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醫保管理論文范文1
1.1規范化尚未形成
由于醫療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮居民醫療保險檔案已經初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現一個問題，即我國沒有形成規范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫院都依自己的需要建立信息化檔案。不規范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現丟失數據的問題。
1.2操作化尚未實現
相關的部門領導有時對檔案管理的認知出現問題。他們認為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調到檔案管理辦公室讓他們繼續發揮余熱。然而隨著經濟的發展和社會節奏的加快，人們對檔案管理的質量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫療保險檔案信息化建設來說，人們要求醫療保險檔案的工作人員要熟悉網絡，以信息化的思路看待醫療保險檔案建設的問題；要求他們熟悉計算機操作，能夠準確的錄入檔案資料；能夠從醫療保險檔案的數據中提煉出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未進行
醫療保險檔案資料是帶有隱私性質的檔案資料，在未經持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設的推進，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫療保險檔案共享化就難以持續。
2做好醫療保險檔案信息化建設的對策
2.1完善信息化檔案的標準
要讓醫療保險檔案信息化實現，就要在全國的范圍內統一一個科學的醫療保險檔案建立標準備，它必須要能準確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環節能夠順利進行，我國相關的部門要統一建設意見，督促執行過程、嚴格審核結果。
2.2培養現代化管理的人才
醫療保險檔案建設能不能順利進行，與執行該建設的一線工作人員的素質有很大的關系，為了讓醫療保險檔案信息化建設能順利的推進，相關部門的領導必須拋棄陳舊的觀念，用現代化信檔案管理的方式看待醫療保險檔案建設的工作。為了確保一線工作人員的素質，相關部門的管理人要從招聘、培訓、考核這三個方面確保人才的素質。即人力資源管理部門要招聘具有現代化管理經驗、具有較大發展潛力的檔案人員；錄取適當的人選以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓，讓他們能擁有現代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標考核工作人員的成績，讓他們的成績與經濟收入掛勾。
2.3做好安全化平臺的建設
雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進的科學技術，依然能夠提高醫療保險檔案的保密性。比如醫療保險檔案建設部門要使用先進的網絡技術杜絕有人入侵信息檔案建設的平臺；要求醫療保險檔案持有人牢記調閱醫療保險檔案的密碼，并用多重驗證的方式確保其機密性。
3總結
醫保管理論文范文2
1.1科學管理
2010以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，2012年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。
1.2穩步推行
擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參?；颊叩玫礁鄬嵒?。根據有關文件規定，2012年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參?；颊叩玫礁鄬嵒?。
1.3服務與管理并重
2012年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，2012年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。
2問題
一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
醫保管理論文范文3
論文摘要：本文對分立中的中小股東保護這一問題進行深入研究，并在此基礎上對公司分立相關法律規范作出完善。
論文關鍵詞：公司分立；中小股東；利益保護
一、我國立法對公司分立行為的規范狀況
我國立法對公司分立進行規范始于1986年通過的《民法通則》，后1993年《公司法》就公司分立中債權人通知程序、債權人異議等問題進行了簡單的規定。1997年12月16日頒布的《上市公司章程指引》對上市公司分立的程序、對債權人保護程序、分立的法律效果進行了規定。2006年中國證券監督管理委員會為配合新公司法的頒布與施行，對債權人異議權問題作了與現行公司法相同的處理。1999年11月1日對外經濟貿易合作部與國家工商行政管理總局聯合的《關于外商投資企業合并與分立的規定》實行，該規定對外商投資企業的分立行為進行了較詳細的規范，使分立的法律規范更為具體和更具可操作性。2002年為解決在企業改制中公司由于合并、分立等事項而發生的糾紛，最高人民法院出臺了《關于審理與企業改制相關的民事糾紛案件若干問題的規定》的司法解釋。至此，我國對于公司分立的法律規范形成了以公司法為主導，對所有公司分立行為進行調整，以《關于外商投資企業合并與分立的規定》、《上市公司章程指引》和<關于審理與企業改制相關的民事糾紛案件若干問題的規定》為輔助，分別對特殊類型公司的分立行為進行調整的立法格局。
公司分立本身作為一種公司改組的重大組織行為，在實行中會對中小股東的利益產生重要影響，因此，如何在發揮公司分立制度的效率價值的同時，對中小股東提供公平的救濟與保護是分立中的重大問題。但我國目前公司分立立法現狀使得分立實踐缺乏來自法律層面的支持與引導，影響到公司分立這一重要制度的作用發揮，也影響到對中小股東合法權益的保護，因此有必要完善我國的公司分立法律制度，為公司投資人提供更多的制度選擇，為中小股東提供應有的保護與救濟。
二、公司分立對中小股東的利益保護
中小股東在公司權力體系中處于弱勢地位，其合法利益存在為控股股東侵害的危險。在公司分立中，中小股東的利益會受到較大影響，因此對其利益保護是重點研究的內容。
1．分立中異議股東股份收買請求權制度。我國現行公司法對股份收買請求權作了較為明確的規定，依第75條規定，對于公司分立情形，對股東會決議投反對票的股東可以請求公司按照合理的價格收購其股權。對于請求權行使的程序，規定股東與公司自股東會決議通過之日起60臼內不能達成股權收購協議的，股東可以自股東會會議決議通過之日起90日內向人民法院提訟。此外，依據公司法第143條規定，公司在分立中收購的本公司股份不得超過本公司已發行股份總額的5％，由法理解釋，這種規定應當在于盡量減少這一制度可能造成的對公司資本侵蝕的消極影響。由以上我國公司法對這一制度的規定可知，相比于1999年公司法對這一制度未作任何規定而言，現行公司法是一種很大的進步，并且其對收購股份數量的限制也具有減少這一制度消極影響的作用，應當肯定。
然而應當看到，在程序方面，我國公司法只對股份收買請求權行使中的股權價格決定程序作了簡單的規定，未就股東反對程序、收買請求程序作出具體規定，這就使得異議股東在行使這一權利時缺乏切實可循的操作程序，因此，建議我國立法完善對分立中異議股東的股份收買請求權的程序性規定。
2．獨立檢查人制度。對于公司分立，只有歐盟、德國與我國臺灣地區對獨立檢查人制度有所規定，因而對這一制度作用與必要性如何認識是值得探討的問題。總地說來，獨立檢查人制度的主要意義在于借助獨立的社會第三方主體，為公司分立中分立公司與承受公司之間股份交換的公正性提供保障，從而保護中小股東的合法利益。由于公司分立是將被分立公司的被分立部分營業或財產向新設公司或既存公司為轉讓，并由被分立公司的股東取得相應的對價一股份，因而在這一過程中被分立公司與承受公司間股份交換是否合理是分立中首要的問題，它關系到各分立當事人間利益的公平與協調，尤其是對公司股東利益會產生重要的影響。因此，許多國家或地區立法中對這一問題進行了直接或間接的調整，以保證換股的合理性。間接調整方法是借助于董事義務與責任制度，由當事公司的董事本于善良管理人之注意義務及忠實義務，于分割報告書或配發新股比例理由書等書類中詳細說明鑒估之標準及結果，以達到對抵繳財產真實性和換股比例合理性的保障。這種方法實際上并未針對分立中換股比例合理性問題作相應的具體規定，而只是借助于董事義務與責任制度對換股比例合理性進行保障。依靠董事義務與責任制度固然可以對分立相關公司經營者的行為進行規范，也即由董事本著善良管理人的注意義務及忠實義務，在分立報告書或配發新股比例理由書等文件中詳細說明財產鑒定估價的標準及結果。
在我國目前公司實際中，中小股東受損害的情況時有發生，由于不公正換股而損害股東利益的情況并不能在現有法律規定體系下得到避免，因而如何保護中小股東合法利益是分立法制中不可回避的問題。而獨立檢查人制度在換股比例這一問題上可以增強中小股東對分立的判斷能力，為中小股東提供必要的保護，因而能為我國立法的完善提供有益的思考與啟示。首先，我國應當在股份交換這一問題上對中小股東提供必要的救濟。其次，對于救濟的方法是否必須采取歐盟作法建立獨立檢查人制度則可以進行探討與思考。由于獨立檢查人制度發揮作用的一個重要前提就是檢查人的獨立性，而這種獨立性的保護需要兩方面的條件，一方面是有合理的檢查人選任程序，如歐盟規定由法院指定，德國公司改組法規定分立審查人可由公司代表機關向法院申請，法院進行選任。另一方面，檢查人一般是律師、會計師等專業人士，因而其獨立性的保持離不開良好的社會誠信機制作保障。就我國目前社會現實而言，這兩方面條件的滿足似乎并不充分，因而這種制度是否能真正發揮作用值得考慮，但作為法律發展來說，相信隨著社會誠信機制的逐步建立和司法環境的逐步改善，為保護中小股東利益的獨立檢查人制度則有建立的必要，這可以成為法律發展的方向。
3．股份分配規則。公司分立中，被分立公司將其部分或全部營業或財產分立出去，并取得相應的對價——新設公司或既存公司的股份，而這部分股份要向被分立公司原股東進行分配，這種股份的分配有比例分配與非比例分配兩種作法，前者指的是按照被分立公司中原股東持股比例進行的分配；后者指的是非按被分立公司中原股東持股比例進行的分配。股份分配是關系到股東切身利益的重要問題。比例型股份分配由于不改變原股東的持股比例以及相應的股權結構，因而不會對股東利益產生太消極的影響，但非依據原持股比例進行的股份分配則使分立后公司的持股比例發生了變化，并影響到公司的股權結構，使股東間原有的平衡狀態被打破了，因而對于股東利益有著較大的影響，所以如何認識非比例型股份分配，以確保分配方案的合理性和各方利益的平衡是分立中需要認真研究的問題。
對于非比例型股份分配，境外立法一般都未作明確規定，如我國臺灣地區、日本、韓國等立法。而德國與歐盟則作了明確規定，德國公司改組法第128條規定：必須征得全體股東的同意才可為非比例分配。歐盟第六號指令第5條第2款規定：在賦予少數股東股份收買請求權的前提下可以進行非比例分配?？梢?，德與歐盟的作法是對非比例分配予以承認，此外通過設定具體的中小股東利益保護措施來對中小股東進行救濟，以達到公平的結果。
在理論界，學者一般傾向于對于非比例型股份分配予以承認，但對非比例型分配應當設定何種限制條件存在爭議。日本學者主流觀點認為：在非比例分配型分立的情況下，因為多有違背股東平等原則的可能性，所以依據資本多數決原則為了保護可能受到侵害的少數股東，未取得全體股東的同意則不能進行非比例分配型分立；也有學者主張只要通過異議股東股份收買請求權給予中小股東以充足的救濟則不必經過全體股東的同意就可采非比例型股份分配。
醫保管理論文范文4
[關鍵詞]：無因管理，保險利益，財產保險合同，人身保險合同，責任保險合同
一、關于無因管理的認識
在羅馬法中有一句格言：“干涉他人之事為違法”。但也正是在羅馬法時代，無因管理被列為了準契約，視為債的發生依據之一?！斗▏穹ǖ洹费赜么朔诸悾摲ǖ涞?371條將準契約解釋為：“為個人純屬自愿的行為而對第三人發生的義務，有時為當事人雙方相互的義務”。第1375條具體規定為：“所有人的事務如管理良好者，所有人應履行管理人以所有人名義所訂的義務，補償管理人因管理而負擔的一切個人債務，并償還管理人支出的一切必要的費用”。1896年的《德國民法典》，開始將無因管理作為債的獨立發生依據而進行專門規定。之后，許多國家的法律，諸如瑞士債法、日本民法等均將其作為完整獨立的債。無因管理之所以在各國民法中都加以肯定，這主要是從無因管理的社會功效方面考慮，無因管理的存在發揚了人們之間互助的美德，符合社會道德的要求，因而立法者賦予它在法律上對于無法律依據而干涉他人事務的行為具有阻卻違法性的效果。
我國《民法通則》第93條對無因管理的規定是：“沒有法定的或者約定的義務，為避免他人利益受損失而進行管理或者服務的，有權要求受益人償還由此而支付的必要費用?！睆倪@一條我們可以清楚得看到無因管理有三個構成要件：1.管理他人事務2.需要為他人利益管理他人事務之意思。3.沒有法定的或約定的義務。目前學界關于無因管理的界定不一，筆者傾向于臺灣鄭玉波先生的觀點，將無因管理分為無因管理和準無因管理中的不法的無因管理。
二、無因管理在財產保險合同中的保險利益
我國《保險法》第12條規定，投保人應當對保險標的具有保險利益，投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。從該條可見，保險合同除具備一般合同成立生效要件外，還以保險利益作為評價合同效力的基礎性原則。何為保險利益？我國采用的是利害關系說，《保險法》第11條概括性地規定為：投保人對保險標的具有的法律上承認的利益。
無因管理這樣一種帶有公益色彩的行為在保險領域是否能張顯出保險利益？筆者以下將按鄭玉波先生對無因管理的定義詳細探討關于在財產保險合同中的保險利益問題：
《保險法》第33條規定，財產保險合同是以財產以及有關利益為保險標的保險合同。財產保險合同的保險利益具體體現為投保人或者被保險人對保險標的因保險事故的發生以致保險標的的不安全而受到的損害的利害關系，或者因保險事故的不發生而免受損害的利害關系。
（一）無因管理分為盡適當的管理義務的無因管理和未盡適當的管理義務的無因管理兩種，對前者而言，它會產生利于本人，并不違反本人明示或可得推知的意思，在這種情況下，依一般的民法原理，管理人對于本人有費用償還請求權，負債清償請求權和損害賠償請求權，并且三者的總額即使超過本人所受的利益，本人也要悉數償還。也就是說在這種情況下，立法上對管理者的管理行為是十分贊許和推崇的，此時的無因管理充分發揮了助人的功用，維系人們之間的情感，合乎相互扶助的理想，為道德所獎勵，并為法律所提倡。同時于此對于本人而言更是有益無弊，因而從一個市民社會的經濟人角度來說，本人理所當然不會拒絕這種管理，而應為欣然接受。雖然以上僅為推定，然而也要看到立法為避免無法適從，更多的是以常態推定作為模型。故在這種無因管理的行為下所訂立的財產保險合同也應是立法者所積極鼓勵和提倡的，同時由《民法通則》規定對特定財產具有保管和保護的責任，類推可知投保人基于無因管理行為在訂立財產保險合同時對于保險標的是有保險利益的，在具備合同成立的一般條件的時候此時訂立的財產保險合同是成立，保險人對于可能發生的保險事故有危險承擔的義務。
對于未盡適當管理義務的無因管理首先要分為以下幾種情況考慮：
1.不利于本人，且違反本人之意思。
2.不利于本人，不違反本人之意思。
3.利于本人，違反本人之意思。
筆者認為在厘定無因管理的范圍時，其它任何要素相對于結果而言都應是次后的，應以結果為主要劃分依據。如果在結果上事與愿違，不僅沒有使本人受益反而因此受到損害，這與無因管理存在本應有的社會功用相悖，顯然不能成立無因管理之債。因而對于以上前兩種情況應排除在無因管理之外，在此不作分析。對于第三種情況，因為無因管理是站在公益的角度突破侵權，因而有必要進行限制，防止流于專恣。所以筆者認為此時在判斷是否有保險利益的時候應該賦予本人一種選擇權，讓本人來決定他是否接受這種管理，當本人接受這種管理時應該肯定保險利益的存在，由此訂立的財產保險合同成立，保險人有危險承擔義務；但本人拒絕這種管理時，財產保險合同當然不成立，保險人不用對保險事故的發生承擔任何責任。筆者認為這樣區別對待相比那種一刀切的做法，既發揮了無因管理的美德效應，也維護公民的自由權利，是雙贏之道。
（二）準無因管理中的不法無因管理是指明知為他人之事務，仍作為自己之事務而管理。這種管理是具備了無因管理的客觀要件，而不具備主觀要件的管理。不法無因管理的存在能得到法律上的承認就是出于保護本人的考慮，讓該不法管理人與無因管理人負同一義務，從而本人能請求不法管理人返還全部利益，因不法管理的利益仍歸屬本人享有，從而除去經濟上的誘因來減少不法管理的發生。因而筆者認為對于基于不法無因管理而訂立的財產保險合同，也應從本人角度出發，通過賦予本人對無因管理行為的選擇權來決定保險利益的存在與否。
三、無因管理在人身保險合同中的保險利益
我國《保險法》第52條規定，人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。在人身保險合同上，保險利益體現為投保人對自己的壽命或者身體所具有的所屬關系，與他人之間所具有的親屬關系或者信賴關系。
對于人身保險合同來說，筆者認為人們對自己的壽命和身體享有的權利是人類在自然狀態就有的自然權利，帶有強烈的專屬性，這種權利排除他人的干涉，不需要他人意志和行為的介入也無需征得他人的同意就可以依自己的意思行使，到了國家狀態，人們雖然讓渡了自己一部分權利，但是這些關乎生存的自然權利應該不僅不可限制和剝奪，也應該完全不允許他人來干涉。而無因管理是法律在獎勵人類互助行為的考慮下對“干涉他人之事為違法”規定的突破，它是法律為鼓勵行善而對人類道義行為嘉獎的產物，但相對于先于法律存在的自然權利而言，無因管理沒有適用的空間是其應有之義。并且筆者認為在目前這樣一個提倡“人權”的國際環境下，把出于無因管理行為投保的人身保險合同一概認定為沒有保險利益能切切實實地保障好公民的自然權利，符合國際潮流趨勢，有利于國際交流。
四、無因管理在責任保險中的保險利益
我國《保險法》第50條規定：責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險?，F行《保險法》中并沒有把責任保險合同單列出來，而是放在財產保險合同中規定，它的保險利益的概念與根據法律利益理論產生法律責任類的保險利益相關聯。一個人對于許許多多的個人負有潛在的侵權責任。對他人負有潛在侵權責任的人就對投保責任保險以保護自己不受他人責任的侵害具有了保險利益。筆者認為侵權行為是不適用的，據此類推，責任保險合同中所蘊含的侵權責任也不應該由他人代為管理。不過，當管理人與被保險人具有某種關系或者與標的物有某種關系時，可能使得投保人要負有替代責任，這時還是有保險利益的存在。例如；父親已經把汽車的所有權轉讓給了兒子，父親雖然不是所有權人，但根據家庭車輛原則，他負有潛在的責任，有訂立責任保險合同所需的保險利益，保險人在承保后負有危險承擔義務。
最后，筆者認為行為人基于無因管理去投保，無論是否具有保險利益，如果保險人與之訂立了保險合同，就應該承擔一定的責任，因為相對于“術業有專攻”的保險人而言，其它的普羅大眾鮮有保險專業知識，他們基于一種最純樸的心境去投保，如果事后又得不到補償的話確實有失公允。更有甚者，倘若保險人是覬覦那份保險金可以帶來的利益而承保，此時若一概以無保險利益抗辯而不負任何責任，不僅促進了道德危險的滋生，更是對原本處于弱勢地位的相對人利益的褻瀆。故筆者認為適宜的處理方法是保險人要么事前就盡足先契約義務，合理勘查一番，如果認為這種管理是不會有保險利益的，就應及時告訴投保人自己不能承保，以避免損害他人期待利益；要么同意承保后，當保險事故發生時，如果有基于無因管理行為沒有保險利益的抗辯理由，那么保險人也要以公平原則給與被保險人一定的補償，一方面可以照顧到相對人的期待利益，另一方面也是對自己不謹慎勘查的懲罰。
參考文獻
[1]鄭玉波：《民法債則總論》，中國政法大學出版2004年3月修訂2版
醫保管理論文范文5
現階段，我國經濟的持續發展、社會醫療體制的改革，大大刺激了人們對商業醫療保險的需求。我國已經加入WTO，外資保險公司即將大批涌入。可以預見，在未來的幾年，醫療險市場將是競爭的焦點之一。
一、區分不同因素開發醫療險產品
1.針對不同人群設計險種
一是基本醫療保險未覆蓋的人群，如農民、學生等，他們缺乏基本的醫療保障，因此可以為這些人提供全方位的醫療保障計劃。二是擁有社會醫療保障的人群，可從兩個方面對其增加保障，即超過社會統籌基金最高支付限額的醫療費用（自負費用）和不屬于社會統籌基金支付項目范圍的醫療費用（自費費用）。前者需要一些高免賠額、高保障的產品，以解決特殊疾病的高額醫療費用支出，使保障更加完善；對于后者，例如社會保險范圍之外的醫療費用、就醫過程中的交通費、營養費、誤工費等等，可以通過費用型或補貼型等多種形式的保險來補充。
2.針對不同地區設計險種根據不同地區經濟發展水平、原有醫療保障基礎以及人口、地域疾病等特點，提供適合現階段該地區需求的醫療險種。
3.可將醫療保險分為幾個層次低層次為費用補償型險種，滿足客戶的醫療費用補償需求；中等層次能在醫療費用補償的基礎上提供醫療津貼和收入損失補償；更高的層次可以適應較高經濟收入群體的需求，及時制定出全方位、多功能的醫療保險項目，特別是發展一些能夠滿足特需醫療服務和保健項目的綜合醫療保險方案。
二、開發新型醫療險種
借鑒國外的醫療險經驗，我們可以考慮開發下列幾個新醫療險產品：
1.收入損失保險（或喪失工作能力收入保險）
指的是當被保險人由于疾病或意外傷害導致喪失勞動能力不能工作，以致失去收入或收入減少時，由保險公司在一定期限內給付保險金的保險。它主要是保障被保險人在喪失勞動能力后仍能有一定的穩定收入。
目前市場上類似收入損失的險種僅是提供醫療津貼或殘疾金，定期補償其收入損失的險種極少見。因此，保險公司可開發此類險種，在被保險人因疾病或意外事故而喪失工作能力時，由保險公司按被保險人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險金，以補償其收入損失。這種保險可以采用團體保險和個人保險兩種方式，保險責任期限也可以有長短期之分。
2.老年護理保險老年護理保險是為那些因年老患病或傷殘需要接受長期護理的被保險人提供費用給付或護理服務的保險。
老年護理保險是一國社會保障體系中的新型分支，自西方國家開辦以來，呈現出大力發展的勢頭。雖然目前我國太平洋等保險公司已推出老年護理保險，但其僅僅在規定年齡后定期給付一定數額的保險金作為護理費，與國際上的老年護理保險仍有較大差距。借鑒國外先進經驗，對于我國建立社會保險體系大有裨益。
3.為企業提供基金式賬戶管理服務保險公司向客戶企業提供一個單獨的類似于基金的賬戶，用于該企業自辦醫療保險的保費、賠款和資金運用收益的結算，同時保險公司附加相應的管理、精算和投資服務，還可以應客戶要求對超過約定數額的醫療費賠付項目吸納承?；虼滢k理超賠分保。保險公司根據提供的服務內容收取相應的手續費。這種形式既可以使企業不必自行投入人力物力，便可以享受“自?！焙蛯I化的風險管理服務，同時又可以將企業自?；鸩槐愠袚母哳~風險及時轉嫁出去，避免自保基金的劇烈震動，而保險公司也可以部分轉嫁費率精算上的技術風險而擁有穩定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎上達到雙贏。
4.現有醫療保險的發展和延伸（1）提前給付期權。客戶在投保人壽保險的基礎上，只需加繳少許保費，便可以獲得一個提前給付期權，當客戶在保險期間內被確診患有合同規定范圍內的幾種重大疾病時（一般來說這些疾病要么屬于絕癥，要么治療費用極高且若不及時醫治可能危及被保險人的生命），則上述期權便轉化為現實的保險金請求權，保險公司可以依此向客戶提前給付死亡保險金的約定比例部分，而壽險保單上的死亡保險金相應減少。應當說這種產品設計思想可以為已經投保人壽保險的客戶比較經濟地提供附加醫療保障服務。目前，我國有的保險公司在條款設計時采用了類似的延伸服務，比如平安公司在重大疾病保險中加入“生命尊嚴”給付條款。如何進一步將該設計思想運用到人壽險中，為人壽險增加醫療保障服務，是一個值得探討的問題。
（2）加保選擇權益。對于投保了給付型醫療保險的被保險人，如果其在未來某個時期內收入有所增加，則有增加保險金額的權利，而不論當時健康狀況如何。被保險人在申請增加保險金額時，只需出示收入增加的證明。這實際是為客戶在年齡漸大后提供的一個優惠投保的權利。
（3）醫療津貼調整給付。對于投保了給付型醫療保險的被保險人，可以在保險金給付期間根據生活費用的變動而調整給付金額。通常每年調整一次，調整的依據是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險人得到的保險保障不會因為通貨膨脹而受到很大影響。
三、產品設計中的風險控制
1.根據公司實際情況開發新產品首先從公司財務狀況考慮。如果公司財力雄厚且準備金充足，可擴大醫療險業務領域；而對于規模小、財力較弱的公司，可先設計幾個主要險種，不必求全。
其次從公司對醫療險的管理經驗來看，如果公司經驗豐富，可以開發一些綜合性醫療險種，否則，可先開發一些功能單一、便于管理的醫療險種。
商業保險公司的產品開發戰略應該是本著先易后難的原則，不可操之過急，以免業務難以控制。從目前情況來看，門診醫療費用較難控制，而住院醫療保險由于醫療費用數額大、發生率低、醫療方案相對較易于監控，因而保險公司應當優先開發住院醫療產品，謹慎開發包含門診醫療的綜合醫療保險產品。從保險給付方式來看，定額給付型產品要比費用補償型產品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫療保險的補充，保險公司應當首先開發、推廣重大病種的定額給付型醫療保險，暫緩開發費用補償型的醫療保險產品。從保險期限來看，逐年續保的產品要比長期型或終身型產品對保險公司而言承擔的經營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經驗數據后再附加保證續保條款改造成長期險種。這一原則既符合醫療保險風險控制工作的規律，實踐證明也是非常有效的。
2.在產品中設置一些自我保護性條款商業醫療保險由于是自愿投保，逆選擇風險較大，因此在產品設計時，應加入一些自我保護條款。在商業醫療保險的產品開發階段，除了對被保險人群的疾病風險進行準確地估計，并在此基礎上制定合理、準確的保險費率外，在條款設計時恰當地應用除外責任、規定合理的免賠額、自負比例、支付限額、等待期等進行自我保護，這是醫療保險取得成功的基礎。
醫保管理論文范文6
[關鍵詞]個人賬戶部分基金制社會保險稅
一、回顧我國養老保險近年來取得的成就
一是實現了由國家包攬費用向國家、企業、職工個人三方面共同分擔養老保險費用；形成了費用合理負擔和基金穩定籌集的新機制，減輕了國家、企業負擔，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。
二是實現了由“企業自?！毕颉吧鐣y籌互濟”轉變，在較大范圍內實現了社會互濟，體現了分散風險和均衡負擔的“大數原則”。
三是實現了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優先，兼顧公平”轉變。新制度確立了社會統籌與個人帳戶相結合的原則，其中個人帳戶體現的是勞動者的貢獻大小相聯系的效率原則，而社會統籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權利，將效率原則和公平原則有機地結合起來。
二、我國養老保險制度存在的問題
（一）覆蓋面太窄，農村的社會成員不能融入到社會保障體系中
中國是一個農業大國，農村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔，農村人口則由農村家庭和農村集體經濟承擔。然而隨著經濟的發展，人們的價值觀念和道德觀念發生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農村的老年父母的生活出現了困難。幾千年遺留下來的“養兒防老”的家庭保障體系已難以適應社會發展的需要。而農村的集體經濟只能在有限的范圍內提供保障，很難滿足農民養老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創造的財富來支付養老金，由此形成現收現付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當期繳納的養老保險一部分用于當期養老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當中去。但是當前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業繳納的社會統籌基金用來支付當期退休人員的養老金，就連個人繳費也被用于發放養老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。
另外，養老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規范，各地區的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區之間負擔水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統籌金的現象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養老保險資金不能真正做到專款專用，經常被挪用，為部分管理者的腐敗創造了條件。
三、完善我國養老保險制度的主要措施
（一）擴大養老保險的覆蓋范圍，解決廣大農村人口的養老問題
首先，應該繼續維護家庭養老這一傳統。雖然隨著社會經濟的發展、計劃生育政策的推行和家庭結構的變化，家庭養老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優良傳統還是我國現行的法律的規定，子女贍養老人都是一種美德，一份義務。因此，在養老保險制度未健全之前，仍應該努力維護家庭養老這一傳統，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規范，保障老年人的權益。其次，推行社會養老保險制度。按照城鎮人口的模式給農民建立個人賬戶，讓農民為自己投一份養老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負擔。這樣的好處在于，當農民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養義務時，參加養老保險可使農民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發揮商業保險的儲蓄功能，鼓勵農民中收入較高的群體參加商業保險。
（二）做實養老保險的個人賬戶
隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養老保險的負擔日益增大，如果按照現行的養老保險制度的規定，即繳費8%和企業繳費的3%全部進入養老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重?？梢赃x擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業繳費的3%可以進入社會統籌基金，應付當期退休人員的養老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進行多渠道投資
首先，將現行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現出養老保險資金籌集的嚴肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產充實養老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發行一些長期國債補充養老保險資金的不足。
參考文獻
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[2]葉響群，中國社會養老保障：困境與抉擇，社會科學文獻出版社2004.11
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