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循證醫學的基本原則范文1
循證醫學是一門新興學科，在臨床醫學領域的應用日益廣泛。探索循證醫學在影像醫學教學中價值具有重要意義。
1 循證醫學對影像醫學教學的影響
循證醫學是在臨床科研方法學的發展和完善、最佳證據數據庫的產生以及信息技術的發展基礎上形成的，是道德準則和公理在醫學上的體現，是先進的臨床醫學模式和臨床實踐的方法論，最終目的是為了人類健康的需要[1]。循證醫學對影像醫學教學有深遠影響:促進臨床疾病醫療決策科學化和學科發展；提高臨床醫生業務素質；培養醫生發現臨床難題、關注科學發展水平的能力；加強臨床與臨床流行病學科學研究；改進臨床教學培訓水平，為培訓一支素養良好的醫學影像教師提供有力保障；為影像醫療提供可靠的科學信息，實現衛生政策決策的科學化；方便病人進行自身信息檢索，監督醫療，保障自身權益。因此，將循證醫學應用于影像醫學教學的目的是培養影像學生樹立以證據為基礎的科學醫學觀，培養學生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新精神和創新能力，考察學生對影像醫學和循證醫學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及學生運用所學到的循證醫學知識，獨立解決學習或醫療實習中碰到問題的能力，達到活學活用的目的。
2 循證醫學對醫學影像教學的要求
2.1 循證醫學對放射科醫生自身素質的要求
由于應用信息技術和邏輯方法的查證、評估以及運用最新原始文獻的技能是循證醫學的重要組成部分，所以循證醫學在影像醫學實踐過程中，醫生自身素質非常重要。放射科醫生應把國際臨床流行病學及循證醫學創始人SACKETT對實踐循證醫學者的四項要求貫穿于影像醫學的教學工作中，使學生早期接觸和熟悉這方面的內容，可為他們在今后的醫療實踐中全面準確掌握病人病情，避免盲目、教條使用最佳證據，結合國情與病情實現影像診療的個體化，打下堅實的基礎。
循證醫學尊重權威與專家的寶貴經驗，但不把它們視為臨床實踐的惟一主要依據。循證醫學的基礎和前提是對病人準確的診斷，沒有正確的診斷，治療就無從談起，再好的證據也沒有價值。這就要求放射科醫生必須經過嚴格的基本訓練，熟練掌握循證醫學和影像醫學的基本理論和基本技能。教會學生如何獲取真實可靠、臨床價值高、適用性強的診療證據，以指導自己今后的醫療實踐。同時要求放射科醫學生必須進行踏實的臨床基本訓練，正確收集病史、查體和檢查結果，掌握病人的真實情況，善于發現臨床問題；注重知識的不斷豐富和更新，與時俱進，以提高影像診療的準確性。
2.2 成立以醫院為中心的多單位合作的學術機構
目前全國各學術機構意識到循證醫學教學的必要性。1999 年四川大學華西醫院成立了我國第一個循證醫學機構“循證醫學中心”。2000 年中國醫學科學院與美國合作開展循證醫學項目研究[2]。由于循證醫學涉及面廣，對研究內容常需要動態追蹤。因此循證醫學研究項目的順利開展，往往需要臨床醫生與臨床流行病學專業、醫學情報專業及統計學專業的人員共同參與，也要求科研管理工作者具有較強的組織和協調能力及相關的背景知識，并在自己的專業領域不斷學習新的知識[3]。因此，成立以醫院為中心的多單位合作的學術機構，能促進多學科的滲透、交流和發展。
2.3 加強影像醫學教師專業培訓
循證醫學是以臨床流行病學、醫學(生物)統計學、信息技術、最佳證據信息源(數據庫)作為學科支撐和技術支撐的臨床醫學模式。這就要求相關人員必須掌握相關學科和技術所涉及的知識和技術。為達到這一目標，可以選派中青年影像醫學教師到專門學術機構或國外學習。只有在影像醫學教師對循證醫學整套理論和方法熟稔的基礎上，才能將循證醫學的“三原則”和實踐循證醫學的“五程式”[1]融于醫學影像教學中，鼓勵學生進行高質量科學研究，并從論證強度高的臨床研究、基礎研究和診斷措施中獲得最佳證據，使學生充分領會循證醫學理念，達到“十年樹木，百年樹人”目的。
3 影像醫學教學中引入循證醫學概念的必要性和可行性
影像醫學教學中引入循證醫學觀點，建立適應現代醫學教學的新模式，對提高當前影像學生臨床思考和診療能力，具有重要的現實意義。放射科醫生對循證醫學概念的融會貫通，能改變以個人臨床經驗和推論為基礎的認知方式、以病理生理學等實驗或臨床指標為評估標準的臨床實驗、以小范圍或小規模臨床研究為制定臨床指導原則的傳統醫學模式，達到去偽存真的目的。并能在傳統醫學模式基礎上進一步豐富和發展。臨床實踐應以科學證據為依據，強調根據證據做出醫療決策，而證據就是當代科學研究的結果。醫學影像教學中同樣要求將醫生的個人專業與來自系統研究的科學證據相結合。
循證醫學要求放射科醫生從病人的利益出發，尊重病人的意愿，結合病人的實際情況，制定切實可行的醫療方案。
所以醫學影像教學中引入循證醫學概念，是病人自身價值和愿望實現的要求，是培養具有從群體宏觀水平研究醫療決策證據能力，以及能用科學的最佳證據有效地指導臨床實踐醫生的要求。
醫學影像教學中引入循證醫學概念，也是最優化個體診療原則對現代醫生的要求。最優化個體治療原則是循證醫學的最大特點，即強調診斷治療方案是最適合于個人的，近期或遠期治療效果是最好的，干預措施產生的效益遠大于其危險性和成本[4]。
4 循證醫學在影像醫學教學中的具體應用
4.1 循證醫學在影像醫學教學方法改進中的應用
影像醫學是影像學生的必修課。隨著生物醫學工程、計算機、微電子技術及信息科學技術的進步，醫學影像學(技術)在20世紀取得了長足的發展，使單純的放射診斷科室發展成為當今集診斷與治療于一體的大型臨床醫學影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超聲等先進影像設備用于臨床并深刻地改變著原有影像技術教育的內涵。先進的影像設備和技術對專業人員素質也相應地提出了更高的要求。如何促進高科技技術人才以及影像醫學生與高精尖設備的有機結合，形成醫學影像學先進技術與現代化醫學影像教育管理相互配合的優勢，是當前醫學影像技術學教育的重要課題。 循證醫學和傳統醫學教育模式不同，它是在以解決臨床問題為出發點的基礎上，提出的一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果指導臨床診斷、治療和預后的理論和方法。將這些理論和方法寓于醫學影像教學中，能培養學生從被動學習到發現問題并尋找最佳科學證據以解決問題的主動學習意識和能力。因此，在實驗課教學中，為培養學生自學的能力和習慣，我們增加對學生自學的引導性教育和討論性教學。并建立適應開放實驗教學的“創新實驗室”，開放的時間空間、開放的實驗內容、開放的軟件資源和開放的實驗指導可激勵學生的創造性和創新思維，培養學生的獨立工作、獨立實驗能力，最終達到培養學生的創造性和創新思維的目的[5～7]。
所以，在實踐醫學影像教學中，運用循證醫學理念，實現實驗室開放以提高實驗室的利用率，提高投資效益，而且對調動學生學習的積極性和主動性，提高他們的動手能力，培養高質量的創新人才具有十分重要的意義。
4.2 循證醫學在數字化教學中的應用
圖像存檔與傳輸系統是數字化醫院建設的重要環節。它能使學生以自主學習和遠程交互式學習相結合，充分調動學生的學習積極性、主動性和創造性，提高學習的興趣，變被動學習為主動學習。因此在理論課和見習課授課過程中，我們有意識地讓學生自己尋找問題，訓練他們發現問題、解決問題的能力。數字醫學圖像可同時與解剖圖譜、臨床病史體征、實驗室資料、超聲結果、手術所見及病理圖片對照。這種發現問題、解決問題授課模式，能啟發學生的橫向思維活動，轉變學生的思維模式，使其養成科學的臨床辯證思維習慣[8，9]。所以，PACS診斷工作實際是一個“自動控制系統”，類同于循證醫學實踐的過程，即提出臨床問題、尋找證據、結果分析、系統評價后的結果再服務于臨床的全過程。
總之，循證醫學為影像醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域，是放射科醫生醫學教育發展的趨勢。循證醫學教學使學生辨別真偽的能力增強，并能運用所學得循證醫學知識客觀評價原始文獻，大大改善他們對待影像醫學專業雜志文獻的態度。為進一步提高影像醫學教學水平和質量，為培養一批適應現代醫學教育發展的放射科教師，要求醫生熟練掌握循證醫學的基本理論和方法，將其理念融于相關教學中，加強同國外同行交流，提高教學效果，多方位地促進醫學影像學課程建設的發展。
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循證醫學的基本原則范文2
【關鍵詞】循證醫學； 性醫學； 關系； 應用
【中圖分類號】R167【文獻標志碼】A
醫學的研究方法一直遵循由認識到實踐，再由實踐到認識的一個不斷自我完善的發展過程，醫學方法從主觀觀察到經驗醫學、科學實驗一直到今天的更加注重科學證據的循證醫學＼[1，2＼]，推動了醫學各學科的發展。因此，掌握先進的循證醫學研究方法，對于更好地掌握性醫學研究方法的發展規律，促進性醫學學科的發展具有重要的理論和實踐意義。
1性醫學與循證醫學的關系
性醫學（sexual medicine）是現代醫學體系中的一個重要組成部分，性醫學是研究人類性生物學及性臨床醫學的學科，它既是醫學科學的分支，又與其它許多學科如心理學、社會學和倫理學以及各臨床學科等有著廣泛的聯系，性醫學所提供的醫療保健技術有利于解除人們與性相關的疾患，對于提高和改善人類的生活質量、促進社會和諧具有積極的意義＼[3＼]。性醫學的發展也和其他醫學學科一樣受到了從古代的自然醫學模式到生物醫學模式、一直到今天的生物-心理-社會醫學模式轉變的影響。由于人們對性的認識，尤其是對、性心理乃至性疾病及其診治的認識受到人類歷史和文化等多種因素的影響，性醫學學科的發展和其他醫學學科相比還不夠完善，學科地位也不夠堅實，因此，引入科學的醫學研究方法有利于促進性醫學的發展＼[4，5＼]。
循證醫學（evdience based medicine， EBM）是在20世紀70年代后期派生于臨床流行病學、并在醫學領域迅速興起的一種新的醫學方法學體系。在過去傳統的臨床醫學實踐中，醫生多是根據自己所掌握的醫學基礎理論、臨床實踐等經驗醫學知識，加上零散的、非系統的文獻報告的臨床研究成果來指導病人的診斷和治療。隨著臨床流行病學的發展，許多高質量、大樣本的隨機對照臨床實驗（randomized clinical trial， RCT）的結果發現，在臨床實踐中，一些理論上有效的治療方法實際上無效或弊大于利＼[6＼]。因此，人們逐漸認識到，任何醫療決策的確定都要基于客觀的臨床科學依據，包括醫生對病人的診治、專家制定醫療指南、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有最可靠的科學依據進行。從而推動著醫學方法學從經驗醫學模式向循證醫學模式的轉變[7]，它是一個高效的不斷更新和發展的臨床醫學模式。在“循證”這種醫學模式下，證據必須是來源于設計嚴謹、方法科學的臨床研究結果。除了強調證據的獲取之外，循證醫學還強調對文獻進行系統分析的作用，即利用嚴格的方法學去評價這些證據，如對這些研究證據進行的Meta分析等[6]。
循證醫學這一新興學科在醫學領域的廣泛應用，它在臨床醫學實踐、科研衛生管理以及醫學教育等各方面發揮著越來越重要的作用，而循證醫學的發展和特點也已成為從事性醫學的廣大臨床醫生、科技人員和行政管理人員所共同關注的問題。
由于性醫學學科的特點，很難采用合理嚴謹的大樣本、隨機對照等臨床流行病學研究方法，但要充分意識到循證醫學研究在目前的醫學研究方法中是有著科學性、嚴謹性和可靠性的優勢，因此性醫學研究也應盡量遵循“循證”的原則，并結合性醫學的學科特點，在性醫學的研究中靈活使用循證醫學的有關方法。因此，認識到循證醫學與性醫學之間的辯證關系，完全可以將循證醫學應用到性醫學的研究工作中，促進性醫學研究和臨床實踐水平的提高。
2循證醫學在性醫學研究中的應用實踐
循證醫學對促進計劃生育、生殖保健服務適宜技術的發展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界衛生組織曾組織過不同國家的十多個中心參與的大規模隨機雙盲臨床對照研究，比較不同劑量的米非司酮、左炔諾孕酮與雌孕激素聯合給藥法的緊急避孕效果，并通過專家工作組會議對循證查詢獲得的臨床和流行病學數據，進行綜合提煉和評價后出版了包括《避孕方法選用的醫學標準》等一系列計劃生育指南，在每次指南修訂中都需要在循證的基礎上，取得各國各領域專家的充分共識，提高了指南的權威性和適用性，這些研究結果為各國緊急避孕的臨床實踐提供了科學、可靠的依據[8]。由世界衛生組織、聯合國教科文組織和聯合國艾滋病規劃署共同實施和贊助出版的《國際性教育技術指導綱要》，也是采用循證醫學的研究方式，對直接導致懷孕、艾滋病病毒感染以及其他性傳播感染的的影響因素進行了研究后得出的研究成果，這適合于指導學校、教師和性健康教育工作者開展性健康教育活動[9]。
國際上對性騷擾、性暴力或不安全墮胎等社會影響因素的研究也采用了隨機對照的研究方法；在性醫學臨床常見疾病如疼痛的預防、控制的研究上，除了從臨床醫學的角度，對患病個體臨床表現、診斷及治療進行系統地研究外，也借鑒了流行病學的方法，在群體中探討疼痛的發生、發展和分布原因，從而制定出相應的疼痛的預防控制的對策與措施[10]；在男科的臨床診治指南方面循證醫學的有關方法得到了廣泛的應用[11]。
我國也曾經按照循證醫學的基本原則尋求最佳的臨床依據，給廣大婦女提供安全有效、簡便易行的生殖保健服務。上海市計劃生育委員會等單位在1989年通過隨機的流行病學研究方法研究來選擇脫落率低、避孕效果好的避孕環，此研究成果使近十萬的已婚婦女避免了因意外妊娠造成的人工流產。1993年國家計劃生育委員會把上海的經驗推廣至全國，使更多的全國婦女受益[8，12]。
我國近些年來也開展了性病和艾滋病防治效果的循證醫學研究，為我國制定適合中國國情的性病及艾滋病的防治策略提供了依據[13，14]。
3循證醫學在性醫學研究中的應用方法
性是一個可以具有非常豐富內容的主題，牽涉到社會、心理、臨床有關學科等多個方面，由于社會禁忌、文化習俗、個人隱私和偏好等因素，許多性學研究無法充分應用合理嚴謹的流行病學等科研設計方法，如雙盲、隨機、對照等。所以，性學研究多以經驗醫學和個體觀察為主，一些用于臨床實踐的性治療方法還缺乏生理學和循證醫學證據的支持，特別是有些方法是以個人經驗、理論推理為主，用于指導當代的性保健還需要進行更多的科學驗證。按照經驗模式制定的的臨床決策或推廣的性健康保健方法可能是錯誤的，因此，循證醫學通過結合性醫學的學科特點應用到性醫學研究當中，能夠為性醫學的研究和臨床決策提供科學的依據。
由于性醫學的許多研究和臨床實踐不可能都進行大規模臨床RCT的研究，這時臨床個人經驗和個案研究也顯得非常重要。循證醫學的作用是通過收集最新的科學證據用來解決臨床所面臨的實際問題，而每一個具體問題都必須是在仔細采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎上做出了臨床判斷之后再尋找當前最佳證據?？梢姡C醫學并不排斥個人經驗，它要求在臨床實踐中將個人經驗、病人個案的診治信息與當前文獻報道的最佳證據結合起來。所以個人經驗和病人的個案信息可以從日常臨床實踐中獲得，通過對個案信息的收集也為今后利用回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究等流行病學研究能夠獲得有價值的研究素材。
多選用適合性醫學研究特點的一些循證醫學研究方法。一些社會學調查的資料也是循證醫學證據的的依據之一，人群調查等社會學領域的研究可以形成大樣本群體水平的證據，美國著名科學家金賽的《人類女性》、《人類男性》等性學報告也是獲得性醫學臨床和流行病學研究結果的重要資料。性醫學的一些研究指標和結局多使用觀察方法，循證醫學不能脫離觀察獲得的證據，但是通過觀察后，需要一個范圍更廣、層次更高、時間更長的檢驗和印證過程后進行提煉總結才能得出更科學、更嚴謹、更可靠的能夠在性醫學領域推廣的醫療實踐方案＼[15，16＼]。在性醫學的研究中，盡可能采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗。例如，在不同地區和文化里男性障礙的發病率、致病因子等影響因素都有很大的不同，即使西地那非和相關藥物已經得到了廣泛使用，開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，以確切評價其上市后在不同人群的臨床療效，對于指導醫生指導臨床用藥仍具有一定的積極意義。
由于多種原因，在心理學和性學領域要獲得相當規模的樣本來進行標準實驗設計和統計計算是頗有難度的。性醫學研究中，采用嚴格的隨機對照臨床試驗方法進行的臨床研究論文所占的比例很少，因此利用有限的文獻開展系統性的循證醫學綜合評價分析顯得尤為重要。統合評價分析是將若干研究的結果或案例等匯總在一起，與單一個案研究相比，這種分析能產生更大量的數字、更為穩定的比率和比例，可用于統計分析以及顯著性檢驗之用。它克服了在許多心理學或性學研究中碰到的樣本數大小的難題，并使假設檢驗更為科學可靠，還可以彌補隨機對照試驗的數據的不足＼[17，18＼]。同時還要加強與國際Cochrane協作網及中國Cochrane中心的合作，目前，Cochrane協作網已有性病、艾滋病和障礙的系統評價組，這為性醫學的循證醫學研究提供了數據來源.
總之，盡快在性醫學領域引進循證醫學、系統性評述的方法進行性醫學的研究，雖然還存在一些障礙和問題，然而隨著社會文化的快速變遷以及醫學科學的進步，特別是隨著性健康知識的普及和人們性健康意識理念的增強，許多在性學研究中出現的問題與障礙將可以逐漸解決和克服。循證醫學方法的引入將給性醫學注入新的活力，也將給性醫學的科研工作帶來新的局面，以使性醫學得到堪與其他學科比肩的更為完整的發展。
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循證醫學的基本原則范文3
【關鍵詞】 教育
［摘要］目的 為了使醫學生掌握臨床腫瘤學的相關知識，以5年制醫學生為教學對象，探討提高臨床腫瘤學教學的途徑和方法。方法 從腫瘤對人類的危害、腫瘤的可防治性、腫瘤學與其他學科的廣泛聯系、腫瘤的綜合治療原則、如何認識腫瘤治療新進展5個方面進行教學改革和探索。結果 通過探索，提出了5年制醫學生臨床腫瘤學教學的意義以及提高臨床腫瘤學教學效果的途徑和方法。結論 通過對這些方面的探討，可為提高5年制醫學生的臨床工作能力發揮重要作用。
［關鍵詞］ 教育，醫學，本科;醫學腫瘤學;教學
［ABSTRACT］ObjectiveTo enable medical students to master correlated knowledge on oncology， the ways to improve the teaching on the subject were explored for five-year-schooling students. MethodsReform and exploration were carried through the following five aspects， i.e. the hazard of tumor to mankind; tumor is preventable and treatable; the extensive relations between oncology and other courses of study; principles of comprehensive treatment of tumor; and new progress in tumor therapy. Re-sultsThrough the study， the significance and ways of improving clinical oncology teaching for five-year-schooling medical students were suggested. ConclusionOur study may play an important role in promoting the clinical ability for medical students.
［KEY WORDS］education， medical， undergraduate; medical oncology; teaching
目前，腫瘤已成為常見病、多發病，其發病率和死亡率逐漸上升，嚴重危害人類的健康和生命，因此，腫瘤學在醫學領域的地位愈來愈重要。然而，目前我們的大多數醫學院校的教學計劃中，尚無腫瘤學的獨立課程。醫學上有關腫瘤的知識散布于病理學和臨床教學內容中，缺乏系統性。我們希望開設“臨床腫瘤學簡明教程”課程，使同學們對腫瘤有更為系統全面的了解，明確各主要檢查和治療手段的優勢和不足，掌握綜合治療的原則，為日后在臨床工作中根據病人的年齡、病期和活動狀態等情況制定合理的綜合治療方案，打下堅實的基礎。現將提高臨床腫瘤學教學效果的方法與途徑報告如下。
1 以腫瘤的危害性激發學生的學習熱情
腫瘤對人類健康及生命的危害日趨顯著。僅對我國而言，20世紀50年代初期，腫瘤僅處人群死亡原因的第9～10位;70年代調查資料顯示，腫瘤已占我國死亡原因的第3位，而某些省市，如福建省、浙江省、江蘇省及上海市人群腫瘤死亡已居各種死 因的首位。近年來，惡性腫瘤不論在發達國家還是發展中國家，其發病率和死亡率都有不斷上升的趨勢。目前估算，我國每年新發生的腫瘤病人約有160萬，每年死于腫瘤者約130萬人，現腫瘤病人約200萬人。大約每死亡5人中就有1人死于腫瘤［1］。鑒于腫瘤發病機制的復雜性和對人民健康和生命的嚴重危害，世界各國均投入大量人力物力對其進行研究。有關腫瘤發病的新理論不斷提出，日益豐富和深化著人們對腫瘤的認識;腫瘤的診斷治療手段也有著日新月異的進步。2000年，美國三個權威性的學術單位提出:到2015年，腫瘤的發病率將下降25%，死亡率降低50%。無論是大量腫瘤病人的治療還是未來腫瘤發病率與死亡率的控制都需要醫學生現在或將來的貢獻與努力。通過向學生講解腫瘤的危害性以及學習臨床腫瘤學的重要性，可以激發學生對臨床腫瘤學的學習熱情。
2 以腫瘤可防治性激發學生的學習積極性
長期以來，不少人“談癌色變”，將腫瘤與死亡等同起來。事實上，隨著科學技術的進步，不但腫瘤的治愈率明顯提高;而且通過改善環境因素等措施，腫瘤預防的效果也是非常顯著的。在北美的加拿大和 2期于洪升，趙淑芬，代愛國，等.提高臨床腫瘤學教學效果的方法與途徑179美國，由于注意治理環境，注意改善不良的生活習慣，特別是戒煙，癌癥總的死亡率已經在下降。其中美國從1990～1997年癌癥的死亡率以每年0.8%的速度下降，最近兩年則以1.3%的速度下降。世界衛生組織（WHO）認為，腫瘤有1/3是可以預防的，1/3可通過早期發現早期治愈，另有1/3目前治療困難需采用姑息性治療［2］。從腫瘤的形成過程看，從各種致癌因素作用到癌變的發生，往往經歷很長時期，而且是按一定的階段性發展的。其自然歷程（從發生到死亡）可以在三個主要環節被阻斷，“防止”癌癥從一個環節進展到下一個更嚴重的環節，這就是惡性腫瘤的三級預防。一級預防―― ―病因學預防，指促進健康及減少危險因素，如不吸煙，少飲酒，合理膳食，增加體力活動，維持理想體質量，保持良好心態，防治某些感染，避免癌癥的發生。二級預防―― ―早期發現、早期診斷、早期治療，進行癌癥普查和定期檢查，警惕癌癥信號，重視癌前病變，以提高治愈率。三級預防―― ―指治療癌癥病人，避免臨床并發癥及復發，加速身體康復，減少殘廢，包括心理康復和生理康復，組織癌癥康復會，保持樂觀的心態，平衡的膳食，適當的鍛煉，合理的用藥和定期復查。癌前病變階段，在一定程度上是可逆的［3］。醫學家們預言，只要人類充分運用目前已經掌握的醫療、預防知識，認真施行三級預防措施，相信現有的90%的腫瘤都是能夠預防的。用三級預防的作用向學生講解腫瘤的可防治性，同時講解這一天不可能自己來到，這需要社會加強醫學知識教育，提高醫生的腫瘤診斷能力才能實現，從而激發學生對臨床腫瘤學的學習積極性。
3 以學科間的廣泛聯系夯實學生臨床腫瘤學學習的基礎
臨床腫瘤學的發展，在很大程度上依賴于基礎醫學中諸多學科的進步，比如分子生物學、細胞遺傳學、生物化學、病毒學、免疫學、病理學、藥理學、解剖學和流行病學等，以上學科的發展對于揭示腫瘤的本質，了解腫瘤的發生、發展過程及其與環境因素的關系，尋找預防、診斷和治療的新途徑等，都是至關重要的［4］。因此，不斷的溫習和更新有關基礎醫學知識，對于學習和掌握臨床腫瘤學尤為必要。臨床腫瘤學與臨床醫學其他學科的關系既密切，又相互交叉。由于全身除毛發和指甲外，任何組織器官均可發生腫瘤［5］。許多腫瘤的臨床癥狀需要 與內科學、外科學、婦產科學及兒科學的良性疾病鑒別診斷，而且許多腫瘤的最初發現是在這些臨床科室，因而臨床醫學各學科均會涉及腫瘤的防治研究。近幾年來臨床醫學其他學科的發展帶動了臨床腫瘤學的發展和進步，例如:內鏡提高了胃癌的診斷率，染色內鏡的出現提高了早期胃癌的診斷與治療，從而改善了胃癌的5年生存率。因此，學習中應注意將“教程”中基本原則與臨床各學科的腫瘤防治具體內容密切結合。
4 以腫瘤綜合治療原則指導臨床腫瘤學的教學與實踐
所謂腫瘤綜合治療原則，就是根據病人的身體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨勢，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率及改善病人的生活質量［6］。一個好的多學科綜合治療方案，必須是能夠延長病人的無瘤生存期，必須有盡量少的近、遠期毒副作用，必須是能夠提高病人的生存質量，也必須是符合成本效益的治療原則。而腫瘤綜合治療原則重視病人身體和疾病兩方面，并不排斥任何有效方法，它對我們的臨床實踐有重要指導意義。由于腫瘤病因及發病機制的復雜性，不能像消滅某些傳染病一樣，找出腫瘤的特效病因治療方法，因此，惟有合理而有計劃地采用目前一切有效方法進行綜合治療，才能提高腫瘤治愈率，改善病人的生存質量。任何片面的強調某一種療法，而排除其他有效方法的做法，對病人是有害的，也會妨礙臨床腫瘤學的健康發展。同時，惡性腫瘤多學科綜合治療的概念隨著歷史的發展也要不斷補充，例如:進入21世紀對循證醫學、規范化、個體化治療更加重視，分子靶向治療、基因治療更加豐富了綜合治療的內涵。
5 以循證醫學的概念建立學生對腫瘤治療新進展的科學認識
腫瘤學是一門研究腫瘤發生、發展、臨床表現及防治的學科。腫瘤學包括的范圍非常廣泛，而且每年有許多新進展，知識更新非?？臁Ｗ鳛橐粋€臨床醫師如何認識及利用接踵而至的新知識、新進展是非常重要的，循證醫學是解決這一問題的寶貴武器。循證醫學是近10余年發展起來的一門新興臨床醫學分支學科，循證醫學的核心是證據，而科學性證據的獲得有賴于現代臨床流行病學的基本理論和方法，它是在重視個人（尤其是專家）臨床經驗的基礎上，重點強調臨床研究的證據，以可靠性最高的證據來指導臨床工作［7］。下述證據的可靠性依序遞減:①薈萃分析:多中心設計好的隨機對照研究。②單中心設計的隨機對照研究。③非隨機對照研究。④無對照的回顧性分析。⑤個案報告及臨床經驗。臨床隨機對照研究是獲得可靠證據的最有效證據。循證醫學的目的是使病人獲得最佳的診斷治療決策，遵循循證醫學的原則，醫生在臨床實踐中分析確定病人存在亟待解決的問題，有針對性進行文獻檢索，查找證據，科學地評價證據，并應用于臨床實踐，從而提高療效。
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循證醫學的基本原則范文4
【關鍵詞】 臨床研究報告 期刊質量 臨床試驗注冊
中國分類號:R195.4文獻標識號:A 文章編號:1005-0515(2010)10-311-02
臨床醫學科學研究是以人體為對象的臨床試驗,必須嚴格按科學的科研方法學要求進行研究設計,保證研究結果的科學性、真實性、可重復性[1]。近10年來,隨著醫學科研方法和循證醫學的迅速發展,是否按照臨床醫學科學研究設計的基本原則進行臨床醫學研究顯得越來越重要,這是高質量臨床研究報告的基礎。但令人遺憾的是,越來越多的研究發現,即使在一流雜志上發表的隨機對照試驗(RCT),其質量也存在很大問題[2,3]:科研方法學存在缺陷;統計學應用不當;對P值含義理解錯誤;資料缺失;發表偏倚等等。近年,國內外開始運行臨床試驗注冊和發表機制的模式,除了可提高臨床試驗信息透明度和質量,提高醫學研究公信度外,也是繼CONSORT聲明后,建立臨床試驗注冊制度是提高臨床研究報告質量的又一重要舉措。
1臨床試驗注冊相關概念及其意義
根據WHO的定義[4,5],臨床試驗是指所有以人體為研究對象的上市/未上市藥物、裝置和設備、外科干預、咨詢等的隨機/非隨機對照試驗、對照/非對照臨床研究。
臨床試驗注冊是指在公開的臨床試驗注冊機構登記足以反映該試驗進展的重要研究的管理信息,并向公眾開放,以實現臨床試驗設計和實施的透明化。為此,世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺(WHO ICTRP)于2007年5月正式運行,中國唯一的一級注冊機構――中國臨床試驗注冊中心(CHiCTR)也于2005年10月組建,2007年7月宣布開始運行。這是臨床試驗注冊制度正式建立并運行的重要標志,也是《赫爾辛基宣言》和臨床醫學研究倫理性和科學性意義的體現。
早在2004年9月,國際醫學雜志編輯委員會就召開會議,并宣布從2005年7月1日起其成員雜志只發表已在公共臨床試驗注冊機構注冊的臨床試驗報告。中國臨床試驗注冊和發表協作網(CHiCTRPC)也于2006年4月成立,并宣布其成員期刊從2007年1月1日起優先發表、直到只發表已注冊的的臨床試驗。這是臨床試驗注冊制度建成運行、規范地公布臨床試驗報告即推進臨床試驗透明化的重要舉措。其宗旨就在于尊重和感謝那些冒險自愿參與臨床試驗的受試者,提高公眾對臨床研究的信任和信心,實現臨床試驗設計和實施的透明化,減少不必要的重復研究,從而減少醫療資源的浪費。
由于保證研究結果的準確性,公開陰性和陽性結果是研究者的責任和義務[6]。因此,實行臨床試驗注冊,公正地公開所有臨床試驗實施情況,讓任何人都可通過互聯網了解任何一個臨床試驗的在研設計信息,讓各種類型臨床試驗的研究過程和結果都清清楚楚、明明白白,使臨床試驗信息透明化,有利于公眾全球知識共享,有利于公眾了解和監督。此外,也使研究者加深對臨床研究設計和實施等科學的方法學的認識,從而提高臨床科研知識水平,進一步提高我國的科研水平。
2推行中國臨床試驗注冊和發表機制是對臨床試驗報告質量把關的又一重要舉措
醫學期刊是連接作者、讀者的橋梁,是展示科研成果、開展學術交流的重要平臺,又是開展新的科研項目的主要靈感和文獻信息來源。因此,真實、清楚地描述研究過程和結果的好文章對提高科研質量作用巨大。醫學期刊編輯肩負起嚴把文章質量關的重責,促使醫學期刊刊登一些方法嚴謹、結論可靠的研究報告,是醫學期刊編輯所面臨的重要任務。
從世界衛生組織公共臨床試驗注冊體系[5,6]中各級注冊機構的主要功能表明,通過運行臨床試驗注冊體系模式,指導完善臨床試驗的設計,提供中央隨機和隱蔽分組服務,指導臨床試驗報告和論文寫作,使研究者得到臨床科研方法學指導和培訓,從而加強實驗研究者科研素質的培養,從源頭對臨床醫學研究證據質量把關,從而保證研究設計質量和研究信息透明化,避免發表偏倚,科學規范地發表臨床研究報告。
較早前,為了提高臨床研究報告的質量,美國和加拿大等國的專家聯合,共同制定了報告臨床試驗的統一標準(Consolidated Standards of Reporting,CONSORT)聲明,用以提高隨機對照試驗的報告質量。該聲明第1版于1996年發表在JAMA上,2001年又發表了修訂版,并不斷更新,現已推出系列臨床試驗報告規范。CONSORT聲明一經推出,立即被世界500余家一流醫學雜志引入稿約。 CONSORT聲明中文版在2001年由《中國循證醫學雜志》率先發表,并引入稿約作為投稿要求,以便編輯能嚴格按有關要求審稿,及時發現試驗報告的不足。引入CONSORT聲明,可以幫助我們在文稿刊出前把好質量關,也是提高文稿和雜志質量最有效的手段之一。為促進CONSORT在中國的傳播和應用,中國循證醫學中心與加拿大安大略研究所通力合作共同發起,創建CONSORT中國傳播協作網,旨在希望更多的醫學期刊將CONSORT聲明添加到雜志的稿約中,使之象編輯規范一樣,得到推廣和應用,以提高臨床試驗報告質量和醫學期刊質量。
近年來,國際醫學雜志編輯委員會又宣布從2005年7月1日起其成員雜志只發表已在公共臨床試驗注冊機構注冊的臨床試驗報告,這是保證臨床試驗注冊制度的實施,促進臨床試驗信息透明化,是從出口對臨床試驗報告質量把關、規范臨床試驗報告的又一重要舉措。
我國醫學期刊數量眾多,每年醫學文獻產量數以萬計,且大多數研究是臨床醫師的實踐經驗總結,如果這些經驗總結不能準確報告其研究信息,將誤導讀者,對臨床試驗選題和安全監測帶來一定的負面影響。中國臨床試驗注冊與發表協作網的建立,讓臨床試驗注冊和期刊編輯部形成聯盟,共同抵制未曾注冊的研究成果,從優先發表過渡到只發表注冊過的研究成果,從而對臨床試驗研究結果的“出口”進行督導[4,5,7]。醫學期刊作為臨床試驗報告的載體,可通過對臨床試驗注冊的監督,指導試驗報告和論文的寫作和發表,科學地、規范地發表臨床研究報告,有助于編輯在文稿刊出前把好質量關,也有助于編輯核查稿件的投送和發表狀況(如果所有的期刊都加入這一協作網),避免一稿多投。這是提高文稿質量最有效的手段之一,也是提高臨床試驗報告質量和醫學期刊質量的重要舉措。當然,這只是初始的步伐,還有許許多多問題如注冊系統規范化和監管體制化等等需要有關專家和學者在日后的實踐中不斷探索和完善。
參考文獻
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循證醫學的基本原則范文5
對于受檢標本來說，其附帶的各項基本信息都要求十分準確，并且受檢的標本在被送至檢驗科室之前就已經將患者的各項基本資料與檢驗的時間、采集方式及檢測項目都附加上了，同時也附加了所用防腐劑、抗凝劑以及電子醫囑等各方面的醫療信息。從檢驗科的角度來說，其工作人員在接收檢驗標本的同時也接收了各項基本的信息，此時工作人員所需要做的就是對各方面的基本信息進行統一的核實與確認，確保附帶的各項基本信息是具有實用性、無錯誤的，同時其還應當對基本信息缺失的受檢標本進行拒收或補充，從而使每一份受檢的標本都配有屬于自身的完整信息鏈，最后工作人員需要將所有的檢驗前基本信息錄入到計算機網絡管理系統中以作備用。要堅決杜絕受檢標本受到人為因素的影響而失真，從最初的采集標本到核收標本都應當在醫護人員的細心操作下進行，從而確保所采集標本的準確性。醫護人員應當對采集標本在檢驗之前的環節中做好質量控制，如果對其中任何一個環節沒有妥善處理好，就可能造成標本在送至實驗室之前基本信息就被改變，從而對檢驗的結果產生影響。為此，在這方面醫護人員應當堅持做到以下幾點：①要求空腹抽血檢驗的項目必須空腹抽血，在進行肌酐清除率、血脂及血糖等檢測時應當限制患者飲食，采集標本前醫療人員應當對其提出嚴格醫囑；②由于選擇的不同，得到的最終檢驗結果也可能不一樣，因而要選擇規定的進行標本采集；③輸液前后采集到的標本會對檢測結果產生影響，所以需要對造成變異的標本進行分析；④運動前后采集到的血液標本也會影響到檢驗的結果，應當在患者靜止狀態下進行標本的采集；⑤轉送標本如果不夠及時的話同樣會對檢測結果產生影響，受檢標本的時效性要去十分嚴格。因此，要嚴格控制好標本送檢的時間。
2對實驗試劑與實驗設備進行嚴格的質量控制
2.1實驗試劑質量管控：
一方面，可以通過計算機管理系統對檢測試劑進行管理。檢驗科室每個月都會消耗很多的檢測試劑，通過計算機系統對試劑進行管理，從而可以充分保障其使用質量，可以將有效期內的試劑及時投入使用。通過計算機管理，還能夠查明試劑的具體庫存數量，并且可以提醒部分即將過期的試劑，以及查詢試劑的經辦人與領取人，大大提高了臨床檢驗工作的質量與效率，降低了人為因素導致的錯誤發生率，提高臨床醫學檢驗的工作質量。另一方面，檢驗人員應當依據儀器的性能選擇有關配套的試劑，例如進口儀器應當選擇進口的試劑，復溶的試劑應當現配現用，對于暫時不用的試劑則可以將其放進冰箱中冷凍保存起來。
2.2實驗設備質量管控：
當前，由于檢驗科室應用的儀器設備品種多樣，所以如何對這些設備進行分門別類的管理，以提高醫學檢驗質量顯得尤為重要：第一，檢驗科室使用的實驗設備應當更新升級，全部實現網絡化、現代化管理，對于儀器設備的相關數據信息也同樣應當錄入到網絡系統中實現數字化管理。第二，維持儀器設備日常運行的良好的狀態，對其進行定期的功能測試及保養維修，對其每日工作狀態進行監測，并且詳細記錄儀器設備的每一次使用情況。依據國家計量法的相關要求與規定，醫療設備儀器應當接受定期的校驗，同時還要保留檢驗證書以保障檢驗結果的準確度。
3檢測時制度環節的管理與控制
第一，強化制度管理強度是對檢驗工作進行質量管理的基本條件。為此，醫院應當完善與建立出一套完整的實驗室工作制度、質量標準、崗位職責以及操作考核制度，同時還應當制定出科學的交接班制度、值班制度、安全管理制度、差錯事故登記制度以及檢驗標本送檢核對制度等，以保障檢驗科室內部管理工作有章可循，并且也能在日常工作中對檢驗人員進行監督管理，以確保賞罰分明，各項工作得到全面貫徹落實，從而有效調動工作人員的主動性與積極性，提高對本職工作的責任感。第二，對實驗室進行嚴格的質量控制，對檢測各項工作進行全方位的管理與監測，一旦在某個環節發生問題，都應當采取及時的改進措施及調整對策，從而提高臨床醫學檢驗的質量。第三，加強檢驗技術人員在基本技術、基本知識理論等方面的培訓力度，同時還需要圍繞新測定辦法、新知識以及新儀器設備的操作規范展開相應的技術學習與培訓工作。除此之外，醫院還應當有目的、有計劃地組織技術人員外出參觀學習，向其介紹國內、國際上醫學檢驗工作的發展狀況，從而不斷拓展思路、開闊視野，使其綜合素質得到全面的提升。
4對檢驗報告進行嚴格的質量管理
臨床上檢驗報告復雜而繁多，并且檢驗的時間也不一致，一旦沒有對其進行妥善的管理就可能導致檢驗數據丟失，對患者的治療產生較大的影響。計算機網絡技術的應用對臨床檢驗工作的順利開展提供了有利的條件，可以將檢驗出來的結果錄入到服務器之中，對于具備訪問權的科室醫師可以通過服務器直接查詢到患者的檢驗結果，從而更好地開展治療工作。通過計算機管理系統不但方便對檢驗結果的管理，還為患者與醫護人員提供了極大的便利：①通過計算機查詢系統能夠實現對檢驗結果的實時分析，對患者在同一檢測項目多次檢驗結果進行觀察與分析，從而能夠幫助醫療人員對病情與檢驗結果的關系進行分析與研究，對于檢驗技術人員在檢驗結果分析后的質量控制工作十有利。②隨著我國醫療技術的不斷完善與發展，在當前檢驗科工作中，如果對于一些檢驗項目的參考值不夠清楚，可以通過網絡系統查詢功能從而與檢驗項目的結果進行分析比較。對于患者來說，其在家中同樣可以通過網絡登錄醫院官網中的檢驗科網頁，隨時隨地查詢有關檢驗的各方面信息資料。③部分檢驗結果的真實性可能會受到患者服用藥物的影響，為此檢驗科室可以將患者病歷資料相關的記錄連接到醫院網絡之中，從而對其檢驗結果更好地解釋，最終為臨床醫療工作提出科學的建議。
5臨床醫學檢驗質量控制工作未來的發展趨勢分析
5.1臨床醫學檢驗工作實現自動化管理：
通過計算機技術對臨床檢驗工作的整個過程進行科學合理的質量控制，最終的發展方向就是實現其自動化管理。隨著信息技術與檢驗技術的不斷發展，臨床檢驗工作中計算技術的應用已經變得十分廣泛，計算機技術能夠應用在采集標本、核收標本、分析標本、實驗質檢、發放檢驗報告、查詢檢驗結果以及分析檢驗結果等多個方面。通過計算機技術的應用大大提高了臨床檢驗工作的準確性與工作效率，進一步拓展了檢驗工作的范圍，使其結果變得更加準確與科學，能夠更加及時有效地將信息反饋給臨床醫療工作者。
5.2循證檢驗醫學的快速發展：
循證檢驗醫學主要是借助大量的臨床總結與復習，對本專業所有實驗項目開展經濟學、臨床價值及方法學等評估活動，其能夠準確、有效而及時地對實驗項目進行組合，從而將其更好地應用到臨床診治工作中。循證檢驗醫學主要強調的是依據當前學科證據作為基本原則，通過臨床流行病學的方法學對檢驗醫學的文獻評價與研究設計進行規范，并通過當前科學的質量控制體系與先進的醫學檢測技術對檢測的最終結果開展全面科學的質控及評價活動，最終為臨床醫療人員提供最能反映出患者真實病情的相關信息數據。
6結語
循證醫學的基本原則范文6
藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀80年代末心律失常抑制試驗(CAST)出乎意料的結論,使人們對心律失常藥物治療的觀念發生了巨大的變化,但在藥物的治療過程中如何運用循征醫學的結論,指導臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物,仍有不少需要引起重視的問題。
抗心律失常藥物的合理使用
心律失常表現形式多種多樣。從治療學角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評估病情,嚴格掌握適應證,做到安全、合理用藥。
合理使用的必要性:①藥物負性效應的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應等提示,臨床醫師應合理應用抗心律失常藥物。②衛生經濟學關于價效比的要求。③不合理用藥導致醫源性心理疾患。
合理使用的基本原則包括以下幾個方面:
首先應掌握循證醫學結論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫學實踐的結論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對心肌梗死患者遠期預后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學和藥效學,特別是對心肌電生理與機械功能的影響。
準確評估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區:最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關背景因素:應努力查找并糾正導致心律失常的相關背景因素,如有無器質性心臟病、不適當用藥、內分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。
其次應嚴格掌握臨床用藥適應證:①心律失常引起相關的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質量和工作能力。②心律失常引起血流動力學障礙。③心律失常的存在直接或潛在導致或增加猝死的風險。
再次需加強用藥后反應的監測:①療效的監測:觀察患者癥狀改善情況及動態心電圖監測療效。特別需要強調的是,對于無器質性心臟病臨床依據、預后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動態心電圖監測。②毒性反應監測:應注意監測相應藥物的毒性反應。
最后還需要始終遵循個體化治療原則:應始終遵循針對每一個患者的個體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。
心律失常藥物治療中存在的問題
心律失常的病因診斷不準確:臨床實踐中存在有關心律失常病因診斷上的誤區。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失?；蚍款澰\斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。
心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區、對室性心律失常危險程度的判斷有誤或界定不清、對用藥適應證把握不嚴等。導致后者的主要原因是不了解循證醫學重要結論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。
新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫學實踐使抗心律失常的研究熱點由Ⅰ類轉移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對房撲、房顫的轉復顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結果,使人們對新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?
同時在臨床應用過程中,還存在多種藥物聯合應用的情況,在聯合用藥時,應注意以下問題:①以達到療效高、不良反應少為目的。②最好不聯合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長,在選用有可能進一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應能引起嚴重不良反應的藥物聯用時,應十分慎重,且應加強監護。
討論
不少學者提出,應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物,并建議改用延長動作電位、增加不應期的鉀通道抑制劑。另外,常用的Ⅲ類藥旋太可(索他洛爾),市售為左、右旋施太可,兼有β-受體阻滯作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流,其β-受體阻滯作用較弱,被認為可應用于左室功能不全者。
