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醫保結算管理辦法范文1
關鍵詞：加強醫療票據管理;規范操作流程;提高營運效率
隨著醫院醫療事業的快速發展，對醫院實行科學、合理、有效的管理，是現代醫院管理的目標，也是醫院發展的需要。醫療票據是醫院收入的重要憑據，是醫療收款的重要依據，是醫院經濟運營管理的重要環節。2013年1月1日實施財政部、衛生部頒發的《醫療收費票據使用管理辦法》，對醫療票據的領購、核發、使用、保管、核銷、銷毀、稽查等活動進行了全面、嚴格的規定。醫院應加強醫療收費票據在各個環節的管理工作，保障醫療收費資金的安全和及時入賬，提高醫院經濟運營管理。
醫院應根據財政部、衛生部頒發的《醫療收費票據使用管理辦法》和醫院的實際情況，制定本單位的醫療票據管理制度。應從制度規定、崗位設置、各項工作流程的設置、風險防范等環節加強管理，實行剛性制度、強化責任落實、設置合理的工作流程和稽核制度，實行制度化、規范化、標準化的醫療票據管理體系。
醫院應設置票據專管員，負責票據的領購、保管、發放、核銷等工作。票據專管員應有較強的責任心和具備一定的專業知識。出納人員不得兼任票據專管員工作，實行不相容職務分離的內部控制制度。對票據專管員設置崗位責任制，明確崗位職責，設置工作流程，明確工作要求，使其按工作職責和規范的工作流程進行工作。
隨著醫院信息化的推廣，醫療票據實行信息化管理，在電腦系統中就能監控票據使用票據情況。票據專管員應定期檢查HIS系統中各收款員的醫療票據使用情況，防止有未使用的票據長期存放的情況。醫療票據分為醫療門診收費票據，醫療住院收費票據、醫療預交金收據。發放醫療票據時應按收款員，將票據起始號碼錄入系統中，收費員只能使用自己領用的且與微機系統中票號相符的發票。醫療票據的使用實行誰領用、誰使用、誰負責的票據管理制度。收款員在使用票據前應核對發票票號，防止不小心使用了別的收款員的票據。
醫療票據信息化管理中應注重使用者權限的設置。收款員只有收款、退票的權限，無修改結賬后形成的日報表的權限或其他權限。如因系統出錯等原因造成日報表等信息錯誤，只能由結算科科長、組長或票據審核員提出申請，由信息管理中心根據提出的申請從后臺進行修改更正。收款員原則上無補打發票的權限。如出現錯誤，實行退票處理。但通過本醫院在票據管理的過程發現一律禁止補打發票存在一些問題。出院結算，發生無法打印發票時，做退票處理，醫保系統退票后重新傳輸數據，結算后容易出現差錯。所以，針對不同的情況，可以采取不同的授權方式，門診收款員、住院預交款收款員應無補打發票的權限，出現錯誤，做退票處理，同時將與系統中相同票號的發票空出，由結算科組長等管理人員在發票上簽字說明。辦理出院結算的收款員設置補打發票的權限，但票據審核應設置更為嚴格的審核流程。
醫療收費票據退票的管理，是醫療票據管理的重要環節。退票流程的設置，一方面應考慮醫療收費資金的安全性，另一方面應考慮患者方便、流暢地進行退票?，F退票中存在問題表現為：一、收費員有意或無意將已收款在電腦系統中做退票處理。二、患者將與做過檢查或治療等的票據又到收費處進行退票處理。三、不法分子騙取病人的票據，尤其是住院預交款收據到收費處退款。四、有的醫護人員將病人的票據拿到收費處退款。醫療票據分為醫療門診收費票據，醫療住院收費票據、醫療預交金收據。設置醫療票據時應根據各自的業務特點，設置不同的退票流程。住院醫療，患者的身份基本確定，醫療費用早已產生。因計費錯誤，或者患者及其家屬先按照自費進行醫療費用結算，現要求按醫保結算等原因進行住院醫療票據退票。因計費錯誤，應由主管醫生通知收費員，收費員進行身份確認后收回原收據，在HIS系統中做退票處理，主管醫生更正費用后，收費員再重新進行結算。先按照自費結算，后要求按醫保結算的，只要符合醫保結算的相關規定，收費員確認身份后收回原醫療收據，按照醫保結算的相關規定重新進行結算。對住院預交款收據的退票，為保障患者資金的安全，對辦了入院手續又不住院需退預交款的，應由主管醫生簽字說明，收費員確認身份后收回原收據，退款并在HIS系統中做退票處理。不能只退款而HIS系統中還留有預交款記錄。門診患者人員較多，人員信息很難采集，首先患者看完病做完檢查、治療后，醫護人員一定要收回門診醫療票據的記賬聯，謹防患者看完病后又到收費處退款。當日的退票，為方便患者及家屬退票，只要收據聯、記賬聯、處方齊全，并出示醫?？?、身份證等相關身份證明，收費員就可以做退票處理，隔天、跨月的退票，必須到科室簽字確認，并出示相關身份證明，收費員收回收據聯、記賬聯、處方可做退票處理。特殊情況，不能出示相關身份證明的，由檢查、治療等科室領導簽字確認未做，收費室組長審核簽字確認也可以做退票處理。
票據的稽核是票據管理工作中的不可缺少的環節。醫療電子信息化建設在各醫院迅速發展。利用電子信息化，在HIS系統中設置票據審核系統，票據審核系統設置病人的姓名、住院號或ID號、預交金、現金、銀行轉賬、POS刷卡、記賬、工傷、減免、各項醫保、收款員、結算日期等信息。以上審核系統以收款員結賬序號進行查詢。這樣改變以前手工打賬核對票據的方式，做到了票據審核方便、快捷、數據準確。
醫療票據應實行三級審核制度，即收費員、收費組長、會計稽核員三級審核。收款員繳款日報表的設置應包含退票信息，即包含退票收據號、患者姓名、退票金額、退票日期。還應包括本次結賬已經使用的發票的起始號碼。門診收費員結賬前應對照交款日報表全面進行審核，發現信息不符，及時更改，及時解決。門診收費組長應對照收款員日報表各項目，核對收款員匯總日報表，發現問題，及時解決。會計稽核員應對門診收款員個人報表、收款員匯總日報表各項項目進行全面審核，尤其應注重退票信息的核對，應將收款員個人日報表上的信息與原始票據進行核對，并嚴格按照退票的相關規定審核退票的原始票據。同時應注意核對各收款員結賬號內已用發票的起始號碼，并及時、準確核銷已使用票據。經過核對的報表與實際如不相符，應調整報表，按照調整后的報表入賬。如條件允許，應調整HIS系統中的數據，從HIS系統中重新取數入賬。門診票據數量太大，對照審核系統一一核對，工作量太大，且結算流程相對簡單，醫保結算出錯率低（出錯時，結賬前應解決），可對照審核系統進行抽查核對。前面談到，因醫保清算等原因，住院醫療票據設置了補打發票的功能，住院結算與門診結算相比更為復雜，住院預交金金額較大，根據重要性原則，住院醫療票據和住院預交金票據應采取更為嚴格的審核控制措施。收款員在結賬前應核對票據，在條件、時間允許的情況下應經行全面的審核，包括醫保結算信息的審核。如票據太多，應核對現金、銀行轉賬、工傷、記賬、POS刷卡、退票票據等信息。收費員組長應將收款員個人日報表與收款員匯總日報表一一進行核對，在條件允許的情況下應在票據審核系統下進行全面審核，發現數據有誤，及時更正。會計票據稽核員，應將各收款員結算的與日報表相符的票據記賬聯與HIS系統中票據審核系統中的各項數據一一進行核對，尤其應注意住院醫保結算的票據各項醫保數據的核對，如果倆者不符，聯系相關人員及時更正，必要時進行重新結算。匯總日報表應根據HIS系統更正后的數據取數入賬。這樣做到賬單相對（收款員個人日報表與醫療票據收據相對），賬單相符，賬賬相對（收款員個人日報表與匯總日報表）、賬賬相符。提高了審核速度，增強了工作效率。
通過醫療票據領購、發放、使用、稽核等環節的控制管理、尤其是重要環節、關鍵環節的控制，實行制度化、規范化、標準化的管理，做到醫療收入數據真實、準確，以保障資金安全，提高醫院經濟運用管理。
參考文獻：
醫保結算管理辦法范文2
【關鍵詞】醫療保險;精益管理;醫療機構;醫保管理
隨著醫療保險服務的規范化以及醫改的持續不斷深化，醫療質量和效率對醫院核心競爭力產生重要影響，并直接影響醫院的未來和發展，給醫院管理帶來巨大的挑戰。因此，運用精益管理理念加強對醫院醫保的管理具有重要意義。
1精益管理理念起源
精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創造更大價值的理念［1－2］，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產線細化開始”的思想［3］，該思想有兩個目的:一方面探尋能提高產品的品質;另一方面探尋又能降低生產成本的可能性，不斷改進生產的每一個細節，大力推進精益生產方式。2000年前后國外醫院將精益原則引入醫院管理，得到普遍認同［4］，并開始探索使用精益理論改進醫療服務質量、提高技術水平并降低醫療服務成本等的運營和管理工作。
2我院醫保管理面臨的困境
外部環境方面，徐州醫科大學附屬醫院雖是集醫療、教學、科研為一體的大型省屬綜合性教學醫院，在本地區規模較大、技術水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區三級醫院較多，醫療資源豐富，市場競爭十分激烈。內部環境方面，醫保住院費用高、違規現象突出、醫保拒付額度較大;這就要求我院轉變觀念，不僅要提供優質的醫療服務，還要合理控制醫療費用［5］，獲得更多醫保病人支持，才能在今后的醫療市場競爭中立于不敗之地。
3精益管理理念謀劃醫保管理新思路
面對我院醫保管理面臨的嚴峻形勢，結合我院醫保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領導班子提出醫院高質量轉型發展目標，確立了醫院醫保管理的新思路:(1)堅持以病人為中心，強化保障目標。醫院在醫療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨［6］，為保障住院病人的權益，嚴格執行醫保的各項規章制度。(2)對醫保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫保政策各項規定，不斷完善建立科學、簡便、有效且易于操作的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。(3)立足當前，謀求長遠，提高醫院核心競爭力的關鍵是加強內涵建設。在醫院醫保管理工作中嚴格執行當前醫保制度及各項規定的同時，注重扶持新技術、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。
4具體措施
4.1發動宣傳，提高認識制定
《醫保辦為臨床一線服務制度》，醫保辦組成醫保對口宣傳小組，宣傳、服務包干到組，并主動下到科室服務。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續院內網絡、官方微信等多種方式公布最新動態及醫保重大事項;邀請市醫保局及省內醫保管理專家積極開展醫保管理講座、輔導和答疑9次;針對醫保政策執行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經驗分享。
4.2完善醫院醫保管理體系，提議成立醫院醫保管
理委員會并創新性成立醫院醫保專家委員會醫保管理委員會自成立以來，就我院醫保工作實際情況，制定適合我院的醫保管理目標，制定醫?？冃Э己宿k法，包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫保政策執行的獎懲辦法等，完善規章制度、考核指標，確立醫保扶持政策，引導優先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術等，保證國內、省內領先技術項目各專科能夠正常開展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區百姓健康。醫院醫保專家委員會負責研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫保專家委員會自成立以來共檢查病歷9000余份，查出違規項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執行、重復檢查檢驗項目等。同時在國內創新性開展醫保住院ICU病歷點評多次。
4.3科學分析、精準管控
醫院建立《醫保運行定期評價制度》，規范醫保數據統計，及早進行數據科學分析、發現醫保管理中存在問題并采取措施為規范醫療行為提供一手數據資料，并將分析結果及時反饋科室，為醫?；鸸芾砩狭艘坏腊踩y門。
4.4信息化手段作支撐，管控醫保難點
針對當前突出、難點問題，醫院出臺《徐州醫科大學附屬醫院乙類限制性藥品管理辦法》并聯合醫務處出臺《徐州醫科大學附屬醫院輔助藥品管理辦法》，根據管理辦法設置計算機系統提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責管理，充分調動臨床科主任積極性，發揮科主任用藥管理的責、權、利，取得顯著成效。
4.5再造流程，方便患者
為減少排隊，方便患者，提升就醫體驗，醫院于2019年9月31日將醫保辦窗口、財務處窗口合署辦公，實現醫保、住院一站式服務，同時完善信息系統自助服務功能，患者通過自助機即可實現自費轉醫保，最大限度方便醫保患者，并為醫院節約用房近100平方米。
5成效
5.1床位周轉加快，住院費用大幅下降
實行相應措施后，我院各類醫保患者2019年平均住院日為8.2d，與2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各類醫保次均費用出現不同程度下降，市區職工下降2996.42元，下降18.20%，市區居民醫保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各類醫保醫療費用下降情況分別見表1、表2、表3。
5.2單病種、日間手術開展人次顯著提升，單病種醫院墊付顯著下降
2019年職工醫保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產生醫院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫保日間手術自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5400余人次。
5.3醫保其他指標運行情況
2019年我院人次人頭比下降1.50%;每百人次門診經診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫保要求。同時2019年各類醫?；颊咚幤氛急认陆?.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規范性大幅度提高。
5.4醫保結付情況
2019年醫院在市區職工、居民醫保結算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據徐州市醫保單病種結算辦法:單病種實行定額結算，結余歸己，超支醫院墊付，結余大于醫院墊付時產生凈結余。2019年醫院單病種產生凈結余3375.13萬元。2019年醫保統籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統籌基金與往年相比增加超過1億元，根據醫保局公布的2019年我院醫保綜合結付率市區職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫保收入的含金量。總之，在醫院醫保管理工作中應堅持正確的價值觀導向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務的能力，從而促進醫院在質量、效益、內涵等方面的提升，并提高核心競爭力。
參考文獻
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醫保結算管理辦法范文3
[關鍵詞]醫保定點；管理；分析；制度
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.177
[中圖分類號]F721 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）08-0229-01
隨著我國醫療體制改革的深入發展，定點藥店隨之產生。設置定點藥店的初衷是為了進一步促進藥店之間的良性競爭，合理控制、降低藥價。定點藥店制度實施以來，為社會和人民帶來不少便利和優惠，定點藥店讓參與醫療保險的社會人員享有更加方便的自我醫療和購買藥物的途徑，社會參保人員自覺到定點藥店購藥，有利于減少社會醫保費用的支出。另一方面，定點藥店設置保證了銷售藥品的質量，有利于規范藥品市場行為。定點藥店實施以來，取得了巨大的社會成效，但就現階段某些定點藥店的實際運行現狀來說，還存在許多問題有待解決。
1 醫保定點藥店管理存在的問題分析
1.1 藥店監管存在疏忽
定點藥店的選定，需要通過嚴格的準入政策。醫保定點藥店一般需要符合一定的條件，并且還需要與同等規模藥店相互競爭，比較之后由相關政府確定。但是實際上許多地區并沒有按照政策嚴格執行，造成小范圍內定點藥店十分密集，大范圍內沒有定點藥店可定的現象，有些定點藥店的規模甚至遠遠達不到相關標準。這些現象都說明監管部門工作存在不足。首先是對藥店的準入審批不嚴，其次是對定點藥店的檢查頻率低，使得某些定點藥店有空子可鉆，繼而違規操作，危害社會與人民。
1.2 藥店內部管理不善
定點藥店內部經營管理過程中存在許多問題，例如在藥店擺放一些保健品、滋補品代替藥物進行醫保結算，以提高藥店自身的利潤，有些定點藥店還采用銷售模式進行藥物推銷，使用推銷手段銷售藥品，甚至還會銷售醫保目錄以外的藥品，讓患者進行醫?？ㄋ⒖ńY算。這些做法在具體查賬過程中很難查出，做法十分隱蔽，屬于嚴重的違規操作。
定點藥店另一重要問題集中在藥店營業人員的構成上，相關管理辦法明確規定，醫保定點藥店在營業時間內至少有一名藥師在崗。但是大多數定點醫院聘請的藥師數量極少，有的藥店僅有一名藥師，無法滿足正常規模的藥店運營。還有部分較小的定點醫保藥店根本沒有聘請藥師，只是對相關營業人員進行簡單的藥學培訓就上崗。藥店內沒有藥師在崗，對于藥店的運營是極為不利的，顧客購買藥物也存在一定風險。藥師在崗能夠為顧客提供更專業的意見，從而減少買錯藥、吃錯藥的醫療事故發生。
1.3 參保人購藥過程中存在的問題
醫?？▋H限參保人本人使用，但是有些參保人會將自己的醫?？ㄒ约氨ｋU證借給親戚朋友，還有些參保人濫用醫保卡，將從藥店買來的藥品賣給收藥人，進行非法藥物販賣活動。
2 完善定點藥店管理政策構思
2.1 完善并嚴格執行定點藥店準入制度
隨著國家經濟水平的提高，藥品零售業的高速發展，符合醫保定點藥店開設條件的藥店越來越多，相關部門應該進一步改善和完善定點藥店的準入制度，提高相關準入標準，并進行公開、公平、公正的評比，通過與定點藥店簽訂服務協議，明確約定服務內容、服務藥店，對定點藥店的資格、期限作出明確規定。相關部門要建立完善的定點藥店考核體系，對于考核不過關的藥店，要及時淘汰。保證區域內的定點藥店按照相關規范運行，杜絕不合格的藥店進入醫保定點藥店的隊伍。
2.2 制定系統的醫保藥店行為規范準則
目前醫保部門對于定點藥店的管理較為局限，多是單方面的監管，而定點藥店對于有關部門的監管存在一定的抵觸情緒，對有關部門頒布的一些規定通常只是敷衍了事，缺乏主動提高服務質量的意識。定點藥店同樣處于一種競爭之中，但由于相關部門沒有制定系統的行為規范，使得這種競爭變成了一種惡性競爭。因此，醫保部門必須建立定點藥店服務考核體系，規范藥店行為，通過評定使藥店主動提高管理水平和服務質量。
2.3 加強執業藥師的培訓
定點藥店制度的實施讓廣大民眾有了更多的藥物購買自，這種自主購物存在一定的醫療風險，而藥店執業藥師的作用至關重要。執業藥師要做好購藥參謀，針對民眾問題，給出專業合理的意見，避免盲目性購藥。醫保部門還應該強制要求定點藥店配備與其經營規格相符合的執業藥師人數，并且不定時進行抽查，對于某些定點藥店經營時段執業藥師不到崗、缺崗現象，采取嚴厲處罰措施，嚴重的可以取消其定點藥店資格。
2.4 加強對購買藥物的參保人的監督
針對參保人濫用醫?？ǖ默F象，醫保定點藥店應該做好相應管理工作，做好相關法律法規宣傳工作，使參保人自覺規范醫保卡使用。應規定參保人使用特制的醫保病歷本，建立舉報制度，鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。
醫保定點藥店管理的好壞，影響到醫療改革的進程，許多醫療事故糾紛的源頭，就在于基礎管理工作沒有落實到位，許多基礎制度存在一定的漏洞，因此要嚴格規范制度，加大執行力度，保證定點藥店合規操作，促進醫改事業健康發展。
主要參考文獻
醫保結算管理辦法范文4
【關鍵詞】 醫院會計制度； 收支管理； 成本核算
中圖分類號：F235 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2016）09-0118-04
一、概述
隨著我國社會經濟的快速發展，公共財政體制各項政策的逐步建立和完善，醫療衛生體制改革的不斷深化，原有的醫院會計制度逐漸顯現出在會計科目、會計核算、會計報告等方面設計的缺陷和滯后，已不能適應新的經濟形勢的需要[1]。新的《醫院會計制度》正是在這樣的背景下制定的。
時至今日，新會計制度在各醫院具體執行過程中是否存在問題，會計人員在核算中有什么具體想法和意見，新會計制度是否能夠適應現階段各醫院經濟管理的需要，帶著這些問題，課題組對天津市33家三甲醫院和部分二級醫院進行了調研。本次調研主要采取問卷調查的形式，同時穿行了座談和實地考察，以回收的問卷為基礎，針對實際問題集思廣益、分析研究、歸納總結，作出調查報告。
二、新會計制度的執行效果
（一）新會計制度的亮點
新醫院會計制度有力地解決了我國當前醫院會計實務中的突出問題，使財務數據更加真實完整，在本次調研中，各醫院普遍反映新會計制度中的亮點頗多。問卷結果如表1。
（二）新制度執行的總體效果
1.新舊制度過渡平穩
通過調研，各醫院已全部對會計信息系統進行了升級改造。系統在舊會計制度基礎上完善了新的會計科目體系，包括資產類、負債類、凈資產類、收入類、費用類等[2]。從2012年1月1日起，天津市各醫院根據新制度設置新賬，將各會計科目2011年年末余額按新制度要求過入2012年年初余額。同時，從系統設置上完善成本核算體系，為規范績效評價奠定了基礎。
通過調研，天津市各醫院從2011年下半年開始對本單位資產和負債進行了全面的清查、盤點和核實。同時，根據市財政局的要求，市衛生局及時對局系統資產進行清查會審，并按時上報市財政局，得到了有關部門的好評和認可，對新舊賬務銜接起到了積極的作用。
2.新制度執行穩定
采用取得的數據資料，通過比較全市34家醫院2013年度的資產負債率，發現其平均值為41.77%，有17家醫院低于平均值，約占56.67%。長期負債率平均值為6.2%，有83.33%的醫院低于平均值。說明大部分醫院資產負債率較低，負債的資本化程度低，償債壓力小，新制度執行較為穩定。
3.與醫療體制改革相適應
通過調研，各醫院普遍反映新《醫院會計制度》能夠貫徹落實新醫改精神，為政府部門的醫療服務合理定價提供科學的依據，推進其補償機制的改革。
（三）新制度執行的具體效果
1.“無形資產”科目的使用及無形資產的管理
在已經回收的34份調查問卷中，有24家醫院已經使用“無形資產”這個科目，占總問卷量的70.6%。像安定醫院使用無形資產科目用于核算軟件，無形資產沒有像固定資產一樣設定價值標準，個別金額較小的軟件直接列支，列入無形資產的軟件都使用年限平均法攤銷。寶坻區人民醫院目前將各種軟件如醫院信息系統（HIS）、科室信息系統（LIS）、電子病歷系統等計入無形資產科目。醫院大都采用直線法按軟件大小分不同年限進行攤銷，最長10年，最短2年，并設置無形資產備查簿，登記無形資產的詳細情況，包括購置時間、金額、攤銷金額、凈值等信息。大部分醫院都有專人管理無形資產，但普遍認為應由管理無形資產的職能部門管理，不應放在財務部門管理。
2.零余額賬戶的使用
在34份調查問卷中，使用零余額賬戶的醫院有28家，占全部醫院的82.4%。在資金使用過程中，這28家全部按照財政撥款對應的項目、數額、科目和用途嚴格執行。
3.合并醫療藥品收支核算
對全市33家三級醫院調研結果表明，各醫院嚴格執行將藥品收支并入醫療收支進行核算的要求。在“門診收入”和“住院收入”項目下增設“衛生材料收入”“藥品收入”“藥事服務收入”等明細科目；各類醫療和藥品等支出均在“醫療業務成本”項下反映?？朔伺f制度中藥品收支核算的較大缺陷，解決了長期以來醫療、藥品收支不配比，財務信息失真加劇“以藥養醫”的問題。
4.建立健全了成本核算管理制度
通過調研，天津市參加成本核算的醫院都已遵照天津市衛計委和財政局聯合下發的《天津市醫院成本核算管理暫行辦法》，建立健全了成本核算管理制度，配備了成本核算員。其中30家三級醫院能夠依據《辦法》要求的原則按月采集成本核算基礎數據、匯總數據、計算、得出成本核算報表，定期向衛計委上報成本報表。參加成本核算的醫院中有部分醫院每季度根據成本核算數據出具成本分析報告，并向院長匯報成本核算情況，如天津市環湖醫院、天津醫科大學總醫院等。
三、新會計制度執行中存在的問題及分析
在問卷中，各醫院認為新會計制度在某些方面仍需要改進，調查結果如表2。
（一）醫院的醫保結算差額如何處理有待商榷
由于天津市醫保結算周期（當年4月至轉年3月）和會計核算周期（1―12月）不同，存在時間差的問題，故單位一般年末不會進行結算差額處理。結算差額的時間、金額都具有不確定性，結算差額沖減收入后，社保中心有可能后續補撥入，沖減后再轉回的會計處理不很合理。另外當沖減收入時，結算差額的分攤標準沒有統一規定，無法對應沖減收入的明細科目，如檢查、放射、化驗等收入。
（二）現金流量表的編制有待細化
1.現行報表反映的現金流量數據為累計數，不能體現當月現金流情況。
2.現金流量項目是否可以進一步細化，例如“財政資本性項目補助收到的現金”在“籌資活動產生的現金流量”中體現，而“財政資本性項目補助支付的現金”在表中卻沒有體現。應該在“投資活動產生的現金流量”中，把“購建固定資產和無形資產支付的現金”區別出財政資本性項目補助資金和醫院自有資金。另外，業務活動產生的現金流出項目應該可以繼續細化出“退還病人預交金及住院余款支付的現金”“日常運營費用支付的現金”等項目，減少“支付其他與業務活動有關的現金”所占的比例。
3.新制度對現金流量表中現金流量項目未作出詳細說明，操作性不強。
（三）成本核算問題
實行成本核算是新會計制度的亮點，同時也是難點，問卷中有79.4%的醫院認為成本核算工作還需改進。針對這個問題，在問卷中對大家關注的難點進行了調研，結果如表3。
（四）零余額賬戶的使用有待完善
在調查問卷中，發現零余額賬戶使用過程中存在以下問題：資金使用和歸墊操作繁瑣，使用不便；有時存在指標下達滯后現象，項目資金下達晚于項目開展，影響資金使用；明細項目描述過于簡單，不便于賬務處理；零余額賬戶中收到的用于科研和教學的資金，在管理和使用上增加了難度。零余額賬戶不能進行境外匯款業務，重點學科人才培養也會涉及境外培訓，操作不便。另外零余額賬戶不能使用網銀，財政專項撥款基本撥至各單位零余額賬戶，業務繁多，往往與基本戶不在同一銀行，工作不便。
（五）應制定醫療風險基金管理辦法
新制度規定醫院累計提取的醫療風險基金不應超過當年醫療收入的1‰～3‰，但如何使用沒有具體規定。在醫院的分析數據中，業務收支結余率平均值為7.38%，有12家醫院高于平均水平，18家低于平均水平。說明60%醫院經營狀況沒有達到理想水平，其他40%的醫院經營狀況較好。30家醫院產權比率的平均水平為71.73%，高于平均值的醫院有13家，占43.33%。產權比率越高，則財務風險越高。這兩個風險管理指標反映了完善醫療風險基金任務緊迫。
四、存在問題的對策
問卷調查集中反映實施新會計制度需解決的難點問題，如表4。
（一）提升財務人員的地位，爭取醫院領導的重視
新制度對財務人員行使職能提供了制度保障，并要求三級醫院設立總會計師，這都是對財務工作的認可，對財務人員地位的提升。新制度的實施，對醫院財務人員是機遇，也是挑戰，財務人員要主動適應形勢的要求，要得到醫院領導的重視，就要努力提升自身的能力和水平，為醫院的財務管理作出應有的貢獻，這樣才能得到各方面的認可，也才能擁有話語權。
（二）提高成本核算能力
在問卷中，有82.4%的醫院認為實施新醫院會計制度的難點是成本核算，這個問題既是難點也是重點，針對如何提高成本核算能力，大家更關注哪些問題，調研結果如圖1。
（三）提高醫院會計人員的業務素質
加強會計人員業務素質的培養可以通過以下方面：首先，可以建立健全工作目標考核機制，制定出具體的崗位考核內容，對會計人員的工作業績定期進行考核，并作出獎懲機制，對于業績突出者給予適當的鼓勵；反之，對于不遵守財務法規制度的要進行處分。做到獎懲分明，激發會計人員工作熱情及其潛能。其次，加強對會計人員從業技能的培養，提高其工作效率[3]。最后，定期舉辦基層醫療衛生機構財會人員培訓班，提高會計人員業務素質。
（四）建立完善的醫院稅收制度
目前我國尚未建立一套與醫院等其他非營利組織有關的稅收管理制度，醫院的稅收管理都是比照企業。為促進醫院的持續運營，對醫院從事非營利目的的相關活動的收入，應當給予免征所得稅、營業稅與增值稅。為了維護稅收公平原則，保持全社會公平有序的競爭秩序，對醫院從事與非營利目的不相關的經營活動所產生的收入，不應當計入免稅范圍。
（五）增設“預計負債”科目
隨著醫療糾紛事件的與日俱增，醫院承擔的經營風險越來越高，只有合理預計醫院負債，列入當期開支，才能真實反映醫院財務狀況。醫院可以依據經驗、醫療糾紛賠償發生的幾率、金額大小等因素合理確定預計負債。對于一些風險大，不定期發生醫療糾紛訴訟費和賠償款、賠償金額有大有小的醫院，可以按月預提；對于一些發生次數少、金額小、風險低的醫院發生賠償時可以列作當期支出[4]。
（六）出臺醫療風險基金管理辦法
應根據醫院的類別、等級、醫療風險程度等，區別確定各醫院計提醫療風險基金的比例。如何使用也要作具體規定[5]。
（七）對無形資產攤銷年限作出規定
財務制度與會計制度在無形資產攤銷年限的規定上需統一口徑明確攤銷期到底是不超過10年，還是不少于10年[6]。
（八）制度應進一步細化，增加可操作性
對明細科目設置和使用、現金流量表的編制進行細化和詳細說明。建議細化報表格式，增加總收入和總支出項目；統一醫院財務報表與財政局報表格式，直接生成財政所需各類報表數據，以保證財政報表報送的及時性和數據準確性?，F行報表反映的現金流量數據為累計數，不能體現當月現金流情況，應進一步細化現金流量表項目。
（九）完善零余額賬戶的使用
調查問卷中醫院會計人員建議財政撥款的明細項目名稱更清晰，利于財務處理。希望人員支出提前撥付，例如：住院醫師規范化培訓補助每月發放，最好是提前撥付，以便及時發放。有些項目的開展早于項目撥款，需要先行墊付，然后辦理歸墊手續，希望歸墊手續能夠簡單高效。
五、結語及展望
隨著醫療衛生體制改革的深入，新《醫院會計制度》的執行有效地解決了原有制度中會計實務的突出問題；建立了適應我國社會主義市場經濟體制的、具有中國醫療衛生事業特色的、較為科學規范的醫院會計模式和財務管理機制；盡量趨同于國際慣例；兼顧了政府預算管理、財務管理、資產管理、績效管理等方面的需要，有利于科學地制定醫療服務價格；有利于各醫院規范會計核算和運營管理，提高醫院自身的管理水平和運行效率，并將對醫院改革和發展建設等方面產生深遠的影響。
在新醫院會計制度的實施過程中，作為會計人員應該在實踐中檢驗制度的合理性、可行性，進行分析總結，幫助有關部門加以改進和完善，解決核算中的實際問題，建立健全規范的財務會計體系，讓會計管理工作在新醫改的貫徹落實中不斷完善、創新，以達到真正提高醫院管理水平，推進醫院發展的目的。
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醫保結算管理辦法范文5
全面實施縣域醫療共同體建設主要做法匯報材料
寧強縣人民政府
2018年11月
近年來，寧強縣積極探索推動醫療衛生資源下沉、解決群眾“看病難，看病貴”的醫改模式，2018年，寧強縣進一步加大改革力度,根據前期改革實踐經驗，以醫保支付方式改革為抓手，合理規劃縣域醫共體建設，確定由2家縣級公立醫院牽頭與18個鎮（辦）衛生院組建2個縣域緊密型醫共體，形成縣鎮村三級醫療機構責任、利益、發展、服務、管理共同體。我們的主要做法是：
一、落實四個到位，健全保障體系
（一）堅持高位推動，領導重視到位?？h委、縣政府始終將深化醫改擺在全縣經濟社會發展的重要位置，堅持縣委書記、縣長負總責、親自抓，分管領導主動作為、具體抓。多次召開縣委常委會、縣政府常務會和縣委深化改革工作領導小組會議，研究部署醫共體建設工作，協調解決工作中遇到的問題和困難。
（二）加強頂層設計，政策配套到位。修訂完善《寧強縣醫療共同體建設實施方案（試行）》及系列配套文件，形成政府主導、衛計局牽頭、部門聯合、縣鎮醫療機構實施的工作模式。按照“三不變、六統一、三加強”原則，2家醫共體總院牽頭分別制定了醫共體內人員、財務、績效考核、藥品耗材及設備等管理辦法，醫共體建設政策體系基本形成。
（三）健全工作機制，運行監管到位。將醫共體建設納入縣委、縣政府重點督查事項，成立由縣委、縣政府分管領導任組長的專項督導組，定期對工作進展情況進行督導檢查。建立以“服務質量、患者滿意、職工認可、費用控制、成本控制”等為核心的考核指標體系，將技術帶動、醫療資源下沉、群眾健康改善等作為重要指標，嚴格考核獎懲。2家醫共體總院分別成立了“一辦兩中心”（醫共體建設辦公室、醫保結算中心、財務管理中心），加大對醫共體分院人、財、物監管力度，確保醫共體建設有序推進。
（四）轉變工作職能，職責夯實到位。印發了《縣域醫療共同體中縣級衛生計生主管部門及相關機構主要職責和任務》，縣衛計局主要負責落實縣醫改領導小組決策、縣域醫共體工作的組織和實施，宏觀監管醫共體；縣合療辦由原來的經辦向督辦轉變，重點開展“隨機抽查醫療機構、隨機抽查參合住院群眾”檢查，嚴肅查處新農合違規、違約行為。醫共體總院管理職責加強，直接管理醫共體分院所有工作，行使醫共體內合療經辦權力，工作重心下沉到基層，服務理念由以治病為中心向防病為中心轉變，形成統籌兼顧醫共體內各醫療機構齊頭并進發展格局。
二、深化兩項改革，提升醫共體建設水平
（一）深化管理體制改革，打造管理共同體。深入推進醫院人事、薪酬和財務管理制度改革。一是全面落實醫共體總院人事自主權。鎮（辦）衛生院成為醫共體總院的分院，分院院長（衛生院院長）由醫共體總院任免，鼓勵總院科室主任或技術骨干到分院擔任主要負責人。醫共體成員衛生院的人員統一歸醫共體總院管理，實行人員統一招錄、培養、調配使用，人員雙向流動不受限制，總院按照“強基層”的原則自主安排。醫務人員在醫共體內任一醫療機構注冊后，即可在醫共體內任一醫療機構執業。二是優化績效考核和薪酬分配。允許醫共體的醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后，將收支結余部分的70%用于績效分配，30%留作衛生事業再發展基金。醫共體分院的績效考核由總院統一進行，薪酬由總院統一分配。總院院長納入各分院績效考核，考核結果與獎懲掛鉤。對年終考核為優秀的醫共體團隊進行獎勵；對考核不合格的，扣減當年一定比例的財政經費，并追究總院領導責任，連續兩年考核不合格，解聘總院院長職務。三是實行財務集中統一管理。醫共體分院的財務、財產統一歸入醫共體總院，分開建賬、獨立核算；各分院設立備用金，用于日常業務支出，周轉使用，大額資金支出按程序報批。
（二）深化支付方式改革，形成利益共同體。改革醫保支付模式，實行醫共體醫?；鸢慈祟^總額預算包干支付方式，建立“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。新農合按不超過當年籌資總額10%提取風險基金和按人頭提取門診費用及大病保險基金后，剩余基金按不低于95%進行總額預算，交由醫共體包干管理使用；醫共體總院負責按現行醫保政策對轄區參合群眾（除普通門診大病保險外）醫療費用進行結算報銷，支付按規定產生的簽約服務費用。合療基金結余部分80%由醫共體總院分院、村衛生室按9:1比例分配，主要用于績效考核，20%用于醫共體事業發展；合理超支部分（重大疫情、重大自然災害）由醫共體與合療經辦中心按2:8比例分擔；不合理超支由醫共體總院承擔。
三、推進“互聯網+醫聯體”，助力醫共體建設
為進一步提升醫共體管理水平和服務能力，寧強縣積極推進“互聯網+”醫聯體建設，提高醫院收治能力，降低病人外轉率；縣域2家醫共體總院分別與醫共體內各分院建成了遠程教學、會診、會議系統，初步建成三、二、一級醫院和村衛生室四級醫療衛生服務網絡，形成了線上線下互動協作、優質醫療資源上下貫通、服務能力提升、基層群眾受益的良好局面。縣天津醫院與北京航天中心醫院結成互聯網+緊密型醫聯體關系，聘請北京航天中心醫院副院長擔任縣天津醫院名譽院長，成立北京航天中心醫院重癥醫學科和急診科專家工作站，在“醫院管理、學科建設、技術指導、人才培養等方面提供幫扶。建立互聯網+醫聯體服務中心，實現兩地醫院醫療衛生信息資源共享。在縣天津醫院建立了患者數據集成共享平臺、遠程視頻會診平臺、遠程影像會診平臺、教學系統，通過遠程影像會診平臺可將疑難患者MR、CT、DR影像數據傳輸至北京航天中心醫院影像中心，由專家閱片、影像報告，并自動回傳縣天津醫院醫生工作站，醫師打印報告供臨床使用，初步實現了遠程學術交流、遠程技術講座、遠程現場示教、遠程病例討論、疑難復雜病例遠程醫療會診，真正使“下級檢查、上級診斷”變成了現實。
四、弘揚中醫國粹，促進醫改深入發展
在醫共體建設中，加強中醫藥專科建設，強化中醫藥適宜技術培訓與推廣，積極發展中藥生態種植和健康服務產業，充分發揮中醫藥‘簡、便、廉、驗’治未病的作用，滿足患者就近診療廉價就醫的需求，減輕患者的就醫負擔，以中醫藥廣泛應用推動醫改的深入發展。
投入5000余萬元建成縣中醫醫院門診綜合樓，醫療業務用房面積達到20000平方米?？h中醫醫院順利通過“二級甲等”復審，并成立了全國針灸臨床研究中心寧強縣分中心，有6個科室為省級重點專科。全縣18所鎮（辦）衛生院均建立了中醫館。定期邀請省內外專家教授來寧授課，組織開展基層常見病、多發病中醫藥適宜技術推廣培訓，基本中醫療法在基層醫療單位得到普遍應用。積極開展中醫學術交流，近3年連續承辦了全國針灸康復埋線經驗交流會，并在縣中醫醫院設立了石學敏院士工作站。充分依托我縣林地資源廣闊的優勢，大力發展銀杏、天麻、華細辛等林下中藥材生態化種植。2018年11月全國第六屆天麻會議在我縣召開，2019年4月中國生態學學會、中國中醫科學院將在我縣召開中藥生態農業秦巴論壇暨中國生態學學會中藥資源生態專業委員會第八次全國學術研討會，并授牌建立中國中醫科學院中藥材生態化種植實驗基地。中醫科學院適時將在我縣設立黃璐琦院士工作站。規劃建設占地100畝的老年醫療養老中心，發揮當地243種中藥材資源優勢，建設中藥材資源展示館、觀光園。積極申報創建“全國中醫藥健康旅游示范基地”。建設康療、保健、休閑中心等配套設施，大力發展醫養結合產業。努力打造以醫、養、康、健、游為主線，構建能看、能康復、能養老、能保健、能旅游、能普及中醫文化的“醫療+養老”健康養生綜合體。
五、實現四個突破，社會滿意度大幅提升
（一）就醫秩序日趨合理，分級診療成效初顯。按人頭總額預付制度下“超支不補，結余歸己”的結算原則及績效考核分配制度，使醫共體內三級醫療機構產生共同的目標激勵及約束，消除以往醫共體內部機構間的利益沖突，推動分級診療格局形成。醫共體總院制定醫共體內收治病種和上下轉病種，明確功能定位，規范醫生行為，提升自身能力，主動減少過度醫療，盡力保證覆蓋范圍內患者不外流，守住縣域醫療大門。同時主動將患者分流到鎮村兩級，并不斷提升兩級機構能力，保證基層接得住。建立上下轉診綠色通道，醫共體分院（鎮辦衛生院）確需向上轉診的患者，由總院（縣級醫院）為其提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務?；颊咴诳傇阂淹瓿呻y度較大的診治且病情平穩后，轉回分院，由總院派原經治醫生跟蹤指導后續診治工作。嚴格落實分級診療制度，嚴格外轉審批，對不遵守基層首診、逐級轉診的患者降低醫保報銷比例10個百分點。最終實現“小病在鎮村，大病在縣醫院，重病轉縣外”患者合理流動的良好局面，逐步形成“患者無序就醫”向“有序就醫”轉變的就醫新秩序。從今年6-10月醫共體運行情況來看，與去年同期相比，縣域內住院病人增長4.55%，縣域外住院人次下降5.6%，縣、鎮住院人數占比分別達90.6%、51.2%，分別提高3.5%和15%；藥占比下降3.8%。
（二）優勢資源合理流轉，服務能力顯著提升。按人頭總額預付制下縣醫保經辦中心按照醫共體各自覆蓋人群付費，同時不限制患者就醫自由，無形中營造了醫共體間、醫共體與非醫共體機構間的競爭氛圍，從而激勵縣內醫療機構改變其醫療資源的利用效率，提升自身服務能力；在醫共體內部，通過分配醫?；稹暗案狻?，促使各級醫療機構各司其職，并在內部形成良性資源流動機制，從以往的“要我幫”到“我要幫”，從而使基層分院獲得發展，醫共體整體實力增強。對醫共體分院（鎮辦衛生院）實行“一類保障、二類管理”，醫共體總院醫師與鎮（辦）衛生院醫師、村醫結成“1+1+1”對子，進行“傳幫帶”，加強對鎮村兩級醫務人員的實時指導。醫共體總院通過長期下派專家到分院坐診、查房帶教、舉辦健康講座等方式，提高分院服務能力；同時，在有條件的分院新開設了皮膚、肛腸、婦兒專科、中醫針灸理療、口腔等專科。分院通過選派人員到總院進修學習等方式，提升醫療技術服務水平。落實家庭醫生團隊簽約服務，鎮辦衛生院全科醫生簽約服務團隊采取劃片包村等形式，為村醫簽約服務提供技術支持和技能培訓；2家醫共體總院共選派21名骨干醫師到分院擔任支部書記和業務副院長。今年以來，基層醫療機構新增疾病診療病種20余個；縣醫共體總院累計下派常駐專家醫生65人次，建立名醫工作室3個，指導基層查房260次，開展學術講座及技術指導150余次，現場培訓分院醫護人員700余人次，開展遠程會診50余例、遠程教學130余次，專家門診、手術340余人次，組織大型義診活動10場次。
（三）合理控費效果顯著，患者就醫負擔減輕。按人頭總額預付制賦予了醫共體自主控費動機，醫共體從醫保獲得的補償費用由“醫院收入”變成“醫院成本”，迫使其主動開展精細的成本管理與成本控制，從“要我控費”到“我要控費”轉變。醫院成為“醫保基金守門人”，讓內行去監管，有的放矢，效果更明顯，上下轉診制度、分級診療也能得到嚴格落實，讓患者少得病、少得大病、人人健康，實現醫、患、醫保三方利益和目標趨同；二、三級醫院優勢醫療資源下沉，一些急、難癥患者在“家門口”就能享受到二級三級醫院坐診專家的有效診治和基層醫院醫療服務價格及更高的農合報銷比例。同時，從“醫保”向“健?！鞭D變，從而有效減輕了群眾就醫負擔，提高了醫保基金利用率，也保障了基金安全。今年6月份以來，對縣內2家和縣外3家醫療機構涉及52例參合住院患者違規報銷案例進行嚴厲處罰。
醫保結算管理辦法范文6
應日、韓兩國制藥工業協會的邀請，中國社會保險學會醫療保險分會組織的由分會、國家發改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關人員組成的代表團，于2005年10日至21日赴韓、日進行了為期10天的訪問，參觀考察了韓國國民健康保險公團、日本厚生勞動省、日韓制藥工業協會、日本順天堂醫院、藥品研發企業等有關部門，聽取了有關方面的介紹，并與有關人士座談，重點考察了兩國醫療保險制度改革情況尤其是老年人醫療保險問題和兩國藥品定價及管理辦法。
一、韓國醫療保險制度和藥品定價
（一）韓國醫療保險制度
韓國健康研究中心所長李相二教授為代表團介紹了大韓民國國民健康保險制度。該制度實施于1977年7月1日，最初僅納入擁有500個以上職工的企業，以后逐步擴大參保對象，歷經12年，實現了全民醫保。
1.韓國現行醫療保險制度的主要內容
1.1韓國國民健康保險的適用范圍
據2004年提供的數據：韓國總人口為48.2百萬，其中健康保險適用人口占96.9％，另有3.1％為醫療保護人口，是健康保險的補充部分。
健康保險適用人口分為兩部分，一部分是企業職工參保者（包括企業勞動者及被撫養者、公務員/教職員及被撫養者兩類），占總人口的52.6％；另一部分是地區參保者（包括農村和漁村地區私營業主及世代源、城市地區私營業主及世代源兩類），占總人口的44.3％。
醫療保護人口是指無能力支付醫療保險費者，這部分人群的醫療費用由國家財政負擔，是醫療保險的受益對象。為提高管理效率，政府將其委托給國民健康保險機構統一管理。
1.2國民健康保險管理經營體系
2000年以來，國民健康保險為單一的管理經營體系，由獨立的國民健康保險公團代替政府管理，其職責就是負責體系的運轉和操作。該體系有五部分組成。其中，保險福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監督國民健康保險公團的作用；健康保險審核評價員為一中立機構，主要接受醫療服務提供者醫保結算的申請，經過審核將結果報告國民健康保險公團；所有醫療機構被依法強制性規定為國民健康保險的服務提供者，為參保人員提供醫療服務，每月向健康保險審核評價員提出結算申請；參保者按規定繳納保險費，至醫療機構就醫時自付一定比例的醫療費用；國民健康保險公團主要執行保健福利部的政策，根據健康保險審核評價員的審核結果將醫保費用支付給醫療機構。
1.3健康保險的資金來源
1.3.1保險費繳納
參加者的保險費分為企業職工繳納保險費和地區參保者繳納保險費兩種。
企業職工參加者保險費繳納按照公式：月保險費＝標準月酬數*保險費率（在月資的8％以內，目前為4.31％）來計算。其中，一般勞動者與公務員的保險費由雇主和被雇傭者各負擔50％，私立學校教職員由被雇傭者、雇主、政府分別負擔50％、30％、20％。
地區參加者保險費繳納按照公式：每戶保險費＝標準收入點數*金額/點（目前每點126.5韓元）來計算，年收入超過5百萬韓元的家庭其標準收入點數根據收入和財產來確定，5百萬韓元以下的家庭其標準收入點數根據經濟活動（如性別、年齡等）和財產來確定。
1.3.2政府補助金
政府補助金主要用于地區參保者醫療費用支出部分的50％，其中40％來源于一般稅收，10％源于煙草負擔金。
1.3.32004年醫療費用支出構成
2004年醫療費用支出中保險費占83％，一般稅收占14％，煙草負擔金占3％，國家財政補助占了較大份額。
1.4國民健康保險本人負擔金制度
對于在綜合性醫院、醫院（小型）或診療所的住院病人需自負住院總醫療費用的20％；對于門診病人則根據就診醫院性質等不同，個人自負的比例和金額也有所不同。綜合醫院由本人負擔醫療費用總額的50％，醫院（小型）由本人負擔40％，診療所由本人負擔30％（總費用不超過15000韓元時，65歲以下者自負3000元65歲及以上者自負1500元）。
2.國民健康保險公團為強化保險者作用所做的努力
國民健康保險公團旨在提高全民的健康水平和社會安全保障水平，主要在預防疾病、提供服務和信息等方面不斷努力和完善。
2.1健康檢查事業
檢查醫療機構的質量管理。提高檢查的時效性和受檢者的滿足度；
對檢查結果進行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結果，反映檢查制度的研究及改善現況，同時還用作后續管理資料，以給參保者提供不斷改進的高質量服務。
2.2增強健康的活動
管理健康需注意的人群。對檢查結果異常的，通過基礎體力檢查，引導個人進行適合自己健康水平的日常健身運動。
發展肥胖者運動管理示范事業。
發展健康運動事業。通過健康運動，在事前消除危害健康的因素，通過長期宣傳，強化預防功能，提高地區居民的健康認識。設立肥胖兒童教室，開展宣傳活動，進行身體成分分析器測量等。
2.3對合理使用醫療條件進行支持活動
支持慢性疾患者進行適當的使用醫療，提高健康水平，以健康保險財政的節減為目的。對特殊病例進行個案管理。
引導合理的醫療使用，減少不必要的使用次數，對高頻率使用者進行就診咨詢管理。
2.4對參保者所遇困難的處理
確認醫療機構對參保者征收的診療費是否適當，通過返還多收取的費用來處理參保者所遇的醫療費難題。
解決醫療使用過程中的困難。對醫院的診療程序等參保者在使用過程中產生的疑問和不便事項，通過談話、介紹等方式來解決。
2.5醫療使用咨詢
提供醫療供應方的情報。立足于參保者對醫療機構選擇和使用上的便利，給參保者提供準確與可信賴的醫療使用上的便利信息。
提供經過選擇的健康、疾病信息，根據參保者醫療使用上的選擇提供便利，以及防止因對疾病的自我判斷導致的健康惡化狀況。
提供健康危險評價服務。根據和健康相關的生活習慣、家庭、環境因素等評價個人的死亡危險度的方法。提供改善健康的資料，目的在于引導生活習慣發生變化，使人保持健康的生活方式。
2.6強化健康保險的保障性
對保險者發展健康保險的功能和作用進行再定義：強化自律性和責任性。
（二）韓國藥品定價和管理
1.基本情況
2000年7月，韓國政府進行了一項重大的改革，即將醫生的開設處方與藥劑師調配藥品的職責分開，也就是所謂的醫藥分業。但醫院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務。處方藥均在醫療保險范疇，部分非處方藥品則根據適應癥等來確定是否劃歸在醫療保險范疇。目前，韓國的處方藥有22000個品種，非處方藥有5000個左右品種?；颊呤殖轴t生處方可至國內所有藥店購買處方藥，政府為了減少財政支出，規定藥劑師有權將醫生開具的藥品更改為同類等效且價格更為便宜的藥品，并將兩種藥品差額的30％獎勵給藥劑師。
2.藥品定價
處方藥均由政府定價，政府制定的是最高支付價。對于仿制藥品來說，首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％，第二個至第五個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價以下且最高價的80％以下，第六個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價的90％以下且最高價的80％以下。進口藥品在韓國定價時需參考英國、美國、日本、意大利、法國、德國、瑞士七國的價格情況。政府為了鼓勵國內企業的制藥開發能力，將國內自行生產的原料制備的國內藥品制劑與國外原研藥定于同樣的價格。
3.藥價調整
除了政府認定的小比例藥品流通機構外，一般制藥企業的藥品均直接銷售到醫療機構。政府組織相關部門每年進行四次藥品流通和藥價銷售情況調查，如發現藥品的政府定價與零售價有差別，則采取價格下調。
二、日本醫療保險制度和藥品定價
（一）醫療保險制度
讓所有的國民都能享受到平等的醫療服務是日本醫療供給體制上的一個重要的特點。1961年，日本在全國范圍內確立了“全民皆保險制度”，使日本的所有國民都成為了醫療保險的被保險者，在法律上均享有醫療保險的權益。日本的社會保障制度發育地比較成熟，根據2000年WHO報告，日本醫療保險制度國際評價和國民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫療保險制度是密切相關的。厚生勞動大臣政務官藤井議員及勞動省有關人員分別為代表團詳述了日本現行醫療保險制度的運營情況，并重點介紹了老年人醫療保險的現狀、困境和進一步改革思路，這對我國的醫保改革也將有所裨益。
1.日本現行醫療保險制度的主要內容
1.1醫療保險制度的構成
日本的醫療保險從大的方面來講可劃分為被用者保險、國民保險及以兩者為基礎的老人醫療。
1.1.1被用者保險。
被用者保險包括政府掌管健康保險（面對中小企業，由政府運營）、組合掌管健康保險（由大企業運營）、船員保險、各種共濟組合（國家和地方公務員、私立學校教職員）。
1.1.2國民健康保險
國民健康保險是由市町村運營的，以居住地范圍內的一般居民、自營業者和農民為對象。
1.1.3老人醫療制度
老人醫療制度針對的是加入被用者保險和國民健康保險中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認為殘疾或臥床不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫療對象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。
1.2醫療保險資金來源
1.2.1保險費繳納
企業在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險費，通常是8.2％。其中，個人和單位各承擔50％；國民健康保險的資金繳納，一般與養老保險的繳納合并計算，分ABC三種類型進行測算。類型A：根據各家庭前年度的所得來計算；類型B：一個家庭的繳納數按照其人口平均計算；類型C：不論收入和年齡，根據加入人口數平均計算。
1.2.2政府分擔
為確保國民健康保險能持續運營，國家和地區政府給予財政投入。對低收入者減免的保險費，按照國家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔；對醫療費用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進行費用審核。過高的醫療費，除用保險基金補償外，國家、都道府縣和市町村三級政府各分擔1/6。
1.3醫療費用個人負擔比例
由于日本急速的少子女高齡化進程、經濟形勢低迷、醫療技術進步、國民健康意識改變等醫療相關環境的變化，醫療費用支出逐年攀升，對國家財政產生了明顯的壓力。2002年，在醫療保險制度的修訂中，對個人負擔比例作了調整。修訂后的個人負擔比例為：70歲以上者自負10％醫療費用（收入在一定水平以上者要自負20％）；3至69歲者自負30％；3歲以下者自負20％。為確保加大個人負擔力度政策的平穩實施，同步還配套實施“高額療養費制度”，即設定月個人支付醫療費的上限，超過上限后的醫療費予以減免。
2.老人醫療
2.1現行老年人醫療費總體情況
日本人口的老齡化進程迅速，而且高齡化趨勢明顯，據日本厚生勞動省提供的數據顯示：目前日本65歲以上人口占全國總人口的20％（預計中國在2040年將達到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，占世界首位。老年人的醫療費支出明顯，占總醫療費的比例高。2002年數據顯示：65歲以下者人均年醫療費用為14萬日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬日元，而75歲以上者人均高達79萬元；75歲以上者醫療費用占總醫療費的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者占23.2％，預計到2025年，75歲以上者醫療費用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫療費用比例略下降到21％。老年人醫療費的增長對國家財政來說確實是一個很大的挑戰，為促進醫療保健事業，政府認為有責任保障醫療制度的平穩運行，同時采取各種措施控制醫療費的過快增長。
2.2老年人醫療費負擔構成
現行70歲以上老年人醫療費構成除個人自負10％外，余下90％部分由保險資金和財政共同負擔。其中，保險資金負擔余下部分的54％，財政負擔余下部分的46％（國家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。
2.3改革現行日本老人醫療制度的初步設想
鑒于目前存在的老年人醫療費增長快、財政負擔重、老人醫療制度的運營主體和責任主體不明確等問題，厚生勞動省正積極研究建立全新的老年人醫療保險制度，確定合理的老年人自負比例，明確醫療費負擔主體和繳納保險費主體，從而不再依賴于年輕人保險費的支撐，也可使年輕人繳納保險費的負擔趨于合理，不致過重。力爭實現年齡段之間、保險者之間的保險金公平化、制度運營責任主體的明確化。
3.2006年國會提案
在現行的醫療保險制度中，國民健康保險和組合掌管健康保險的財政基礎薄弱，政府掌管健康保險由政府獨自運營，不可能兼顧地區差異而引發矛盾。為了解決這些問題，厚生勞動省考慮在2006年國會提案中將被用者保險、國民健康保險分別以都道府縣為單位軸系軸心進行再編統合，以穩定保險者的財政基礎，發揮保險者功能。
4.醫療機構
為進一步加深對日本醫療保險制度的感性認識和理解，代表團參觀了一家具有一百多年歷史的順天堂私立醫院。該院目前有2273名員工，開設30個科并設立1020張床位。2004年統計數據顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團聽取了院方的基本情況介紹，并實地參觀了門診服務科、掛號處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應倉庫、醫療保險室等部門，對醫院的業務流程有了較為詳細的了解。令人感觸頗深的是：醫院的管理在各方面都真正體現出以人為本的服務理念。醫院在門診設立服務科，由7位高素質的服務人員組成，并配備30臺輪椅，其主要職責是面帶真摯微笑主動詢問患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語胸牌人員提供手語方面的服務；掛號處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無聲，有專人負責建立初診患者的電子病歷、有護士確認患者執行醫囑的過程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結果、有專人協調各科室床位的收治；醫院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫生的處方由計算機系統傳送至藥房，經藥劑師確認后至配藥部門配藥，再經藥劑師審查后送至患者手中。一張處方需經藥劑師兩次確認，從而大大降低了出錯率。據介紹，患者可以根據醫生處方自行選擇在院內藥房（附屬于醫院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內藥房購買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會提供用藥方面的指導從而收取一定比例的費用，但與韓國不同，目前日本藥店的藥劑師無權更改醫生所開具的處方藥品，約有5％的患者會選擇在藥店購買處方藥；醫院的藥品供應倉庫主要負責采購藥品、住院注射劑配制和藥品出庫管理，還配備有突發自然災害所需的急救藥品；醫療保險室的工作也比較繁重，主要負責醫療保險的結算。醫院的醫保費用向審查機構申報結算前，先由該部門5名工作人員和2名醫生進行內部檢查和把關，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內容是否合理，發現問題及時解決。一旦由審查機構檢查并發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障，因此醫院對此項工作非常重視。據了解，經過醫院的努力，在門診每月60000張處方中可能有200張被拒付，拒付率也較低。醫院按月向醫療保險經辦機構申報前月的醫療費用，經過審核，實際支付時間為三至六個月，期間的醫療費由醫院自行墊付。
（二）日本醫療保險藥品定價和管理
1.總體情況
日本制藥工業協會有關人員向代表團介紹了日本藥品定價方面的有關情況。據介紹，從2000年以來，雖然全國醫療費和藥品費的支出均在增長，但藥品費占醫療費的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發商，實行全國統一藥品零售價政策，不存在不同地區、以及醫院與藥店的價格差異。國家醫療保險制度中的藥品價格，是在國家醫療保險體系下，保險人付給醫療機構的補償價格。醫療機構購買藥品的價格可以通過與批發商協商而低于補償價格，因此在銷售價格和補償價格之間仍存在差價。藥品價格統一由厚生勞動省確定、頒布，一般過程是廠家（公司）申報，厚生勞動省組織相關的專業協會評定，通過評定后頒布實施。各類新藥（包括新的化學結構實體在內）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫療保險藥品目錄，仿制藥品每年一次（7月）進行調整。
2.醫療保險藥品藥價核算原則
基本原則是：醫療機構采購價的加權平均值（市場實價）加上穩定藥物流通的調整系數（調整前藥價的2％）所得金額即為新藥價。
特殊原則是：后上市藥品要比已是醫保藥的先上市藥品價格下調4－6％；對市場擴大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價格進行再審核。
3.新藥價格核算
3.1核算方式
3.1.1修正加算
對于在目錄中有同類藥的新藥來說，其價格根據目錄上現有參照藥品的價格進行計算，參照藥品的選擇依據是具有相似的適應癥、化學結構、治療效果等。新藥的價格在參照藥品價格的基礎上根據其創新性、實用性、市場性因素進行不同比例的加價；對于在目錄中無同類藥的新藥來說，沒有參照藥品，則根據成本計算新藥價格。成本主要考慮生產（進口）成本、銷售費、管理費、營業利潤、商業費用等因素。
3.1.2國外平均價格調整
在根據相似療效比較方法、成本價計算方法核算的制度性界限以內，若有同一組分等藥物在國外已經上市，則需用該國外流通價格做一定調整。其中，新收載品如果是對已收載品增加規格，則不做調整。國外平均價格是指參照美、英、德、法四國參照藥的價格算術平均值。如新藥的價格超出國外平均價格1.5倍時需下調，低于國外平均價格0.75倍時需上調，上調幅度限于原新藥價的2倍。
3.2核算程序
新藥經批準后，廠家（公司）即可申請進入藥價收載，由藥價核算組織進行第一次核算，核算后公布核算方案，廠家（公司）如無異議，則由有關部門向審議會報告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見書進行第二次藥價核算，核算后將核算方案向審議會報告，方案通過即可進入藥價收載，每年四次。
4.仿制藥品
首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％。如果已有其他仿制藥品列在目錄上，再申請進入目錄的仿制藥品的價格只能按照現存仿制藥品中最低的價格確定。如果包含某一有效成分的新批準上市的藥品及已經上市的藥品數量超過 20個，再申請進入目錄的仿制藥品的價格則在現存仿制藥品中最低的價格的基礎上再乘以0.9。
5.藥價調整
日本制藥工業協會為代表團簡單介紹了 藥品上市后的價格調整情況。政府每兩年一次由中央醫藥品協會組織進行藥品市場調查和藥價調整。據粗略統計，2004年對11500左右個藥品進行藥價調整，其中約80％的藥品給予價格下調，僅100個左右藥品經再核定后予以上調。鑒于醫藥市場的特殊性，政府正著手考慮將藥價調整期由兩年一次改為每年一次。
6.藥品研發
據藤井議員介紹，日本醫藥品市場占全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時以加拿大和美國為主的北美醫藥品市場從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵國內制藥行業提升藥品研發能力。本次代表團也參觀了日本田邊制藥位于東京的一個研究所，研究所的環境、工作人員的工作態度、先進的儀器設備、電腦自動化系統等都給代表團留下了深刻的印象。
7.醫藥分業
日本也已實行一定程度的醫藥分業，患者對這一改革的評價也頗高，理由是醫藥分業后對患者提供的醫療服務更好，原本在醫院藥房取藥后便了事，而在藥店取藥后藥劑師會提供更為詳細的用藥說明。
三、考察后的幾點啟發
雖然本次代表團在日韓考察的時間不長，對兩國的醫療體制改革方面的了解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國借鑒的地方。
（一）提升醫療保障的公平性
日韓兩國經過多次的體制改革目前均已實現了全民醫保，使全體國民真正享受到了平等的醫療服務，這其中國家財政所起的作用是不容忽視的。而中國第三次衛生普查結果顯示：44.8％的城鎮人口和79.1％的農村人口沒有任何醫療保障。這一數據說明中國醫療保障的公平性是遠遠不夠的。為此，政府應該承擔起國家醫療保障事業的重任，積極擴大醫療保險的覆蓋面，確保制度公平。
（二）加快醫療保險立法
無論是韓國還是日本，醫療保險體系的運行均有法可依。而我國的醫療保險制度缺乏相應的法律支持，面對防不勝防的欺詐騙?，F象卻無相應的法律制裁。因此，急需制定和出臺適合我國國情的醫療保險法。
（三）積極應對人口老齡化問題
目前日韓兩國尤其是日本，面臨的一個很大的社會問題就是人口老齡化所帶來的醫療費上漲，國家財政負擔日趨加重，為此兩國政府也積極采取各種措施應對這一難題。這一現象在我國也已引起政府的高度重視，由于我國醫?；鸹I資渠道單一，且退休人員不繳費，可否嘗試適當延長在職職工的最低繳費年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢給基金帶來的壓力。
