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醫?；饍炔抗芾矸段?
近年來，我國公立醫院綜合改革工作深入推進，特別是為了徹底解決“以藥養醫”的問題，在公立醫院的經營管理中，普遍實行了醫藥分開，對公立醫院的藥品加成嚴格控制，零差率銷售藥品，這對公立醫院的經營管理提出了新的要求。在這種形勢下，公立醫院實現自身的可持續發展，應該主動由“以藥養醫”轉變為以考核醫療技術服務來實現。按照公立醫院改革的有關要求，深入分析公立醫院改革對公立醫院自身經營以及醫?；鸬挠绊?，加強公立醫院醫保管理以及內部經營管理，已經成為公立醫院管理的重要內容。
一、公立醫院綜合改革背景及有關內容概述
推行公立醫院綜合改革，主要目的是為了進一步提升公立醫院基本醫療服務的質量、效率，并充分體現公立醫院的公平屬性，滿足城鄉居民日益多元化的健康需求，不斷提升公立醫院的運營績效。在公立醫院的綜合改革中，影響意義最大的就是公立醫院的公益性改革有關內容，要求公立醫院徹底破除存在的各種逐利機制，對公立醫院的醫療藥品、醫用耗材、醫療檢查行為進行規范，同時確保公立醫院的門診、住院次均費用低于居民人均可支配收入增幅。總的來說，綜合改革主要是要求公立醫院調整醫療服務項目收費，并納入醫保支付范圍，以醫療服務項目對沖補公立醫院的收入來源缺口，同時降低群眾的醫藥費用負擔。涉及到公立醫院醫療保險基金運作以及公立醫院經營管理的改革內容主要集中在三大方面：第一，公立醫院醫療服務價格體系方面的改革。公立醫院醫療服務價格體系方面的改革，主要是要求在確保公立醫院運轉可持續，國家財政投入穩定、醫療保險基金在可承受范圍以及群眾醫療負擔不提高的基礎上，對公立醫院的醫療服務價格方案進行改革。在國家公立醫院綜合改革方案中，總體要求對醫藥價格加強監管，可以適當的提高門診檢查、外科手術、醫療護理、床位、中醫等與醫務工作者技術勞務有關的醫療服務項目的價格，控制各種大型醫用設備檢查治療價格，逐步的推進各種以病種、床日、服務單元等方式的定價機制，提高公立醫院制定醫療服務價格的自。第二，醫保支付方式方面的有關改革。醫保支付方面的改革，主要是更好地發揮醫保基金的作用。就具體的改革內容來說，就是在公立醫院實施醫?？傤~預付制的基礎上，逐步的推動實施以按病種付費為主，按人頭和服務相結合的付費方式。同時在醫療保險管理方面，逐步引入醫療保險經辦機構與作為定點醫療機構的公立醫院之間的協商和風險分擔機制，以確保更好地發揮醫療保險對醫療服務以及診療費用的引導和監督約束作用。第三，藥品和耗材費用控制方面的改革。在藥品和耗材費用控制方面，主要是按照國家藥品招標采購辦法，滿足參保用藥需求的基礎上，進一步的調整臨床用藥的結構，特別是嚴格控制高價、次高價用藥比例。同時，在公立醫院的醫用耗材方面提高公開化、網絡化水平，保證采購價格的公平合理。
二、公立醫院綜合改革對醫療保險基金的影響分析
(一)公立醫院的醫療保險基金支出出現總額增長的問題
根據相關的統計數據表明，公立醫院綜合改革的實施并未給公立醫院醫療保險基金支付造成較大壓力，雖然公立醫院醫療保險基金支出增多，但是增長幅度有限，整個基金的運行仍處于相對穩定的狀態。這主要是公立醫院綜合改革雖然控制了藥品價格，但是也是在總額預付制的基礎之上，要求公立醫院進一步加強了預算總額、次均住院費用、住院天數以及次均住院費用的管控，超標費用得到了控制。
(二)藥品收入在公立醫院的總收入中的比重得到了控制
公立醫院綜合改革的推進實施，藥品收入在公立醫院總收入中所占比例得到了嚴格控制，而醫療收入則呈現出上升的趨勢，以藥補醫的問題得到有效控制，同時也充分體現出了醫務工作者的勞動價值，公立醫院的整體收入結構相比較來說更加合理。
(三)參保人員個人自費有可能出現一定程度的上升
在政策調整實施以后，醫療保險參保人員在住院政策范圍內的個人自付比例、住院總費用等個人承擔的費用比例將會有所提高。雖然醫療保險政策不斷完善，通過二次補償、大病保險以及特藥等，也可以增加個人自費報銷，但整體來說，參保人員個人實際支付將會出現一定程度的上升。
(四)醫療服務價格調整還需要不斷改進完善
在公立醫院綜合改革推進實施以后，醫保基金相當一部分的支付與公立醫院的醫療服務價格相掛鉤。加強醫療保險基金管理，對公立醫院醫療服務定價機制提出了新的要求。但是由于在改革的初期階段，醫療服務項目按成本定價的機制還不夠合理完善。
三、公立醫院綜合改革背景下公立醫院醫保管理改進策略
(一)公立醫院需要進一步加強內部監督管理
推進公立醫院綜合改革，對公立醫院醫保管理方面的要求更高。特別是在總額預付制的條件下，以及醫保支付方式的改變，更要求醫院應該加強內部醫保管理，避免在醫保方面出現各種違規問題。具體來說，在實施過程中由于醫療服務自主定價得以實施，更應該注重醫療服務質量的提升以及醫療費用的規范控制，以確保醫療保險基金支出控制的規范合理。公立醫院應該探索實施醫療服務質量與醫務工作人員個人收益的掛鉤，并加強對醫生診療行為以及費用控制的評估監督，對存在各種濫用藥物以及過度診療的問題嚴肅處理。
(二)不斷改進提高公立醫院的成本核算財務管理
在總額預付制的模式下，要求公立醫院應該進一步提高內部財務管理的精細化水平，保證各項醫療結算業務的準確。公立醫院應該以內部的成本核算作為突破口，重點通過成本核算來杜絕醫療行為中可能出現的不必要診療項目，以降低公立醫院的診療成本，節省醫療費用，同時提高有限醫療資源的利用效率，這不僅是公立醫院醫療保險管理的實際需要，對于提高患者滿意度，進一步改進醫患關系也非常重要。
(三)嚴格執行國家對公立醫院綜合改革的相關政策要求
公立醫院對醫?；鸬墓芾?，應該嚴格以國家的相關政策要求為遵循，特別是配合做好醫?？刭M有關的工作。在公立醫院內部，應該配套建立公立醫院醫療費用增長控制機制，制定住院、門診次均費用定額等相關考核標準，控制公立醫院基本醫療保障范圍外的醫藥服務費用比例，縮小參保人員醫?；鹫叻秶鷥葓箐N與實際支付的差距。同時，進一步規范醫療服務價格，完善以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，盡可能的通過集中采購、醫?？刭M、規范診療行為等措施降低藥品、器械、耗材費用，避免增加患者就醫負擔。
(四)提高公立醫院醫保管理的信息化水平
在公立醫院改革中，合理的使用信息化技術來加強醫院醫保管理也是重要的內容。公立醫院應該為醫保管理部門建立完善的醫保信息管理系統，通過信息系統監控病人的醫保、醫院收費超標的問題。特別是通過信息系統數據的整理分析，促使公立醫院的內部科室縮短住院時間，協調治療時間安排，加強藥品的監管，提高公立醫院內部管理的規范化水平.
四、結束語
公立醫院綜合改革，對于提高公立醫院的醫療服務質量，促進提升公立醫院的內部管理水平非常有利。在公立醫院綜合改革推進中，作為公立醫院應該全面深入分析改革帶來的具體影響，加強內部管理尤其是醫療保險管理，進一步推動公立醫院改革目標的順利實現。
作者:梁宇鑫 單位:聊城市人民醫院
參考文獻：
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[2]傅熾良,陽建民.深圳市實施藥品零加成政策對公立醫院住院費用的影響[J].中國醫院管理,2013
醫?；饍炔抗芾矸段?
結合醫療保險數字化建設與應用的實踐，以醫療保險運行報表為指南，回顧了我省醫療保險工作取得的成績和存在的問題，分析了數字化建設在提高醫療保險人群覆蓋率、加強醫療質量管理、促進醫療質量提高等方面均發揮著極其重要的作用。全面推進和提高我省醫療保險管理工作，保障醫療保險基金的健康安全運行，必須具備四個基本條件。一是完善的基礎設施及技術支撐環境；二是從事醫療保險管理工作的高素質隊伍；三是良好的醫療保險制度環境；四是科學有效的管理。
2醫療保險檔案管理數字化與醫療服務的關系
門（急）診人次、門診大?。夭。┤舜?、住院人次住院率等有關數據為了解參保人群的整體健康狀況，調整醫療費用報銷范圍和比例有著一定的指導意義?？茖W合理地使用醫?；鸨Ｕ蠀⒈Ｈ说慕】凳轻t療保險制度的根本目的。健康與醫療服務統計指標，可以通過數字客觀地描述和反映一定時間內，地區人口的健康狀況及其動態變化、發展趨勢，以及醫療服務水平和醫療保險制度對人口健康的影響。
3醫療保險檔案管理數字化管理與基金運行的關系
醫?；鸬倪\行情況不僅是政府關心的問題，更是老百姓熱切關心的焦點問題。要保障醫?；鸬慕】?、安全、高效運行就必須及時的了解醫保基金的收支余情況，保證其“總量控制、略有結余”。我們應充分發掘醫療保險數字化管理的技術優勢，進一步提高效率，降低運作成本，創造性地發展具有中國特色的醫療保險基金運行模式和保證基金運行的數字安全，同時也要保證其制度上的安全。各地醫保經辦機構都要根據省有關規定，建立比較完善的內部管理制度，對醫療保險基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規定，從制度上保證社?；鸬陌踩?。其次，我想談談醫療保險數字化平臺與醫療質量管理之間的關系。醫療保險制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫療費用共濟和醫療管理監督機制，使醫療機構為參保人創造健康價值。握參保人的基本情況和醫療保險基金的運行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強有力的依據。數據共享和表達標準化。推行醫療保險基金運行情況上報制度，強調各類數據采集的真實性和及時性，并根據各地實際情況，對部分指標進行了增刪，建立數據共享平臺，使政府有關部門及時了解醫療保險運行動態，為進一步制定醫療政策提供了科學的依據，同時也為各地市州相互交流學習管理經驗提供了平臺和參照。
4利用醫療保險數字化平臺加強醫療質量的管理
醫療保險管理的數字化要求醫保定點機構也實行數字化管理，醫療機構為了獲得更多的醫療保險賠付就必須對參保人就醫進行數字化管理和加強醫療服務的質量管理。這樣就更加有利于參保人的醫療費用的控制和醫療服務質量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫保定點機構加強了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、品管理等效果明顯。
5醫療保險數字化管理的意義
醫保基金內部管理范文3
一、專項治理工作任務
進一步完善我縣醫保基金監管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫?；鸨O管隊伍，不斷提升全縣醫?；鸨O管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理工作領導小組
為有效開展全縣醫?；鸨O督檢查專項治理工作，確保工作任務的完成，縣醫療保障局決定成立全縣醫?；鸨O督檢查專項治理工作領導小組，負責醫保基金監督檢查專項治理工作的領導和決策。領導小組成員如下：
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，具體負責日常組織、協調、督導和落實等工作。辦公室設在縣醫療保障局基金監管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫療保險經辦中心機構抽調業務骨干5人（包括征繳、結算、財務、稽核、信息人員各1人）、定點醫療機構抽調醫生3人。
三、專項治理范圍
2020年以定點醫療機構和醫保經辦機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
四、專項治理主要方式
由縣醫療保障局牽頭，以縣醫療保險經辦中心為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫?；鸪B化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復查相結合方式，促進醫?；鸨O管從治標逐步向治本轉變；
三是強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規范醫保服務行為及內部管理程序；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面檢查。
五、具體治理內容與項目
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數據和串換項目問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重復收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫?？?、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人使用醫?？ㄙ徺I保健品、醫療器械等非醫保支付范圍內的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規行為。
六、工作安排
本次專項治理工作共分為統一部署、自查自糾、抽查復查三
個階段進行。具體時間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫療保障局下發專項治理工作方案，對專項治理工作統一進行部署。各相關單位和部門，制定各自的實施方案，并結合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關宣傳啟動工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關單位和部門要結合各自實際，按照方案要求，“兩類機構”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數據起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結束后，“兩類機構”要填寫《醫保經辦機構自查情況統計表》和《定點醫療機構自查情況統計表》（見附件），向縣醫療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規發生的醫保資金。
第三階段：現場檢查與抽查復查階段，5月6日至9月30日
前完成?？h醫療保障局將通過抽調業務骨干、專家、購買第三方服務
和邀請相關部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫療機構醫保經辦機構開展現場檢查，同時要邀請當地新聞媒體參與，提高抽查透明度。同時要根據醫保服務協議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現場檢查范圍。檢查發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法依規從嚴頂格處理，并公開曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。
醫?；饍炔抗芾矸段?
醫保基金管理效率目前尚無確切定義。有研究者將醫保基金管理效率定義為管理機構的“交易相關費用”與醫?；鹬Ц犊傤~之比，并以此討論醫保各類管理活動是否值得花費這樣的成本，如評估發現支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發現，2000-2007年OECD國家社會醫療保險和商業健康保險基金管理費用占保險醫療總支出的比例分別為4.2%和12.7%,商業健康保險基金管理成本接近社會保險的3倍。從而引伸出經濟發展水平和管理成本之間的關系問題。醫?；鸸芾硇试u估在某些情況下會產生歧義，如增加支付總量或擴大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務購買方面，病種付費或DRGs盡管可以激勵醫療服務提供者提供合理醫療服務，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫?；鸸芾硇试u估的實用性，避免管理效率指標缺陷，需進一步展開對特定管理行為的效率評估。這類評估聚焦于一個或數個管理活動在控制非理或醫療浪費中的作用，形成醫保基金管理績效的細化評估。部分發達國家十分重視醫?；鸸芾硇试u估，如德國、瑞典，基金監管部門對管理效率評估的優先程度甚至超過了審計。比利時還建立了獨立的管理效率評估機構，對未實行支付總額封頂的醫保基金實施管理效率評估。
我國醫?；鹂冃гu估展望
我國實行以社會保險為主體的多層次醫療保險制度，基本醫保在制度上又劃分為職工醫保、居民醫保和新農合三個部分。因此，我國醫?；鸸芾砜冃гu估具有獨特的背景和功能需求。
1管理績效評估的背景與作用
從國外經驗看，在不同的醫療保障模式和管理體制背景下，醫?；鸸芾砜冃гu估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫保基金管理績效評估面臨以下幾個特殊問題：一是雖已明確基本醫保的制度框架，但制度和管理并未統一，城鄉醫保的整合程度較低。二是實行以縣級統籌為基礎的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫保信息系統缺乏統一性，標準化管理仍未達成。三是多層次醫保體系的界定及其監管尚未明確，其實質性運行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫?；鸸芾砜冃гu估的難點，又是推動績效評估的強勁動力。醫?；鸸芾砜冃гu估旨在建立可以相互比較的客觀指標體系，為選擇有效的管理機制提供依據。在我國醫保體系尚未成熟的情況下，能夠發揮以下兩項特殊作用：一是為合理確定醫保體系布局提供決策支持。在城鄉醫保體系整合和多層次醫保制度建設中，為管理機制選擇提供決策支持。二是為規范和優化基金管理提供線索和評判標準。在管理機構設置復雜、管理方式差異較大的情況下，為優化管理流程、提高基金管理標準化水平提供依據。
2管理績效評估的方法選擇
根據我國醫?；鸸芾砜冃гu估的特點和作用，結合國外醫保基金管理效率評估的發展趨勢，選擇關鍵績效指標（KeyPerformanceIndicator，KPI）作為評估工具，既有利于管理績效的宏觀評價，又可以促進微觀管理優化，是較為合理的選擇。按照建立關鍵績效指標的方法，根據醫?；鸬谋Ｕ夏繕耍瑢⒒鸸芾矸纸鉃槿舾蓚€關鍵因素，形成績效評估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時判斷基金運行過程中的問題，發現有效率的管理措施，引導管理者積極采取提高績效水平的改進措施。我國醫?；鹂冃гu估的關鍵因素布局，可以在參考國外評估經驗的基礎上，結合我國醫療保險管理體系實際，兼顧商業健康保險的評估需求確定，使之既具有基本醫保各險種及商業保險間的通用性，又方便拆分，對相對具體的管理行為進行分析評估，體現差異性。因此在關鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務購買三個主要部分，各部分設計相應的KPI指標，并建立KPI評估所需的基礎數據庫，包括管理機構內部管理成本核算系統。
夯實醫?；鸸芾砜冃гu估體系的基礎
關鍵績效指標評價的總體思路是醫保基金績效評估不僅涉及不同醫保險種之間的績效比較，而且還關聯到不同管理機構之間的橫向績效比較，將對醫保事業的長期發展形成深刻影響，因此，對醫保基金管理績效評估的基礎工作不可輕視。
1明確績效評估的組織構架
目前，我國缺乏管理績效評估的基礎性研究，也沒有可資借鑒的實踐。從國外的實踐經驗和理論研究看，醫保基金管理績效評估有兩個途徑，一是醫?；饘徲嫛＿@種評估方式是通過審計來發現基金管理方面存在的問題，提出改進醫?；鸸芾淼慕ㄗh，提高管理水平。二是醫?；鸸芾砜冃гu估。這是采用量化指標進行管理績效評估，方法更加系統、科學。無論采用何種醫?；鸸芾碓u估方式，一般均由相對獨立的機構組織進行。因此，有必要明確醫療保險績效評估的組織構架，統籌謀劃包括醫?；鸸芾砜冃г趦鹊目冃гu估工作，做好醫保體系績效評估的“頂層設計”。醫?？冃гu估研究應該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內進行深入討論，確保評價體系的合理性和科學性。
2建立績效評估核心數據表
從我國醫保信息系統發展現狀看，盡管金保工程在規范數據庫方面取得了進展，但數據整體質量不樂觀，有必要建立符合評估要求的核心數據表，以實現醫保基金績效評估的客觀性和可比較性。建立核心數據表的重點在于：一是梳理數據需求。醫保基金管理績效評估所需數據并未限于醫保的業務數據和財務數據，還需要管理成本分類統計、經濟社會發展和關鍵健康數據等，需要適當擴大數據采集；而現有數據的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫療費用分類信息等。二是標化數據采集。我國基本醫保信息系統呈現多樣化的特點，不同險種、不同地區，數據標準各不相同。金保工程采用數據轉換方式進行規范，因此，基于醫?；鸸芾砜冃гu估需求，對數據表的每個數據項進行確切定義，提高數據一致性成為評估的基礎性工程。三是規范外部數據。國外醫?；鸸芾碓u估實踐中，形成了規范的常態化外部數據采集機制，我國應根據醫?；鸸芾砜冃гu估的需求，事先規范外部數據量化采集，如建立制式調查表、規范化問卷表等，確保數據客觀可信。
3形成績效評估監管機制
醫?；饍炔抗芾矸段?
城鎮職工醫保工作存在的問題
一、參保個人負擔較重
20__年__市醫保工作依據國發〔1998〕44號和省政府的有關文件精神，形成我市醫療保險的基本政策，即以20__年10月份的工資水平測算，按工資收入的8建立統籌基金。以年工資水平5150元確定二級醫療機構起付標準為500元，統籌基金最高支付限額為21000元。起付標準分為三檔，分別為3000、10000、21000元，個人自負比例20__年分別調整為18、10、7。退休職工自費為在職職工的70。大病救助限額7萬元，基金負擔80。
對照江蘇其他地區的政策，__政策制定傾向于保證醫?；鸬氖褂镁哂懈蟮陌踩院涂癸L險能力，因此參保人員負擔比例偏高，基金積累率較高。四年時間基本醫療保險基金的收入8300多萬元，而積累3700多萬元。四年來，政府對醫保投入逐年加大，而參保人員的負擔卻沒有降低。20__年__統計年鑒的工資水平8437元，那么人均繳納的統籌基金比20__年增加了60，20__年政府進行基本醫療政策調整，其中二級醫療機構起付標準為400元，乙類藥物自負比例下降為15，醫保統籌部分個人住院費用有所下降。盡管如此，我市醫保政策與周邊地區相比仍有較大差距，具體表現在基金積累偏高，醫保病人的負擔也偏高。
二、大病醫保矛盾突出：
我市20__年收入大病醫?；鸺s260萬元（人均72元）。20__年醫保處以52元/人的保險費用交由太平洋保險公司實施大病救助商業保險。20__年大病救助商業保險由中國人壽保險公司實施，而參保額下調到32元/人，而保險處救助基金當年積累率高達56。由于20__年大病總量增加，大病救助商業保險需賠付250多萬元，賠付率高達200多。人壽保險因賠付困難而拖延，病人墊付資金至今難以兌現，個別重病參保人員相當困難。因為商業保險出現的賠付拖延問題，20__年我市決定退出商業保險由醫保處進行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負擔大幅度增加，不僅大病救助最高限額從30萬元下降到7萬元以下，而且個人負擔要增加十幾個百分點，對大病患者無疑是雪上加霜；二是現行政策執行的難度加大，計算機軟件沒有及時升級，費用難以結算。
三、醫保處軟硬件建設薄弱：
首先，目前醫保處領導機構缺員（缺少主要負責人），具有專業知識的工作人員嚴重缺乏，16名工作人員中只有一名熟知專業的人員，不能很好地行使檢查監督的職能，更談不上開拓性地開展工作。
其次，我市的醫保計算機程序結算系統，設計時由于對政策的理解、20__年政策的調整、與保險公司的合作等原因，目前軟件的支持程度較差，費用結算和原來的政策規定有較大的出入。如大病醫療救助個人自負基數隨參保年限變化的問題；統籌基金最高支付限額的問題；大病救助對退休職工優惠的問題。
再次，面對眾多的定點單位，監督管理難度較大。醫院處于地區醫療資源價格的相對壟斷地位，患者普遍反映我市定點醫院的醫療護理費用和藥物價格偏高，甚至高于上海和北京等地的較高等級醫院。個別定點醫院存在醫療服務費用名目繁多，使用價格高昂而效果雷同的藥物、抗生素；大劑量、大處方問題突出；藥品價格普遍接近國家指導價上限，或者是藥品進價的好幾倍；造成住院費用居高不下，既增加了醫?；鸷突颊叩呢摀?，也助長了醫療行業的不正之風。
對城鎮職工醫保工作的建議
一、適時調整政策，進一步減輕參保人員負擔。
1、調整醫保費用結算系統，確保20__年政策的落實。20__年醫保費用結算系統由于軟件設計的差錯，造成政策不落實，沿用至今。四年以來，既增加了參保病人的負擔，也加大了醫保處的工作量，造成了各方面的矛盾，特別在20__年矛盾尤為突出。建議本次結算系統軟件升級時能把政策落實到位。同時應考慮以后政策再作微調時，能夠人工調整參數以滿足政策需要，而不需再花費幾十萬的升級費用，避免嚴重的浪費。
2、進一步降低醫保個人承擔比例，切實減輕參保人員負擔。要統計分析三年來統籌基金使用情況和個人繳納費用的增長，找出一般規律，在保證基金安全運行的前提下，結合參保人員繳納費用的增長幅度和周邊地區政策的變化情況，及時調整政策。
3、確定統籌基金最高支付限額。我市的統籌基金最高支付限額應按政策規定實施并建議逐步提高。不能以20__年測算的醫療費用達到21000元，而以統籌基金支付21000元后進入大病救助。農村合作醫療的支付限額已經提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城鎮醫保每人支付近千元，基金支付限額不到21000元明顯偏低。
4、退休職工大病醫保也應享受規定70的自費政策。退休職工的醫保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的30進行
測算的，基本醫療保險政策規定退休人員自費按在職職工的70支付。在大病醫療救助管理暫行辦法中，沒有明確規定退休職工不再享有70的照顧，那么退休人員的大病醫保還是應該享受70的照顧政策。
5、推進和完善醫療保險政策措施，建立多層次醫療保障體系。要落實公務員醫療補助政策；盡快將工傷、女工生育納入醫療保障范圍，使我市的城鎮職工基本醫療保險制度不斷得到補充和完善。
二、實行商業保險，使大病基金得到良性循環。
大病醫療救助實行集體商業再保險是減輕重病患者負擔的有效措施，體現了黨和政府對弱勢群體的關懷，也是國務院、省政府文件提出的大病救助指導意見。全省95以上、徐州其它各縣（市）對大病救助實行了商業再保險的方式。
建議我市的大病救助政策要與全省的醫保政策同步。20__年的大病救助商業保險遺留賠付問題要妥善解決，在此基礎上，繼續實行大病救助商業保險。建議：1．調整大病救助政策。以往我市大病救助商業保險的救助上限30萬元明顯高于全省水平，可以適當下調；個人自負部分適當增加。2、建立審查制度。對于大病外出治療建立由醫保處、衛生局、保險公司、醫院、專家等參與的審查、監督機制，促進救助基金的有效使用。3、調整投保金額?？偨Y大病救助費用的使用情況，雖不能把個人大病保險的72元全部投入商業保險，造成沒有積累，但也不能形成過高的積累，這樣有助于大病救助商業保險的健康運行，也體現對大病參保人員更多的關心。
三、加強與部門的配合，進一步強化監督管理職能。
醫保處作為定點醫院和定點藥房的審批管理部門，工作的側重點應該轉移到對定點單位的監督和管理上。
加強對定點醫院的監管，形成住院病人的醫療費用有統計、分析和預警機制。在住院總費用、單種病費用、人均床日費用、三類治療藥物費用比例、個人負擔費用率等方面有原則的規定，以規范醫療行為，切實做到“因病施治、合理用藥、合理檢查治療、合理收費”。
藥價猛如虎是全社會的反應，保證醫患雙方合理的負擔和利益體現了社會公平原則，也是醫保基金安全運行的前提。應會同物價部門，根據國家政策、地區消費水平、醫院的合理利潤，制定地區性的常用藥物的最高限價，外地已有采取此措施的先例。
擴大醫保定點藥房的網點。在規范醫藥市場的同時，通過引進民營平價藥房作為定點藥店，促進藥品價格趨向合理，這樣既能方便患者，又能減輕醫?；鸬呢摀?。對定點零售藥店，實行“準入準出”的優勝劣汰機制，抑制我市居高不下的藥品價格。
進一步加大社會監督力度，鼓勵患者舉報醫療行業的不正之風，會同有關部門嚴厲查處醫療機構及醫保人員的違法違規行為。
四、加強隊伍建設，提供優質服務。
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關鍵詞：醫療保險 預警分析指標 基金
隨著我國現代醫療保險制度的建立與完善，醫療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫療需求基本得到了滿足。但是醫療保險基金是否平穩運行問題尚未得到根本的解決，遏制醫療費用支出不合理增長，提高醫療保險基金的使用效率，成為我國現代醫療保險制度發展過程中的重要課題。制定合理、科學的醫療保險預警分析指標可以改善醫療保險基金中存在的風險，再加上實施合理的措施，可以較好的確保醫療保險基金平穩運行。
一、醫療保險預警分析指標內涵，作用及其意義
1、醫療保險預警分析指標內涵
所謂醫療保險預警分析指標是指：充分利用醫療保險信息系統現有的統計分析功能，對參保人員發生的住院、單病種、門診特殊病費用及拒付費用、醫療保險基金人均費用等指標進行重點監控，并采取文字通報、上網等形式定期公布。對各項指標增長較快，問題較多的定點醫療機構我們將采用向主管領導發”預警告知書”的形式，促使定點醫療機構發現問題，查找原因，加強醫療保險費用的管理。
2、基金預警系統作用
基金預警系統具有以下功能：①信息收集。它通過收集與醫療保險基金運營相關的醫療衛生政策、疾病防疫、醫療保險本身的各類財務和基金經營狀況信息，進行分析比較，判斷是否出警。②預知危機。經過對大量信息的分析，當出現可能危害醫療保險財務狀況的關鍵因素時，財務預警系統能預先發出警告，提醒管理者早作準備或采取對策，避免潛在的風險演變成現實的損失，起到未雨綢繆、防患于未然的作用。③控制危機。當基金發生潛在的危機時，預警系統還能及時尋找導致基金狀況惡化的根源，使管理者有的放矢，對癥下藥，制定有效的措施，阻止基金管理狀況的進一步惡化。
3、建立醫療保險預警分析指標的意義
在認真總結多年來基金運行管理經驗、借鑒財務預警系統對現金、流動監測和控制規律的方法、掌握基金流量運行的基礎上。制定各項醫療基金財務預警分析制度指標參數對照表。分管領導直接負責醫療保險基金財務預警預報。細致尋找內生和外生警源，監測并預報警度，總結出有規律的基金預警預報框架，可以對醫療保險基金財務預警預報工作實行統一領導調控，確保了醫療保險基金的安全平穩運行。
醫保中心稽核股對醫保中心各股室提供的相關材料進行匯總分析，編寫各險種基金財務分析報告，為已經出險的險種提出預警預報，準確迅速地掌握可能出現的不安全動向，確定符合醫保中心總體安全要求的防范標準和參數，及時提出合理化意見和建議，并把措施的執行效果進行反饋?？刂漆t療保險基金運作中的不安全苗頭。通過這種預測、預警和預報手段，醫保中心可以及時采取預防性監測措施，提出預警分析進行糾正，避免和預防醫療保險基金在運作過程中，因基金運作存在的內外因素而導致的醫療保險基金運行失控或出險，以達到未雨綢繆、防患于未然的效果，確保醫療保險基金處于健康、平穩、安全、良性的運行狀態。
二、醫療保險預警分析指標方案
1、預警基金結余率。減少醫療風險
以如皋市為例，統籌基金結余率03年到07年分別為；52％，25％，19％。35％，11％。雖然統籌基金總的收入支出情況不容樂觀，但從近三年結余率指標分析，我市醫療保險統籌基金的平均結余率保持在20％左右，總體上基本實現了“收支平衡。略有節余”的宗旨?；鸬倪\行相對平穩。
2、預警退休人員醫療保險統籌基金
如皋市人口老齡化帶來贍養比的變化，不僅僅是簡單的醫療保險基金籌集能力下降的問題，且由于老年人是醫療消費的主要群體，因此此類人群的持續增長，對醫療保險基金支付能力而言，是十分嚴峻的考驗。醫療保險基金贍養系數(退休人員占在職人員比重)的上升，一方面增加了個人賬戶劃人，減少了統籌基金收入，削弱了基金的共濟能力，另一方面又增加了醫療費用的開支，導致醫療保險基金的隱性債務問題日益顯現，所以退休人員占比的不斷提高，是基金支出持續增長的主要因素。
在醫療保險體系中，退休年齡是通過影響繳費人數、進而影響城鎮醫療保險基金供給的重要因素。按照我國醫療保險改革的目標，醫療保險應該覆蓋城鎮所有勞動者，因此，在就業年齡不變的前提下，退休年齡越晚，醫療保險基金供給就越多，退休人員所占醫療保險基金的比重也就越小。通過分析醫療保險基金收支均衡情況進行預測，并對在醫療保險基金中列支的老年人口醫療保險需求滿足程度進行預測。
3、采用綜合模式思路。預警道德風險
綜合模式認為，基金是一個綜合體，各個財務指標之間存在某種相互聯系，對基金整體的風險影響作用也是不一樣的。這種模式給基金管理一個定量的標準，從總體角度檢查基金財務狀況，有利于不同時期財務狀況的比較。
隨著醫療保險制度改革的深入，醫患雙方的道德風險也逐步顯現。鄉鎮定點醫療機構紛紛改制，醫院出于經濟效益的考慮，引導參保人員不合理就醫的現象存在，或抬高醫療費用，或降低收治標準，或掛床住院，或套改服務項目。有的定點醫院和定點藥店甚至允許參保人員換購非醫保藥品，導致醫療保險基金的不合理支出大大增加。2006年共查處并扣罰違規費用100多萬元，其中，60多萬元為藥品進銷存數量嚴重不符的違規費用，20多萬元為空刷卡、虛設費用、虛開票據、套取、騙取醫?；鸬倪`規費用。針對以上現象，采取綜合模式思路，檢查基金狀況，可以確保醫療基金平穩發展。
三，完善基金預警系統應作的工作
1、建立和完善醫療保險制度和政策
完善醫療保險立法，盡快制定全國統一的、具有明確法律制裁措施的醫療保險法，以法律的形式規范。約束企、事業單位的醫療保險征繳行為，對欠繳、拒繳醫療保險費的單位追究其法律責任。進一步強化征繳和稽查工作，建立健全醫療保險基金的征繳機制，提高基金的支付能力，確?；鹌椒€運行。
2、加大信息化建設力度
財務預警系統必須以大量的信息為基礎，如果這些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人員去做這件事，無形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在勞動保障系統上線運行，我認為只要在這種信息管理系統中增加預警預報信息統計功能就能實現。即使這樣也要安排專人去管理，適時監控各個警素發生變化的情況，及時上報領導層采取果斷措施解決問題，避免由于警素的變化而產生的一系列不良后果。
4、協調好各子系統之間的關系
基金管理是一個有機的整體，各子系統之間要保持和諧的合作關系。應當考慮不同子系統的數據傳遞和各個子系統對各種數據的不同要求。實現基金數據共享，使各子系統之間的關系變得更加和諧。
5、完善內部控制制度
基金預警系統向內部控制制度提出了更高的要求。良好的內部控制制度應該包括內部管理結構完善、組織建設權責分明、交易處理程序適當、信息記錄真實、披露及時等內容。
6、加強宣傳引導和社會監督
加深全社會對醫療保險制度的認識和理解，廣泛宣傳醫療保險，引導參保人樹立因病施治、合理消費的意識；引導醫保病人根據病情、方便情況合理選擇就診機構。這樣既合理利用衛生資源，擴大基層醫療機構的消費需求，又可控制醫療費。大力推動社區衛生服務的發展，將社區衛生服務機構納入醫療保險的定點機構，并從財稅政策上給予支持，規定參保人員在社區衛生服務機構就診費用的自付比例低于其他類型的醫院。
