；而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由于不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。
（四）醫保關系缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險后若流動到其他地區時，其醫療保險關系無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。
（五）醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫保工作總體上已步入制度化運行、規范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。
三、對職工醫療保險工作的幾點建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保對象及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。
（二）修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，減少醫?；鸬恼魇窄h節，縮短單位繳費到進入醫保專戶的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
醫保兩定管理辦法范文5
【關鍵詞】職工醫療；醫保管理；工作思路
醫療保險制度改革是世界一大難題，有的學者將其稱為難中之最。醫療保險制度推行困難，然而，醫療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫療保險管理工作這一難題，醫療保險的監督管理就應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要環節，積極開展“實時管理”
醫療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫療保險不像養老保險那樣由經辦機構直接完成對參保人的補償，而是經辦機構必須通過醫療機構完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅動，醫療機構勢必要通過增加醫療服務量獲得更多的經濟收入，而經辦機構為了確保收支平衡，也必然要控制醫療機構進行不合理的醫療服務量，結果很自然就出現了對醫療服務量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫療保險部門對醫療監督管理的方式方法就顯得尤為重要。
目前定點醫療機構存在的一些問題主要表現在，根據醫療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結算辦法理解和執行有偏差，采取分解住院、不合理轉診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規檢查或重復檢查。面對醫院的這些做法，醫療監督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態的綜合管理辦法。
“實時管理”是醫療保險監督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫療保險管理人員對定點醫療機構的醫療服務進行動態的、全過程的監督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫院的醫療服務進行全天候監督管理。在操作方法上，是采用計算機監控定點醫療機構傳遞的醫療信息和醫療監督管理人員到定點醫療機構實地檢查相結合的管理辦法。
“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫療。它依據計算機監控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發現分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發生。
“實時管理”的主要內容和方法：
1.1應用計算機系統監控，及時掌握醫療信息動態
為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統對住院病人的醫療、檢查、用藥情況實行監察，對反復住院病人進行監控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設醫療監管人員應用計算機監控系統，工作日時間內全天候監控，及時掌握醫療保險住院病人的動態信息，對日住院人數顯著增多的醫院，對發生高額費用和重復住院的病人，重點監控，及時調錄、登記。這些可疑信息經醫療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫院實地檢查。
1.2實地檢查與重點抽查相結合
根據計算機監控的數據信息，除對醫療機構做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現象。二是抽閱在架病志，根據計算機監控的數據信息，除對醫療機構做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現象及時提出。
1.3有的放矢，抓住重點檢查
對社會反應大、問題多的重點醫院、重點科室、重點病種應進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發現違規的問題應及時做好登記，并向醫療機構反饋，需要扣減費用的違規事例，核準后一定要請醫院簽字認可。
1.4根據群眾投訴，做好檢查處理工作
為了增強群眾醫療保險的意識和提高他們對醫療保險工作的信任程度，應專門設立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關政策。對群眾的投訴有備案登記。根據群眾舉報的醫療機構分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現象，對定點醫療機構實施即時檢查，對確立的違規事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復議，力求處理得科學合理。
1.5核查出院病志與實時管理進行有機結合
管理人員每月核查病志時應當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應及時到病房進行調查對轉院的病人做好登記并與計算機提供的重復住院及轉診的信息進行核對分析。
2.堅持動態管理，不斷調整檢查方法
在做好“實時管理”的同時，醫療保險經辦機構認真做好對定點醫療機構出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發現定點醫院在醫療服務中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調整和參保人員的逐步增多，對定點醫院每月出院病志的檢查也應不斷的改變形式，才能提高管理效力。
2.1檢查方式應不斷地變換調整
隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應不斷地及時調整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結合的檢查方式。在操作中除對定點醫療機構每月出院病志中的單病種結算病例全部核查外，其他出院病志50份以內的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發現的問題按抽查的比例放大相應倍數扣減費用。
2.2要更新觀念，不斷開拓新思路
由于醫療保險政策的不斷調整和完善，定點醫療機構的醫療服務觀念往往隨著政策調整而發生變化。在管理工作中醫療保險經辦機構也應根據醫保政策的調整和醫療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發現新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫療保險工作開展的重要問題
工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執行醫療保險政策、規定的嚴肅性，狠抓政策規定的落實，對醫療機構的違規行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫療過程中的特殊情況比較多，也比較復雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規定的同時，把握好管理的靈活性，對醫、保之間產生爭議的問題，采取慎重的態度，充分聽取醫療機構的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。
3.建立監督、制約機制，提高管理效力
為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態管理方式更具有科學性，以及達到增加監督管理效力的目的，在工作中還應建立幾種制度，以確保不斷提高監督管理的力度。
3.1建立內部相互監督制度
為了保證醫療監督的力度和公正，對醫療監督檢查人員應進行分組。監督檢查組應根據當地的實際情況以及定點醫療機構的分布狀況，以市內行政區為單位設立。每一個醫療監督檢查組均由來自三個不同部門（醫療管理部、醫療專家組、結算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監督機制，同時還能保證專業優勢互補，提高醫療監督檢查工作的效力。
3.2建立醫療監督檢查人員輪轉制度
為了防止監督管理人員長期在一個區域工作而導致監督管理意識的淡化，醫療監督管理檢查小組和成員應實行輪轉制度。這種輪轉含兩種形式：小組檢查區域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉，讓從事醫療保險監督檢查人員全面了解定點醫療機構醫療保險管理運行的整體情況，杜絕醫療監督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環境下從事管理工作產生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫療機構長期適應某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應的對策。
3.3建立監督復核制度
實行醫療監督復核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復議審定，醫療保險各檢查小組對定點醫療機構每月的出院病志核查后，應本著實事求是的原則，由經辦機構的主管領導組織醫療監督管理部、醫療專家組集體研究審定，以增加醫療保險監督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復核。通過復查，可以檢驗出監督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫療監督管理工作有序進行。
醫療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫、保之間的關系，我們深信醫療保險管理工作會在這項事業的發展中逐步制度化、規范化，最終達到保障職工基本醫療的目的。
參考文獻
[1]宗秋，茍忠武，榮根滿等.控制醫療保險費用的關鍵在于健全制約機制[J].中華臨床醫學研究雜志，2004，4（118）：12490-12491
[2]王攀.全國醫療保險制度取得突破性進展[J].新華社， 2002年3月1日
[3]宗秋，榮根滿等.醫療保險制度改革與醫療保險保障研究[J].中國衛生，2008，（3）：31-33
[4]孫希文，唐可心，榮根滿等.遼陽市醫療保險費用結算辦法之我見[J].中國衛生，2006（5） 51-52
[5]宗秋，榮根滿等.加強醫院管理，搞好醫療保險制度改革[J].淮海醫藥，200；20（3）：259-260
[6]榮根滿，宗秋等.建立新型醫患關系，迎接新的醫療市場挑戰[J].中華臨床醫學雜志，2004；15（2）：219-220
[7]茍忠武，文成奉，宗秋等.醫療保險難題的對策[J].中華臨床醫學雜志，2005；15（84）：1414-1415
[8]宗秋，榮根滿等.企業醫院社會化是服務市場需求的必然趨勢[J].中國醫院管理，2005；（6）：62-63
[9]上海市醫療保險局.醫療保險管理的關系及雙方行為的影響[J].衛生軟科學，1999年第13期
[10]劉永富.中國勞動和社會保障年鑒[M].北京：中國勞動社會保險出版社，2000
[11]王光明，程茂金等.醫療保險制度下醫療服務監督指標體系的建立[J].中國衛生經濟，2000年第19期
[12]王永琪，王建宏.定點醫院在醫改中的實踐與思考[J].中國衛生經濟，2000年第19期
[13]宗秋，榮根滿等.鐵道建筑企業醫院走向醫療市場面臨機遇與挑戰[J].中國醫院管理. 2005；25（3）：31-33
醫保兩定管理辦法范文6
關鍵詞：城鄉居民；醫療保險；統籌；調查與思考
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）08-0143-01
我國醫療保障制度建設與發展的目標是，通過對現行制度的有機整合，從城鄉分割的三元制度變成城鄉融合的二元制度，再發展成區域性的統一國民醫療保險制度，最終建立起全國統一的國民健康保險制度。城鎮職工醫療保險制度經過近十年的發展，已經日趨完善，籌資渠道、報銷比例、報銷機制等都已經建立了一系列完整的管理控制體系，而城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療由于起步較晚，其對象的收入水平不穩定，人員的流動性較大，籌資難度大，政策的碎片化等均不利于城居醫保和新農合制度的規范和完善。
一、基本情況概述
新型農村合作醫療保險（簡稱新農合）、城鎮居民醫療保險（簡稱城居醫保）制度的相繼建立和完善，實現了對全縣居民大額住院醫療費用和門診醫療費用的補償，有效緩解了城鄉居民“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”問題，切實保障了參保人員的利益，為保障城鄉居民的身體健康，促進城鄉經濟社會協調發展發揮了積極作用。
1.城鄉統籌醫療保險受惠面廣，極大地滿足了參保人員的醫療服務需求。
2.城鄉居民醫療保險報銷比例大幅度提高，參保居民得到了更多實惠。
3.新農合醫保有效減輕了困難群體的醫療費用負擔。
4.各級財政補助足額到位，資金保障水平不斷提高。
二、當前城鄉醫療保險制度面臨的主要矛盾和問題
城居醫保和新農合制度的實施雖然取得了較好的社會效益，參保農民得到了較多實惠，但運行中也存在許多困難和矛盾。
1.城鄉居民醫保政策的碎片化不利于制度的長遠發展。由于城居醫保和新農合尤其是城居醫保仍然處于起步和探索階段，尚未能總結出適應城鄉居民醫療保險發展的長效機制，對未來發展方向預計不足，中央及省政府針對城居醫保和新農合制度的政策散見于不同的文件，如中央針對新農合就制發了多個相關文件，基層政府的城居醫保和新農合制度基本上每年制發一次文件，政策臨時調整較多，未形成與城鄉醫療保險相適應的完整有效的管理辦法和實施細則。
2.城居醫保和新農合未實現并軌運行，基金之間未體現公平原則和城鄉一體化。城鄉二元結構的存在，計劃經濟下城鄉之間的戶籍壁壘和不同的資源配置制度延續至今。以戶籍為標準劃分居民收入水平以及確定繳費標準和補償標準的依據，違背了社會保障公平性的原則。制度分設后城居醫保由于基金規模小，不能體現互助救濟的原則，多出現虧損，致使健康狀況良好的未成年和學生成為兩基金爭搶的“香饃饃”。同時，為了完成參保率的考核指標，部分經辦人員通過虛報戶籍人數提高參保率，甚至出現參保人員大于剔除各種因素（如死亡或出國后未注銷戶籍等）后實際戶籍人數的情況。
3.城鄉醫療保險未同時納入大社保統一管理。城鄉醫療保險與新出臺的城鄉養老保險參保對象為同一群體，人員參保信息相同，參保繳費期也大致都在同一時間，且均為一年一次性繳費，但城鄉醫療與養老保險卻大部分由合醫辦和社保中心進行分別管理，城鄉居民養老和醫療保險在基層的多頭管理導致數據的重復采集，在增加工作量的同時也影響信息傳遞的及時性。
4.城鄉居民醫療保險客觀上存在“劫貧濟富”難題。由于貧富分化加大，一部分富裕的居民繳費能力相對較高，醫療消費水平也高，存在小病大看現象，通過制度得益較多。而許多貧困家庭由于本身繳費能力較低，甚至個人出資部分都是由政府承擔，根本無法從中得益，從而導致了醫療保險“劫貧濟富”的后果。而實際上低保、五保人員本身就可能因為疾病或年齡原因造成貧困，其患大病的幾率應當比普通人群患大病幾率高，由于自身經濟條件的限制，大部分困難弱勢群體實際上并未從城鄉醫保大病統籌受惠，醫?；鹬械拇蟛〗y籌主要被用于支付普通人群的大病補助，客觀上存在富人享受到的醫保補助比窮人更多的問題，醫保基金的互助救濟功能弱化。
三、建立新型城鄉醫療保險統籌模式的新思路
1.制定與社會保險法相似的適應城鄉居民醫療保險發展的管理辦法和實施細則，并加強宣傳教育，提高居民的參保意識。探索建立一條已參保人員由賬戶定期自動扣繳與新參保人員入戶收繳相結合的管理模式，參考車輛保險保費根據以往參保及出險情況設定保險費的規則。根據參保人員參保年限長短和患病報銷幾率適當調整參保費用的高低，以鼓勵城鄉居民長期參保，并制定長期穩定的合理的報銷比例和享受標準。
2.推進城鄉一體化，在制定政策時要跳出區域限制，實現制度標準的統一。打破人為設置的城鎮職工、城鎮居民和農村居民的身份壁壘，探索將城鎮居民和新型農村合作醫療納入大社保范疇與職工醫保進行統一管理。在參保人員全覆蓋的前提下，設置不同繳費水平和報銷比例的醫保產品，由參保人員根據自身經濟水平進行選擇，滿足不同收入人群多樣性的醫療保障需求，實現制度標準、主管部門和經辦機構統一。
3.擴大參保救濟對象，完善醫療救助體系。研究建立面向城鄉各類自付能力不足的困難群體的參保救助制度和大病救助制度。參保救助重點是針對因不符合困難群體全額補助條件而中斷參?；蛏形磪⒈Ｈ藛T中的邊緣戶，通過設立愛心基金吸收社會愛心援助資金，確保困難群體中的特困和邊緣人群的全員參保。政府加大對醫療救助資金的投入，并通過政府投入、慈善捐助、基金提取等形式多渠道籌集資金，面向全社會的困難弱勢群體，推動醫療救助與醫療保險的聯動發展，切實解決困難群體“因病致貧，因病返貧”問題。
參考文獻：
[1]胡蘭英.建立新型農村合作醫療制度面臨的主要問題[J].農村經濟，2005，（11）：70-72.
[2]葉世雄.深入推進醫保、醫療、醫藥三項改革，要突出一個聯字[J].中國醫療保險，2003，（1）：48.
