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醫?；鹬贫裙芾矸段?
扎實推進醫療保險制度改革
遼陽市城鎮職工醫療保險管理版權所有，全國公務員共同的天地!
（去年月）
遼陽市從某年月份啟動實施基本醫療保險制度改革；面對起步晚、擴面任務重、管理基礎薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫療權益思想，始終堅持擴面與管理兩手抓；經過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經建立起比較完備的醫療保險政策體系、以人為本的管理服務體系和多層次的保障體系，我市醫療保險走向了規范發展，平穩運行，醫、患、保三方基本滿意的良性循環軌道，實現了高點起步、跨越發展。
一、我市醫保改革的基本情況和主要特點
截止到去年月，全地區參保人數已達人，覆蓋面；基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節余率；參保人住院（特殊病種門診醫療）個人負擔比例從啟動之初的降為此確定定點醫療機構家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫、購藥服務體系；以《遼陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫、管理、結算文件相配套的政策體系基本形成；在實施基本醫療保險基礎上，建立了超限額補充醫療保險、公務員醫療補助、靈活就業人員醫療保險、企業補充醫療保險和離休人員醫療保障制度，全市多層次醫療保障體系已經形成。
我市醫療保險制度改革有四個突出特點
一是擴面進展快，中直大企業全部參加醫療保險。去年的總參保人數比啟動之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長嶺礦等四大企業計萬名職工全部參加基本醫療保險，二是靈活就業人員參保持續形成熱潮，靈活就業人員醫保已成為全市醫療保險重要增長點。到去年月，靈活就業人員參保已達人，共收繳靈活就業人員醫療保險費萬元，支出萬元，基金當期節余率此比單位參保的基金節余率高近個百分點。靈活就業人員醫保工作保證了并軌失業人員及時接續醫療保險關系；為維護社會穩定和促進醫療保險自身發展起到了重要的作用。三是兩個定點管理力度大，基本杜絕了定點醫療機構分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費等嚴重違規和定點零售藥店串換藥品、保健品的違規問題。啟動實施醫保改革以來；我市始終將對兩個定點的監督管理工作作為醫療保險工作的一項重要內容來抓；三年來，共查處違規定點醫院家（次），扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家（市第二醫院和遼化醫院）；查處違規定點藥店家（次），取消定點資格一家；暫停三個月醫保服務資格八家；扣除保證金萬元。四是醫療保險計算機網絡建設起點高，實現了網上實時監控和參保人就醫購藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，進一步促進了醫藥市場資源的優化和整合，達到了方便快捷和質優價廉的目的。
二、主要做法
（－）大力實施擴面，分類指導，不拘一格，實現應保盡保醫保啟動之初的擴面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫保范圍，基本實現應保各保。
⒈落實擴面目標責任制。將省下達擴面指標分解到縣區、部門和單位，納入市政府對縣區政府和政府有關部門政績考核的重要內容。市政府成立以常務副市長為組長的醫療保險改革領導小組，不定期深入到縣區和大企業督促擴面；每季度通報擴面情況，對擴面中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。各單獨統籌縣區分別成立醫療保險領導機構，主要領導親自抓擴面，并將擴面指標層層分解到基層；制定了完成任務的時間表，實現責任到人。
⒉因地制宜，對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業，實行統一政策、委托管理。即大企業向市醫保中。心繳費，醫保中心將上繳的統籌部分扣，其余的統籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節余歸己的原則于以返還，委托該企業自行管理，職工就醫年內不放開，待遇支付嚴格按照市統一政策規范運作。大企業按此政策參保，即增加了參保的權重，又產生了重大的示范效應，推動了擴面的深入開展。
二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫療保險政策繳費的同時，對退休人數超過在職職工以上部分，征收風險調劑金，保證一些企業如有機化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時參保，比常規思維下的分期分批納入醫?？s短年時間。三是對困難企業降低繳費比例，但待遇不降低。我市規定困難企業繳費率為（比正常參保企業降低個百分點），但是其退休人員同樣建立個人賬戶。按此辦法，戶困難企業人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫療權益，這在全省是首創的。四是對醫改前破產企業，實行同級財政按每位退休人員元標準繳費；對無繳費能力單位退休人員，實行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實行住院費用統籌，不建立個人帳戶?，F已將人納入了醫療保險范圍。五是對靈活就業人員，實行退休后建立個人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵接續醫療保險關系。堅持保障醫療權益與防范風險相結合的原則，在繳費標準確定為上年市社會平均工資的叫，繳費年限為年（其中實際繳費年限至少滿年），在風險控制上設立參保時限和醫療待遇等待期，對超過規定期限個月參保的，個月以后享受待遇，并且退休后不手建立個人帳戶。
⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業人員參保熱潮。市勞動保障局會同市委宣傳部聯合下發醫療保險宣傳方案，對宣傳工作進行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫療保險宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫療保險改革宣傳提綱人印發宣傳單萬份，編印《醫療保險政策法規匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動；二是利用新聞媒體開展大型新聞會，在電臺、電視臺、報紙設立專欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，市勞動保障部門和醫保中。心的領導班子分片包干，組織醫保中。心工作人員和定點醫療機構醫護人員余人深入全市個社區，開展專門的靈活就業醫保宣傳活動，形成靈活就業人員參保熱潮。版權所有，全國公務員共同的天地!
⒋加大監察力度，依法推進擴面工作開展。在擴面工作中。我們注意發揮勞動監察作用，建立勞動部門內部的聯動機制，市勞動保障行政部門委托醫保中。七下達參保繳費通知單，凡未按規定期限參保的，移交勞動監察支隊強制執行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。
（二）強化管理，不斷提高醫療保險管理和服務水平實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大群眾的基本醫療服務需要”的目標，管理至關重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時，始終將管理工作同步進行，推動全市醫保納入擴面帶動管理、管理促進擴面的良性運作軌道。
⒈適時調整政策，減輕個人負擔。某年我市對個人負擔醫療費的政策進行了大規模調整。取消部分乙類藥品的先行自負比例，降低診療項目自負比例，降低參保人住院支付的統籌基金起村標準以上、最高文件限額以下的個人負擔比例，取消精神病住院的起村標準和年度內第三次以上腫瘤化療的起村標準。同時提高基本醫療保險和超限額補充醫療保險的最高文件限額，將原年度累計支付萬元提高到萬元。使參保人住院個人負擔比例由降為。
⒉加強對定點醫療機構和藥店監督管理，規范服務行為。一是嚴格定點資格審查，建立定點醫療機構和定點零售藥店主要崗位負責人醫療保險從業資格準入制度；二是引入競爭機制；將家民營醫療機構納入醫保范圍，有效地牽制了大醫院醫療費惡性增長的勢頭，三級醫院部分腫瘤手術平均降幅元；三是對足點醫療機構實施高質量年終考核，對考核結果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎有罰、鼓勵先進、鞭策后進的激勵機制；四是突出加強對定點零售藥店管理，在全省率先建立定點零售藥店考核制度，對銷售日常生活用品、營養保健品等嚴重違規行為實行一票否決。同時；在全省創造性地建立了醫保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴格監管進一步規范了定點醫院和藥店的服務行為，使參保人滿意率從啟動之初的提高到以上。
醫保基金制度管理范文2
對于醫?；鸲?，實施預算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫保基金作為一種公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應地接受監督，這樣才能夠達到權責的統一，形成管理的閉環。之前許多地方政府將醫保基金放入銀行代管，這無疑使得醫?；鹛与x監管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預算管理能夠對醫保基金進行合理的管控、協調和分配，最大限度發揮醫?；鸬男в茫苊忉t保資源的浪費，促進醫療服務制度化、規范化和合理化發展，保障醫療公平。
二、預算控制模式在醫?；鸨O管中發揮的作用
（一）管理收束作用
預算是一種資源分配計劃，它能夠科學合理的統籌調度資源，并使之發揮出最大效用。在醫?；鸬墓芾硎褂蒙希ㄟ^預算編制對醫?；鸬闹С鰳嫵蛇M行科學合理的測算，既保證參保人員的合法權益，又要避免醫?；鸬臒o端浪費。借助預算控制能夠遏制醫院隨意支出使用醫?；鹪黾邮杖氲臎_動，促進醫?；鹬С龊侠砘⒁幏痘?。人社部、財政部、衛生部2012年啟動實施的醫保付費總額控制管理模式，就旨在規避醫?；馂E用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫院在醫保基金使用中的主體責任，對醫院的醫療服務行為起到約束和監督的作用。
（二）財務監督作用
預算控制的一項重要職能就是財務監督。發揮好預算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫保基金管理使用合法、健康、陽光、透明。預算監督主要體現在三個方面：醫保基金預算的編制，醫保基金預算的執行和醫?；鹬贫?、財經紀律的執行情況。而且，預算監督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監察等部門被賦予各自相應的預算監督職能，這就從主體上擴大了監督范圍。預算控制的這種財務監督職能，如同懸在醫?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫院收入，虧蝕醫保基金。這些就有必要通過預算結算審計等方式進行監督和問責。
（三）政策導向作用
預算體現的是一種計劃性，是前瞻性的將統籌資源進行合理分配、調撥、管理和支出使用的一種規劃。在部門預算中，預算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導向職能。當醫?；鸺{入預算管理控制模式之下，預算的這種政策導向功能將更加凸顯出來。就醫?；鸲裕浔旧淼墓残院凸嫘跃蜎Q定了政府在資源統籌和分配過程中的地位和作用，由于醫療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經濟能力，使得政府必須通過合理的政策調控來最大限度發揮資源的效用。預算控制恰好就能夠體現出政府的這種政策控制和導向能力，如政府在大病醫保、住院診療、基本藥物目錄上的預算投入等，就體現出政策對于貧困群體的關懷和傾向性。
（四）統籌協調作用
醫?；鹗巧鐣y籌資源，將醫?；鸺{入預算管理控制之中，有助于統籌協調和調配醫療資源。如當前存在的大醫院和中小醫院資源分配不均的問題，由于大醫院基礎設施完善、診療設備齊全先進、醫務人員業務素質精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫療服務能力和接待能力更為突出的大醫院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫院更加捉襟見肘。但中小醫院尤其是社區醫院、鄉鎮衛生所（站）在醫療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預算這種控制管理模式來統籌協調醫療資源，以促進醫療資源使用優化。如當前對社區醫院、鄉鎮衛生所的醫保預算投入和報銷政策比例都體現了預算的這種統籌協調功能。
三、完善預算控制模式對醫保基金監管的對策建議
（一）科學提高醫保預算編制水平
預算編制是預算管理的基礎和關鍵，預算編制是為醫保基金管理和使用規劃和確定科學的方向。就醫保基金而言，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學編制年度醫保預算。預算的編制要結合本地區的醫療資源、群體規模、參保人數、物價水平、離退休人員規模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫保實際總額支出及支出構成，全面綜合各類因素后科學合理編制。預算編制過程中要注重溝通與協商，各級政府、醫保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫療機構、參保人員、相關行業專家等的意見建議，夯實醫保預算的群眾基礎。
（二）加強基金監管和財務稽查
預算執行和績效管理也是預算管理中的重要內容。醫?；鸨O管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫保報銷審核工作。醫保報銷支出是醫保基金支出的主要構成部分，要結合預算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區域轉院等工作，看住院、轉院等是否符合要求、手續是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫療機構的監督和管理。此外，要注重醫保基金預算管理的制度建設，看制度是否符合政策規范、要求，是否齊全，通過制度來保障預算管理的實施效果。
（三）構筑信息化的預算控制管理模式
諸多領域的實踐證明，信息化能夠激發和創造出新的活力，是一種新型的創造力和生產力。在預算管理領域，尤其是在企業預算管理方面，關于信息化控制和管理的應用已經非常普遍。在部門預算中，不少行政事業單位也開始部署和推進預算管理信息化建設。對于醫保預算而言，由于涉及眾多醫療服務機構、醫保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規模都非常龐大。構筑信息化的預算管理系統，并實現醫保管理部門、醫保單位之間信息的互聯互通，有助于加強對醫保基金管理和使用的監管，同時也能夠通過數據平臺進行挖掘和分析，便于醫療資源的統籌調度和使用。預算管理系統應當同其他財務系統實現功能對接，便于資源共享和服務擴充。
（四）抓好人員素質教育和政策培訓
以往在醫?；鸬谋O管過程中僅僅關注執行人員的能力和素質教育是有失偏頗的，在醫?；鸬念A算管理過程中，預算編制和預算監督人員的能力和素質對預算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預算編制人員、執行人員和稽查人員的能力和素質教育，加大培訓力度、加強資源投入，培育出一批素質高、業務強、品德優、能吃苦的預算管理隊伍，用堅實、優秀的人才隊伍來夯實醫保基金預算監管的基礎。醫療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫保基金的運用和管理中要時刻關注政策的走向和變化，及時在預算管理中貫徹和執行政策。為此，應當加強對醫保人員的政策培訓，并做好信息公開和宣傳工作。
四、結論
醫保基金制度管理范文3
關鍵詞:大學生社會醫療保險;社會統籌基金;個人賬戶
一、我國大學生醫療保險的歷史沿革和現狀
1.公費醫療階段。現有高校公費醫療制度是1953年實施的。大學生公費醫療制度的特點是:醫療費用國家全面負責,保障水平較低。50多年過去了,醫療費用不斷上漲,而政府對大學生醫療保障的投入卻一直未見增加。每年高校主管部門撥發包干醫療費,重點院校一般為60元,而一般院校只有十幾元。我國醫療消費水平不斷提高,公費醫療無法滿足大學生的醫療需要。大學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫療費,更別說患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F象。大學生公費醫療制度形同虛設。
2.公費醫療向商業保險轉變階段。上世紀90年代以來各高校紛紛進行大學生醫療保險改革,在公費醫療保險的基礎上,大力引入商業保險。主要采取“公費醫療+商業保險”的模式。學校主管部門撥款給校方醫院,對于大學生的門診費用采取公費醫療的方法,對門診費用進行報銷。嚴重疾病住院費用通過商業保險解決。
3.商業保險向社會醫療基金制度的轉變。各高等學校自身建立學校自主籌資,分配的醫療基金,來解決大學生醫療保障的難題。湖南省多所大學醞釀聯合建立“大學生大病救助基金”。徐州師范大學在本、專科學生中實行學生團體保險與醫療互助基金相結合的制度。在大學生中采用社會醫療保險基金制度,很好得體現了社會保險互助共濟的特點,但在我國這種大學生醫療保險制度還處在試點階段,各個高校改革措施也不盡相同,缺乏制度的統一性和規范性。
二、建立統籌基金加個人賬戶模式大學生醫療保險的制度安排
根據現階段大學生醫療保險狀況,以及大學生自身的經濟狀況,筆者認為可以借鑒我國城鎮職工醫療保險實施方法,在大學生中也采取社會統籌基金加個人賬戶模式的醫療保險制度。社會統籌基金的籌集主要包括兩個方面:一是學校主管部門,如教育部,財政部等各部委的教育財政投入,以及地方政府的教育財政支出。二是學校自身的投資。社會醫療統籌基金歸學校自主管理,財務模式實行現收現付制,余額轉歸下年基金。主要支付學生普通住院費用;嚴重疾病治療費用。個人賬戶方面,學生自主籌資,自我積累。從大學生入學開始就建立個人賬戶,通過三到四年的積累,個人賬戶會達到很可觀的規模。個人賬戶主要支付個人門診費用以及普通疾病的醫藥支出,可以采取“醫?？ā钡男问?方便個人賬戶的支出和使用。
社會醫療統籌基金以及個人賬戶的規模和籌資比例要與當地的經濟發展狀況相適應。以遼寧省的高等院校為例,統籌基金以及個人賬戶的總規模為每人200元左右。其中統籌基金占其中的80%左右,即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門或地方政府的財政撥款構成,相當于大學生公費醫療支出,這部分資金占到總規模的50%以上,保證為每一個在校大學生每年提供100元以上的醫療補助。第二部分由高等院校自主投資,比例為30%左右,即為每一個在校大學生每年投入60元的醫療補助。這兩部分資金構成了由學校掌管的大學生社會醫療保險的統籌基金。在個人賬戶方面,個人賬戶資金占總規模的20%,即個人每年要繳納40元左右。這樣以來,在校學生規模10000人的高校,每年大學生社會醫療統籌基金會達到200萬元。根據大學生疾病率以及醫療消費狀況,這筆基金完全可以應對大學生的嚴重疾病治療和康復問題,有效地發揮社會醫療保險的互助共濟功能。
醫保基金制度管理范文4
當前，社會保障制度發展的環境、階段正在發生深刻變化，面臨新挑戰新要求。蘇州應當以建立更加公平可持續的社會保障制度為總體目標，建設公平社保、全民社保、充分社保、均等社保、安全社?！拔鍌€社保”。通過進一步完善社會保障體制機制，擴大社會保障覆蓋率，加快建立社會保障統籌銜接更加順暢、保障層次更加多元、覆蓋人群更加廣泛、體制機制更加科學、管理服務更加高效、長期發展更加持續、與經濟社會發展更加協調的現代社會保障體系，為民生現代化奠定堅實的社會保障基礎。
率先發展，建立健全更加公平可持續發展的社會保障制度體系。著力規范各類養老保險制度間的轉移銜接辦法，積極將非農產業就業的農村勞動力及勞動年齡段被征地農民納入城鎮養老保障。繼續實施城鄉一體的城鄉居民社會養老保險制度，確保覆蓋率達到100%。探索整合城鎮職工社會保障和城鄉居民社會保障，逐步實現城鄉社會保障制度的一元化。逐步統一全市各項養老保障政策，包括制度模式、繳費標準及補充居保政策等。按照國家和省統一部署，推進實現機關事業單位和企業在養老保險制度上的并軌。強化職工基本養老保險制度的激勵約束機制，激勵更多的從業人員參加職工基本養老保險制度。逐步改革現行的基本養老金計發辦法及調整方式，提高退休時計發的基本養老金水平，增加養老金構成中繳費年限、繳費基數等因素的比重，適當調整養老金調整的掛鉤指標，降低退休人員的基本養老金調整幅度。根據國家和省政策規定，適時出臺“降費率、提基數”政策，適時實施漸進式延遲退休年齡政策。與權威機構合作，研究社會保障待遇的梯度設計，探索建立不同保障對象之間的合理梯度，激勵并引導參保人員加入高水平的保障制度，健全多繳多得、長繳多得機制。調整完善居民醫保與職工醫保轉換銜接辦法，引導和鼓勵更多的參保人員由居民醫保轉為職工醫保。醫保政策向社區衛生服務機構傾斜，進一步提高社區衛生服務機構醫保報銷比例，鼓勵和引導參保人員就近就地在社區就醫。放寬基本醫療保險參保限制，將基本醫療保險參保擴大到所有城市常住人口。
創新發展，建立健全更加公平可持續發展的社會保障政策體系。認真組織開展“全民參保登記”工作，進一步擴大參保覆蓋面。適應新型城鎮化要求，統籌推進戶籍制度改革與基本公共服務均等化、以身份的轉變加快社會保障向落戶人口覆蓋。同時，積極推進城鎮基本公共服務由主要對本地戶籍人口提供向對常住人口提供轉變，積極探索以居住證為載體、與居住年限等條件相掛鉤的社保提供機制。針對支出型貧困家庭、“夾心層”低收入家庭，結合蘇州實際，探索建立覆蓋面更廣、幫扶力度更大的參保制度安排。加大對中小微企業職工參保的幫扶力度。爭取將在現代農業中就業的大學畢業生納入財政參保補貼范疇，扶持培育新型職業農民。研究靈活就業人員、務農人員參加工傷保險辦法，推動工傷保險職業人員全覆蓋。
統籌發展，建立健全更加公平可持續發展的社會保障協同體系。完善企業年金相關制度，多渠道、多層次宣傳企業年金政策，鼓勵符合條件的用人單位建立企業年金制度。按照國家和省的政策規定，做好機關事業單位養老保險制度改革后參保人員參加職業年金的相關政策設計和業務工作。結合我市創建區域性金融中心，探索和推動商業保險、個人儲蓄等多種養老保障模式發展。調整完善社會醫療救助模式的大病保險制度，逐步擴大醫療救助范圍、提高醫療救助水平。健全基本醫療保險、補充醫療保險、社會醫療救助體系，鼓勵單位或個人通過補充醫療保險（商業保險）進一步提高保障水平。
持續發展，建立健全更加公平可持續發展的社會保障安全體系。堅持適度保障，按照與經濟社會發展水平相適應的原則合理確定城鄉居民基礎養老金替代率、職工和城鄉居民醫療費用報銷比例、職工失業金與職工平均工資比例等，適度控制普惠待遇的增長速度。同時，定期進行保險精算，建立基金收支預警機制，并對可能出現的警情及時預報和干預。發揮好公共財政的參保補貼、基金兜底作用，嘗試在財政預算內建立市級社會保障風險儲備金制度。擴大蘇州市醫療保險實時智能監管系統的覆蓋面，將監管從定點單位延伸到定點單位工作人員和參保人員，加強對醫療服務人員醫療行為的監督，健全監督處罰動態監管機制，構建“全方位、立體式、公平性”的蘇州醫保監管模式。進一步完善養老保險省級統籌，推進完善醫療、失業、工傷、生育保險市級統籌。按照黨的十八屆三中全會提出的“推進基金市場化、多元化投資運行”的改革要求，開展養老基金投資股權、投資基金試點。
醫保基金制度管理范文5
關鍵詞：醫院 醫保費用 核算管理 建議
近年來，隨著我國基本醫療保險的全面覆蓋，全國各定點醫院的參保人員逐漸增加，就診量日益增大。醫院的醫保收入占醫院總收入的比重每年都在增加，醫院醫保費用的核算與管理問題也逐漸凸顯出來。例如：南京市浦口區中醫院2014年的門診就診量達到了43.65萬人次，連續三年的門診量居全區第一，其中參保就診34.18萬人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中參保直接刷卡結算7503人次，占64.2%。2014年參保收入比去年同期增加1214萬元，增長了21.4%，與醫保經辦機構結算金額占全院總收入42%。醫院擁有南京市本級醫保、南京市浦口區城鎮職工基本醫療保險、新農合等。一直以來，在醫保體系中，醫院、患者、醫保管理中心這三方之間存在著多重委托的關系，由于信息的不對稱，在信息中處于優勢地位的定點醫院很容易產生一些問題，這將會對廣大參保人員的利益、醫保體系的可持續性發展等產生嚴重影響。傳統的醫保費用支付方式主要采取的是按服務項目付費的方式，在醫院和患者的關系中，患者處于被動的地位，而醫院等醫療機構為了追求經濟利益，出現了過度醫療、處方偏大、為患者多開不必要的檢查項目等行為。因此，即使我國再不斷提高醫保的報銷比例和范圍，但面對不斷增長的醫療費用仍無法解決廣大患者看病貴、看病難的問題，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的狀態。
一、醫保費用相關概念解析
（一）醫保費用的主要構成
醫保費用主要是由參保人員按照國家相關規定繳納的費用，是保證我國醫保體系正常運轉的根本。醫保費用主要是由醫療服務補償費用、管理費用、儲備金三部分共同組成。近年來，導致我國醫保支出快速增長的原因主要有：醫保的覆蓋面增加導致醫保支出的增加，人口結構變化、老齡化程度的加深導致醫保支出的增加，醫療技術的進步，疾病譜的變化，醫保體系內部制度、管理規范等方面的問題導致醫?；鸬牧魇У取?/p>
（二）醫療保險費用支付方式
我國關于醫保費用支付方式概念的界定已經研究很久，醫保費用支付方式主要是指社會醫療保險機構對為參保人員提供的醫療服務的醫療機構進行經濟補償的方式。它是一種特殊的激勵手段，它對醫療費用的核算、管理、控制起著至關重要的作用，并對整個醫療服務體系的效果有著直接的影響。例如：對于南京市浦口區中醫院的市級醫保中，當病人刷卡后發生醫療費用，到下月的15日前進行醫保的審核，對于審核符合規定的部分將按照總額的5%暫扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；門診按實結算，住院實行總額預付管理的方式，對于少部分病種則實行定額管理的方式，13個病種實行的是單病種定額管理的方式，對于超支的不進行補償，超支部分則由醫院自行承擔。
二、醫保費用業務發生后的會計核算與賬務處理分析
（一）患者發生門診、住院費用的處理
當參?；颊呔驮\結賬時，并不是全額支付已經發生的醫保費用，而是按照相關的支付規定計算出個人應承擔部分，剩余的大部分先由醫院墊支，醫院在墊支后會與各醫療保險管理中心進行結算。因此，對于病人發生的門診、住院費用等業務，醫院取得業務收入，進行會計核算時，應該按照實收病人的現金金額借記：現金，并按照醫院墊支的金額借記：應收醫療款，按照實際發生的金額分別貸記：醫療收入、藥品收入等科目進行會計核算和賬務處理。如：南京市浦口區中醫院的醫保費用會計核算中，在病人刷卡發生醫藥費時，按照本月的21日――次月的20日作為醫院的收入確認期與應收醫療款。
（二）分期結算、收回部分墊支款
在對醫院醫保費用進行確認后，對于醫院墊支的部分，醫院應及時與各醫療保險管理中心進行結算處理。一般而言，結算時醫院并不能全額收回墊支款項，醫療保險管理中心會利用監管信息平臺等現代化手段加大醫保刷卡費用的審核力度，對于其中不合理的費用進行扣除，并按照一定的比例提取保證金，再將最終余額撥付給醫院。針對這一情況，在進行會計核算和賬務處理時，醫院應按照實收的金額借記：銀行存款，貸記：應收醫療款。例如：南京市浦口區中醫院在醫保費用核算中對于扣減的部分未進行賬務處理，而是在年末全部“應收醫療款”的余額來計提壞賬準備。
（三）年末考核后回收當年保證金
為了保證定點醫院的醫療保險管理能夠達到相關規定的管理指標要求，醫療保險管理中心建立保證金制度。例如：對參保病人住院平均天數的指標、藥品費用比例指標等的管理和控制。醫療保險管理中心在同醫院結算時，會按照一定的比例來暫時扣除一定的款項作為醫院的保證金。在年末考核后，各醫療保險管理中心將對醫院的各項管理指標進行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全額返還醫院保證金。在進行會計核算時應借記：銀行存款，貸記：應收醫療款。
三、醫院醫保費用核算與管理中存在的問題分析
醫院醫保費用是由：醫保統籌基金支付款、醫保個人賬戶支付款、個人現金支付款這三部分共同組成的。病人刷卡結算時只需要支付個人現金部分就可以了，剩余的兩部分在進行核算時會記入到“應收醫療款”科目中，先由醫院墊支，然后再與各醫療保險管理中心進行結算。但是，在實際操作中，由于醫療保險管理中心和醫院各自所處的角度不同，因此，在醫院同各醫療保險管理中心進行結算時，并不會完全將墊支額返還給醫院，而醫院也并不會全額收到墊支額。簡單而言，在“應收醫療款”賬戶中所反映的內容其實包含了：醫保統籌基金支付款、醫保個人賬戶支付款、醫保保證金這三部分內容。但是，如果按照現行的會計制度，應收醫療款是按照門診、住院就診的病人來設置的明細賬，這根本無法將醫保業務中的應收款項的具體內容全部反映出來，也無法滿足往來情況的需要，更無法滿足醫保業務會計核算的需要。例如：在南京市浦口區中醫院的實際工作中，存在著：扎帳日期與醫保不同步而導致無法及時與醫保管理中心對賬的問題，收入的確認方式存在問題導致醫?？圪M部分的收入虛增的問題，醫保的扣款部分未能及時進行賬務處理而存在應收賬款虛增的問題，年末才按照應收賬款總額計提壞賬缺乏科學性、合理性。
四、改進醫院醫保費用核算管理的措施
（一）在“應收醫療款”科目下增設不同的明細科目
醫院可以根據實際工作的需要在“應收醫療款”下增設：醫保統籌支付款、醫保個人賬戶支付款、醫保保證金等一級科目，用于核算醫院業務中關于應收醫療款的發生、往來、結算等情況。例如：南京市浦口區中醫院可以按照市、區、新農合等不同醫保管理中心增設二級科目。
（二）加強對醫保費用呆賬壞賬的管理
醫院的財務人員應改變過去每年年度終了對應收醫療賬款計提壞賬的處理方式，應定期對已經超過規定年限、確認無法收回的應收醫療款金額按照相關規定的比例及時計提壞賬，避免應收賬款賬實不符的現象，保證會計信息的真實可靠性和財務管理活動的合法性，從而降低醫院的財務風險的發生，保證醫院的健康穩定發展。
總之，隨著我國醫保改革的不斷深入與醫保覆蓋范圍的擴大，越來越多的醫?；颊哂咳脶t院。準確無誤的核算醫院醫保費用往來賬務不僅是醫院內部會計核算的要求，更是保證醫院使用醫保改革的要求，還是醫院提升競爭力的要求。因此，必須在不斷地實踐中改進醫院醫保費用的核算與管理，為促進醫院的健康、穩定發展奠定基礎。
參考文獻：
[1]馮括.定點醫療機構在總額預付制度下的醫保費用控制[J].中國城鄉企業衛生，2012
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［關鍵詞］醫療救助基金;基金管理;醫療救助制度
醫療救助基金的主要管理內容包含了籌集、使用、監管、投資收益四大部分，這四大部分管理內容目前存在一些問題，例如信息不公開、人為監管意識相對薄弱、醫療救助法律體系應用不到位等，如果不解決這些問題，提出針對性對策建議，社會醫療救助經濟體系將無法正常建立。
1我國的醫療救助制度概述
我國醫療救助制度是作為社會救助與基本醫療保障的重要社會公益制度而存在的，就這一點國務院保障部早早就落實了有關人群基本醫療保障的相關重要舉措，它希望衡量落實我國醫療救助制度科學發展觀，保障并改善民生。例如早在2014年所頒布的《社會救助暫行辦法》中就已經將社會醫療救助體系劃分為類，其中醫療援助赫然在列，并被列為單項類別。我國的醫療援助制度是為了確保醫療救助者能夠獲得最基本的醫療與保健服務，鑒于當前我國老齡化社會發展勢頭越發明顯、貧困問題日益突出，所以針對各個社會群體的醫療救助必須凸顯其應有的社會保底性質，國家必須對醫療救助基金制度管理始終保持高度關注［1］。
2Q市醫療救助基金管理的基本運行狀況概述
2.1Q市醫療救助基金管理的運行現狀
Q市在醫療救助基金管理方面追求制度完善，早在2010年就已經提出了城市有關醫療救助制度的相關實施意見，而10年來伴隨城市醫療救助工作的逐步開展深入，其在加強城市醫療救助基金管理工作方面成效明顯突出。就目前來看，Q市已經建立了醫療救助基金的相應籌集機制，旨在有效緩解城市中貧困人口就醫難、就醫貴的現實難題。在過去的2019年，全市共籌集城市醫療救助資金達到800萬元，其資金來源相當廣泛，不但有上級政府單位撥付的城市醫療救助專項基金、市財政年初安排預算、年終據實結算、醫殘聯就業保障金、市彩票公益金等，還有社會慈善組織的非定向捐款、城市醫療救助基金形成的利息以及城市醫療救助的其他資金項目［2］。Q市針對醫療救助基金的管理相當到位，所有基金主要用于醫療救助，并建立了專戶儲存、專賬管理以及專賬專用、資金支付等。目前城市已經建立了醫療救助臺賬以及個人檔案集合，強化規范對醫療救助基金的籌集與應用。2020年，Q市已經申請了醫療救助基金的審批程序，定向醫療救助對象，其中較為關鍵的環節就是簡化申請程序并辦理相關手續，結合城市人民政府的相關醫療救助制度實施意見來建立申請對象審查與醫療救助制度，發放申請資金。在承辦申請、調查核實、張榜公示過程中做好具體工作，保證做好日常醫療救助工作、臨時醫療救助工作、優惠醫療救助工作以及慈善醫療救助工作，豐富申請審批程序內容［3－4］。
2.2Q市醫療救助基金管理的現存問題
Q市在醫療救助基金管理方面存在諸多問題，大體可總結為以下四點。2.2.1醫療救助基金規模偏小、籌集渠道偏單一。Q市在醫療救助基金體系規模建設方面偏小，存在籌集渠道單一問題。具體原因是城市主要靠市政、區政各級財政預算安排基金，而除此之外的慈善機構、單位個人、社會力量對于醫療救助基金的捐款數量則相對偏少。如果按照規定從地方留用福彩公益金，并按照比例提取，其整體實施難度相對偏大。所以整體看來城市的醫療救助基金規模建設偏小，這嚴重阻礙了城市醫療救助工作的全面開展與推進。2.2.2醫療救助范圍狹窄、救助目標人群覆蓋率低。Q市雖然已經建設了各種醫療救助項目，但其醫療救助范圍依然偏窄，能夠獲得實際救助的人群比例相當小。如果從現實狀況分析，其目標人群的實際覆蓋率不到10%。例如它的救助疾病范圍就相對偏窄，救助對象存在相當一部分人群無法享受到醫療救助政策，這一尷尬局面導致Q市的醫療救助體系建設意義價值始終不高。特別是對于那些表面看來經濟收入尚可，但實際上患上重大疾病依然無法承受過高醫療費用的人群而言相當尷尬。而許多低保對象又多為慢性病患者，因此他們是難以得到長期醫療保障救助的，再加之大病醫保僅限于某些特定疾病醫保救助，所以整體來看Q市的醫療救助基金制度建設與應用還存在較大技術性、政策性缺陷［5］。2.2.3申請審批程序冗繁、醫療救助基金可及性不高。根據Q市的城市居民貧困人口調查結果顯示，城市中依然有28%的貧困居民無法了解、申請醫療救助程序。雖然目前城市醫療救助方式多，但實際上其中冗繁復雜的申請審批程序過多，這就導致了醫療救助貧困人口在自身能力不足的過程中也難以較快較好的獲得醫療救助基金支持。這就說明了該城市的醫療救助基金申請批復程序相當冗繁，且其基金救助可及性不高，遠遠達不到城市居民生活需求［6－7］。2.2.4過度醫療服務不健全、醫療救助資源浪費Q市在過度醫療服務建設方面不夠健全，其定點醫療服務機構在醫療成本把控方面并不到位，這就導致了其在醫療手段更新、高新技術介入方面存在阻礙。目前城市中明顯存在“小病大看、過度醫療”的錯位服務狀況，這就導致了在過度醫療服務中大量應用醫療救助資源，導致醫療資源過度浪費問題的出現。
2.3Q市醫療救助基金管理的針對性建議
Q市在醫療救助基金管理方面存在諸多問題，因此以下也專門提出五點針對性建議。2.3.1擴大醫療救助基金的籌集渠道。利用各種渠道擴大醫療救助基金的籌集渠道，這是關鍵。例如，利用當前的互聯網新媒體平臺，從各個方面大力開展各種專項捐款線上、線下活動，提高社會對于醫療救助基金的認同度，強化國民責任感，更多鼓勵社會中的企事業單位、民間組織都能參與到個人捐款、醫療救助基金籌集渠道多樣化建設中，確保醫療救助資金規模不斷擴大。2.3.2便捷化醫療救助基金的申請審批標準。要做到科學合理設置相關申請審批程序，一方面便捷化醫療救助科技型，做到科學合理設置申請審批程序;另一方面也要確保醫療救助到位，有效提升醫療救助可及性。在該過程中，應該完全遵照城市《關于完善城市醫療救助制度的實施意見》，確保醫療救助申請在社區居委會就能完成，即要建立“一站式”申請機制，確保調查核實情況與審批工作到位。如此一來，申請者在社區居委會就能深入全面了解申請醫療救助相關程序與要求，完成各類醫療救助申請與審批內容。2.3.3持續擴大醫療救助基金。救助范圍要持續擴大醫療救助基金救助范圍，在城市醫療救助范圍基礎之上專門針對經濟困難家庭、低收入家庭重病患者進行救助管理，同時強化大病救助項目。例如，可專門針對先天性心臟疾病、白血病、乳腺癌、宮頸癌等患者進行針對性救助，合理設置醫療救助基金封頂線，有效提高救助對象基本醫療保障制度補償，結合自付基本醫療費用優化救助比例。2.3.4建立醫療救助基金監管體系。Q市必須建立一套醫療救助基金監管體系，強化城市財政部門、民政部門以及審計部門對于城市的醫療救助基金監督檢查，確保醫療救助基金能夠被列入地方審計計劃中，同時定期對專項審計內容與結果進行公開，確保城市醫療救助基金籌集、管理與使用透明化。在面向社會進行基金使用情況定期公布過程中，也希望得到來自廣大社會群眾的有效監督監管，同時加大對各項救助基金政策行為的有效查處力度。2.3.5降低醫療成本。Q市希望通過醫療救助基金來降低醫療成本，同時提高醫療救助基金的整體使用效率。為此城市也積極倡導、引入并推廣了“適宜技術”理念，其可有效降低醫療費用的整體上漲勢頭，針對人們所普遍反映的醫療費用偏高這一問題，合理運用“適宜技術”，確保不同定點醫療服務機構都能夠有效遏制“過度服務”問題，確保用有效的醫療救助基金來服務社會、拯救患者。
3結論
