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循證醫學的四個原則范文1
合理運用衛生資源的要求。隨著經濟的發展，人們的生活質量得以提高，人們對于自己的身體健康越來越重視，這也導致了醫療的費用逐漸的增多，已超過了國民生產總值的增長速度。在傳統經驗醫療實踐中，僅僅依靠醫生的臨床經驗和專業的技能對患者的病情進行判斷，并在基礎醫學理論和權威參考書的結合下，對患者的病情予以治療。經研究的發展，很多的醫學理論應該有效，運用經驗來進行治療的方法也應該有效，但是在實際的運用中，很多治療都是沒有效果的，甚至是弊大于利。
同時在市場經濟的沖擊下，很多的醫務工作者因為商業利益的誘惑作出違背職業道德的事情，在對患者進行治療時存在著隨意的行為，嚴重的不負責，在醫療保健資源的利用上，出現了利用不足、濫用、誤用等現象，使衛生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴大化，怎么樣才能既使醫療質量得以提高，又使醫療質量得以保證，使臨床醫學更合理化、科學化的發展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫學的不斷發展，醫療衛生費用逐漸的上漲，我們該如何控制上漲的速度是現在面對的一大問題。在這樣的情況下，我們應嚴格的評價醫療效益和醫療價格，對那些驗證不合格的醫療設施以及沒有驗證的醫療設施予以限制以及淘汰，與此同時對醫務人員良好、科學的醫療實踐予以相對的培養，這是現在臨床醫學面對問題的最好解決措施。
二、在臨床醫學教育中引入循證醫學思想
1．循證醫學在臨床醫學教育中的意義。循證醫學是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實踐與臨床的研究提供了科學的方法論，也為教學的實踐提供新的方法與理念。循證思想促進了醫學教育方式和臨床醫學教育觀念的轉變。對于老師而言，能夠快速的為學生解決困難，傳授相應的知識；使老師的基礎技能、基礎知識以及老師的專業基礎理論都予以相對的提高；讓老師們對自己所教學的學科以及這門學科的前沿信息、發展趨勢、予以更詳細的了解；使教學的知識結構予以了優化，也使教學的質量予以了相對的提高。對于學生而言，學生可以在圖書館或網上尋找科學的資料以及文獻來對自己所遇到的問題予以解決，在遇到問題時不僅僅是只有請教老師這一種方法，讓學生在主動的狀態上予以學習，調動學生學習的積極性，也加快了學生學習知識的速度，讓學生了解的知識面更加的寬廣。
2．轉變傳統的臨床教育觀念。系統評價是論證強度最高的證據。它是在世界的范圍中所篩選出來的，能為以后醫學生的實習以及臨床予以最好的幫助。循證醫學在臨床的教育中這幾個觀念應予以更新：第一、在原來的傳統教學中，對學生傳播的都是臨床的知識，而現在，把這種傳播方式轉變為教學學習。第二、從原來的死學轉為現在的活學。第三、在原來的教學中，學生都是被動的接受老師所傳授的知識，而現在轉變為學生自己主動去學習。第四、在原來的教學中，學生學習的知識都是短期的，屬于短期充電，而現在進行的終身教育，就是讓學生一直進行知識的積累，擴展學生的知識面。終身教育的教育制度，使學生的自主學習能力得以提高，使學生的潛在特長得以挖掘，并讓學生的良好品質予以形成，促進了學生的全面發展。
3．在臨床中對循證醫學思想予以實踐。現如今，很多國家對醫學教學的課程都進行改變，對自我教育式循證醫學課程予以強調，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對以下幾個步驟予以明確的了解。
3．1詳細具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對患者的病情進行診斷，并對患者進行治療時和治療后可能會出現的問題予以及時的提出。
3．2在提出問題后，應尋找解決問題所需的證據。3．3根據循證醫學評價文獻原則和臨床流行病學，把臨床的價值以及證據研究的真實性予以嚴格的評價。3．4把病人選擇的指導醫療決策和臨床的專業知識以及研究證據相結合。
循證醫學的四個原則范文2
摘要:診療決策不僅依據循證醫學、臨床經驗和個體化原則,必須同時充分理解和尊重患者的價值觀,使得患者的價值取向與醫學客觀發展規律走向一致。并且在不影響社會利益的前提下,追求患者的最佳利益獲取。
關鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經驗醫學,循證醫學
Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.
KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine
隨著醫學人文水平的發展和患者自利意識的提高,醫師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據單純的醫學規律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認識提出來供大家參考。
1診療決策應當充分融合患者的價值觀
1.1患者的價值觀與醫師的價值觀
患者的價值觀與醫師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫護人員往往認為,醫學對疾病的現象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學和真實,一切都應當按照醫學的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責任和醫療取舍的決定可完全不同。有人認為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。
1.2理解患者的信念
人們在經歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫療職業的看法有所不同,而這些元素決定和構成了患者本身、他的疾病經過和他對醫師的期望高低,因此,醫師在將那些有關的醫學知識以及對治療有促進作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數年堅持服用阿司匹林的結果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫學信息,醫師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應用阿司匹林。
1.3在交流中評價患者的判斷能力
尤其是當患者拒絕了在醫師看來是很有益的醫療建議時,美國健康倫理委員會建議醫師應當通過下面四條內容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現不同的結果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關信息和比較不同的選擇。
在這里,區分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數人不一樣,并以此為依據可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學習和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結論,醫學治療并不是他們最感興趣的。
2患者的價值取向應當遵從醫學客觀規律
2.1要避免患者自限的盲目過度
現代醫學倫理、尤其是西方文化強調患者的自,由醫師提供醫療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫療人員與患者已成為醫療照顧提供者與醫療消費者的關系,為了尊重患者的自,醫療人員在為患者提供醫療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權思想的高漲,再加上目前醫患關系緊張的情況下,不少患者質疑和不信任醫生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫院分院發生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫院就診,由于其病情嚴重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發了大眾的震驚與輿論的關注,更讓醫學人文社會學家們深思難表。
2.2要防止醫師過度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時也為了保護自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫學”(預防醫療糾紛)又讓醫師們增添了新的含義?而且在行當里大書特書?？墒?我們在批評醫師的同時,社會如何去做才能讓醫師們心無旁騖地去堅持其醫療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。
2.3患者的自限與醫師仁愛原則的沖突調和患者強調應有的自主、知情同意、或拒絕治療等權利,而醫療專業人員在其專業職責上亦有自主與醫療權,并且有仁愛、不傷害、公益等基本責任與美德。仁愛原則是基于醫療人員為增進患者福祉、減少對其傷害所執行的德行?；诖嗽瓌t,有時候醫療人員會一心為了醫學仁愛而干預甚至違背患者的意愿去執行其認為對患者有利的醫療活動,此情況即產生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術所造成的身體形象改變而拒絕接受手術。對此患者而言,其價值觀認為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫療人員認為的可拯救患者寶貴生命的切除術卻并不被患者所接受。此時,醫療人員應依據各種不同的價值觀,將醫療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。
2.4走向共同的價值觀
目前我們必須得承認,讓醫患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫療產業化、醫師看病講究績效的今天。但是,從醫學倫理學的追求來講,讓醫患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫患關系的最佳體現,應當是醫學社會追求的最佳目標。
3患者家屬的決策權不得損傷患者的最佳利益
傳統的醫事父權以及家屬父權深植的結果,使得醫師與家屬已然成為目前醫療決策的中心。這樣一種對患者自利不重視的態度,在醫學人文如此快速發展的未來可能會產生更大的沖突?；颊呓邮茚t療時,家屬決定權的過度擴張,在中國是個特殊的現象。在目前實際的醫療現狀里,由于現行的社會認知廣泛地賦予了家屬對患者醫療行為的決策權,而往往阻撓了患者本身自主參與到醫療決策中的機會。
應當說,傳統家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經濟支付者、以及家屬是醫療糾紛的主要發動者這四個因素是造成家屬決策權過度膨脹的緣由。從醫學倫理學的基礎上講,家屬的決策權應僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補充,必須當患者欠缺決策能力時,家屬決策權始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫師可以將患者的醫療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫療行為,應該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫療做決策時,應該以患者的最佳利益為考慮出發點,做出符合患者最佳利益的醫療決定。
同時,醫師也不應該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。
4患者的自不得威脅到社會的整體利益
4.1社會和醫學對某些烈性傳染病有強制性處理權
由于較強傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認為,醫學都有權進行強制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現公安人員不得不介入的情況。
4.2醫學對某些遺傳性疾病有干預權
某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優生優育的生育原則,理應不能以患者的個人意志為轉移,醫學應該具有其特殊干涉權,患者應當理性接受。
4.3急診情況下醫師有優先決策權
醫學的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當一位患者到達急診室時,關于照護的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權的模式總是假設生命應該被保護的,即使有部分的患者反抗,判斷有關患者能力的證明時間經常是不存在的,在這樣的情勢里擁護生命的“錯誤”總是適當的。
4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫療資源
對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規矩。生命無價,但醫療作用有限,醫療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確保抗癌治療只用于可獲益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹慎權衡利弊,避免資源浪費。認識到確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?
總之,作為臨床醫學的關鍵環節,診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫師學習與提高,有些則需要社會的變革支持。
參考文獻
循證醫學的四個原則范文3
[關鍵詞] 循證護理； PICC置管； 導管阻塞； 應用
[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0094-03
循證護理（evidence-based nursing，EBN）又稱實證護理，是上世紀90年代受循證醫學的影響而產生的一門分支學科，是一種新的護理理念，其定義為“有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據制定關于個體患者的診治方案”。EBN是護理人員運用當前所獲得的最好的研究依據，結合本身的專業技能和多年的臨床經驗，同時考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合，制定出適合患者個體需要的完整護理方案[1]，是新的護理實踐的工作模式，也是臨床護理發展的趨勢，目前己被逐步廣泛應用于臨床護理的實踐中。
外周靜脈留置中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的應用為腫瘤患者提供了一條無痛性靜脈治療途徑[2]，既保護了患者外周靜脈又減輕了患者痛苦，提高了腫瘤患者的生活質量，但使用的同時也存在多種并發癥，其中導管堵塞是并發癥中發生率最高的，可達21.3%[3]。導管堵塞的發生將嚴重影響治療藥物及營養液的輸入，還可導致非正常拔管，影響治療效果，因此，采取一系列的措施預防導管堵塞十分重要。自2011年以來我院將循證護理運用于PICC所致導管堵塞的護理實踐中，并取得了良好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共100例PICC置管的腫瘤患者，其中男52例，女48例，年齡31～85歲，平均58歲；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、結腸癌22例。貴要靜脈52例，正中靜脈40例，頭靜脈8例。
1.2 方法
按照患者自愿的原則，根據入院時間將其分為兩組，對照組45例，試驗組55例。其中對照組采用PICC置管常規護理模式管理，試驗組按照循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用這四個連續的過程對PICC置管腫瘤患者進行循證護理。對試驗組的患者建立相關檔案，制訂PICC置管問題的專用表格，由培訓合格的資深護士登記患者每天置管護理的情況、導管堵塞的發生及處理結果，將獲得的資料進行歸納分析。
1.2.1 循證問題 PICC導管主要存在標本溶血、標本凝血、導管阻塞、靜脈炎等并發癥。其中導管堵塞的發生率最高，并隨著治療周期、采血頻率和置管時間的延長而增加，嚴重縮短了PICC置管時間，影響治療效果。根據臨床實踐，我們需要從以下幾個問題進行關注：一、導管堵塞并發癥的發生原因；二、導管堵塞的預防措施；三、發生導管堵塞后如何積極處理，減少不良隱患。
1.2.2循證支持和觀察 根據提出的問題進行系統的文獻檢索，尋找來源于研究領域的實證。通過中國期刊全文數據庫系統搜索，查詢與護理PICC導管堵塞相關的信息，將獲取的信息歸納分析，并對其有效性及實用性進行綜合評審，篩選總結出對本組病例有價值的證據。
發生導管堵塞的主要原因：一是沖管、封管方法不正確，使脂類瘀積、藥物和纖維蛋白沉淀造成管腔的狹窄或阻塞；二是肝素帽松動致血液反流后凝固，另外當患者活動咳嗽或便秘時，靜脈壓力增大也會使血液反流導致血液凝固；三是患者本身血液較黏稠而使其處于高凝狀態等因素。對于導管堵塞的預防，相關學者對其進行了研究。李麗杰等[4]研究得出，選擇三腔瓣膜的導管能有效地防止血液回流，避免導管堵塞，故選擇合適的導管可防止堵管的發生。史建惜等[5]認為應用PICC采血后，及時應用肝素液徹底的進行管道沖洗和有效正壓封管是預防堵管的關鍵。熊崢嶸等[6]主張沖管時嚴禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因為注射器的容積越小，產生的壓強越大，對導管的損失就越大。林犀[7]也認為封管時，注射器過小，導管活瓣不能起到“自動門”的作用，長期體內壓與體外壓力的不平衡可導致導管活瓣功能的喪失。腫瘤患者的血液常處于高凝狀態，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道極易堵塞、形成血栓，所以在取血時可采取抽出一定量的血液之后再取血樣或者等待一定時間的措施，來避免留置導管內的殘留藥液或其他物質對血樣檢驗結果的影響[8]。
1.2.3 循證應用 ①置管操作規范化 加強專業護理人員的技能培訓，正確掌握導管維護的相關措施。對護士進行PICC置管專業培訓可有效地減少堵管的發生，在輸液時加強巡視觀察，注意導管的滴速（一般應達80滴/min以上），因滴速較小而引起堵管應及時處理；另外液體更換也應及時，防止因關閉調節器致血液反流。②適時正確地封管和維護導管 預防導管堵塞的關鍵是正壓封管、定時沖管（2 d/次或3 d/次）和更換肝素帽（15 d換1次）。在輸完高分子營養物質、血液制品或PICC采血后應及時沖管封管，肝素帽也要松緊適宜。具體如下所述：每次治療結束后應及時給予20 mL生理鹽水沖管，將殘余藥液全部沖入血管內，再用肝素鹽水5 mL封管。當肝素鹽水注入3 mL時，要邊推封管液邊退針，直至針頭退出。不輸液時每周至少用肝素鈉溶液沖管兩次。當導管出現輸液不暢時，要避免強行沖管，應先排除導管是否打折以及壓迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脫離堵塞為止，此時應備好3個注射器，第1支抽出血管內的封管液，第2支抽血，第3支抽生理鹽水快速沖洗導管后封管。若回抽不成功，要及時進行溶栓治療，注意不能用力向管腔內強行推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。溶栓時可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素鈉稀釋，夾管20 min進行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后進行回抽，接著用20 mL以上生理鹽水脈沖式沖管[9]。③健康教育 對患者要做好健康宣教。指導患者做上肢功能鍛煉，如上肢屈伸、內外展、手握橡皮圈等運動，日常和采血前做握拳20次，臨睡前做20次，促進血液循環，不過應盡量避免肢體過度活動。在整個護理過程中護士應始終與患者進行良好的溝通，做好患者的心理護理，消除其緊張情緒，建立良好的護患關系，從而提高患者的依從性。
1.3 評價指標和數據處理
將PICC留置期間患者導管堵塞的發生率、非計劃拔管率、置留時間及患者滿意度作為評價指標，其中患者滿意度采用數字分級法進行調查，0分為非常不滿意，1～2分為基本滿意，3～4分為滿意，5分為十分滿意。數據采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采取均數標準差（x±s）表示，計數資料采取χ2檢驗。
2 結果
2.1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發生率的比較
見表1。
表1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發生率的比較
從表1中可知，試驗組發生血管堵塞13例，對照組發生血管堵塞35例，試驗組的發生率明顯低于對照組，將兩組的血管堵塞發生率進行統計學檢驗得出P < 0.05，說明兩組有顯著性差異。
2.2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較
見表2。
表2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較
從表2中可知，試驗組非計劃拔管率明顯低于對照組，兩組經統計學檢驗得出P < 0.05，說明兩組有統計學差異。
2.3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較
見表3。
表3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較（x±s）
從表3中可知，試驗組的導管平均留置時間為（163.23±30.21）d，對照組為（93.93±28.21） d，兩組經統計學比較得出P < 0.05，說明兩組有統計學差異，試驗組導管留置時間明顯長于對照組。
2.4 試驗組與對照組患者滿意度比較
見表4。
表4 試驗組與對照組患者滿意度得分比較（x±s）
注：*P < 0.05
從表4中可知，試驗組與對照組患者總體滿意度比較有統計學差異，試驗組患者的總體滿意度明顯高于對照組。
3 討論
PICC置管技術以其獨特的優勢在臨床上被廣泛地應用，既能減輕患者痛苦，又確保了患者治療的順利進行。特別是腫瘤患者，PICC導管的應用有效地避免了反復穿刺、藥物外漏，提高了腫瘤患者術后生存質量的同時也減輕了護理的工作量。但在使用過程中也容易出現一些并發癥，若處理不當就會給患者帶來經濟損失和身體上的不適，護理工作的難度也會加大。有研究報道PICC導管留置期間并發癥發生率高達33%[10]。為了減少并發癥的發生，需要建立一種有效的PICC管理方法。而循證護理作為醫療護理管理的新模式，目前已成為現代護理的發展方向，被廣泛應用于護理實踐中。它通過規范護理行為，協調護理工作，使護理工作避免了盲目性，實現了護理實踐標準化，工作效率提高的同時也減輕了患者的身心苦痛和經濟負擔。在本研究中，我院將循證護理運用到PICC所致堵管的護理實踐中，結合循證護理的原理和方法，動態掌握了患者在PICC置管過程中存在的各種問題，通過循證觀察，制定方案，解決問題，使患者的導管堵塞發生率和非計劃拔管率較普通護理組明顯降低，達到了明顯降低導管堵塞發生率的目的，延長了置管時間，同時也提高了患者的依從性和滿意度，從而為腫瘤患者PICC的管理探索了一種有效的管理方法，并對循證護理在臨床上的應用起到了積極的推廣作用。
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循證醫學的四個原則范文4
1．1專業認證標準的制訂和基本內涵2003年教育部設立了“中國醫學教育質量保證體系研究”項目，委托中國高等教育學會醫學教育專業委員會，主要根據“全球標準”研究中國本科醫學教育標準，并于2004年完成標準的制訂。為推動中國的醫學專業認證工作的開展，2008年3月教育部成立了醫學教育認證專家委員會和臨床醫學專業認證工作委員會。2008年9月教育部、衛生部聯合頒布《本科醫學教育標準－臨床醫學專業(試行)》(簡稱“中國標準”)，標志著我國醫學教育認證工作正式啟動?！爸袊鴺藴省惫卜譃閮蓚€部分:第一部分，本科臨床醫學專業畢業生應達到的基本要求，包括思想道德與職業素質目標、知識目標和技能目標3項標準、35條亞標準;第二部分，本科臨床醫學專業教育辦學標準，包括10項標準、44條亞標準。第一部分是對培養結果的基本要求;第二部分是對培養過程的基本規范，也是認證的重點。貫穿“中國標準”主要有七個理念:一是強調共同利益方的參與;二是突出以學生為中心的理念;三是鼓勵考核方法的改革;四是加強教師的培養;五是搞好教育資源的建設;六是注重教學質量的控制;七是重視科學研究對教學的促進。目前，我國國家級醫學教育認證體系已初步建立。
1．2專業認證的實施教育部2011年計劃，到2020年完成127所舉辦臨床醫學專業的公辦院校的首輪專業認證工作。2012年5月，教育部、衛生部出臺《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，明確指出“建立臨床醫學教育專業認證制度，2020年完成高等學校臨床醫學專業首輪認證工作”，為我國專業認證工作制度的建立和工作的開展指明了方向。截止2014年2月，國內已完成20所院校的專業認證:哈爾濱醫科大學是國內第一所參加專業認證的高校，時間是2006年5月，使用的是“全球標準”，示范效應明顯;2008年3月華中科技大學同濟醫學院采用當時尚未頒布的“中國標準”進行了試認證;2009年11月汕頭大學醫學院成為“中國標準”正式頒布后第一所進行認證的醫學院;2010年進行了中南大學湘雅醫學院的專業認證;2011年進行了吉林大學白求恩醫學院、中國醫科大學、廣西醫科大學的專業認證;2012年進行了嘉興學院、長治醫學院、重慶醫科大學、桂林醫學院的專業認證;2013年進行了齊齊哈爾醫學院、贛南醫學院、北京大學、沈陽醫學院、濱州醫學院、杭州師范大學、承德醫學院、浙江中醫藥大學和溫州醫科大學等9所院校的專業認證。
1．3已認證院校存在的主要問題據了解以上20所院校均通過了認證，完全認證有效期限為8年，絕大多數院校為有條件認證，有效期限為3～6年。存在的主要問題是學校在組織管理、教育模式、課程體系、考核評價等方面還存在不足。一是在組織管理方面，用人單位、社區等相關利益方在參與醫學教育的教學目標原則制定、學生質量的評價、提供社會對學校改革發展的需求等方面參與度不夠;聽取政府主管部門、用人單位、畢業后教育機構的意見較少;學生和教師參與教育決策不夠，教學指導委員會中領導多、一線教師少。二是在教育模式方面，教育觀念落后，教學模式陳舊，以學生為中心的教育模式并未普遍有效實施;傳統的“三中心”的影響依然存在，即教學活動以教師為中心、教學環境以課堂為中心、學習資料以教材為中心;學生自主學習能力的培養不夠，表現在講課多、自學少，必修課多、選修課少;教師存在認識誤區，認為自己的主要職責是傳授知識，講得越多，學生收獲就越大;教師包辦有余，指導不足，“授人以魚不如授人以漁”沒有真正落實到行動;教師沒有把自己的角色從授課者、信息傳遞者轉變成學習的管理者和輔導者，學生被動地學;本科生參加科研，進行科研訓練機會不多;學生直接接觸病人的機會比較少;開設綜合性課程的改革力度不大。三是在課程體系方面，橫向、縱向整合不夠;評價方法仍以學科為基礎，不利于課程整合。四是考核評價方面，考試方法局限，知識測試的比重高，技能、態度測試的比重低;總結性評價多，形成性評價少;考試結果對學生自主學習的促進作用不明顯。
2專業認證對醫學教育的影響
認證是對學校整體狀況的評價，主要是針對學校的辦學目標、物質條件、教學質量、管理水平、畢業生就業情況和實際工作能力、總體辦學效益等全方位進行評價。專業認證對學校的辦學理念和專業建設及教學改革具有正向激勵作用，對醫學教育的影響主要體現在以下四個方面。
2．1轉變教育理念，突出學生的中心地位“中國標準”強調共同利益方的參與、突出以學生為中心的理念、鼓勵考核方法的改革等。共同利益方是指用人單位、政府主管部門和畢業后的教育機構。例如:“中國標準”中提到:“醫學院校的辦學宗旨和目標的確定需通過各方面人員(學校的領導、醫學院的行政管理人員、教職人員、學生、用人部門以及政府主管部門或學校的主辦者)的認真討論，得到上級主管部門的同意，使全校師生周知。”;“教學評價必須有政府主管部門、用人單位、畢業后教育機構的積極參與，并考慮他們對教育計劃提出的改進意見，讓他們獲知教育評價的結果。”;“醫學院校必須積極開展以學生為中心和自主學習為主要內容的教育方式和教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養，關注溝通與協作意識的養成?！?“提倡進行綜合考試，以鼓勵學生融會貫通地學習;提倡學生自我評估，以促進學生主動學習能力的形成”。專業認證促進學校轉變教育理念，將以教師為中心轉為以學生為中心，以課堂灌輸為主轉為以學生自主學習為主，以理論講授為主轉為以師生交互式為主，以評教為主轉為以評學為主、評教與評學相結合，以終結性評價為主轉為以形成性評價為主。
2．2深化教育教學改革，提高人才培養質量“中國標準”強調為保障人才培養質量，必須深化教育教學改革。例如:“中國標準”指出:“醫學院校應積極開展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學內容進行合理整合。課程計劃必須體現加強基礎，培養能力，注重素質和發展個性的原則，課程設置應包括必修課程和選修課程，兩者之間的比例可由學校根據實際確定?！?“課程計劃必須依據醫療衛生服務的需要、醫學科學的進步和醫學模式的轉變?！?“教學方法包括教與學的方法，鼓勵應用引導式、問題式、交互式等模式。進入生物醫學課程、臨床醫學課程教學階段，鼓勵采取小班、小組方式教學?！薄Ｕ险n程是貫穿于“中國標準”的重要理念之一，也是專業認證過程中的重要采分點。整合課程不但可以優化課程體系，避免教學內容的重復，而且可以減少學生學業負擔，使課程更好的被學生接受。課程整合不僅要考慮學科間知識的相互融合滲透，教學內容的銜接，還要考慮整合后課程的課堂教學組織以及教材選用等問題，不僅是對教師知識底蘊、教學能力和水平的考驗，而且是對教學管理者對教學的認識以及教學管理能力的考核。認證過程是自我評估的過程，有助于學校通過深入細致的自我分析，確定適當的教學目標，配備合理的教學設施、師資力量，最終達到改進學校的課程設置、管理方式等辦學模式，完善與提高學校辦學質量的目標。專業認證起到了導向和杠桿作用，通過認證學校不斷深化教學改革，提高人才培養質量。
2．3樹立牢固的質量觀，保障醫學教育質量“中國標準”注重教學質量的控制。例如:“中國標準”指出:“教育評價必須覆蓋各個教學環節，其重點是對教育計劃、教育過程及教育結果狀況的檢測?！?“醫學院校必須建立畢業生質量調查制度，從醫學畢業生工作環境中搜集改進教育質量的反饋信息”。質量是高等教育的“生命線”。提高高等教育質量，已成為我國高校教育改革發展最核心、最緊迫的任務。醫學發展新趨勢對醫學教育提出了新挑戰。醫藥衛生體制改革對醫學人才培養的結構、質量提出了更加迫切的要求，醫學的社會性、公平性、整合性以及健康需求的廣泛性、醫學國際化等都在加速發展。我國正在推進的“醫學教育綜合改革”，圍繞“以提高醫學生崗位勝任能力和自主學習能力”這一主線，按照“中國標準”要求，加強基礎與臨床的交叉滲透，讓醫學生早期接觸臨床;注重基礎醫學與臨床醫學、公共衛生與臨床醫學的整合，將循證醫學引入教學各環節，以突出學生能力培養為主線，注重學生自主學習和終身學習能力的培養。專業認證的主要功能是保障和提高醫學教育質量，引導高校樹立牢固的質量觀念，從質量評估模式轉向質量保障模式，制訂臨床教學質量標準，健全臨床教學管理規章制度，完善臨床教學質量監督、評估和反饋系統。實現人才培養模式的重點突破，實現醫學生職業道德的顯著提升，實現醫學生臨床實踐能力的明顯增強及臨床教學質量保證體系的整體優化。
循證醫學的四個原則范文5
［摘要］
便秘型和混合型腸易激綜合征目前主要療效評價指標大致可分為反映癥狀療效的評價指標、反映理化指標的評價指標、反映生活質量的評價指標、反映心理狀態的評價指標、反映中醫診療特色的評價指標。療效評價存在各項研究的療效評價指標各異、制定程序亦不清晰等問題，也因此缺乏信度及效度，循證醫學證據較低。單一指標與綜合評價指標的應用、長期療效與短期療效評價指標的結合、病癥結合的評價體系向病-癥-證結合評價體系的轉變將是未來發展的趨勢及急需解決的重點問題。療效評價策略為結合腸易激綜合征的臨床表現以及病理生理基礎，將中醫特色結合目前已有量表，建立“病-證-癥”三位一體的療效評價體系，同時適度開展客觀指標的相應推廣。
［關鍵詞］
腸易激綜合征;便秘型;混合型;療效評價
腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一種臨床常見的功能性胃腸病，根據糞便性狀的差異可分為四個亞型，即便秘型、腹瀉型、混合型及不定型［1］。我國臨床以腹瀉型IBS最為多見，便秘型、混合型和不定型IBS則相對較少［2］。然而，約有75%的患者亞型分類會隨著病情的發展而產生變化，而29%的患者在1年中腹瀉型和便秘型兩個亞型交替出現［3］。目前臨床上中醫藥對便秘型和混合型IBS的研究日益增多，中醫藥治療療效得到一定程度的肯定，但對臨床療效的評價采用的評價標準不盡相同，給研究結果帶來一定的干擾，因此對其療效評價體系的規范和構架不容忽視。
1現有評價指標
IBS是一種與心理因素密切相關的功能性疾病，各種理化檢查指標均無明顯異常，仍以癥狀診斷為主。在便秘型和混合型IBS的相關研究中，現有療效評價指標大致可分為以下5類:反映癥狀療效的評價指標、反映理化指標的評價指標、反映生活質量的評價指標、反映心理狀態的評價指標、反映中醫診療特色的評價指標。
1.1反映癥狀療效的評價指標目前IBS癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)［4］在臨床上運用最為廣泛，第一部分為嚴重程度測評，從腹痛的程度、腹痛的頻率、腹脹的程度、排便滿意度及對生活的影響5個方面計算總分;第二部分為IBS的其他資料，可以對大便次數、大便性狀、腹痛的部位、腹痛的性質等進行評價。明顯緩解(AR)［5］的問題是“在過去的1周內，你的IBS疼痛和不適癥狀有明顯的減輕嗎?”，受試者回答為“是”或“否”;顯著改善(SR)的問題是“在過去1周內，你的IBS癥狀有顯著改善嗎?”受試者回答為“是”或“否”。這兩者的缺點在于使用時容易受患者基線情況的影響［6］。癥狀日記［4］是評價IBS的輔助手段，可以作為主要研究終點或次要研究終點的資料來源。IBS影響程度量表(IBS-IS)［7］則主要就IBS癥狀及對心理及社會關系等影響程度提出了26個條目以幫助判斷。
1.2反映理化指標的評價指標1)腸動力學療效評定指標主要包括了核素法、鋇條法結腸傳輸實驗、乳果糖氫氣呼氣實驗，雖以前者最為常見，但因核素法對設備要求較高而很難得到普及，故乳果糖氫氣呼氣實驗在臨床及科研中逐漸得到重視。2)反映腸容納功能評價采用電子恒壓器檢測技術，但因IBS存在全胃腸道的敏感性異常，且患者依從性、耐受性差，因而限制了該技術的普及，目前主要用于科研方面。3)反映內臟高敏感性等療效評價指標有直腸氣囊擴張實驗、視覺模擬評分法(VAS)［8］。在此基礎上，有研究者［9－10］利用全消化道動力檢測儀及全消化道壓力檢測儀運用直腸測壓法對直腸動力學進行比較研究。還有通過測定乙狀結腸黏膜胃動素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)、生長抑素(SS)含量來進行療效評價。
1.3反映生存質量的評價指標目前評價IBS生活質量的量表種類繁多，大致可以分為普適性量表和特異性量表。普適性量表應用范圍廣，但敏感性差;特異性量表與研究疾病相關性好、靈敏度高，但僅能比較同類患者，不利于組間比較。普適性量表國內多采用漢化版SF-36健康調查量表進行評價。特異性生活質量量表國際上較為通用的為IBS相關生活質量(IBS-QOL)量表，目前共有3個版本，分別由Hahn［11］、Patrick［12］、Wong等［13］研制。其中，Patrick的IBS-QOL效度較佳，該量表從心境惡劣、行為障礙、軀體意念、健康擔憂、逃避進食、社會功能和性關系維度評價患者生活質量。IBS-QOL量表為特殊性量表中的典范，已經逐漸被用于IBS臨床試驗和流行病學研究中。此外，IBS-36健康狀況調查問卷評分方法［14］亦有所運用。隨著醫學模式向“生物-心理-社會”模式轉變，還可分為醫生報告結局量表和患者報告結局(PRO)量表，其中PRO量表是近些年來國外在健康相關的生存質量之上發展起來的評價指標。
1.4反映心理狀態的評價指標IBS發病的重要因素之一是精神心理因素，心理測評量表常用的有癥狀自評量表(SCL-90)等。SCL-90量表是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病檢查量表，但由于該量表共有90個項目，包含有較廣泛的精神病癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等，臨床應用中受到了一定的限制。此外，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)可以運用到IBS患者精神心理狀態的療效評價中，但HAMA、HAMD主觀差異性較大，須由精神心理醫生進行一致性培訓。醫院焦慮與抑郁量表(HAD)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等亦有應用于臨床。
1.5反映中醫診療特色的評價指標與現代醫學的不同之處在于，中醫診療的評價標準在強調癥狀評價、生活質量評價的同時，應注重有關證候的評價。目前研究開發了IBS相應的中醫證候量表，分為肝郁脾虛、脾胃虛弱、脾腎陽虛、脾胃陰虛證等維度，研究表明，該量表具有良好的信度和效度［15］;具有中醫特色的脾胃系疾病PRO量表亦對IBS的療效評價有一定的借鑒意義［16］。
2存在的問題
由于IBS是一種與心理因素密切相關的功能性疾病，其診斷以臨床癥狀為主，因此臨床療效的評判標準側重于以癥狀為主的評價方法，主要涉及到各種量表的應用。一些理化指標如腸動力學、內臟高敏感性、腸道菌群失調等評價指標，由于對便秘型和混合型IBS發病機制并不確定，其特異性及公認性都受到制約，多數停留在相關科學研究層面，難以進行臨床研究推廣。此外，在臨床研究中雖然重視量表的使用，但由于臨床量表的種類繁多且臨床觀察的側重點存在差異，尚未有統一的研究標準，而選擇不同量表的原因往往并不清晰，亦影響療效評價。另一方面，臨床對于腹瀉型IBS研究頗多，相對而言，關注便秘型和混合型IBS的研究則十分有限，雖然以上各型IBS在大便性狀及頻次上有所區別，但目前療效評價量表并不能顯示亞型的特異性，尤其是混合型IBS。因此，中醫藥診療便秘型和混合型IBS的療效評價現狀并不樂觀，各項研究的療效評價指標各異，制定程序亦不清晰，也因此缺乏信度及效度，循證醫學證據較低，這不僅為臨床研究療效的客觀評價帶來了一定困難，也為進一步的規范研究提出了難題。
3評價策略
3.1單一與綜合評價指標的應用雖然便秘型和混合型IBS的評價指標眾多，但基于不同的療效評價目的應靈活考慮單一指標和綜合指標的組合，且應該結合便秘型和混合型IBS的發病機制及特點，分別選擇適應于臨床療效評價與基礎研究的評價指標。目前對癥狀指標的評價多簡單化處理，如對主要癥狀便秘、排便困難、腹痛、腹脹、排便不盡、精神方面進行記錄和評價［17］，分為痊愈、顯效、有效和無效，但積分的權重上并無明顯選擇依據。應將目前的療效評價指標分為不同層次，如可以癥狀指標為主要評價指標，相關理化及精神心理指標等作為次要評價指標，但應通過大規模、多中心、大樣本的臨床研究，確定其主要指標與次要指標之間的不同權重系數。
3.2長期與短期療效評價指標的結合對于療效評價指標還要注意不同層次指標在長期療效評價和短期療效評價中的應用。在評價療效的同時，應注意到便秘型和混合型IBS的發病特點，患者的評價指標可能存在隨著觀察時間的延長而呈現出不同的升降曲線，因此長期觀察時應選用有關癥狀及精神心理評價指標，而短期觀察可以癥狀及理化指標檢測為主。
3.3病癥結合向病-癥-證結合評價體系的轉變中醫學診療疾病強調辨證治療，在其療效評定的基礎上亦應當以證為基礎，病證結合評定。目前便秘型和混合型IBS辨證分型的規范化仍存在不少困難:1)不同醫師在臨床研究中由于人文背景、基礎知識的差異導致對同一患者的辨證分型不同;2)在研究中，即使是同一患者的證型也不是一成不變的，而是有其動態變化的規律;3)各研究地區環境氣候不同，故同一疾病在不同地區證型分布上有所側重［18－19］，導致目前的辨證標準版本多樣且不統一、可重復性較差，從而影響了循證醫學證據級別，無法更好地指導臨床實踐。因此，便秘型和混合型IBS的評價主要以臨床癥狀評價為主，應根據兩種亞型特點區別選擇更切合臨床癥狀的量表。結合IBS的臨床表現以及病理生理基礎，將中醫特色結合目前已有量表，建立“病-證-癥”三位一體的療效評價體系，同時適度開展客觀指標的相應推廣，達到主要指標和次要指標結合，近期療效評定與遠期療效評定結合，主觀指標和客觀指標結合，用于臨床研究可以采用癥狀療效評價、證候療效評定，用于科學研究則需要采取綜合判斷標準。
4評價方法
4.1發展具有中醫特色的臨床評價指標目前中醫證候療效評價標準多參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［20］的療效評定標準，采用尼莫地平法，對治療前后癥狀積分進行簡單的加減，但其實臨床中便秘型和混合型IBS不同癥狀對于證候成立的權重系數有所不同，應結合便秘型和混合型IBS特點，以病為立足點，結合中醫證候學研究，推廣和規范臨床辨證證型，以校正目前辨證分型上的評定差異而影響療效評價標準;可將傳統證型拆分成易于推廣和把握的證素要點，并根據權重分為主要證素和次要證素，分別給予不同評分，借用現代數理研究成果，通過總結證候中證素要點的轉化規律，以促進證候的量化。
4.2建立具有中醫特色的PRO量表中醫證候遠比單純癥狀更為廣泛和復雜，它是局部癥狀與全身癥狀的結合，是主觀指標與客觀指標的結合，與PRO量表的特點不謀而合。因而在強調建立有中醫特色的療效評價指標中，可將中醫證候概念引入到PRO量表中，借用PRO量表的制定原則和方法，建立有中醫特色的PRO量表，并在臨床實踐中驗證使用。
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循證醫學的四個原則范文6
晚年失樂疾病叢生
我國現在65歲以上的老年人已經超過1億人，很多老人患有不同程度的憂郁癥，更多的老人感到孤獨、晚年不幸福、享受不到天倫之樂。很多老人同時被病患所折磨，連累了他們的家人，全家陷于壓抑的氛圍，不得安寧。
這么多老人退休后感到不幸，是何道理?好像不好理解。靜心想想，又不難理解。這些老人辛辛苦苦一輩子，兢兢業業工作，辛辛苦苦養家，為理想。為事業、為飯碗、為家人里里外外辛勤奔波每一天的生活目標都很明確，每一天都要努力進取。忽然退休了，繃緊的神經猛然松弛下來，進入了一個和以前完全不同的生活狀態。，于是，―下子適應不過來，很多人感到失落，每天心里都空蕩蕩的。單位不需要你出謀獻力了，孩子大了也不需要你撫養呵護了，真是無事可干。每天在家覺睡多了睡不著，電視看多了沒意思，久而久之，就鬧出病來――憂郁癥。此病很廣泛，頗為鬧心，而且可能引發其他的疾病，嚴重的甚至自殺。
流水不腐戶樞不蠹
這種狀態能改變嗎?當然!生命在于運動，中國有句老話，流水不腐，戶樞不蠹。人更是這樣，如果失去目標，失去動力，放空自己，就會百病叢生。退休老年人容易患憂郁癥，孤獨癥就是思想放空，失去目標的結果。對大多數人來說，只要重新樹立新的生活目標，就可讓機體重新運轉起來。就像久不開動的機器，需要上上油，去去銹，加上一定的負荷，開動起來，就會運轉如常。人的身體可以退休，工作可以不做，思想卻不可以松懈。
人體器官有一個重要特征：用進廢退。腦子越用越靈，長期不用就生銹，記憶力衰退，精力不能集中，就容易得老年癡呆癥。手越用越巧，不用就會笨手笨腳。其他的部件也是如此，腿腳長期不走動，就邁不開步，長期臥床甚至肌肉也會萎縮。
清朝的乾隆皇帝，是一個長壽皇帝，活到89歲，臨終前還在寫詩、理事。據其御醫冊記，他養身之道可概括為16個字：吐納肺腑，活動筋骨，十常四勿，適時進補。吐納肺腑就是黎明即起，不睡懶覺，晨時多做深呼吸運動，活動筋骨就是多參加體育鍛煉：十常就是：齒常叩，津常咽，耳常彈，鼻常揉，眼常運，足常摩，腹常旋，肢常伸，肛常提。四勿就是食勿言，臥勿語，飲勿醉，色勿迷?？梢娗』实凼鞘侄糜眠M廢退能使人長壽的道理的。
多忙多動愉快長壽
我們現代人呢，其實更是趕上了好時代，完全可以活得更好，活得更愉快。如果老年人能明白用進廢退的道理，放得下，走出來，參加到新的社會生活中來，或去上老年大學，學習新知識，或參加社區活動：或參加有組織的外出旅游，等等，還會感到寂寞空虛嗎?平時在家練練書法，讀讀書，上上網，讓身心充滿活力，生機勃勃，還會覺得自己老來無用嗎?每一天的生活都很充實，到處都是陽光、朋友、笑聲，還會得憂郁癥嗎?如果寂寞空虛、抑郁焦慮都跟你不沾邊，想不長壽也難。
長壽其實就這么簡單，愉快也這么容易做到。我自編了一個“三句半”生活一向很正常，騎車看報寫文章，養生保健一個字――忙!我希望老年朋友們弄懂用進廢退的道理，重新振作起來，讓自己忙起來，迎接嶄新的晚年生活。
說說中西兩個保心“徑典藥”――黑木耳和阿司匹林
劉先生在來函中提出的，是一個非?，F實及有普遍意義的問題：民間流行的“黑木耳豬肉湯”、以及常規處方藥阿司匹林，到底有多少抗心腦血管疾病的作用?
只對梗死性疾病有效
首先有必要指出的是，籠統地說“黑木耳豬肉湯”和阿司匹林是中醫、西醫治療心腦血管疾病的經典方，這種說法并不準確，也不夠科學。事實上，黑木耳和阿司匹林只對梗死性心腦血管疾病的防治有很好的作用，而對于“出血性卒中”或“腦溢血”非但無效，甚至還是有害的。
由于某些科普讀物的錯誤宣傳，或者讀者理解上的誤會，目前大家對兩者的功效存在不適當的過高期望，造成了一些不必要的困惑。
濫用易致出血
黑木耳和阿司匹林被專家推薦用于梗死性心腦血管疾病的防治，主要是源于兩者均有通過抑制血小板聚集，來預防血栓形成的藥理作用。這種作用弄不好也可能是一把“雙刃劍”。過強、過持久的作用，有時也會走向反面，那就是容易導致出血。
有臨床報道認為，長期小劑量服用阿司匹林會導致出血性風險的增加，其中主要是消化道出血、皮膚黏膜出血、眼底出血，少數也有顱內出血。雖然黑木耳導致腦出血的情況至今未見報道，但近年也有學者觀察發現，其對于咯血、嘔血、便血、鼻出血的病人有誘發出血的副作用。這些均應引起長期應用黑木耳和阿司匹林的醫生和患者高度警惕。
本案“事出有因，查無實據”
我這樣說，并不是肯定劉先生父親的腦溢血就一定與黑木耳和阿司匹林有關。劉先生父親出現腦溢血是在停用“黑木耳豬肉湯”幾個月之后，黑木耳用量也屬于正常用量，從時效，量效關系來分析，腦溢血這個“不良事件”應與黑木耳無關。
那么，是否與服用18年的阿司匹林有關呢?我認為也是“事出有因，查無實據”，用臨床藥物不良反應分析的術語來說，屬于“無法判斷”。因為腦溢血發生的原因十分復雜，絕不僅僅是血小板聚集功能一種因素。除了血壓的情況外，如動脈粥樣硬化斑塊對腦血管的損傷程度、有無腦血管的畸形、有無其他凝血機制障礙、氣象或氣壓的變化、社會心理情緒應激甚至大便秘結因素等，均可導致腦溢血的發生。而患者發生腦溢血當時與血小板聚集能力相關的生化檢驗，及有關凝血機制方面的檢查，劉先生來函中也沒有提供相應的報告。所以，也就無法判明，該腦溢血“不良事件”與服用阿司匹林是否“肯定有關”。
“食物中的阿司匹林”尚無確切證據
迄今為止，全球大約有100多項大規模，隨機、對照的臨床研究，均一致認為，阿司匹林對于梗死性心。腦血管疾病具有良好的預防作用。長期、小劑量(每日75～150毫克)服用阿司匹林，可以使心肌梗死發生率降低1／3，腦梗死降低1／4。
現代醫學的研究表明，如果每人每天服用10～15克黑木耳，其具有的抗血小板聚集作用，就相當于通常臨床服用小劑量阿司匹林的功效。故黑木耳又有“食物中的阿司匹林”之美譽。但黑木耳對梗死性心血管疾病的防治療效，多見于個案報道和臨床醫生的經驗介紹，并沒有像阿司匹林那樣大規模的循證醫學的確切資料。
黑木耳與阿司匹林的優勢互補
不過，近年來不少學者對黑木耳進行廣泛的實驗研究，發現黑木耳除了有抗血小板聚集的作用外，尚有促進胃腸蠕動，促進腸道脂
肪食物的排泄，減少脂肪的吸收，從而防止高脂血癥和肥胖，黑木耳多糖能降低血清甘油三酯，總膽固醇和低密度脂蛋白，并顯著增加高密度脂蛋白。還有研究發現，黑木耳有降低血液黏稠度和抗凝作用，能阻止血液中的膽固醇在血管壁沉積，而且還對已經形成的動脈粥樣硬化斑塊有消退的作用。
這些功效是阿司匹林所沒有的，而且也是對防治梗死性心腦血管疾病十分有益的。黑木耳與阿司匹林的結合，可以說是一種優勢互補，珠聯璧合的配伍。如劉先生的父親那樣長期應用小劑量的阿司匹林、間斷使用黑木耳，本身并沒有錯。如果有患者因為服用阿司匹林出現胃腸道反應，無法繼續應用時，還可以將黑木耳作為替代治療。
本案的啟示：
一、經典方值得推薦但不能神化
阿司匹林和黑木耳，作為梗死性心腦血管疾病的防治手段，雖然有良好的療效并獲得很多學術團體及許多專家的推薦，但其功效也不應該被神化。事實上有部分患者在長期應用阿司匹林后，仍然反復發作心腦血管事件。
這是因為不同患者對抗血小板藥物治療反應存在差異，致使部分患者治療無效。據報道有8％～45％的患者在服用阿司匹林后，抗血小板聚集作用與治療前比較并沒有改善。這種現象被稱為“阿司匹林抵抗”。
目前也還沒有證據證明，對阿司匹林無效的患者，用黑木耳是否有效。所以即使是“驗方”或“經典方”也絕不是萬能的，也不可能是百分之百都有效。阿司匹林是如此，黑木耳也是如此，兩者在預防梗死性心腦血管疾病中所出現的治療失敗的事件，與所有藥物治療中的治療失敗一樣是不足為怪的。大家對此要有理性的認識，而不應該盲目地迷信。
二、積極預防不良反應
有沒有辦法來避免使用黑木耳與阿司匹林過程中可能出現的出血、腦溢血不良事件的發生呢?依我看，有部分患者還是能找出一些蛛絲馬跡，可以防微杜漸的。最重要的有兩點：
一是在長期的治療中要做仔細的自我觀察，及時發現那些細微的出血傾向，如刷牙時的口腔出血、牙齦出血，無原因的鼻出血，大便出血及黑便，或皮下出血點及瘀斑等現象時，應及時停止服用阿司匹林及黑木耳等抗血小板治療。
二是在治療過程中至少每隔3個月就應去醫院隨訪，讓醫生作全面的評估，對治療的安全性和有效性和能否繼續用藥作出判斷，醫生會根據受益／風險比的原則，對下一步的治療方案作出指導或調整。這些都是應該需要重視的。
可不可以預測“阿司匹林抵抗”
有讀者也許會問：那么，可不可以先做檢測，看是否有“阿司匹林抵抗”，如果沒有，再用黑木耳與阿司匹林，豈不安全高效?
這在理論上是合理的，而實際上還不可行。最主要的原因是目前還缺乏標準化的診斷指標和簡便有效的識別方法?，F階段并不可能通過實驗室檢測有無阿司匹株抵抗來確定治療策略，而只能根據循證醫學研究的證據來選擇適應證。
我國每年大約有400萬人死于心腦血管疾??；卒中的發病率為217／10萬，全國估計有600萬左右，其中腦梗死占50％～65％，至少也有300萬人之眾。如果按預期的療效1／3或1／4估算，阿司匹林每年至少分別能減少100萬左右的患者死亡和腦梗死的發生。因此，使用阿司匹林(或加黑木耳)對有心腦血管風險的人群實施預防，即使會有部分患者治療失敗或遇到出血的風險，但對于這一群體總體來說，還是獲益大于風險，功大于過的。
“投資健康、投資未來”――第二屆上海國際健康服務展暨高端健康服務產業發展論壇于2009年11月10～11日在上海國際會議中心舉行。為期2天的活動以高端健康服務機構展示和專業主題論壇的形式舉辦。這是國際國內知名醫療服務品牌首次聚集中國，也是國際國內醫療界各學科領軍人物和成功人士的一次聚會。展會為上海的高端消費群體提供一個選擇國際化水準的健康醫療服務的機會，也為高端健康機構提供一個業內交流和合作的平臺。
在全世界，每隔3 5分鐘就有1名有健康問題的嬰兒出生，新生兒篩查已被證實是最快速的兒童預防護理項目之一。前不久，處于領先地位的篩查技術供應商珀金埃爾默公司宣布了收購上海新波生物技術公司，其中包括協助中國衛生部在全國拓展新生兒篩查項目，以預防遺傳性疾病。
全世界約有25％的嬰兒接受過新生兒遺傳疾病篩查，其中約70％使用珀金埃爾默公司的遺傳篩查技術產品，金埃爾默遺傳篩查技術只需分析單一血液樣本就能檢測出40多種疾病標志物。目前，珀金埃爾默在上海市兒童醫院以及浙江省兒童醫院設有新生兒篩查培訓中心，并在北京協和醫院以及云南省第A民醫院設立了產前篩查培訓中心。
2009年10月 由中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會(CSCO)主辦、上海羅氏制藥有限公司協辦的“心手相連――CSCO追夢行”啟動儀式在廈門舉行。據悉，該活動將通過啟動患者生存狀況調查、網上“抗擊肺癌戰士”評選、邀請患者參與“世博游”、各地義診等活動鼓勵更多肺癌患者勇敢面對疾病、追逐夢想、活出精彩。中國抗癌協會肺癌專業委員會主任委員吳一龍教授介紹說，肺癌早期發病隱秘，大多數非小細胞癌患者發現疾病時已是局部晚期或發生轉移，錯過手術機會。上海羅氏制藥有限公司研發和生產的分子靶向藥物――特羅凱的出現，給化療失敗的患者帶來生存的希望。
2009年10月，由衛生部疾病預防控制局支持，拜耳醫藥保健有限公司組織協辦的第九屆“拜耳健康促進杯”社區慢性病知識大獎賽在北京落下帷幕。本屆大賽歷時半年多，共有來自北京，上海、深圳等14個城市的代表隊參賽，60個社區的近10萬名社區居民從中受益。衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝在會上強調：慢性病的特點決定了其防治策略必須是一種全方位，多環節的綜合策略，可以歸納為“三三策略”。第一，面向三個人群：一般人群、高危人群和患病人群，第二，關注三個環節：控制危險因素、早診早治和規范化治療，第三，運用三種技術手段健康促進、健康管理和疾病管理?！皳ぃ掷m9年、覆蓋全國的拜耳大賽，累計共有30多萬社區居民從中學習并掌握了預防和管理慢性病的知識。
2009年9月28日，通用電氣(中國)醫療集團在亞洲興建的第一家濾紙生產基地――杭州沃華濾紙有限公司正式開業。作為通用電氣醫療集團在整個亞太地區投資興建規模最大的生產基地，該工廠擁有全球領先的工藝生產技術，這對于通用電氣醫療集團在全球供應鏈的部署具有重要戰略意義。該工廠擁有全亞洲最先進的濾紙生產技術這些高質量濾紙產品可廣泛應用于實驗室、研究所、生命科學及醫療技術等領域，為中國及其他國家地區客戶提供一流的產品和完善的服務。通用電氣醫療集團大中國區總裁兼首席執行官馬思禮表示：我們將通過不斷的努力，利用GE醫療的生產、研發的專業特長及專業的技術能力和管理經驗，在新醫改及衛生部的“健康中國2020戰略”的實施過程中，作出更多的貢獻。
近日 一所地處浦東新區的上海沃德醫療中心開業了，該中心既順應了上海國際化大都市的醫療需求，又與上海世博會”城市讓生活更美好“的主題完美契合。該中心是由中國和美國醫學專家聯合創辦的綜合門診部，擁有雄厚的醫療資源和專業的醫療人才，包括眾多上海著名醫師及常駐上海的美國醫師團隊。以美國最頂尖私家醫療服務為標準創立國內高端綜合門診旨在為上海外籍人士和“金領”階層提供最高品質的健康醫療服務并致力于“讓看病也成為一種享受”的全新生活方式。美國哈佛醫療系統是上海沃德醫療中心的后續服務基地，將會有在美國相關領域的頂級專家為每位有需求的病人進行一對一的針對性醫療服務。
2009年10月13日，以多元化技術和創新著稱的3M公司在滬宣布，其醫用器材亞太生產基地一期和特殊材料生產基地一期投產運營。醫用器材產品線將覆蓋齒科修復及正畸、醫護人員護理及防護、醫院感染控制、病患皮膚護理和醫用原材料等領域。該公司醫療產品事業部總經理吳亮表示+“我們將通過醫療產品大規模本土化生產和研發為中國提供更多創新產品?！?M全球中央執委、大中華區總裁余俊雄則對公司的病患皮膚護理產品充滿感情，認為該類產品即使貼覆2～3天也不會影響皮膚功能，是了不起的、關愛患者的發明，而這些產品今后無須依賴進口了。
