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循證醫學的基本要素范文1
胃癌治療的轉變
根據過去臨床和基礎醫學的研究，醫學界總結出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術，后放療、化療以及現在采用的新方法――免疫療法。而且，醫學界認為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學術上稱為“去腫瘤負荷手術”。
但是，在國內外一些專家看來，這種治療模式已經落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復發，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術。
這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉化治療”，是在一些臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統的腫瘤治療觀念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再手術切除，甚至達到根治的結果。
手術前的腫瘤轉化方式是化療，即“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”（NIPS），瑞金醫院試用這種新的治療方法有一年多，結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的術前新輔助腹腔與全身聯合化療治療后，再接受腫瘤切除手術，存活至今。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3～6個月。
基于這樣的結果，朱正綱認為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。
但是，有些醫生并不認同這種觀點，朱正綱則認為，明明有更好的治療方法但太多醫生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進步”的醫生手里。
為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術的治療方式才能更好地救治患者，因為這是近年來國外醫生在臨床上進行循證醫療所得出的結果，是有科學依據的。
循證醫學與治病救人
很多疾病是在試錯的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復時間縮短和病人的預后較好（能獲得較長的生存時間和較有質量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據才提出的，這就要引入一個現代醫學的觀念――循證醫學（醫療）。
循證醫學（EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也稱證據醫學，指的是醫療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合醫生個人的臨床經驗。
循證醫學是1996年由英國牛津大學約翰?拉德克利夫醫院國家衛生服務部（NHS）循證醫學中心臨床流行病學教授、流行病學家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實踐和教授循證醫學》。
薩基特在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出對病人的治療措施”。
循證醫學的基本內容可以歸納為一個核心概念、兩個金標準證據、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據梯度。
一個核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來源于高質量的臨床研究，是相關最新而且可靠的文獻信息，這是相對于個人經驗的外部證據。
不過，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個金標準證據。一是多個隨機對照試驗（RCT）的系統評價（SR），即系統綜述或薈萃分析，二是單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。
三個基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經驗和患者的個體情況及其意愿。
四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新、最全面的證據進行評價，然后應用確認為最好的證據并進行再評價。
五級證據梯度是指，將研究證據按質量、可靠度分為五級，證據程度依次降低。一級為所有多個隨機對照試驗的系統評價，二級為單個樣本量足夠大的多個隨機對照試驗，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。
薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專家意見可信度最低。
按照上述循證醫療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術再化療到先化療再手術的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來看，現在應用術前新輔助腹腔與全身聯合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中RO切除（相當于腫瘤徹底切除）達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。
顯然，按照循證醫療的兩個金標準，多個隨機對照試驗的系統評價，即系統綜述或薈萃分析和單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗來看，僅僅是第二條金標準――單個病例樣本要足夠大，瑞金醫院的證據也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。
不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標準證據。
美國國家綜合癌癥網絡的治療標準
要治好病人，還需要遵循醫學專業協會、權威的國家醫學研究中心或權威的國家衛生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫學研究的結果。
同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個胃癌治療指南來理解醫生的治療是在遵循什么樣的科學標準進行治療，一是《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛生部的《胃癌診療規范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標準證據基礎上的。
美國國家綜合癌癥網絡是由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個非營利聯盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權威性，得到了全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。美國國家綜合癌癥網絡的《美國國家綜合癌癥網絡胃癌臨床實踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內容主要通過醫學生命科學數據庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關于人類胃癌的英文文獻，從檢索結果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗和治療指南、隨機對照試驗、薈萃（Meta）分析、系統綜述等文獻，為臨床醫生診治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手術是早期胃癌的主要治療方法，但是手術前應用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進行臨床分期，可聯合或不聯合內鏡超聲檢查。手術的首要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠端胃癌首選胃次全切除術，這種手術治療的預后與全胃切除術相似，但并發癥顯著減少。
顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進行手術治療，同時“NCCN指南”又提出了不可手術切除的患者包括，進展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復發或存在遠處轉移的病人，同時把舊版指南中姑息性治療方案中的化學治療改為系統治療，系統治療包含了術前新輔助放化療、手術治療及術后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術切除，也要進行術前新輔助放化療，現在上海瑞金醫院的做法也可能是參考和接受這一指南進行的。
另外，美國國家綜合癌癥網絡的新版指南重點突出了個體化治療和系統化治療的模式，提出應尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術的病人”更名為不適合外科手術的病人，這就包含了“不能耐受手術病人和能耐受手術但不愿手術病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個人的意愿，體現了個性化的治療。
美國國家癌癥中心指南
美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。
0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預后很好，根治性手術后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個系列研究也證實了這一點。
Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區域淋巴結可能有累及，該期病變需行區域淋巴結清掃，至少包括胃大、小彎側胃周淋巴結。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），已證明該術式和全胃切除術有同樣的根治效果，而且手術死亡率較低。當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除術（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須行全胃切除術。
對于有區域淋巴結轉移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術后行聯合放化療的輔助治療。一項前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗證明，術后進行放化療聯合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。
歸納起來，Ⅰ期胃癌的標準治療選擇有兩種。一是適當的手術方案：包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術、近端胃大部分切除術和全胃切除術，不推薦進行常規脾切除。二是淋巴結轉移或有肌層侵犯的病人進行術后放化療聯合的輔助治療。
Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須進行全胃切除術（D1）。無證據證明擴大的區域淋巴結清掃（D2）能改善患者預后，相反在某些試驗中該術式增加了手術死亡率。
此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術后進行放化療聯合輔助治療，INT-0116試驗已經證明Ⅱ 期患者術后放化療聯合的輔助治療能夠明顯改善患者的預后，不但能減少復發率，而且能提高生存期。INT-0116試驗是由著名的北美胃癌治療協作試驗組進行的試驗，針對胃癌根治術后同期放化療獲益情況進行研究。
此外，歐洲研究人員評價了手術期間的化學治療的作用，在多中心隨機對照試驗中，病人被隨機分成兩組，一組為單純手術組，一組在手術前后各接受3個療程的化療，與單純手術組相比，手術期間化療組具有明顯生存優勢，5年生存率由23%提高到36.3%。
顯然，瑞金醫院的“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標準。
中國的胃癌治療規范
中國衛生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規范（2011年版）》（簡稱“中國規范”）。
“中國規范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學科綜合治療（MDT）原則，根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質量。
早期胃癌并且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。
復發/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養支持等最佳支持治療。
“中國胃癌診療規范”詳細規定了手術治療的原則和適應癥，認為手術切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術和D1切除術等，還有部分進展期胃癌手術（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養管置入術等。
外科手術應當完整切除原發病灶，徹底清掃區域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。
腹腔鏡是發展較快的微創手術技術，在胃癌的應用應當選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規范”提出，D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。
姑息性手術僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。
此外，不適合進行胃癌根治術（根治性手術禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術;局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠處轉移的確切證據，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養不良等情況無法耐受手術者。
根據以上美國國家綜合癌癥網絡、美國國家癌癥中心、中國衛生部的胃癌診治指南，胃癌應采用綜合治療原則，并且要個體化，手術治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術適用于早期、進展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進行手術。
循證醫學的基本要素范文2
【關鍵詞】 中醫學；方證相關；運動神經元病；痿證
“方證相關”是中醫辨證論治的核心，是方劑學中一個重要的邏輯命題，已成為臨床防治疾病的最基本技術規范。方藥與病證一脈相承，兩者之間具有高度的相關性或針對性。運動神經元病(motor nerve disease，MND)是神經科的疑難病癥，屬于中醫“痿證”范疇。我們基于中醫學“方證相關”的內涵，即“方證相關”是在中醫學整體觀念與辨證論治基礎上探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”，并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系來治療運動神經元病。
1 中醫學方證的相關內涵
“方證相關”學說是探討臨床處方藥物應用規律的學說之一。“方從法出，法隨證立”，方劑與證候是中醫學兩個最基本的概念。病證是疾病處于某一階段的病因、病性、病位、病勢、邪盛正衰等病理要素的綜合性表征；方劑是在一定的治則、治法指導下，針對所主病證的基本病機，根據藥物的性味功能及其配伍關系，將多味藥物合并在一起運用的形式，并在長期醫療實踐中逐漸固化；“方證相關”則是指一個方劑內的藥味及其配伍關系與其針對的病證病機或病理環節之間具有高度相關性或針對性[1-2]，強調了方劑的功用是特定方藥與其作用對象特定證之間相互作用的效應程度及其結果，即“方藥-機體”密切的整體相關性。作為醫療實踐過程中的基本要素，病、證、方、藥在理論上存在必然的相關性[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之?！逼渲小扒笾?、“責之”均與“病機”相應，是“方證相關”內涵的體現。筆者現將其學術內涵分述如下。
1.1 “方證相關”是中醫學整體觀念與辨證論治的有機統一體
辨證論治一直被認為是中醫學理論體系中最具特色的學術精髓，而且作為一種普遍適用的臨床指導原則、最基本的技術規范，支撐與支配著中醫臨床實踐的全過程[1-2]?！胺阶C相關”理論是在整體觀的基礎上對辨證論治的具體應用，達到“有是證用是方，用是方而治是證”。方劑作為一復雜系統干預了復雜系統的人體，病證亦是一個非線性的“內實外虛”、“動態時空”、“多維界面”的復雜巨系統[4-5]，“方證相關”規律是一種復雜的對應關聯性規律，反映了方證在多系統、多靶點、多環節、多層次、多時空效應的整體相關性。方藥-機體密切關聯性的整體觀即“方證相關”是中醫學臨床辨證論治的核心，而以方證相關性為核心的中醫學辨證論治體系則是臨床辨證、立法、選方、遣藥的有機統一體，也是中醫學整體觀念與辨證論治的有機統一體。
1.2 “方證相關”是探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”的有效途徑
張仲景在《傷寒論》中指出“證以方名，方由證立”。孫思邈亦主張“方證同條，比類相附”，有是證用是方，方證相關，方證一體?！胺阶C相關”包含著證與方之間相關性的程度，方證的高度相關性是臨床所尋求的，從而在理、法、方、藥、效的一體上反映了醫者的水平。所謂“同證異治”、“異證同治”的法則，也取決于臨床方證相關性。方劑的本質是關系學[6]，方藥與證實質上都是關系學[7]，方與證之間存在著特定的關系，一首方劑總是有其適應的病證，而機體的一種病證在方證相關體系的指導下定會有與其最佳匹配的方藥。故方證之間的關系具有類似鎖-鑰間的對應關系[8]。中醫臨床尋求最佳匹配方主要依靠經驗摸索，豐富的臨證經驗與實現方證高度相關性之間成正比關系，名老中醫在臨床上治療病證取得的較高療效，表明了臨床實踐對正確發揮中醫療效的重要性。因而，方藥與病證高度相關性及針對性的原則是指導臨床從中醫理、法、術上探求與患者疾病及其病變狀態高度契合的“最佳匹配方”。
1.3 “方證相關”是中醫臨床指向兼合具體定量、微觀精確特征的循證中醫學趨勢
縱觀中醫學的發展史，是一個繼承-總結-創新-繼承的過程[9]，是建立在實踐上的以經驗為主的醫學科學。循證醫學(evidence-based medicine，EBM)是遵循證據的醫學，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，同時結合臨床醫生個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利價值和期望，三者完美地結合制定出患者的治療措施?？梢?，循證的特點是中醫本身已具有的。然而，如何構筑中醫學從抽象到具體、從定性到定量、從宏觀到微觀、從模糊到精確，以及兼而有之的循證辨證論治體系，“方證相關”體系顯然成為其最好的指導原則。證的物質基礎應是一組相關物質[10]，隨著對“方證相關”療效物質結構與功能的逐漸深入研究，方與證的相關性研究必然使中醫臨床導向具體、定量、精確、微觀的趨勢，以及兼合抽象、定性、宏觀、模糊自身特點的更為完善的循證中醫學體系。“方證相關”是中醫藥現代化研究思路取向的邏輯依據[1]，在很大程度上是中醫藥與世界主流醫學接軌的橋梁。由此可見，“方證相關”實質上是在中醫學整體觀念與辨證論治基礎上探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”，并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系。
2 基于“方證相關”內涵治療運動神經元病
MND是指一組病因未明，選擇性地侵犯脊髓前角細胞、腦干顱神經運動核及大腦運動皮質錐體細胞及錐體束受損的上、下運動神經元的運動系統進行性變性病，包括運動神經元障礙和運動神經病，屬于中醫“痿證”范疇。方證相關體系在臨床上具有很強的指導性，我們結合臨床經驗，基于“方證相關”內涵將MND分為以下7個證型。
2.1 血虛肝熱，筋脈拘急
由于感受寒濕之邪，寒濕侵犯于下，血虛不養筋，故以筋急而攣為主。如《素問·痿論》云：“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣?！币詢缮现d攣性癱瘓為主，肌肉拘急，或有大小便失禁，晚期可有強哭強笑，并有肝氣郁滯、情志失常等癥狀，脈弦數，舌質紅，苔薄黃。肌電圖和肌活檢提示神經源性損害。治宜養血清肝、柔筋通絡，取大定風珠加減。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蠶、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟絲子；強哭強笑甚至神志不寧、失眠者加茯苓、茯神、遠志。
2.2 肝腎陰虛，筋肌枯萎
久病內傷精血，肝腎陰虛。肝主筋，腎主骨，精血虧損，精虛不能濡養筋骨，血虛失于灌溉肌肉，則筋骨失榮、肌肉萎縮消瘦。首先多見于兩手肌肉，以大小魚際肌肉、骨間肌、蚓狀肌肌肉萎縮為主，嚴重則成爪形手、握固無力。肌肉萎縮從遠端向上發展則有前臂、上臂及肩胛肌萎縮，前臂抬舉困難，形體消瘦，情緒不穩，脈沉細，舌體萎縮，舌紅，少苔。肌容積變小，肌電圖提示運動神經傳導速度異常。治宜滋補肝腎、養血柔筋，施地黃飲子加減。若伴四肢萎縮、肌肉攣急者加地龍、僵蠶；肌膚干澀、握力不固者加女貞子、白芍；陰虛有熱、掌熱顴紅者加玄參、知母。
2.3 脾胃氣虛，精血不足
久病氣虛，脾胃不足，精微虧虛，肌肉失于水谷精微之溉養，上肢肌肉萎縮，下肢萎縮無力，此即《素問·太陽陽明論》“脾病而四肢不用……令脾不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。臨床見上肢肌肉萎軟，其后相隔數日，下肢也發生肌肉無力，或僵直，動作不協調，行走困難，疲乏無力，但無明顯肌肉萎縮；由于肌肉拘攣，行路呈痙攣步態，肌張力增高，肌肉拘緊，運動不靈活，或肢體麻木、發涼，脈沉弱無力，舌體胖大，質淡，苔薄白。肌電圖提示運動神經傳導速度異常。治宜益氣養血、生精潤脈，方用補中益氣湯加減。若伴食少腹脹者加砂仁、枳殼、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬蟲夏草、刺五加；氣虛心悸者加龍眼肉、遠志、柏子仁。
2.4 陰虛內熱，精虧肉陷
由于體弱，病久傷陰，精血不足，筋肌失養，肌肉陷下。主要癥狀為肌肉枯萎，手掌肌肉最為明顯，肌膚干枯，肉消陷下，手指間肌肉萎枯，肌腱間呈現凹溝，握之無力，或見肌顫，伴有頭暈耳鳴，兩目昏花，或見兩顴潮紅，陰虛盜汗，口燥咽干，心煩口渴，聲音嘶啞，脈沉細數，舌質紅絳少津、有裂紋，少苔?；颊叩难搴湍X脊液中可能存在免疫復合物增高，肌電圖提示運動神經傳導速度改變。治應益精填髓、育陰清熱，取大補陰丸合左歸丸加減。若伴腰背疼痛酸軟、肌肉消瘦者加續斷、狗脊、肉蓯蓉、巴戟天；聲音嘶啞、言語蹇澀明顯者加木蝴蝶、錦燈籠；陰虛內熱明顯者加秦艽、雞血藤、銀柴胡。
2.5 脾腎兩虛，津精匱乏
脾主津液，腎主藏精；脾主肌肉，腎主閉藏；脾主倉廩，腎主作強。脾氣虛則津液匱乏，肌肉痿軟無力；腎氣不固，精關失守。臨床表現為肢體痿軟，活動乏力，肌肉瘦剝，皮膚松弛，舉握無力，精神疲憊，面浮氣短，面色不華，或伴腎虛陽痿，精關不固，遺精，脈沉細，舌體胖質淡，苔薄白。生化檢查提示神經營養因子缺乏，肌電圖提示運動神經傳導速度改變。治以溫腎健脾、固精生肌，方從右歸丸加減。若伴陽氣虛衰者加人參、黃芪；遺精者加金櫻子、蓮須、生龍骨、生牡蠣；陽痿者加巴戟天、肉蓯蓉、羊藿。
2.6 氣虛血滯，筋肌失煦
由于氣虛不能運血，血滯肌膚，肌筋失于溫煦，故肌肉枯萎，筋弛無力。主要癥狀為手指及手肌肉削陷萎軟，雙手痿軟無力，運動功能障礙，抬舉握固無力，神疲乏力，肌倦懈怠，易汗出肢冷，心慌氣短，口不干，納食可，二便調，舌質黯、有瘀斑，脈細澀。血清抗神經節苷脂抗體陽性，肌電圖提示運動神經傳導速度異常。治宜益氣活血、壯筋起痿，方取人參歸脾湯合虎潛丸加減。若伴氣虛明顯者加紫河車、冬蟲夏草；肌肉萎枯明顯者加川芎、白芍、丹參；肌束顫動者加白僵蠶、蜈蚣、鉤藤。
2.7 邪中廉泉，喑痱失語
病久纏綿不愈，病邪侵入，內犯廉泉，發聲障礙，而為喑痱失語癥，多屬于疾病的晚期。臨床可見構音不清，聲音嘶啞，鼻音重，飲水嗆咳，吞咽困難，流涎，可兼見表情淡漠，呆板，強哭強笑，肢體痿軟無力等癥。電生理可能顯示多灶性傳導阻滯，肌電圖提示運動神經傳導速度改變。治從滋補肝腎、開關通竅，投以地黃飲子加減。若伴痰盛者加貝母、竹瀝、膽南星、天竺黃；口流涎、吞咽困難者加旋覆花、法半夏。
3 結語
在中醫學整體觀念與辨證論治基礎上，探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床辨治體系即“方證相關”的指導下治療MND取得較好療效。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八歲……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！币虼耍I之精氣虧損應為MND之本?，F代醫學認為，MND主要損害腦與脊髓，即延腦及上下運動神經元。中醫認為，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎精虧損必腦髓空虛，精氣虧損無以化生氣血，可見肌肉萎縮、肢體軟弱無力之氣血不足之虛象，臨證分析應為陰血虧虛、內風擾動、筋骨失養、痰熱內盛、經絡阻滯之證，病位涉及腦髓、腎、脾、肝及三臟相應的經絡。若三臟受損或邪氣侵襲可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，即所謂“三痿”。本病的病機應概括為髓海不足、腎精虧損、肝血不足、脾虛失健、痰瘀阻絡，臨床表現為“三痿”并存。MND的現代醫學檢查包括肌電圖、肌活檢、血生化、免疫組化檢查以及基因診斷等。早期階段癥狀單一，僅涉及單一肢體、單側肢體，或僅現吞咽、語言困難，以經絡病變為主，臟腑之氣未見大衰，治療以調理脾胃、疏通經絡、滌痰化瘀祛邪為主；中期病情加重，病損范圍擴大；晚期易合并呼吸麻痹，以臟腑病變為主，病勢由淺入深，臟腑之氣衰敗，病情較復雜，治療以填精補髓、補益肝腎、化痰熄風、開竅補虛為主。總之，早期診斷、早期治療最為重要，做到“方證相關”，有的放矢，可減輕癥狀，能穩定病情，或延緩病情的發展。
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