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循證醫學的五個基本步驟范文1
【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據
循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。
1 循證醫學的定義及特征
循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。
2 循證醫學實踐
2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。
2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫學證據來源
3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。
3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。
4 我國循證醫學發展的現狀
中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。
5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。
參考文獻
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循證醫學的五個基本步驟范文2
關鍵詞：兒童血液學；教學方式；改革
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）46-0133-03
血液學與遺傳學、免疫學、分子生物學等基礎學科有密切聯系，其理論較深、難于記憶，致使教學課程難度較大，如何提高血液學教學質量，培養更多的復合型高素質人才在醫學的發展中是十分必要的。這就要求從多角度、多方面進行教學模式、教學手段的改革。目前，血液學教育技術正處于觀念更新、優化重組、理論和技術不斷完善、尋求新發展的階段。先進的儀器設備（如多頭顯微鏡、電子顯微鏡）和醫學檢索技術、多媒體技術、網絡技術以及高清晰度顯示技術等組成了教育技術這個新的大家族?，F代教育技術的發展將對傳統的血液學教學模式產生巨大的影響。本文結合多年實踐經驗，參考大量文獻，探討在血液學教學方面的嘗試及感想。
一、強調基礎教學，輔以淵博知識
血液學與各基礎學科緊密相連，如分子生物學、生物化學、生理學、病理生理學、免疫學、遺傳學和藥理學等，擁有扎實的基礎知識是培養有發展潛力、有精湛技能、有創造力的專科醫生的必備條件。因此強調基礎知識有利于學生不斷鞏固所學，將各科知識相互結合，融會貫通，從而提高學習效率，打下堅固的基礎。而學生獲得知識的主要途徑是通過課堂上教師的講解。在教學中要注重教學方法，教師的真正本領，不在于他是否會講述知識，而在于是否能激發學生的學習動機，喚起學生的求知欲望，讓他們興趣盎然地參與到教學過程中來。因此在課堂中可用多種教學方法與手段，例如可采用比較、歸納總結和演繹的方法，講述中注意分析闡述，做到層次分明，重點突出，解難釋疑，深入淺出，啟迪思維。同時引用病例教學，使抽象的概念形象化，加深學生的感想認識。范麗玲等[1]關于兒科學病案教學的再探討研究報道顯示，80.8%的同學認為病案教學能激發調動學生的積極性，91.2%的同學認為病例教學能提高理論水平。因此，在學完某一系統的疾病后，可適當引入一些相應的病例，向學生提供其簡單的病史，有關檢查結果，血象及骨髓象報告單等，由學生討論后進行診斷，引導學生將理論知識應用于實踐，培養他們的臨床思維及診斷能力。講解中可以提問學生，該病例初步診斷考慮什么，哪些實驗室檢查是該病診斷的重要依據等，教師給予正確的引導，讓學生在課堂上互相探討，各抒己見，將理論知識應用于實際，提高學生對該系統疾病的理性認識，增加其學習興趣。例如遴選一些典型病例治療前后的變化，給學生進行必要的分析與講解，從而將大課理論學習與臨床實踐相結合，不僅有助于診斷與鑒別，還能對一些常規的化療方案有感性的認識。對貧血、血小板減少的病人則可以結合具體的病史、臨床表現與實驗室資料，提出相應的問題，引導學生進行思考，學會疾病的診斷與鑒別，并訓練學生的臨床綜合思維能力。例如兒童貧血在臨床上很常見，也是很多疾病的首發表現，學生在實習過程中見到血紅蛋白減少要首先判斷貧血的程度，然后結合發病年齡再分析其病因，如在嬰兒期則要多考慮營養缺乏性貧血，兒童期發病者多考慮慢性失血性貧血、全身疾病引起的貧血，以及再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、白血病等。
二、充實教學內容、掌握新動態
醫學是一門日新月異的學科，存在許多未知領域，也在不斷更新發展中，另一方面，其處理對象為人而非物，這就決定了其極大的特殊性。在授課過程中，不僅要傳授傳統的醫學理論和醫學原理，更需要讓學生了解現代醫學的發展和醫學的最新動態，讓學生主動去尋找新信息；對于人與人之間的交流及溝通也是一門藝術。血液學科發展迅速，知識更新周期短，書本上的知識已趕不上當前的學科新進展。這就要求老師隨時省察自己的學術思想是不是站在或接近學術發展的前沿，隨時更新知識，在課程中適當添加新內容和新進展。隨著診斷技術的發展，血液病的診斷已由細胞形態學、生物化學轉向聯合應用細胞免疫學、分子生物學等方法。治療技術也在不斷更迭，由輸血、藥物、放射治療發展到聯合應用成分輸血、干細胞移植、生物因子及放射性核素等[2]。因此授課時除了讓學生掌握基本醫學知識外，應讓學生了解本學科的最新動態和研究方向，起到活躍思想、拓寬視野、提高綜合醫學水平的作用。報道新方法新手段，例如介紹腫瘤細胞免疫治療在當代血液病治療中的應用，對于沒有手術機會和復發轉移的晚期腫瘤病人，通過大量的DC-CIK細胞重復移植，不但能迅速緩解腫瘤患者的癥狀，提高生活質量，延長生存期，還出現瘤體縮小甚至消失，或長期“帶瘤生存”的效果。為血液腫瘤患者的治療開拓了美好的前景，學生的興趣不不斷增長，知識面也得到擴展。
三、采用現代教學手段，結合多媒體教學方式
如今多媒體技術已越來越多地應用于醫學教育。在臨床教學過程中，可以結合各種教學手段，特別是抽象的學習內容，比較強調使用多媒體教學[1，3]，多媒體教學是現代教學的主要模式之一，是結合以多媒體、網絡等計算機技術為核心的綜合技術，使抽象的概念具體化，學生能形象生動地了解血液學科特點。多媒體能通過多種感官，讓學生直觀、形象、生動地學習，提高學生學習生物的積極性和求知欲。它的優點在于：（1）信息技術的交互性，激發學生學習生物的興趣和充分體現學生的主體作用。多媒體計算機可以產生出一種新的圖文聲色并茂的、感染力強的人機交互方式，它能有效地激發學生的學習興趣，使學生產生強烈的學習欲望，因而形成學習動機。（2）信息技術提供的外部刺激的多樣性，有利于學生對生物知識的獲取與保持。信息技術提供的外部刺激是多種感官的綜合刺激，它既能看得見（視覺），聽得著（聽覺），還能用手操作（觸覺），這種多樣性的刺激，比單一地聽老師講解強得多。同時信息技術的豐富性、交互性、形象性、生動性、可控性、參入性大大強化了感官刺激，非常有利于知識的獲取和保持。（3）信息技術的豐富資源，培養學生的創新精神和發現式學習。采用多媒體教學，可將血液學中許多看不見的東西變成看得見的東西，比如骨髓圖片中各個階段細胞形態的變化特點，枯燥地講解這個，學生并不容易理解，但如果配合圖像、VCD錄像，學生便很容易理解且有助于記憶。此外，一些可遇不可求的典型病例的臨床表征、一些由于條件限制無法完成的實驗，也可以通過圖示或者視頻的方式予以展示，有效擴充了學生的視野[4]。
四、加大實驗室的開放、培養動手能力
臨床血液學與骨髓細胞形態學、遺傳學、免疫學、分子生物學密切相關。細胞形態學在血液學教學中顯得尤其重要[5]。必須加大實驗室的開放，充分利用實驗室資源，讓學生結合血液學圖譜辨認各系統各階段的骨髓細胞，帶教教師進行指導。給學生創造更多的機會去學習和鞏固細胞形態學知識，加大實驗室的開放，讓學生利用課余時間多看，多思；多分析血液病的血片和骨髓片，做出判斷和分析。能培養學生掌握識別顯微鏡下正常或異常血細胞形態、臨床分析血液疾病的能力。
五、應用循證醫學教學模式
循證醫學（Evidenced-Based Medicine，EBM）是為適應現代醫學發展而興起的一項全新的醫學理念，是指在臨床工作中要遵循證據，指導醫生在臨床工作中，任何一項醫療衛生決策均要以客觀的醫學證據作為基礎[6]。循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。循證醫學強調將嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給醫學生，并通過對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學評價，在血液學臨床教學中應用循證醫學教學模式，按照循證醫學的各個環節，有目的、有計劃地進行系統訓練，注意循證醫學知識的傳授和講解，選擇帶有普遍意義的臨床問題進行分析和循證醫學實踐，使學生建立完整、全面、科學的臨床思維方式，在詢證醫學中遵循提出問題、檢索證據、評價證據、集合臨床經驗與患者對患者作出處理、效果評價五個步驟，使醫學生在學習的過程中不僅知其然，還要知其所以然。比如，在學習急性淋巴細胞白血病課程時，在其治療方面引出以下疑問：在兒童急性淋巴細胞白血病使用培門冬酰胺酶還是左旋門冬酰胺酶療效更好及副作用更少的問題上，臨床上常常會產生一些疑問，按照傳統的、經驗醫學的理念，左旋門冬酰胺酶是傳統的、經典的治療藥物，療效好，而新近有研究者提出，使用培門冬酰胺酶副作用少，減少患兒平均住院日。是傳統的觀念正確，還是一些研究者的結論合理？帶著疑問，帶教教師引導醫學生提出問題：究竟使用培門冬酰胺酶還是左旋門冬酰胺酶治療？按照循證醫學的原則，指導醫學生進行文獻檢索，找出所有與“兒童急性淋巴細胞白血病”、“培門冬酰胺酶”和“左旋門冬酰胺酶”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究。分析文獻發現培門冬酰胺酶和左旋門冬酰胺酶在兒童ALL治療中療效相當，但培門冬酰胺酶具有使用方便、不良反應發生率低、縮短住院時間的優點。通過以上實踐，得到了問題的答案，科學、準確、圓滿地對問題做了釋疑，使醫學生學會了收集、整理和分析文獻的方法。
此外，雙語教學也是當前教學改革的重點和熱點，是我國高等教育與國際接軌、迎接新世紀挑戰、培養具有國際競爭力人才的必然要求，醫學各大專院校不同專業、臨床醫學不同階段紛紛開始了雙語教學改革的探索。劉婕等報道[7]在血液科教學實習中開展雙語教學模式，取得了良好的教學效果。
總之，血液科是一門多學科交叉、實踐性強、發展迅速的學科，在其教學過程中需與時俱進，在未來的實踐中不斷探索和研究，繼續深化實驗教學改革，完善教學體系，以期培養出更多高層次復合型檢驗人才！
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循證醫學的五個基本步驟范文3
Philosophia(哲學)是距今2500年前古希臘人創造的術語,是從希臘字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)轉變而來,希臘語Philosophia是由philo和sophia兩部分構成的動賓詞組,philo是動詞,指愛和追求,sophia指智慧。哲學是為具體科學提供世界觀和方法論的指導。形象的說,哲學就是在你不知向左拐還是向右拐時,告訴你左拐有左拐的好處和壞處,右拐有右拐的好處和壞處,并沒有為我們指明向哪個方向拐,卻全面分析了利弊,以便權衡得失,給我們解決問題提供了一種思維方式[1]。
2臨床醫學決策分析
2.1概述
臨床醫學決策是醫務人員在臨床診療過程中,根據自己掌握的國內、外醫學科研的最新進展,進行診療方案的比較,并將自己認為最優者進行實踐的過程。為什么要進行臨床決策分析?在臨床醫療實踐中,許多事件的發生是隨機的,對個體患者來說診療措施的療效、遠期預后常常是不確定的和不可準確預測的,究竟采用何種方案最好,很難簡單作出決定。例如文獻報道某種新的治療措施可以提高療效,但風險大,可能伴有嚴重的不良反應或者價格昂貴,然而傳統的治療方法療效稍低但風險小,如何選擇治療方案?這都需要正確的決策分析[2]。
2.2步驟
決策分析一般分四個步驟:①形成決策問題,包括提出方案和確定目標;②判斷自然狀態及其概率;③擬定多個可行方案;④評價方案并做出選擇。臨床上最難的是風險型情況下的快速決策分析,這其中又以評價方案并做出選擇為最難。風險型情況下,未來可能狀態不只一種,究竟出現哪種狀態,不能事先肯定,只知道各種狀態出現的可能性大小(如概率、頻率、比例或權數等)。常用的風險型決策分析技術有期望值法和決策樹法。期望值法是根據各種可行方案在自然狀態下收益值的概率平均值大小決定方案的取舍。決策樹法有利于決策人員使決策問題形象化,可把各種可以更換的方案、可能出現的狀態、可能性大小、產生的后果等簡單地繪制在一張圖上,以便計算、研究與分析,同時還可以隨時補充和不確定型情況下的決策分析[3]。但都較復雜和不為醫務人員所熟悉。
3醫學決策中的哲學思考
3.1哲學思考
醫學發展的歷史,實質就是不斷自我反思———哲學思考加科學驗證的過程,臨床醫學尤其是外科決策中,如何認識并解決患者的疾病,做到最優化處理,往往涉及到哲學的思考即了解事物發生、發展的本質,抓住主要問題,最直接以最小損害或損失獲得最大利益的目的。
3.2利弊論
3.2.1利弊論原理
唯物辯證法認為事物因內部矛盾引起發展[4]。事物矛盾的法則,即對立統一的法則是自然和社會的根本法則,因而也是思維的根本法則。矛盾論著重辯證的統一,一分為二的看問題。利弊論的原理是從不同的角度或立場來看與其利益相關聯的矛盾即利弊,故利弊本質仍是矛盾,有矛盾的絕大部分特性,是矛盾的一種特殊形式。針對同一對象從不同利益角度或立場會存在不同的利弊結論。患者的利益總是在科學及社會利益之上(赫爾辛基宣言),故醫學決策從醫患雙方角度作出最主要的利弊分析結論,尤以后者為基準。概括起來,臨床醫學決策中的哲學思考就是分析矛盾、比較利弊、權衡得失,從而得出最優化、最大獲益處理策略即利弊論,其正確決策必須遵循利大于弊且差值盡可能大的原則。它必須建立在有豐富的醫學理論知識和實踐經驗基礎之上,且隨醫學知識和技術的不斷提高而不斷豐富其內容,從而使其得出的結論也更加全面、準確。它相當于效用分析決策法,后者是風險型決策的基本方法之一,是利用效用價值的理論和方法,對風險和收益進行比較,從而進行決策的方法。利弊論主要針對決策分析最難的地方即評價方案并做出選擇,它用最簡單的內容做最直接的比較,得出最實質的結果,具有精簡、直接、非傳統性特點。
3.2.2利弊論分析
利弊論分析方法關鍵是:①確定期望達到的主要獲益目標;②分析可能出現的主要嚴重后果;③掌握各自的發生概率;④了解醫患雙方對目標及后果出現的支持與滿意度。醫方:設備條件、技術水平包括同病種醫療組實踐成功率、嚴重并發癥的防治能力等;患方:各臟器功能狀態、伴隨病、活動能力、經濟能力、家人親屬的配合、患者及家人親屬文化教育程度、對風險的理解和承受力等。利弊論的分析步驟是從決策問題的整體出發,充分運用決策者的主觀認識能力、經驗、直覺等,用人類認識客觀事物的邏輯推理規律指導決策過程[3]。其要求首先明確決策問題的基本結構,抓住關鍵要素,將問題簡化。然后由淺入深、循序漸進地進行多輪分析,全面分析矛盾、比較利弊、權衡得失、得出決策。必要時運用決策樹、效用函數、概率計算等簡便的決策技術做出判斷與推理,使決策分析快速見效。它強調對決策問題的整體思考和結構化,注重運用正確的分析過程。根據需要,利弊論循環運用思考(think)、分解(decom-pose)、簡化(simplity)、具體論證(spceify)和反思(re-think)五個步驟,不斷深入決策問題的本質,得出符合實際的結果。①思考:決策者必須花費一定的時間,認真考慮決策問題的性質,明確問題的結構,才能著手處理問題。②分解:將問題分解為若干要素,對這些要素做逐一探究,然后再將這些要素重新組合起來,分析彼此間的相互聯系,弄清決策問題的來龍去脈。③簡化:決策者的注意力應始終放在對最重要的決策要素的鑒別工作上。這些要素包括:主要的備選方案,可能達到的目的(獲益———利)和可能發生的不確定性后果(損害———弊),掌握其發生概率,評估對醫患雙方的主觀效用(支持和滿意度)。④具體論證:對主要的備選方案及其可能結果(利與弊),醫方和患方(患者及其家屬)共同探討、分析、確認和具體化,比較利弊、權衡得失,確定對醫患雙方的主觀效用(支持和滿意度),重視患方參與決策,必要時甚至讓患方作出最后決策,既充分尊重患方的知情同意權,又讓其共擔風險。⑤反思:決策者應認識到在一般的決策問題中,決策者對方案的選擇通常是比較不同方案的期望獲益值的大小,然后選擇其中較大者為最佳方案。但在許多場合,情況并不是這樣,最佳方案的選擇往往因決策者的價值判斷而異。因為對同等收益,在不同風險的情況下,決策可能不同;在同等風險的情況下,不同的人對待風險的態度也不同,其決策也將不同。故決策過程的各個環節都包括了決策者的主觀判斷和預測,所以在各輪分析之間和決策終了之時,都要不斷思考,找出分析過程中不符合邏輯思維規律的環節,根據新掌握的信息來修正原來的預測結果,如系患方做最后決策時醫方需要作適當解釋、引導、提供相關信息以供參考,以利其做出最有利的決策。但必須尊重患方合情、合理、合法的決定,即使它不是最好的決策。
3.2.3利弊論原則
利弊論必須遵循以下原則:①真實性,即制定及評價決策方案的依據必須是真實的,經過科學試驗驗證的;②先進性,即決策的全過程必須充分利用現代信息手段,必須是在盡可能收集并嚴格評價國內、外證據即在循證醫學的基礎上進行,使決策擺脫個體經驗的局限性;③效益性,即決策過程中應遵循“汰劣選優”的原則,選擇的方案必須是更有效、更安全、更經濟的,以獲得最大的社會效益與經濟效益者為首選;④重要性,即對重要的臨床問題進行決策分析,所選擇的方案與其他備選方案相比,其差別應該具有重要的臨床意義。
4利弊論的應用
醫療活動中我們總是在有意無意中已經使用了或正在使用利弊論來處理一些常見問題,如用藥、補液、外科手術時機、術式的選擇、術前簽字談話等。利弊論對于臨床診療工作亦是一個很好的評估鑒定方法和手段。下面運用利弊論分析1例外傷后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的臨床診治情況。首先明確早期處理的關鍵問題是控制失血,保證體內有足夠的血氧供應,維持生命;進一步再細分為出血與輸血之間的比例,如何盡快控制出血以達到盡可能少的繼續失血或不失血,分鐘失血量與輸血量之比將決定患者的生命。必須很好地作出手術決策包括手術時機、手術方式等。需明確以下幾點:①患者創面大且可能已傷及肝門血管故不手術難以止血;②患者入院到輸血估計要多少時間;③血量供應是否充足;④有無相應的肝外科人員、技術、設備等。傳統觀念是快速輸液、輸血,等生命體征稍平穩后再手術,其“利”為生命體征平穩后手術較安全,“弊”為可能在達生命體征稍平穩前患者即因失血過多而死亡。解剖上肝靜脈直徑為0.7~2.0cm,門靜脈約1.0~1.2cm[6],普通輸液管管徑為0.3cm,輸血管管徑0.3~0.4cm,遠小于肝內主要血管直徑。如肝創面大而深且呈裂開狀態,則創面出血血管總橫截面積大,出血量多。
