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循證醫學病例范文1
1電子病歷的發展和核心價值
電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息時代利用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸、重現的數字化的醫療記錄。美國國立醫學研究所對其的定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。電子病歷不是病人醫療信息的簡單電子化，從20世紀產生開始，其形式、功能伴隨著信息技術發展不斷進步，從紙病歷的圖像掃描化、結構化的電子病歷發展到帶有臨床決策支持功能的電子病歷階段［1］。人們普遍認為電子病歷具有節約成本、提高工作效率、可以在有限區域內共享醫療信息等優點［2］。但隨著電子病歷形式的變化和功能的增強，也帶來了人們對其核心價值的深度思考。
雷健波認為，電子病歷的核心價值應該體現在成熟階段的智能化、知識化的臨床決策支持功能上，具體表現為：面向醫生工作中的信息需求，提供在線循證醫學知識庫，無縫整合醫學診療常規，實時的診療活動現場的決策支持，減少決策中的失誤，減少醫療差錯［3］。筆者認為，電子病歷系統的核心價值在于電子病歷能與循證醫學信息庫無縫整合，為醫生進行醫療決策提供最快捷、可靠的方案；同時反過來電子病歷能為循證醫學信息庫提供全面系統的證據支撐，促進循證醫學信息庫的發展，為進一步醫學研究及臨床應用提供信息，雙方不斷循環、互相促進。因此電子病歷系統的進一步發展必須與循證醫學信息庫進行整合。
2電子病歷系統與循證醫學信息庫的整合
2.1整合的原理
循證醫學（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以證據為基礎的醫學，其提出將目前所掌握的最佳證據、病人的具體情況以及醫生的知識、技能、經驗結合起來指導醫療決策。循證醫學中證據分有不同級別，其中級別最高的是含有隨機對照實驗（RCT）的系統評價。由CochraneLibrary做出的含RCT的系統評價則被定義為金標準，可以直接應用于臨床。因此，如果電子病歷系統與循證醫學信息庫進行無縫鏈接，當醫生已在電子病歷上了解到病人信息并已確定疾病種類時，可以即時通過循證醫學信息庫獲取該病種有幾種治療方案，每種方案的優點及缺點，并結合病人信息作出適合的治療方案。與此同時，EBM的證據最直接來源就是臨床病例。以CochraneLibrary的系統評價制作為例，每種疾病的系統評價都由研究該疾病的專家組成團隊，該團隊搜集所能找到的世界上治療該疾病的病例報告（一般都為RCT病例報告），并按照標準嚴格篩選病例報告，經過專業的統計分析，最后得出評價結果。能否收集到全面而系統的臨床病例報告對于循證醫學至關重要，如果收集到的臨床報告不全面，將影響系統評價的真實性。因此，如果EBM信息中心能與電子病歷系統無縫鏈接，EBM信息中心將即時獲取全面而系統的臨床病例報告。同時，當新的含不同結果的臨床報告出來時，系統評價中心就能及時獲取信息，并根據新結果修改系統評價內容，這對臨床治療及醫學研究將帶來深刻的影響。
2.2整合模式
電子病歷系統與循證醫學信息中心的整合涉及三方面的整合：
首先，要對電子病歷系統的資源進行整合，將全國的各級醫院電子病歷進行整合，使之能真正做到在保證病人隱私安全的前提下進行共享。目前國際上電子病歷資源整合與挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和數據中心3種模式［4］。按照信息技術的發展，筆者認為數據中心模式將各個系統的數據集中存儲、轉換、管理、備份、同步，更有發展空間。采用數據中心模式構建EMR資源整合與挖掘模型，涉及的核心技術主要要有數據倉庫、數據挖掘、XMLWebServices技術［5］。其中XMLWebServices作為一種可以定義描述對象結構的元語言，可以使病歷數據的交換突破不同平臺的限制，更適合應用于電子病歷系統。
其次，還需將各種循證醫學數據庫整合成循證醫學信息中心庫。循證醫學信息數據庫的最主要來源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中國循證醫學雜志等，以及各種臨床實踐指南及其他網絡循證醫學資源。要將這些數據庫進行整合，必須依靠異構資源統一檢索平臺。目前異構資源統一檢索平臺主要有國內清華同方異構統一檢索平臺、CALIS統一檢索平臺、TRS資源整合門戶、復鑫跨庫檢索平臺、天宇異構資源統一檢索平臺等。
最后，要將電子病歷系統與循證醫學信息中心庫進行整合，這需要建立一個整合平臺。該平臺首先要擁有用戶身份識別功能，以區別醫院、醫生、衛生部門管理人員、醫療保險人員、醫學研究人員、病人的身份，根據身份的不同給予不同的信息查詢級別，以保護信息的安全和病人的個人隱私權。其次以疾病名稱為鏈接口，建立電子病歷系統與循證醫學信息異構統一檢索平臺的無縫鏈接。此外，應該建立查詢及統計功能，在不泄露病人個人信息的情況下，可以讓循證醫學研究人員查詢疾病治療情況，并可進行統計分析。
3電子病歷系統與循證醫學信息庫整合存在的問題
電子病歷雖然起步已有幾十年，世界各國和地區也大力提倡，但發展并不是很順暢。在美國，截至2009年，擁有任何一種電子病歷系統的醫院只有48.3％，擁有基本電子病歷系統的有21.8％，而只有6.9％的醫院擁有一套完整集成的電子病歷系統。造成這一局面的客觀原因主要有以下方面。
3.1硬件軟件及維護成本太高
EMR的實施過程需要有穩定而高性能的存儲設備以及網絡設施。如果以單獨的一個醫院為一個系統，除了每個科室都要配備足夠的計算機，醫院還要配備服務器、存儲設施以及購買一整套軟件、運行平臺并配備優秀的維護人員，而小醫院很難有足夠經費負擔。而如果一個地區甚至一個國家眾多醫院整合成一個系統，數據量大且安全性能要求高，對服務器性能和存儲空間及軟件功能提出更高的要求，初次投入和后續維護及更新所需經費巨大，目前很難有醫院或衛生管理部門能承擔這樣的重任［6］。
3.2技術障礙
要把一個地區、一個國家的電子病歷信息整合成一個系統，進行海量信息的實時存儲、查詢，這對技術提出很高的要求。首先各個地區電子病歷系統的開發平臺并不同；其次各地電子病歷系統所采用的標準各不相同。目前世界上電子病歷所采用的標準有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每個國家內部都存在著不同的標準，如美國各個大型醫療保險機構或醫療保健系統公司會選擇不同標準開發自己的電子病歷系統。在我國，由于之前全國衛生系統缺乏統一的標準，各系統數據很難整合，容易形成一個個信息孤島?；谝陨显?，當前在全世界范圍內病歷系統的整合工作進展緩慢，如再與循證醫學信息中心庫進行整合，數據量則更為龐大，所涉及的數據庫種類及平臺更多，對軟、硬件及維護人員要求更高，技術難度也增加。近幾年“云計算”的適時出現則為它們之間的整合提供了物質及技術等條件。#p#分頁標題#e#
4云計算環境為兩者的整合創造了條件
4.1云計算概況
云計算（CloudComputing）是網格計算、分布式處理、并行處理等計算機網絡技術發展融合的產物，也是這些概念的商業實現［7］。云計算從狹義上講是指IT基礎設施的交付和使用模式，通過網絡以按需、易擴展的方式獲得所需資源；從廣義上講是一種服務模式，即將大量的高速網絡連接的計算資源集中管理和調度，向用戶提供軟件、數據、存儲、信息處理等多種服務，客戶可按需付費隨時獲取服務并可隨時擴展需求。云計算目前所提供的服務可分成3層：云軟件、云平臺、云設備。近幾年，云計算發展迅速，亞馬遜、Google、IBM、Microsoft等IT巨頭都已啟動其云計算計劃,我國這兩年來也開始開展云計算的試點示范工作。
4.2云計算為電子病歷與循證醫學信息的整合提供了條件
4.2.1降低成本
在云計算環境下，各醫院不需要購買大量的高性能服務器、存儲設備、網絡設施以及聘請專業的維護人員。在國家或地區衛生部門的牽頭下，可以組團向云服務提供商租借存儲設備，只要網絡暢通，就可實現數據的存儲、調用及共享。同時每個醫院不需要聘用系統維護人員，這極大地降低了整合的費用。
4.2.2技術支持
云設備只是最低端的服務，云平臺及云軟件才是其高端服務。云平臺主要提供程序開發平臺與操作系統平臺服務，云軟件提供完整軟件開發及應用服務。通過云平臺及云軟件，提供了一個開放的平臺及軟件開發環境，同時也可通過采取租用的方式獲取平臺及軟件的使用權。這對于各地采用不同操作平臺、不同標準的電子病歷系統之間的整合，以及電子病歷系統與循證醫學信息的整合，提供了良好的技術開發環境；同時各醫院及其他用戶可根據所需，通過租用方式使用該整合平臺及各種應用軟件，無需自己進行開發、部署和維護。
4.2.3帶來了超強計算能力
整合平臺里除了有系統內眾多醫院的病歷信息，還有大量的醫學信息，而且信息隨時在更新。眾多客戶（醫生、病人、保險公司人員、醫學科研人員等）同時對平臺的海量信息進行遠程查詢、利用、統計、分析，這對于普通的服務器根本沒有辦法實現。而在云計算環境下，可以通過對大量的服務器進行協調聯合提供超強計算能力，其計算能力可與超強計算機媲美。
4.2.4安全性能
循證醫學病例范文2
21早期康復訓練的目的腦血管疾病后遺癥的患者早期康復訓練的目的是保持肢體的活動能力及預防并發癥的發生，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側的肌萎縮。同時在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產生，有效地預防或減少肺部及泌尿系統感染、骨質疏松、褥瘡等并發癥，縮短住院時間。否則，患肢不但會因缺乏活動而變得肌肉無力，嚴重者更會引致肌肉痙攣增加，甚至會有攣縮及關節僵硬和變形的情況，這樣既會大大減低患者的活動能力，還會增加其患上肺炎和褥瘡的機會。另外，通過早期康復訓練，更可提高患者的肢體功能和自我照顧能力。如果患者能夠在日常生活上配合正確的護理和姿勢，以及積極參與康復運動，將有助于最佳的治療效果。
22早期康復訓練的適宜時間早在1947年，Diken就曾指出，對于腦血管疾病患者，只要決定性的治療一旦停止，就應盡早開始康復訓練。日本上田敏教授以在東京代代木醫院神經科十年腦血管疾病早期康復實踐為基礎，于1987年倡導“腦卒中康復應從急救開始”，推行早期康復。在國內，有學者把治療后3個月內定為早期康復，但多數學者認為發病后30 d內進行康復治療均為早期，但以盡可能早地進行為好。腦梗死患者一般于發病后7 d，腦出血患者可于發病后15 d進行康復治療，并且要根據患者病情的輕重做出決定?；颊呷朐汉蟛∏榈膰乐爻潭?、是否伴有意識障礙或昏迷、腦血管疾病的臨床類型、心血管的狀況等的正確判斷對決定康復治療開始時間尤為重要［1］。腦出血患者在48 h內動態頭顱CT觀察出血灶是否擴大，腦梗死患者則應注意是否有再發或進展性卒中。
23密切觀察病情變化
231觀察患者的意識情況密切觀察患者病情變化，如血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。指導患者家屬反復呼喚患者的姓名，叫患者做睜眼、閉眼、伸舌、握拳等動作，以了解患者的意識情況，一旦發現能完成以上動作，說明患者神志清，應及時訓練患者的進食、語言等功能。
232試探患者的進食情況經常將調羹放在患者的口唇上左右活動，觀察患者有無口腔活動，然后喂少量溫開水，觀察有無吞咽動作，當見患者嘴唇收攏并咽下，再喂蛋糊、香蕉、稠厚的粥等食物也無嗆咳時，建議醫生及時拔除胃管。試進食時護士一定要在場或親自喂，如有嗆咳，應停止進食，及時將氣道中的食物清除，以免造成吸入性肺炎。流質易引起嗆咳，應盡量避免。
233觀察患者的言語能力在患者呈嗜睡狀態時，經常教家屬與患者對話，問簡單的問題，同時利用各種刺激法，強化患者的應答能力，給患者聽音樂，認人，認數，做簡易的加減法，以鍛煉患者的語言功能，提高患者的思維能力。
24重點加強癱瘓肢體的功能鍛煉
241肢體功能鍛煉的原則既要動靜結合、筋骨并重、身心兼治、醫患合作，又要方法有效、量力而行、循序漸進、堅持不懈。訓練腦血管疾病患者的一般順序是：從仰臥到側臥，由側臥到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后練習行走。訓練上肢和口、面部功能要貫穿其中。
242床上被動功能鍛煉在患者病情穩定后的3 d內，以床上被動鍛煉為主，主動鍛煉為輔。護士要反復講解、指導，教會家屬對患者完成患肢的屈曲與伸展、內收與外展等動作，每日不限定活動次數，每次10 min，囑患者主動伸、屈健肢，健側上肢幫助患側上肢活動，每日多次，每次5 min，以后逐漸增加活動次數和時間，為站立和步行打基礎。注意預防肩手綜合征的發生，應盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關節及意外的損傷。這樣做不但可預防肩手綜合征的發生，即使在發生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質量。
243下床主動功能鍛煉在患者病情穩定后的3 d后，抓緊下床活動，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。讓患者在家屬的攙扶下先站立，患者的雙臂鉤住兩家屬的頭頸，再由家屬幫助搬動患腿。當患側負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關節屈曲做下蹲和起立練習，繼而膝關節交替屈曲，髖關節交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習。本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側肌力恢復，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。在鍛煉過程中，對患者的微小進步要加以表揚鼓勵，以增強患者的信心，取得患者的配合。鍛煉時間一般每日3次，安排在補液前、補液后、睡覺前?；顒恿恳鹑赵黾?，從3人協助活動到1人協助活動，最后獨立行走。上肢練習也是從被動-助動-主動-負重的順序進行，手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。
244心理護理腦血管疾病患者均有紊亂的思維和惰性思想，對自身疾病的轉歸無法考慮，都有嗜睡現象。針對這些情況，護士對家屬要詳細解釋，對患者要耐心開導，指出大腦的功能用則進，不用則退的基本道理，強調早期鍛煉的好處和不肯鍛煉的嚴重后果，只有堅持不懈地鍛煉，才能使病情早日康復，并列舉以往鍛煉成功的事例，使患者及家屬樹立信心，積極配合治療。
245語言的康復訓練首先教會患者及家屬運用數字（1～10）和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發音等訓練。從簡單數字、句子說起，再循序漸進地加深復雜的語句，鼓勵其經常與家人進行語言交流，為患者創造良好的語言環境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。
25綜合康復訓練
251日常生活能力訓練一般采取“替代護理”的方法來照料患者，即患者在被動狀態下，接受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導、鼓勵、幫助和訓練患者，使患者主動參與日常生活能力訓練。腦血管疾病后遺癥患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們達到部分或全部自理，以利于回歸社會，適應新生活。
252訓練膀胱括約肌的功能為防止泌尿系統的感染，在留置導尿期間，會陰護理每日2次，膀胱沖洗每日2次，并給予持續夾管，定時，以鍛煉膀胱壁的收縮功能，為拔除尿管做準備。
253訓練患側上肢的功能患側上肢功能鍛煉效果遠比下肢差，要使患側上肢功能恢復，不但需要較長的時間，還要有堅強的毅力。在病房里，患者要主動用健肢幫助患肢活動，或家屬幫助活動，或手掌撐在椅子上，肘關節伸直，盡量將身體的重力壓向患肢，以增強肌肉張力，讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等，或在無痛范圍內做前臂旋前旋后，腕關節的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節正?；顒臃秶?。出院前將具體的訓練方法、訓練工具，作為出院康復指導的重要內容傳授給患者及家屬。
26評價早期康復訓練14 d后分別做功能評價，以Lovett 6級肌力進行評價，結果見表1。
表1腦血管疾病后遺癥患者早期康復訓練14天后
四肢肌力變化對比（n）肌力（級）上肢下肢訓練前訓練后訓練前訓練后0～Ⅱ4026219Ⅲ～Ⅳ27364448Ⅴ163113討論
31近幾年來，各國的神經病學家非常重視對腦血管疾病早期康復治療的研究，隨著腦血管疾病損傷機制研究的不斷深入，全新的治療模式正在逐步形成，隨著新的治療模式的開展，主張腦血管疾病患者應盡早進行康復治療的觀點越來越盛行，甚至有超早期康復治療的說法［2］。早期進行康復治療，有利于防止廢用性肌肉萎縮等廢用綜合征的產生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側的肌肉萎縮［1,2］。同時在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產生，有效地預防或減少肺部及泌尿系統感染、骨質疏松、褥瘡等并發癥，縮短住院時間。早期康復治療，才能把廢用綜合征減少到最低限度，才能保證有足夠的能力使站立、步行訓練等康復治療早期開始，使患者能重新步行，這一點尤為重要［3］。腦血管疾病需完全幫助的患者，入院后第8周癱瘓側肌萎縮可高達60%～70%［1,3］，萎縮的速度快，程度明顯;同時非癱瘓側也有較大程度的萎縮。而進行早期康復治療，在14 d內肌肉萎縮僅為5%～10%，然后開始恢復，至第8周時，肌肉斷面面積則與入院時無明顯差別。前14 d的肌萎縮不管多早開始康復治療都無法避免，但可減輕肌肉萎縮程度。
32腦血管疾病患者的預后，殘疾程度取決于病變的部位、范圍、大小以及早期實施行之有效的康復治療護理。發病早期康復是否得當，將直接影響患者后期的康復效果及生存質量，靜臥不僅不能預防復發和解除其他危及生命的因素，而且還會使患者的身體和精神極速衰竭，早期開始康復護理可以解除患者的身心障礙［1］。本報告中救治的68例腦血管疾病患者，通過筆者所在科室實施的早期康復訓練，四肢肌力都有不同程度的明顯提高，極大地改善了患者的生存質量。這表明：對腦血管疾病后遺癥患者實施早期康復訓練，及時做好被動運動和其他適時的康復措施，可以避免或減輕痙攣的發生，杜絕廢用綜合征的出現，可極大地推進康復進程。參 考 文 獻
［1］ 周寶玉，孫啟良，桂德超，等.腦卒中患者早期康復的預后研究.中國康復醫學雜志，2000，5（5）:269-270.
［2］ 馮大剛，黃君霞.缺血性腦卒中的超早期治療.臨床神經病學雜志，1998，11（5）:302.
［3］ 李紅玲，郭力，宋蘭欣.老年腦卒中偏癱早期康復療效觀察.中國康復醫學雜志，1999，14（5）:202.
循證醫學病例范文3
教師是循證醫學教育的實施者，因此教師首先要從思想上更新醫學教育觀念，認識到循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學教育發展的趨勢，并通過各種方式的學習和培訓掌握循證醫學的相關理論知識，循證醫學資源分布與互聯網檢索，循證醫學文獻檢索特點以及文獻評價方法和原則，薈萃分析與系統評價的方法與原則，循證醫學實踐的基本程序與方法。要充分認識循證醫學教育的本質、目的和意義，掌握循證醫學的教育方法并靈活地運用到教學實踐中。
二、傳授循證醫學的基本知識
以講座的形式向實習學生講授循證醫學的基本理論、原則和實踐方法，使其認識到:
1．循證醫學的核心思想將醫生個人的臨床專業知識和臨床經驗與現有的最佳臨床研究結果及患者的選擇三者完美地結合起來，為患者制定最佳的醫療決策。
2．循證醫學的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統檢索相關文獻;③嚴格評價文獻質量，找出當前最佳證據;④應用最佳證據，指導臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結果。
3．循證醫學證據根據其來源、科學性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設計良好的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設計良好的RCT;Ⅲ級，單個設計良好的非隨機對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結及專家意見。
4．循證醫學并不否定經驗醫學，并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
三、指導學生獲取循證醫學證據
證據是循證醫學的關鍵，證據的獲取必須通過文獻檢索。絕大部分學生對于文獻檢索缺乏相關的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻，因此所獲得的文獻資料較局限，專業性不強。為了使學生能夠快速檢索到合格的文獻，首先向他們介紹一些循證醫學資料數據庫和網絡資源，如Cochrane圖書館、Campbell協作網和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數據庫。并教會他們怎樣用主題詞、關鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻類型等方法使用網絡資源檢索文獻。由于醫學文獻檢索中所獲得的證據常常種類繁多、結果多樣化，因此，還要教會學生如何利用循證醫學網站，查閱有關新研究、新技術的系統評價和二次摘要文庫，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業最新動態，發現目前存在的問題和不足，及時更新、豐富醫學專業知識體系。
循證醫學病例范文4
檢驗醫學教學的目的是培養高素質的檢驗醫學人才，臨床血液學檢驗是我國高校醫學檢驗類專業基礎課程體系的必修課程之一，作者就在循證醫學理念下，就目前臨床血液學檢驗教學中的體會和認識進行探討闡述，使得大多數學生在學習階段就接觸循征醫學，從而對醫學生素質的全面提高起推動作用。
1循證醫學概述
循證醫學（evidence－basedmedicine，EBM）是20世紀90年代在臨床實踐中迅速發展并受到廣泛關注的一門新興學科和醫學模式，是系統地搜尋、評價和應用當前研究成果的醫學方法，并以此作為臨床決策的依據。其主要是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮患者的價值和愿望，把三者完美地結合制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者［1］。其目的是促進臨床醫療決策的科學化提高醫療質量。多數西方國家已經將EBM學列入了醫學教育的重要內容，美國70％以上的醫學院校開辦了EBM課程。最有說服力的臨床試驗證據應來自于國際公認的大規模隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及嚴格進行的系統分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英國牛津正式成立國際Co－chrane協作網，其目的是為EBM實踐提供可靠的證據及系統評價，這極大地推動了循證醫學的迅速發展。從網絡上可得到Cochrane圖書館服務，網址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡導成員國循證篩選基本藥物其衛生政策和體制研究聯盟提議循證制定衛生管理政策；EBM的方法和原理已經成為發達國家政府衛生部門制定疾病指南的可靠參考依據。EBM證據和Cochrane系統評價結論已成為解決臨床爭議的最高級別證據，EBM課程已成為國外許多醫學院校醫學生的必修課，也被越來越多的國家作為臨床各科醫師及全科醫師繼續教育的重要內容［2］。
2臨床血液檢驗引入
EBM的理念EBM又可分為兩大分支：（1）循證臨床醫學（evidence－basedclinicalmedicine）即根據患者疾病的資料，通過求證、尋證、驗證、用證的過程，經過綜合分析對疾病作出診斷和制訂最佳的防止措施。（2）循證檢驗醫學或稱循證實驗醫學（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是臨床實驗室以各種方法和手段（如使用各種現代最先進的檢測儀器和診斷試劑）尋找疾病的客觀物證（包括形態學的、功能和物質變化的、定性的、定量的等），提供有力“證據”的過程［3］。是針對臨床中具體問題而進行的證據考驗、證據評價以及結合臨床實踐而進行的證據應用、及應用后的效果評價?！杜R床血液學與檢驗》（簡稱血檢）是一門內容豐富，覆蓋面廣、拓展學生知識面，提高學生素質的重要基礎課程。研究對象為血液和造血組織，血細胞的來源、增殖、血細胞的流變學等；包括造血檢驗及基本方法、白細胞和紅細胞檢驗及基本方法、血栓及止血檢驗及它們的臨床應用，要求學生掌握臨床血液檢驗常用技術和實驗方法。除血檢外，其他檢驗學科的機體實驗指標如血清胱抑素C檢測也需開展EBM教學［4］，但目前在大多數檢驗醫學學生在學習階段對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必需重視和亟待解決的問題。在血液檢驗教學中可以應用循證醫學思維開展教學，診斷某一血液疾病，然后通過討論、收集相關實驗證據信息，而這些證據中，最有力度的就是客觀性強血液學的實驗檢查。如貧血中的缺鐵性貧血，不管物理體征如何支持該疾病的診斷，最主要要有血清學及骨髓等相關鐵的實驗室檢查作為證據。一旦有了這樣的證據信息，鑒別診斷也隨著容易解決。故在EBM的理念下，在教學過程中，使學生投入于問題的證據尋找中，通過學生的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。實驗檢測信息的真實性和科學性得到充分質量考證之外，同時在檢驗儀器應用的同時，也許循證醫學地熏陶［3］，教會他們一種思維方式。EBM重視證據并結合自己的臨床經驗和患者的特點及特定需要，將評價結果應用于臨床診療；對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價，修正失誤，發現更好的方法，進一步完善證據并提高自己的臨床技能和水平，為臨床診療與科研提供最有價值的證據。如網織紅細胞（reticulocyte，Ret）的檢測，不僅對貧血的類型鑒別，對貧血的療效都是很好的評價篩查手段之一。溶血性貧血，網織紅細胞高達0．20或更高，急性失血后5～10d，網織紅細胞達高峰，2周后恢復正常。典型再生障礙性貧血，網織紅細胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在給予有關抗貧血藥物后，網織紅細胞在l周左右可達高峰，例如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血患者治療前，Ret僅輕度增高（也可正?；驕p少），給予鐵劑或維生素B12、葉酸治療后，用藥3～5d后，Ret開始上升，7～10d達高峰，2周左右，Ret逐漸下降，表明治療有效。
3EBM理念下臨床血液檢驗教學改革
EBM以患者為中心，從解決臨床實際問題出發，提出問題，尋找并評價證據，綜合分析后指導疾病的診斷、治療。從醫學教育的角度來看，EBM教育觀是一種與傳統教學模式不同的教學方法，是以證據為核心的教育觀，主要體現在“以問題為基礎的學習”（problem－basedlearning，PBL）上。應用PBL原理，結合EBM以問題為開端、以解決問題為目的，設計了以病例為引導的教學方式（casebasestudy，CBS）運用于臨床血液檢驗的教學改革中［6］。經過前期精心和周密的準備后，在每次的授課中，將選好的與本節課理論授課和實驗授課內容密切相關的一個的典型病例，將病例全部展示給學生，對病例資料按照主觀資料、客觀資料描述為主線，同時注意病因－癥狀－部分實驗室檢查－診斷一條線內容；最后，啟發學生根據所學的內容進行分析問題。如問學生是否可以對所提供的病例進行初步診斷？其中哪些實驗室檢查是該病診斷的重要依據等等？這就要求學生上課時認真分析與思考病例，最后在實驗報告中詳細分析整理自己的思考結果。老師要重視學生問題培養，巧妙提出問題、敢問［7－8］，指導病例的設問難易要適中，并富有啟發性［9］。經過在臨床血液檢驗的病例式教學，發現學生的學習興趣提高了，但是，EBM強調重視證據，但不否定醫學實踐中經驗的作用，但重視證據可消除個人主觀經驗總結中的非科學成分，從而更有助于指導臨床實踐；在臨床教學中應用EBM思想，學生不僅學會充分利用循證醫學的網絡資源，而且能樹立勇于探索的意識和信心，有目的地進行臨床實踐。#p#分頁標題#e#
循證醫學病例范文5
關鍵詞：PBL；生物化學；循證醫學
中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0087-02
循證醫學（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究證據，便于指導臨床實踐[1]。以問題為中心的教學模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學習過程中以設置問題為中心，最終圍繞這一中心問題展開學習的過程，這一教學模式可以激發學生主動學習的興趣，培養學生的創新性思維[2]。近年來，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學生學會學習，提高學生解決問題的能力。在這一新的形勢下，循證醫學思維方法和PBL教學法作為一種新的教學模式，終極目標是培養學生如何發現問題、分析問題、解決問題。在生物化學教學中，將這兩種教學法聯合應用，不僅可以培養學生獨立思考問題的能力，還能夠充分調動個體的求新和創新意識，進而提高生物化學的教學質量。因此，本人從提高生物化學的教學質量方面，近年來有意識地將EBM和PBL引入生物化學教學，結果提示這一方法可以有效地提高教學質量。
一、具體實施過程
1.研究對象。甘肅中醫學院2012級預防醫學本科生52人，隨機分為5個討論小組。
2.方法。采用PBL教學法的提問-討論-總結三段式教學法，運用循證醫學的手段和證據來研究和解決問題。（1）提出問題。選擇合適的病例，對此提出有針對性的問題是循證醫學應用的第一步，也是最關鍵的一步。在生物化學教學章節《物質代謝的調節與聯系》中開篇之前，首先提出一系列與代謝相關的病例，并設置一系列問題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無力3年?；颊呒韧w健，食欲好，工作能力強，身居要職，近3來出現口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對病例1，設置下列問題：病人應該診斷為何種疾??？該病的病因、病機、治療及預防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部?；颊邿o誘因于5年前出現手指、足趾關節腫痛，以夜間痛為甚，右手指關節僵硬破潰已2年?；颊哂?年前經常出差。頻頻飲酒，屢進膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風寒，時感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關節及左足拇指內側腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫院就診，以類風濕關節炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時輕時重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗血尿酸高達918umol/L。針對病例2，設置下列問題：根據上述病例描述，該病人患有什么??？用生化的知識揭示其發病機理是什么？藥物治療的機理是什么？預防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對上述病例設置下列問題：脂肪肝的發病機理是什么？如何治療？如何預防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無任何醫療機構就診史，無明確的心血管系統及消化道疾病史，最近2年患者出現多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無遺傳代謝疾病病史，生活環境及日常生活條件優良。尿常規檢測結果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動脈血氣分析結果：PH
表1結果表明：（1）大多數學生課前對EBM的內涵、實施流程、教學模式、評估、教學優點、考核等方面認識度不夠，了解很少，更別提在基礎醫學學習中的重要性的認識了；通過在PBL教學中巧妙應用循證醫學思維模式，幾乎每位同學對EBM有了全新而深刻的認識，有顯著性差異（經卡方檢驗，P
二、討論
循證醫學教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問題為出發點，逐漸向醫學教育領域發展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據與教師個人的專業技能和學者的選擇相結合，應用于醫學教育[4]?？梢?，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個體在思維過程中不斷產生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時又產生新的證據，不斷推動醫學向更深層次發展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學模式為“由教師指導，每小組6~7人為單位組成”，以學生為中心教師為輔進行自學與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學模式教學的基本要點是以學生為中心，設置問題，通過交互式學習，可以提高學生學習興趣和自主性。有助于培養和提高學生在自學、團隊合作、分析問題和解決問題等方面的能力。
總之，EBM和PBL兩者的共同特點都是以設置問題為中心展開。在基礎醫學教育中融入EBM和PBL，改變了傳統的“填鴨式”教學模式，極大地提高了學生的學習興趣，使其變被動接受為主動攝取，大大提升了學習效果；更有利于學生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實際問題的能力；同時還有助于教師不斷提高教學水平，有助于學生成為能自覺更新知識的終生自我教育者。
參考文獻：
[1]謝瑜，李幼平.循證醫學：從范式到文化[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2010，31（6）：4-6.
[2]徐紅，李柳銘.循證醫學對醫學教育的影響及其對策[J].廣西醫科大學學報，2003，（20）（增刊）：39-40.
[3]王錦帆，季曉輝.循證醫學教育的實踐探討[J].中國高等醫學教育，2003，（3）：48-49.
課題編號為：甘中教研2011-ZBQN03
循證醫學病例范文6
關鍵詞：循證骨科學；骨科臨床教學；骨科教學；循證醫學
【中圖分類號】R642.0【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)02-0397-01
隨著臨床醫學觀念的不斷更新，骨科的治療理念和治療的方法也在不斷更新，因此，骨科的教學內容和教學方式也面臨著極大的挑戰。只有不斷地更新教學方法，才能符合當代臨床醫生的工作實際，培養出具有創新精神、慎獨精神、科研精神等高素質骨科醫生[1]。循證醫學是骨科學中的新觀念，其要求醫生將最佳的研究證據與醫師的臨床經驗相結合，進而做出最佳的治療方案[2]。我校在進行骨科教學中，將循證骨科學應用到其中，效果顯著，現報告如下:
1資料與方法
1.1一般資料:選擇我校2010年、2011年兩屆臨床醫學專業學生作為本次實驗的研究對象。所有學生均需要進行骨科教學。2010屆學生180名，其中男74名，女106名，學生年齡在19~25歲之間，平均（21.03±1.85）歲。2011屆學生190名，其中男80名，女110名，學生年齡在19~26歲之間，平均（21.41±1.77）歲。兩屆學生的性別、年齡和入學成績等無明顯差異，使用SPSS18.0軟件分析，兩組之間差異無統計學意義，p＞0.05，具有可比性。
1.2方法:2010屆學生采用常規教學方法，采用大課堂授課形式，結合多媒體教學、案例分析與板書教學，并加入課間實習。
2011屆學生在2010屆學生教學方法中融入循證骨科學理念。
在兩組學生課程結束后，實施理論考試和病理分析考試，滿分均為100分。并調查學生對骨科的學習興趣，10分為非常感興趣，0分為非常沒興趣，學生在0~10分之間選擇一個數字表達自己的學習興趣得分。
1.3循證骨科學的教學方法:在教學中，培養學生提出問題、尋找證據和評價分析、歸納總結，創新性地解決患者問題的能力。
首先，在教學中，提供學生完整的病例，讓學生自己通過詢問病史、查體、實驗室檢查結果等，收集患者的主要問題，取得可靠的資料，并尋找出臨床需要解決的疑難問題。病例可包括標準化病人、教師、書面材料等。
第二，組織學生檢索相關的醫學文獻，鼓勵學生在知網等資料庫中，尋找出大量相關文獻，找出與提出的臨床問題有關的資料。
第三，組織學生分析收集的資料，剔除不可靠資料。同一位患者可能同時存在有多種問題，需要將資料按照問題的主次要進行分析。
第四，指導學生進行臨床決策，從嚴格評價過的文獻中，獲取臨床可靠的，最具有應用價值的證據，使之服務臨床，輔助學生制定臨床決策。同一位病例的臨床決策可多樣，如決策制定較為困難，可再進行進一步的研究。
最后，對學生制定的決策，選出一部分由學生討論分析，并提供醫院目前針對此類疾病的治療方案，尋找不足，以提高學生的認識。
1.4數據處理:將本次實驗所得數據準確錄入SPSS18.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用（均數±標準差）表示，即（X±S），數據組間對比采用t檢驗。取95%可信區間，當p＜0.05時，為差異有統計學意義。
2結果
2011年屆學生理論考試結果平均為（87.84±5.95）分，病例分析平均為（89.74±4.32）分，學生學習興趣更高，各方面測試結果均高于2010屆學生，p＜0.05，SPSS軟件統計結果顯著差異。詳見表1。
1992年加拿大David Sackett正式提出了循證醫學，即遵循科學證據的醫學[3]。要求醫生在臨床工作中，慎重、準確和明智地應用其所能收集到的最好的證據，并結合自己的臨床經驗和知識儲備，考慮患者的實際情況和醫院，制定出最佳的治療方案。
這種理念，要求醫生在進行醫療決策時，要以客觀的結果為依據。而隨著這種理念的不斷研究和應用，其已經形成了相對固定的步驟。這種步驟的有效實施，對醫生的職業素質也有了更高的要求。
我校將循證骨科醫學應用到臨床骨科教學中，從學生抓起，將此思維模式深入到學生的學習過程中，使其在對病例進行分析時，自然而然地按照循證醫學的步驟進行，即尋找患者存在的問題-提出要解決的問題-收集資料-評價資料-實施資料-追蹤和再評價。學生能夠通過這種思維，逐漸形成自主學習、探究性學習的良好學習習慣，積累知識。
通過研究結果可看出，實施循證骨科醫學能夠提高學生的學習成績、病例分析的能力，學生學習興趣更高，與2010年屆學生比較，差異明顯，p＜0.05。但是，此教學方法由于處于實施初期，仍有一定的問題，如學校的硬件設施不足，學生的自主學習能力轉變較慢，病例采用標準化病人，缺乏全面性等，其需要學校、教師、學生等，共同努力，以更好地運用此教學理念。
參考文獻
[1]王德超,包少英,李奎等.淺談提高骨科教學效果的措施[J].中國實用醫藥,2010,5(15):272-273
