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循證醫學的優點和缺點范文1
[關鍵詞] 膀胱腫瘤；經尿道電切；等離子；閉孔神經反射
[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0050-04
膀胱腫瘤是泌尿科常見腫瘤，其中尿路上皮癌約占全部膀胱腫瘤95%以上，移行細胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%，其中淺表尿路上皮癌占70%以上[1]。經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）作為淺表膀胱腫瘤首選治療方法，以其不開刀、創傷小、恢復快、可重復性為特點而取代傳統的開放手術。但對于側壁膀胱腫瘤，閉孔神經反射是其最大弊端，強烈反射不僅造成膀胱穿孔，甚至造成髂血管、結直腸等嚴重損傷。本文總結我院2012年11月～2015年5月經尿道等離子切除側壁淺表膀胱腫瘤186枚，共130例患者，采取個性化等離子切除，較好地避免了閉孔神經反射的發生，并取得滿意的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組130例中男75例，女55例。年齡40～87歲，平均65歲。側壁腫瘤186枚，其中左側82枚，右側74枚，雙側30枚；凡是合并其他部位腫瘤者不列為研究病例；腫瘤直徑0.3～4.0 cm，平均2.0 cm，瘤蒂直徑
1.2 手術方法
①麻醉、與設備調試：連讀硬膜外腔阻滯麻醉，截石位。采用珠海司邁科技有限公司等離子電切系統（SM機型，F24鞘，目鏡30°各種電極，顯示器），灌注液為生理鹽水（加溫至37℃），電切功率100～120 W，電凝60～80 W，桿狀電極電切功率60～80 W，電凝40～60 W。②整合分析、個性化選擇電極：電切鏡進入膀胱后直視下觀察腫瘤位置、大小、形態、數目，測定膀胱容量，同時觀察不同容量下腫瘤位置；計劃切除順序（如多發）或切除策略（單發）；根據個人習慣及熟練程度，結合腫瘤形態特點選擇個性化電極和切除適應性膀胱容量，必要時術者左手推擠膀胱協助顯露瘤體或基底以利切除角度。③切、凝、推與撥具體病情具體選擇，綜合利用離子能與機械能，達到解剖性切除：大體積腫瘤（瘤蒂不易顯現者），先以環狀電極或產狀電極，從腫瘤邊緣或頂部向心性逐層切除瘤體，待瘤蒂部顯現后，更換桿狀電極或針狀電極，距蒂1～2 cm，先由易側開始，將瘤蒂及周圍1～2 cm正常黏膜完整切除，深達淺肌層。小體積者直接以桿狀或針狀電極距瘤蒂1～2 cm切除。切除過程防止膀胱過度充盈，以保證視野清晰為度，一般
1.3 術后輔助治療與隨訪
術后留置F18～20三腔氣囊尿管，膀胱沖洗1～3 d。術后2 h內膀胱灌注第一次化療藥，絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，盡量保留2 h；以后每周1次，兩藥交替灌注，8次后每月1次至2年。術后隨訪，術后3個月同時進行超聲學及膀胱鏡檢查，鏡檢發現腫瘤原部位充血、或新生物長出，或切除創面邊緣異常，均取活檢進一步明確炎癥反應還是腫瘤復發，對于高危者按照指南推薦[1]前2年每3個月進行一次鏡檢，第3年始每6個月一次，第5年始每年一次至終生。低危者如第一次陰性，術后一年進行第二次鏡檢，以后每年一次至5年。中危者第一次陰性，以后每3個月一次行超聲檢查，每6個月一次鏡檢，2年后每6個月行一次超聲，1年一次鏡檢至5年。一旦復發上述隨訪方案重新開始，隨訪期間一旦發現血尿及時行超聲和膀胱鏡檢。
1.4 觀察指標
記錄各例患者手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥（術后活動性出血、TUR綜合征、閉孔神經反射及術中穿孔情況）及腫瘤復發率。
1.5統計學處理
采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用%表示。P
2 結果
186份病理標本術后病理證實為尿路上皮癌，其中病理分級分別Ⅰ級93份，Ⅱ級66份，Ⅲ級27份，按照2014年版泌尿疾病診治指南[1]本組患者低危74例，高危22例，中危34例。手術時間10～40 min，平均（25±15）min；術中出血量5～30 mL，平均（15±5）mL；24 h內繼發出血2例，1例為高血壓（190/110 mmHg），術前控制不充分，1例為膀胱痙攣誘發，重返手術室止血，鏡下見動脈活動性出血，均順利止血；無輸血病例；無TUR綜合征，無反射性穿孔發生，因切除過深，沖洗組織塊時膀胱穿孔1例，無閉孔神經反射發生；術后失訪13例，117例隨訪6～36個月均未見原手術部位腫瘤復發，但1年后異位復發12例（10.3%），2年異位復發16例（13.7%），3年異位復發18例（15.4%）。
3 討論
對于淺表膀胱腫瘤經尿道電切術不僅是重要的診斷手段，也是首先的治療方法[1]，但對側壁腫瘤閉孔神經反射是最大缺點，也是該技術的難點和關鍵。閉孔神經由腰2～4神經的前支前股纖維構成，自腰叢發出后經腰大肌內側緣穿出，靠近骶髂關節前方跨過骨盆緣，沿骨盆外側壁走行，在通過盆腔時，閉孔神經與膀胱側壁接近，電切側壁腫瘤時因高頻電流中含有的低頻電流刺激神經產生閉孔神經反射，表現同側大腿內收肌群強烈急劇內收內旋，導致軀干在手術臺上突然移動。據報道膀胱側壁腫瘤電切術時有54.5%的患者發生同側大腿內收肌收縮[2]。因突然發生，術者防不勝防，往往電極來不及離開膀胱壁而造成膀胱壁損傷，輕者造成局部孔洞，重者膀胱穿孔甚至傷及盆腔大血管、腸道等，因此可能造成腫瘤播散，手術失敗，產生糾紛，由于術者對側壁腫瘤切除時易產生反射具有恐懼心理，影響切除效果，也是導致原位腫瘤復發的因素[3]。
如何預防或避免閉孔神經反射一直是泌尿外科醫師關注的課題，針對閉孔神經，有報道采用閉孔神經阻滯[4-6]及周圍神經刺激定位器監視下行閉孔神經阻滯來避免閉孔反射[7，8]，這些方法不僅需要準確的定位技術，也會導致新的創傷，而且不易操作，難以普及。也有采取氣管插管全身麻醉聯合肌松或閉孔神經阻滯等[3，5，9]，因全麻對并存心、肺、腦等老年病患者有一定風險，降低手術的安全性，另外全麻會增加醫療費用，所以，也并非是最佳選擇。由于閉孔反射強度與電流強度直接相關，有研究者試圖通過降低功率采取點切、點凝來降低反射強度[10]，因操作者的恐懼心理和電流強度、接觸時間的難以控制，效果也不理想。
近代尤其本世紀以來，激光技術在醫學的應用越來越廣泛，各種激光在泌尿科均得到有效應用，鈥激光、綠激光、紅激光、微米激光等，依功率不同碎石，汽化，切割、止血等治療各種疾病。當然在淺表膀胱腫瘤的切除上也有很多優點，尤其是能有效避免側壁腫瘤的閉孔神經反射[11-13]。但激光操作時多為點狀切割組織，手術時間長，術后創面毛糙，組織層次欠清晰，易出現腫瘤殘留，且激光設備價格昂貴不能普為其缺點。
盡管理論上超脈沖等離子電切是通過電極環周動態等離子進行汽化切割，沒有負極板，無電流通過機體，不應該發生閉孔神經反射，盡管也有不少國外學者報道等離子膀胱腫瘤電切其閉孔神經反射發生率低，但當應用環狀電極電切時也可能發生強力反射[14-16]。但我們在實踐中發現環狀電極電凝時不發生閉孔反射，桿狀電極、針狀電極無論電切還是電凝均無閉孔反射發生，與尤曉明等[17]觀察相同。正是恰當利用等離子不同電極這些特點，2012年11月～2015年5月期間我們對上述130例患者186枚側壁腫瘤采取電極個性化、切除個體化，綜合利用離子能與電能；并切、凝、推、撥相結合，順利實現解剖性切除膀胱側壁淺表膀胱腫瘤，有效避免了閉孔反射的發生，效果良好。術中整合分析是基礎，通過直視下觀察腫瘤特點并與電極特點加以整合，選擇最佳膀胱容量、最佳腫瘤顯露、最安全切除順序、最佳操作電極、最終體現電極個性化、切除個體化。電極形狀決定電極與膀胱壁的接觸面積，接觸面越小對神經的刺激越小，本組186枚腫瘤中152枚（82%）術中更換電極，環狀電極、桿狀、針狀選擇應用，其余則桿狀電極一次完成。具體更換電極時機，對于腫瘤體積大，不能直視瘤蒂者，先以環狀電極由外向內，向心性逐層切除，這時因遠離靠近基底的閉孔神經，不會出現閉孔反射，一旦發現瘤蒂立即更換電極，這時利用桿狀或針狀電極在距腫瘤蒂1～2 cm汽化出切除范圍，深達肌層，繼續應用桿狀電極，并推、撥、切、凝綜合選用，待與基底分離的腫瘤組織塊較大影響繼續分離時，再以環狀電極切除，這時因殘留瘤蒂更小也無反射之憂，瘤蒂小于1 cm者，直接以桿狀電極自膀胱壁剝脫，一次性解剖性切除，接近開放手術的剜除效果。
總之，我們對側壁腫瘤的這種電極個性化，切除個體化，恰當利用切、凝、推、撥，綜合利用離子能與機械能的手術方式，能避免閉孔神經反射，與許宏等[18]“凝撕”法預防閉孔反射相比，更直視、安全、徹底，避免標本無肌組織。本組尤其特異性選擇桿狀電極與針狀電極，術中出血量平均（15±5）mL，幾乎為無血切除，與宋偉寧等[19]報道應用針狀等離子電極電切結果相同。等離子具備低溫、低透、切割精準、止血可靠等優點[14，15，17]，創面清晰，無焦痂，深度可控，本組117例6～36個月隨訪，無原位復發。這種等離子個體化膀胱側壁腫瘤切除技術有電切基礎者無學習曲線，作為徹底預防閉孔神經反射的一種方法值得推薦。
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