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過度醫療的解決措施范文1
近幾年，各級政府正在強力推進醫療改革工作，在調節醫療資源供求矛盾、均衡城鄉醫療衛生事業的發展、提高基層醫療衛生服務能力、減輕群眾就醫負擔等方面，陸續出臺了相關政策并采取了有效措施，比如加大對基層醫療機構的財政投入，提高職工醫保支付限額和報銷比例，改革醫保付費制度。
隨著醫改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過度醫療問題仍然非常普遍。為此，我們針對導致群眾“看病貴”的過度醫療現象，重點選取了與醫療工作聯系較為緊密的群體進行了問卷調查，希望在深入了解過度醫療現狀以及成因的基礎上，尋求治理過度醫療的有效對策，從而推動醫療衛生事業的健康發展。
全方位調查
為保證調查效果能夠真實反映過度醫療現狀，調查小組對有校樣本進行了詳細統計和梳理，發現在所有被調查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結構中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調查對象的72.31%，這部分人大多有過就醫或陪同家屬就醫的經歷，對醫院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會事務的主要人群，能夠正確理解調查問卷中的問題；在醫保類型的統計數據中，享受公費醫療的36人、職工基本醫療保險的23人，參加新農合的2人，自費及其他4人，基本涵蓋所有的醫保類型，從而對合理分析調查結果及出具調查結論，奠定了堅實基礎。
根據調查問卷的設計，調查小組分別從認知度、現狀、危機、成因、治理方法等方面得到了詳細的調查數據。
其中，對過度醫療的認知度方面，調查小組將其界定為醫療機構或醫務人員通過違背臨床醫學規范和倫理準則，減低患者的診治價值，并且徒增醫療資源耗費的診治行為。
回收的有效樣本在回答“您知道什么是過度醫療嗎？”的問題時，61.54%的被調查者選擇知道，32.31%的被調查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關解釋后理解并且知道這種現象。這說明調查對象大多對過度醫療有較高的認知度。
對于過度醫療的現狀，主要從過度醫療的表現程度加以區分。調查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過過度醫療的經歷嗎？”這一問題時，72.31%的被調查者反映有不同程度的過度醫療的經歷，說明過度醫療的現象是非常普遍的。
為了更加直觀地感受過度醫療是否嚴重，調查小組按照過度醫療嚴重程度，對選項從3到0分別賦值，認為“非常嚴重”賦值3分、“嚴重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項以選擇人數為權重加權平均計算加總得出評價值，滿分3分，評價值大于1.8可以判斷過度醫療比較嚴重。經過計算，評價值為1.908，大于1.8，這說明過度醫療程度是比較嚴重的。
從過度醫療的表現形式中，“不必要的檢查、重復檢查”是過度醫療最主要的表現形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實際上，濫用抗生素和過度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫過度醫療主要表現”的統計中，61.54%的被調查者選擇了“過度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復診”。
統計數據表明，不論是中醫還是西醫的醫療機構，過度醫療的表現均集中在“開大藥方”和“過度檢查、重復檢查”上。
而在回答“過度醫療主要發生在哪類醫院？”這一問題時，63.08%的被調查者選擇了“著名的大醫院（如三甲醫院等）”；55.38%的選擇“區級醫院”；32.31%的選擇“各類?？漆t院”；16.92%的選擇“私營醫院”；15.38%的選擇“社區醫院”。由此可以看出，各類醫院均有過度醫療的現象發生，但由于大型醫院和區級醫院的患者比較集中，過度醫療的現象也相應地最為突出。
對于過度醫療的危害，調查小組進行了描述性統計，其中87.69%的被調查者認為過度醫療“給患者帶來了沉重的經濟負擔”；66.15%的認為其“抵消了醫保增加給百姓帶來的實惠”；53.85%的認為“影響醫藥行業健康發展”；50.77%的認為“給患者的身體帶來傷害”；49.23%的認為“吞噬了優先的醫療資源”；41.54%的認為“影響醫患關系”；還有部分被調查者認為過度醫療將對患者造成精神傷害、影響社會風氣、危害社會等。
從調查對象的選擇中可以看出，“加重患者經濟負擔”被排在首位，說明這是過度醫療危害性中最主要的一方面，也證實了過度醫療是導致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對過度醫療進行及時、有效地治理，那么，醫療改革所作的如加大財政補貼、提高支付額度等措施應該起到的作用就會被削弱，醫藥行業也不可能健康地發展。
造成過度醫療的成因有很多，被調查者認為造成過度醫療最主要的原因是“醫院不合理的內部分配機制”和“醫生逐利”，其次是“監管不力”和“醫院公益性淡化”。
醫務人員對過度醫療的成因有著不同的看法，經過口頭咨詢7名醫務工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫務人員也認為監管不力、醫院不合理的內部獎金分配機制、醫生逐利、醫院公益性淡化是造成過度醫療的重要原因，不同之處是，醫務人員認為醫院資金緊張、按項目收費制度以及醫生自我保護也是形成過度醫療的重要原因。醫務工作者普遍反映，醫院為了經濟效益給科室和醫生下指標，而醫生的收入和其勞動強度又不成正比，所以醫生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創收，同時內、外監管又不到位，于是“以藥養醫”和“過度檢查、重復檢查”的現象越來越普遍。
由此可見，過度醫療產生的根源應該是醫院的體制問題。自上世紀八十年代醫療體制改革之后，醫療機構被推入市場經濟運行當中，醫院的公益性逐步淡化，并由此產生了與經濟利益掛鉤的內部管理制度和分配機制，也催生了種種過度醫療現象。此外，政府部門對相關問題缺乏有效地監督管理，導致了過度醫療現象的泛濫。
對于可能采取的治理方法，調查中關于“您認為哪些方法對抑制過度醫療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調查者選擇“加大對過度醫療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強對診療過程的技術監督”；49.23%的選擇“加強醫生職業素質和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規”；40%的選擇“回歸醫院的公益性，加大財政補貼”。此外，個別被調查者還提出了加強醫生培訓、建立患者信息系統、及時更新設備等具體措施。
通過調查發現，被調查者傾向于選擇加強監督、處罰的方法，治理過度醫療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機制是長期的工作，見效慢；二是被調查者對醫院的內部管理、體制、機制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認識到，要切實解決過度醫療問題，必須從根源上入手，強化醫療機構的公益性，改變其內部分配機制，再用外部的監督、處罰等具體措施來保障，全方位地治理才能達到我們的目的。
此外，在個人能承受的一年醫藥開銷額度的調查中，58.46%的被調查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說明，一年1000元及以下的醫藥支出對大多數百姓來說不會對其生活構成什么影響，若超過3000元，可能會對百姓構成經濟負擔。
調查者對“您對按病種收費的醫改措施了解嗎？”回答中，80%的被調查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費是剛推行的一項制度，是可以控制過度醫療的一項有效措施，應加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項措施帶來的優惠。
對策建議
通過對上述調查數據的統計分析，調查小組得出初步結論：
一是過度醫療現象仍然十分嚴重，“過度檢查、重復檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫院和區級醫院是過度醫療現象的高發區。
二是過度醫療給患者造成了沉重的經濟負擔，浪費了醫療資源，削弱了醫療改革措施應該起到的作用，不利于醫藥衛生事業長期的健康發展。
三是過度醫療產生的主要原因是醫療機構運行體制和由此產生的內部管理、分配機制問題，要治理過度醫療現象，應該綜合采取措施，從根源著手強化醫療機構的公益性，從內部改革建立科學合理的管理、分配機制，同時也要加強外部的監督和處罰。
然而，不可回避的是，過度醫療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機制是長期復雜的工作，不能一蹴而就；二是過度醫療的鑒定存在技術上的難度，可能無法建立準確的評判標準，所以治理過度醫療必須要逐步探索、實踐。
盡管治理過度醫療的工作存在很大難度，但調查小組認為，目前可以從以下幾個方面著手，逐步緩解過度醫療現狀。
首先，加快推進醫療衛生體制改革步伐，鏟除過度醫療賴以生存的土壤。加強對醫院的政策引導和資金扶持，讓所有公立醫院在運行中能夠回歸公益性；建立科學、合理的績效評價體系和內部分配機制，綜合評價科室效益，讓醫生的收入與其醫療技術水平和勞動強度相配比，提高醫生診療服務收入水平、降低藥品價格，減少產生“以藥養醫、重復檢查”現象的動力、壓力因素。
其次，建立全面、有效的監督機制，加強對藥品流通環節的整治和輿論監督。在醫療機構內部建立一套對醫生診療過程的監督機制，規范疾病診治的臨床路徑，對于明顯違背醫療常規的檢查、用藥等行為加強監督、懲處。打擊藥品流通環節的違法、違規行為，杜絕賄醫腐敗現象的發生；加強宣傳教育和輿論監督，促進醫藥行業健康發展。
再者，加強醫生職業道德教育和引導，提升其職業道德素養。醫學院校要更加注重學生職業道德的培養，幫助學生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務理念；相關部門在醫生執業準入時，應加強對醫生職業道德規范的考核；行業主管部門及醫療機構要對醫生執業過程中廉潔自律情況進行嚴格的考察、監督，抑制不良行為的發生，培養良好的職業風尚。
第四，加快醫療服務收費制度改革，在試點的基礎上大力推行按病種收費制度。按病種收費制度作為一項新的醫療服務收費制度，目前只在部分醫院進行試點，但與普遍實行的按項目收費的方式相比，更有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制，有利于規范醫療機構臨床診療行為，有利于控制醫藥費用不合理增長，減輕患者負擔。因此，要跟蹤試點醫院按病種收費進展情況，認真總結試點經驗，在此基礎上逐步擴大試點范圍。
第五，規范醫療機構會計核算方法，加強成本約束。醫療機構現行的會計核算均是按照事業單位的特點，實行收支核算。該模式不能真實核算和反映資產損耗以及資金時間價值，不能全面地揭示醫院各收費項目的實際盈利水平，無法合理歸集各項目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業會計準則》及完全成本法的思路，對現行醫院會計核算制度進行修改完善，并通過探索建立相對合理的標準成本制度，歸集醫院的各項目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點，以適應醫療機構運營管理需要，為加強成本約束提供基礎。
最后，采取具體措施減少患者重復檢查的頻率。通過加強醫療技術人員培訓、更新老舊設備設等措施，提高基層醫療機構的檢查水平和診斷準確性，降低患者到大醫院復診的頻率；建立可以共享的患者信息系統，推進不同醫療機構之間檢查結果的互認，減少患者在重復檢查的次數。
過度醫療的解決措施范文2
關鍵詞：醫療保險 費用 控制
經濟不斷發展，社會不斷進步，人們也越來越重視自身的保障問題，近年來，醫學科技的完善為醫療保險事業的發展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫療消費需求。建立和完善社區衛生服務，創新醫療保險費用結算模式，是當前社會醫療保險要努力達到的目標。要想促進我國醫療保險事業的進步與發展，就要從醫療保險的費用控制入手，加大研究力度。
一、醫療保險費用及費用控制的相關概念
由于參保人發生疾病而發生的醫療費用總和叫做醫療保險費用。從醫療保險費用的構成進行分析，其可以分為資源占用和資源耗費兩個方面，其中醫療人力成本、醫療物質成本、醫療技術成本、醫藥成本、管理成本和聲譽成本等屬于供方醫療保險費用，門診掛號費、住院費、手術費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等屬于需方醫療保險費用。
在醫療保險工作的實施過程中，保險費用的支出管理是其重要的部分，而醫療保險費用的控制油是費用支出管理的重要手段，醫療保險費用的控制主要通過計算機等先進技術或載體對參保人員的醫保費用進行有效監督，從而保障參保人的利益，促進醫療保險工作順利開展。公平性、平衡性和科學性是當前醫療保險費用控制的特點。公平性是指對于在同一地區的所有的參保人員都有相同的 獲得醫療保障的權利，同時醫療單位也要公平的為就醫人員提供基本醫療服務；平衡性是指運用一種合理的手段使得醫療保險工作得到有效的調控；科學性是指運用科學有效的管理手段對醫療保險費用進行控制，從而使醫療保險工作順利開展。
二、醫療保險費用控制存在的問題
（一）財務制度不盡合理
為保證統籌基金的收支平衡，很多醫療機構在結算相關費用時采取相對簡化的定額支付方式。相比之下，這種結算方式的效率較高，但同時也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫院就會不把工作的重點放在節省成本上，而放在提高財務費用上，這樣做不但造成了資源的浪費，也給參保人員加重了負擔。面對這一情況，醫療保險部門并沒有做出解決的措施，甚至沒有進行有效的監督，這也導致了醫療保險費用難以控制，從而給醫療保險工作帶來很多困難。
（二）缺乏監督，缺乏競爭和退出機制
當前我國的社會醫療保險管理部門和定點服務機構是通過簽定醫療服務協議來進行監督管理的，而不是管理與被管理的關系。由于當前醫療保險經辦機構的工作人員工作能力的限制，也導致了醫療保險經辦機構的監督作用非常有限的。又由于我國許多醫療機構屬于公立性質，對于一些閑置的資產醫療定點機構要想取締，必然會造成醫療服務人員下崗，這樣做不僅會造成政府經濟利益受損，也會給參保人員帶來不必要的麻煩。
（三）醫療保險費用持續增長，存在套取醫?；鸬默F象
隨著經濟的發展和社會的進步，醫療保險成為人們關注的重要話題。我國的醫療保險制度分為城市職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險，醫療保險制度的改革經歷了漫長的過程，在改革的過程中存在問題是在所難免的。醫療保險工作已在多個地方開展試點，但近年來發現很多地區存在著套取醫療保險基金的現象，有些地區現象還比較嚴重。醫療保險工作的實施是為人們創造幸福，為人們服務，但是很多定點醫院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對這一現象，政府及其相關機構應加大對定點醫院和定點藥店的監督工作，只有這樣，才能保證醫療保險工作的有效實施。
三、對策研究
（一）引入競爭機制和退出機制
建立評價指標，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內再次住院率、病歷隨機抽樣等，通過評價指標考察定點醫療機構。對醫療行為規范、記錄良好、服務質量優良的醫療機構，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等激勵措施；對于病人不滿意、服務不規范的醫療機構，則要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其定點資格，使其退出社會醫療保險服務市場。打破醫療壟斷，將向患者提供質優價廉服務的醫院納人醫保定點醫療機構，鼓勵各種所有制醫院之間展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引患者而展開競爭。
（二）醫療界內部的審核監督
在醫療界內部建立一種第三方組織，使這些組織經常到醫院進行審核，發現問題可以得到及時解決。醫療界內部的審核監督機制的作用體現在兩個方面，一是檢查處方內容；二是對醫院和醫生治療行為過程進行監督。通過醫療界內部的第三方監督，能有效防止醫院過度擴充和過度使用醫療設備，過度提高醫療服務，避免出現醫療費用上漲的現象。
（三）深化醫藥衛生體制的改革
要想加快居民醫療衛生服務的發展，為人們帶來更好的服務，就要不斷深化醫藥衛生體制的改革，完善社區衛生站和服務中心。當前很多醫療服務中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費，也導致了醫療服務體系效率低下。要想這些問題得到有效的解決，就必須找到問題的切入點。首先要根據當地衛生服務體系的發展水平，制定相應的政策，切實關注定點醫療保險機構的衛生，對于其對醫療服務費用給予合理補償。其次，促進雙向轉診制度的建立和完善，對于一些需要轉診和轉院的病人能夠更好的服務，并且更好的處理一些相關事宜。
四、結束語
在醫療保險費用的支出管理中，醫療保險的費用控制發揮著重要的作用。醫療保險費用控制的宗旨是更好的為參保人員服務，更好的維護參保人員的基本權益。另外，醫療保險費用的控制問題成為很多相關機構人員關注的重點 只有醫療保險費用得到有效控制，才能不斷推動醫療保險事業的發展和進步。
參考文獻：
[1]陳樹文，郭文臣.社會保障學[M].大連：大連理工大學出版社，2002（6）
過度醫療的解決措施范文3
關鍵詞：公立醫院；補償機制；醫保付費改革
中圖分類號：R197.1
公立醫院改革困難重重，其中重要的原因之一在于補償機制改革不利。很多人，尤其是醫療衛生界的眾多知名人士，將公立醫院改革之艱難歸因于政府補償不足，簡言之，政府沒給錢。然而，這一說法不僅似是而非，而且弄偏了公立醫院補償機制改革的方向。
實際上，無論是公立醫院還是民辦醫院，都是服務提供機構。這些機構既然提供了服務，那么必定要通過收費來彌補成本。營利性機構所追求的不僅是收費彌補了成本之后有盈余，而且盈余要分配給股東；非營利性機構依照法律規定不能分紅，但無論如何也要讓收費彌補成本。這就是所謂“補償”一詞的來源。其實，這個道理不證自明，而且也不僅僅適用于醫療領域，而是適用于所有社會經濟領域。
那么，關鍵在于，誰來補償？補償多少？以何種方式補償？
在醫療領域，補償者應該主要由醫保機構來承擔，補償多少和補償方式都是付費者與服務提供者談判的結果。對醫療服務的補償方式，也就是付費模式，有很多種。究竟選擇哪些、如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。
把上述三個問題搞清楚，關于公立醫院補償機制的很多問題就可以迎刃而解。目前，關于公立醫院補償機制的很多說法，將問題的核心歸結為政府補貼的多寡以及公立醫院賣藥該不該加價，模糊了焦點，搞亂了思維，阻礙了改革思路的形成。
一、要靠醫保補償
對于醫療服務，如果讓患者自己付費來補償醫療機構的服務成本，那么整個醫療事業將毫無公益性可言?；颊咦愿哆@種補償機制，不僅會使窮人而且還會使絕大多數老百姓的經濟風險大大增加，導致很多人有病無錢醫治。而且，如果醫療服務主要依靠患者自付的話，將無法解決醫療機構誘導消費的問題，也就是過度醫療的問題。
因此，誰是補償者的問題很容易解答?；颊咦愿侗戎剡^高無論如何是不行的，應建立全民醫療保障體系，在患者和醫療機構之外引入一個第三方購買者。在全民醫療保險制度下，這個第三方購買者就是醫保機構。即便是在全民免費醫療制度下，很多國家也專門設立了公立付費者，專門負責向醫療服務提供者支付費用。這類機構，在不同的國家有不同的名稱，但其所行使的付費功能與醫療保險機構沒有兩樣。因此，在補償醫療機構這一點上，全民醫療保險制度和全民免費醫療制度沒有本質差別。（這兩個制度的差別是前者的籌資是靠民眾繳納特定的保費，而后者是靠一般性的納稅。）
事實上，我國的新醫改已經確定了走向全民醫療保險的戰略大方向。而且，醫療保險的改革正在穩步地向前推進：覆蓋面擴大；籌資水平提高了；保障水平范圍正在擴大（從住院保險到門診統籌）；保障水平也在逐步提高?？梢灶A計，在“十二五”期間，基本醫療保障體系在“?；尽钡那疤嵯?，即在基本醫療服務目錄和基本醫療保險藥品目錄范圍內，支付水平可以達到醫療費用的70%以上。
二、補償金額的確定：要靠醫保機構與醫療機構談判
既然弄清了醫療服務的主要付費者應該是醫保機構，那么補償水平和補償方式的問題，就應該是醫保機構與醫療機構談判的內容。
補償水平和補償方式是相關聯的。如果付費者按項目付費，那么醫療機構就沒有積極性來控制成本，這是在世界上任何國家都會發生的事情，醫療費用（即補償水平）就會節節攀升。換言之，醫療機構過度醫療的現象絕非中國獨有。過度醫療不僅僅造成了浪費，而且有時還會為民眾帶來額外的健康隱患（例如多吃藥引發副作用）。老百姓對過度醫療深惡痛絕自不待言，但是絕大多數老百姓希望衛生行政部門通過強化檢查（或美其名曰“加強監管”）來遏制這一現象，完全是不切實際的；尤其在管辦不分的情形下，更是緣木求魚。這種期望無異于把衛生行政部門想象成觀世音。在世界各國，遏制過度醫療的職責在于醫保機構。
要害在于付費方式，或補償機制。道理很簡單，如果按項目付費，那么醫療機構很有可能會設法把項目數量盡量弄多一點（例如多一些檢查），每一個項目也盡量選擇貴一點的東西（例如偏貴的藥品或耗材）。如果打包付費，即按照某一個標準在一定時間內向醫療機構支付一筆固定金額的款項，并確立超支自理、結余歸己的游戲原則，那么醫療機構絕沒有過度醫療的動力了。這就是醫保付費改革的總原則。只要切切實實落實了醫保付費改革，醫療機構就再也不會過度醫療了。
打包付費的具體做法很多，其差別只是打包的依據不同而已。按人頭付費是根據選擇某一個醫療機構的參保者人數進行打包付費；按病種付費是根據醫療機構醫治不同病種的例數進行打包付費；總額預付制是根據醫療機構一年內可能的醫療成本估算進行付費。
其實，依據常識就可以判斷，按人頭付費和按病種付費要比按項目付費更合理。付費者希望看到的是醫療機構能把一群參保者的健康搞定，或者能把住院者的疾病治好。因此，把一群參保者的健康搞定了，付費者就支付一筆錢，完全沒有必要一一弄清楚醫療機構為了搞定參保者的健康到底采用了哪些項目以及每一個項目的成本。同理，把一群生病者的疾病治好了，付費者也沒有必要一一弄清楚醫療過程中的每一個項目。對于付費者來說，看結果就行了。
因此，按人頭付費常用于對普通門診服務的付費，而按病種付費常用于對普通住院服務的付費。由于醫保機構的籌資水平是有限的，那么依照以收定支的原則，在按人頭付費和按病種付費的基礎上設定一個總付費額（也就是年度包干費用），也是可行和必要的。
三、公立醫院的補償結構
對于任何醫療機構而言，尤其是對公立醫療機構而言，所謂補償結構應該分為三部分：（1）醫保支付；（2）患者自付；（3）政府補貼。實際上，在世界各國，尤其是醫療保障體系相對比較健全的國家，醫療機構日常運營的成本主要由醫保支付來補償，其次由患者自付來補償。醫保支付與患者自付的相對比重，取決于不同國家醫療保障的水平，有些國家（例如加拿大）甚至基本上是患者零自付，或者說患者自付可以忽略不計。但是，隨著醫療費用的增長，幾乎所有的國家都在增加患者自付的比重，當然，增加的方式和力度差別很大。
值得一提的是，幾乎所有的國家，政府都對醫療機構有一定的補貼。事實上，政府補貼的對象并不限于公立醫療機構，也包括民營非營利性醫療機構，甚至在某些情況下對營利性醫療機構也有一定的補貼。事實上，在所有實施市場經濟的國家，沒有一家公立醫療機構注冊為營利性組織。無論補貼的對象是誰，政府補貼的支出一定要有理據，這體現在各國的公共預算過程之中。在美國，由于沒有實現全民醫療保障，因此不少醫院（公立、私立都有）總有一些患者欠費，而政府補貼主要是為了補償醫療機構提供欠費服務的成本。在實現了全民醫療保障的國家和地區，“欠費服務”的情形基本上杜絕了，因此醫療機構（無論公立還是私立）的日常運營成本主要靠醫保支付來補償，極少部分靠患者自付。為了提升醫療機構的服務能力，政府會通過公共預算過程，對某些醫療機構的資本投入，例如基本設施建設和大型設備購買（一般是使用期超過三年者），給予一定的補償。
簡言之，對于所有醫療機構，日常運營基本靠醫保，資本投入有時靠政府。然而，在我國，有一個通行的說法，認為公立醫院的補償結構或渠道由三部分組成，即（1）醫療服務；（2）藥品出售；（3）政府投入。令人遺憾的是，這種說法載入了大量政府文件，實際上將補償政策的改革導入歧途。在原則上，不少文件提出要將公立醫院補償渠道從三個改為兩個，即實施藥品零差率銷售，徹底取消藥品出售這個“補償渠道”。
將醫療服務和藥品出售并列為公立醫院的兩大補償結構之一，這種說法本身就是不妥的。正如所有的服務一樣，醫療服務也是由一個一個項目組成的，其中藥品使用和檢查、手術等一樣，無非都是醫療服務中的項目而已。如果將藥品使用（寫入帳單就變成了“藥品出售”）列為補償渠道之一，那么為什么不將耗材使用（寫入帳單就變成了“耗材出售”）也列入“補償渠道”呢？如果這么一一細分起來，那么可以列出一大串“補償渠道”，例如檢查、診斷、手術、耗材使用、藥品使用、護理、康復等等。
其實，無論是尚未細分的“醫療服務”，還是單獨挑出來的“藥品出售”，都是要收費的項目，而在不斷推進全民醫療保險的大背景下，這些費用的大部分（例如醫保目錄范圍內的70%）將由醫保機構來支付，小部分由患者自付。至于說“醫保支付+患者自付”的水平，也就是補償水平夠不夠的問題，恐怕是見仁見智的事情。客觀的事實是，衛生部下屬公立綜合醫院人次均門診費用和人次均住院費用的增長幅度，都超過城鄉民眾平均收入的增長幅度。根據中華人民共和國衛生部編輯的《中國衛生統計年鑒》所記載的歷年數據加以計算可以發現，衛生部門公立綜合醫院2010年人次均門診費用是1990年水平的15.9倍，人次均住院費用是13.8倍，而2010年城鎮居民人均年可支配收入僅為1990年的12.7倍，農村居民年人均純收入僅為8.6倍。這些數據至少可以說明，公立醫院醫療服務的補償水平增長很快。
之所以要將“醫療服務”與“藥品出售”分開，是因為“醫療服務”普遍虧損，而“藥品出售”普遍有盈余。這種局面同補償機制無關，而是同價格管制有關。事實上，在我國，無論醫療服務的付費者是誰，絕大多數醫療服務項目和藥品的價格受到政府的管制，而這些醫療服務項目和藥品正是普通老百姓看病治病時所接觸到的。無論是對于醫療服務項目的管制還是對于藥品出售的管制，有兩個共同的特點：其一是重物不重人，即對人力服務的價格設置水平普遍偏低，而且低得離譜，但對耗材、檢查和某些藥品的價格設置水平則相對較高；其二是重新不重舊，即對早已存在的醫療服務項目和藥品設置低價，而對較新的項目和藥品設置高價。對于藥品出售，除了設置價格天花板之外，還設置了最高加價率，即15%。
這些價格管制措施其實都是計劃經濟體制的遺產，每一種具體的管制措施都有很長、很復雜、很曲折的演變歷史。很顯然，在很久以前出臺這些管制措施的歷史條件與當今社會經濟的環境已經大不相同了。在今天的中國，實施價格管制的結果必然是扭曲醫療服務市場，其具體邏輯和表現如下：
第一，大量醫療服務項目和相當一部分藥品低價管制的結果是其價格遠低于市場價值，從而要么導致這類服務和產品短缺，要么導致其“黑市價格”高漲。因此，我們很多人要么抱怨物美價廉的醫療服務和藥品太少了，要么抱怨“紅包”的泛濫。很不幸，這類服務項目和藥品恰恰是大多數人平時最最需要的。
第二，相當一部分醫療服務項目和藥品的價格管制線較高，其結果必然是這類項目和藥品的使用量激增，甚至到了在國際人士看起來極為驚詫的情形，例如CT泛濫、支架使用率世界第一、抗生素使用率全球金牌等。
第三， 藥品加成率管制不僅致使藥品使用率和使用量激增，而且還導致了額外的后果，即公立醫院藥價虛高。很簡單，在這一管制措施的引導下，公立醫院在采購藥品時，首先盡量多采購價格偏貴的品種，其次在同一個廠家的品種中也盡量挑選偏貴的批發渠道。
因此，公立醫院補償機制的問題實際上是醫保支付、患者自付和政府補貼三者的比重關系問題，而不是醫療服務、藥品出售和政府補貼的結構問題。醫療服務和藥品出售都是收費的，而付費者則是醫保機構和患者。至于說醫療服務和藥品出售哪一個在虧本、哪一個在盈余，是價格管制所帶來的問題，與所謂補償渠道和補償機制無關。
四、公立醫院補償機制的改革
綜上所述，公立醫院補償機制的改革，關鍵點有二：其一，提高醫保支付的比重，換言之，降低患者的自付水平；其二，改革醫保支付的方式，讓補償標準和水平更具有可控性和可預見性。
第一條已經成為我國醫保改革的既定政策目標之一，無需贅言。關于第二條，實際上也成為城鄉醫保體系最近兩三年的工作重心之一。陳竺部長多次提到要將按病種付費當作新農合改革的重點，使之成為推進醫療體制改革的抓手。人力資源與社會保障部也在2011年6月指導性文件，推進醫保付費改革。事實上，提高醫保支付和患者自付水平 （也就是補償水平）的可預見性，這是全球性醫療體制改革的一個主流趨勢。只要切切實實推進醫保付費改革，不出三五年，醫保支付的水平具有可預測性，患者自付的水平也具有可預測性，而且在公開透明的情況下，醫保機構、醫療機構和患者三方在支付水平的可接受性上達成動態的平衡，公立醫院的補償問題就能解決了。簡言之，既然是打包付費和打包收費，醫療服務內部各種項目以及藥品的比價不合理現象也就無關緊要了。
但是，由于對補償機制的認識有誤解，現行關于公立醫院補償政策的改革重點放在取消藥品加成上，也就是將所謂“三渠道”變為“二渠道”。然而，除非政府大規模補貼，這基本上是一個不可能完成的任務。
首先，取消藥品加成不合常理。藥品出售本身是一項服務，而提供這項服務的人力資本靠藥品加成來補償也是天經地義的。更何況，按照藥品零差率政策的思考邏輯，耗材加成也應該取消。
第二，無論是藥品還是耗材，加成取消了，總要有些補償。由于實行低價管制，絕大多數醫療服務項目是虧本的，因此漲價成為一種選擇。有些政策文件多次提出要提高醫療服務的價格，但是這項行政性價格調整措施在政治上是不可行的，即便是在通縮的經濟形勢下各級政府也很難調高絕大多數醫療服務項目的價格，更不要說在通脹的經濟形勢下了。
第三，既然醫療服務項目降價不可行，那么邏輯上的下一個辦法就是政府補償了。因此，很多觀點認為，如果政府補償政策不落實，藥品零差率政策沒有辦法實施。這倒是不假。可是，藥品加成表面上取消了，但政府又想辦法補回來了，那么對于醫療機構來說激勵機制還是沒有變。公立醫療機構還是會想辦法多賣藥，以便爭取更多的政府補償。公立醫院藥價虛高的問題還是沒有解決，因為不管加成率是不是零，只有維持虛高的藥價，公立醫院才能讓醫藥公司提供各種各樣的服務?！俺曰乜邸边@種公然違法的事情固然不多了，但是讓醫藥公司給公立醫院提供各種各樣合法的“服務”，那簡直是俯拾皆是、比比皆是。
第四，再下一步，如果政府補償水平不與醫療機構零差率藥品出售的金額掛鉤，而是對醫療機構實施財務上的“收支兩條線管理”，那么這些醫療機構也就回歸計劃經濟體制了。如何調動醫療機構及其醫護人員的積極性，必將成為大難題。在計劃經濟體制下如何調動積極性，是各行各業、各個國家、各個時期都無法解決的大問題，難道中國的新醫改能在醫療領域解決這個問題？因此，衛生部副部長黃潔夫曾經在2008年的兩會上說，公立醫院要搞收支兩條線，那是死路一條。這才是真知灼見。
因此，在現有行政定價體制內打轉轉，無論如何也改不了公立醫院藥價虛高的問題。
其實，要解決公立醫院的補償問題，根本之道就在于醫保付費改革。只要設法提高醫保支付的水平和比重，那么對于廣大參保者來說，“看病貴”的問題就解決了，而對于醫療機構來說，補償水平就能相應提高。同時，隨著法人化改革進一步深化，公立醫院擁有更多管理自，可以更加自主地決定其業務收入的分配辦法，醫務人員的積極性必然提高。這才是公立醫院補償機制改革的正道。至于說政府對于公立醫院所提供的公共衛生應該購買，政府對于公立醫院的資本投入應該適當給予補貼，政府對于公立醫院的歷史遺留問題（例如離退休者的養老保障以及其他待遇）應該設法解決，這都是題中應有之義。總之，政府對公立醫院的補貼還是應該有的，但是補貼的多少以及補貼的方式也應該加以調整和改革?？墒?，無論如何，對絕大多數并非處于邊遠地區的公立醫療機構來說，讓政府補貼成為其日常運營的主要補償渠道，是絕對不合常理，也是不合常規的。
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【關鍵詞】醫療保險；支付方式；改革
截止2010年底，我國城鄉居民基本醫療保險的覆蓋率已經達到90%，基本上實現了“廣覆蓋”的目標。但是我們還要看到，由于目前基本醫療保險籌資水還有限，實際患病補償還較低，基本醫療保險制度還處于“低水平”的運行狀態。伴隨著醫療保險制度的實施引致的城鄉醫療需求的增加，醫療費用也在持續攀升。盡管我國政府已采取了許多行政調控措施，如實行醫院分類管理、藥品最高限價以及醫藥分離等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我們現有醫療保障支付方式，形成了一種對供給方過度供給和需求方過度消費的激勵，從而推動了醫療費用的上漲。因此，改革現有的醫療保險支付方式是遏制醫療費用上漲提高醫療保險效率的最根本和最有效的措施。
一、醫療保險支付方式的比較及制度基礎分析
醫療保險的支付方式，是指醫療費用支付的途徑和方法。不同的支付方式，會形成醫療服務的供給者、需求者以及醫療基金經營者之間不同的制約關系。從世界范圍來看，醫療保險支付的方式主要有以下幾種典型的形式：
（一）總額預算制
這是一種比較傳統醫療保險支付方式，也是一種計劃性較強的支付方式。這種支付方式就是由政府部門或保險機構與供方協商確定某一醫療衛生機構一定時期的總額，保險機構在支付供方費用時，不論供方實際發生費用多少都以預算作為支付的最高限額，衛生機構對參保病人提供規定的服務，并自主決定預算款項的使用。這種支付方式的優點是，一是醫院的收入不能隨服務量的增加和病人住院日延長而增加，對醫院服務量方面有較強的預算約束，因而能有效的控制費用。二是由于事先確定的預算數額，并實行費用封頂，簡單易行，且管理成本較低。但這種支付方式也存在著弊端，在一個預算期內，總額預算方式會刺激供方通過減少服務來降低成本，然而從長期來看，對成本控制的力度取決于對預算額度的制定方式，如果以上一個預算年度內的支出作為新一個年度預算指標，就會混淆了高效率的醫院與低效率醫院在資源利用方式的差別。同時，為了有效控制費用，醫院會人為地控制住院率或縮短住院日，醫療的質量難以保證。因此，要提高總額預算制的效率，就必須根據醫療服務需求的變化來不斷調整預算，即能夠提供充足的預算以保證醫療服務的質量，又能夠保證足夠的預算壓力促使醫療機構降低成本以提高醫療服務的效率。
總額預算制的實施，還必須要求有權威的機構來確定預算數額，以保證預算額度的硬性制約。這樣既避免了討價還價，也杜絕了隨意變動。因此，這種制度比較適用于由政府提供的全民醫療保險和社會醫療保險的國家，世界上一些實施全民福利性的醫療保障的國家均采取這種醫療保障支付方式，如英國、德國等。
（二）按服務項目支付制
這是目前世界上許多國家普遍使用的一種后付制醫療保險支付方式。這種方式的實施，是由國家或全國性的醫療價格管制部門制定的指導性的醫療價格下，由醫療機構和醫療保險組織協商之后，確定醫療服務收費標準，醫療機構按照此標準提供醫療服務，保險機構按實際發生的醫療費用來支付。這種支付方式的特點是，醫院收入同提供服務項目多少直接相關，醫生行醫行為不受約束，其好處是，能夠提高醫療服務利用率和質量。但弊端是，不限定的按服務項目支付會激勵醫療服務的過度使用，因為在醫療信息失衡和第三方付費的情況下，消費者是根據供方提供的信息來決定消費需求，經濟利益的誘因會促使提供者增加服務量，出現“誘導需求”。即使實行價格控制，也會由于醫療機構轉而通過分解服務和增加診次的過度提供服務的行為達不到效果，醫療費用的上漲難以控制，衛生資源浪費現象嚴重。按服務項目支付制，比較適合于經濟比較發達且社會和商業保險機構積累較多的國家。
（三）按人頭付費制
這種方式是供方在固定的時期內，以預先支付每個入保者的保險費用來補償其合同規定內的一切醫療費用，不在再另行收費。采取按人頭支付醫療費用的形式最大好處是，能夠從經濟上刺激醫療服務的提供者降低成本來擴大收益與支出之間的差額。因為保險機構和醫療服務機構事先將人頭費用確定下來，會促使供給方自覺采取費用控制措施。如疾病預防、開展健康教育、定期體檢等活動，以期最大限度地降低發病率，減少費用開支。這種支付方式的弊端是，可能會誘導供給方選擇低風險的入保者已降低服務費用，并限制所提供服務的數量和質量。
按人頭付費的方式比較適合醫療管理能力較強的國家，它實施的基礎是，費用支付機構要有足夠的能力來監控醫療服務、同服務集團談判、通過制定風險平衡計劃來合理地確定人頭保險費率等。同時，這種醫療保障的支付方式也適用于初級的醫療服務機構提供基本醫療的補償方式。
（四）按病種付費制（DRG）
這種支付方式是根據國際上對疾病的分類方法，將住院病人疾病按診斷分類，再根據有無并發癥及輕重程度來分組分級論價。這種付費方式的特點是醫院收入與每個病例及其診斷有關，而與治療這個病例的實際成本無關，從而激勵醫院為獲得利潤主動降低成本。同時也會使保險方對受保人的每次住院費用都有準確的預算，以平衡收支。這種方式的負面效應在于，可能促使供方愿意或選擇接受那些在疾病分類中需要低費用的病人，或者將病人診斷為高費用病例種類歸入醫療記錄以增加補償。
按病種付費方式實施的前提條件是，首先要求管理機構科學、合理、詳細地設計病例的分組分級，這種分組分級越細越科學，越具有可操作性和效率。同時還需要供給方儲存完備的醫療檔案資料以供保險方監督，保險方與供給方要保持經常的信息流動，根據醫療技術的變化和新藥品的出現，對病種補償費用進行及時的調整。
綜上所述，現有的醫療保險的支付方式中，沒有一種是完美無缺的，各種方式既有優點又有缺點。其中按服務項目付費作為事后費用補償方式，弊端更為明顯，已趨于淘汰。其他幾種方式作為預付制的不同形式，雖然代表了國際上醫療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫療服務供給不足、重復入院、分解服務等弊端問題，形成這些問題的原因在于，所有這些支付方式都只是對醫療消耗的付費，而缺少對醫療機構效率和質量制約的付費方式，因而，醫療費用的上漲不可避免。各種醫療服用支付方式具體解決問題的效果見下表：
資料來源：WHO，2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3
二、我國現有的醫療保險支付方式及其弊端
我國從20世紀90年開始推行城鎮醫療保險制度。醫療保障制度改革的最初動因是，在市場經濟改革的大環境下，醫療服務收費已經成為醫院收入的主要來源，但由于對醫療服務的需求方和供給方都缺少成本制約機制，醫療費用上漲過快，地方財政和企業負擔甚重。改革最初是在“兩江”（即江蘇的鎮江和江西的九江）搞試點，將原來以企業為單位籌集醫療保險經費的做法改為由單位與職工按工資的一定比例共同繳納醫療保險費，建立屬地管理的社會醫療保險基金。在醫療保險費用的支付上，我們采用比較接近于按服務項目支付的方式，并將這種付費方法與醫療機構的藥品補償機制相結合。此后，有些地區也采取的按病種支付的嘗試，即DRGs-PPs的方式。這些醫療保險支付方式的改革，在一定程度上增強了醫療保險的抗風險能力，并強化了對需求方的成本制約措施。醫療保險改革引入了對需求成本的制約機制，在一定程度上減少了需求方過度使用醫療服務資源的“道德風險”，并且促進了醫療機構之間的競爭與市場化進程。
醫療保險費用的支付方式是醫療保險制度運行中的一個重要環節，不同的費用支付方式會影響醫療費用的開支、醫療資源的配置以及患者所得到的醫療服務質量。但是，迄今為止我國醫療體制改革，一直將著眼點放在需求方，而從未從根本上觸及醫療服務供給方―醫療機構的經濟補償機制，即醫療保險支付方式。從而尚未建立起激勵供給方更有效地利用醫療服務資源的內在激勵機制。雖然在改革中采取了多種對需求方成本制約機制，但醫療費用的上漲趨勢并未得到有效的遏制。
目前我國絕大多數醫療保險的支付仍然采取傳統的“總額預付方式”。這種方式屬預付制。即醫療保險機構根據投保人所選擇的一所定點醫院的總人數，再參照醫保職工平均門診就診率和住院率以及門診、住院的人均醫療費用，測算出預算期內醫療總費用，扣除不合理部分、個人自付費用，再考慮物價變動情況，給定點醫療機構下達費用預算總額，結余與超支由醫保和醫療機構共組，結余大部分獎勵給定點醫療機構，其余部分留在醫保機構作為風險金，超支從醫保風險中給予一定補助。此方式的特點是方便，容易調動醫方工作積極性，被保險方可以獲得及時服務；其缺陷是容易產生過度服務和誘導需求現象，費用控制力度較弱。
目前我國各地的主要的基本醫療保險（城市職工、城市居民、新型農村合作醫療）大多數采取的是總額預算制，這種支付方式的最大弊端很難控制醫療費用的上漲。因為后付制方式使得醫患雙方費用意識淡薄，無法形成費用控制機制。這必然造成有限的醫療保險資金低效率使用的局面。醫療保險支付方式必須從后付制向以預付制為主的復合式轉變。
各國經驗表明，按服務項目付費的后付制方式對醫療服務提供者產生經濟激勵作用而不是經濟約束作用，難以有效控制醫療費用。研究結果表明，各國衛生總費用增長的12%是由于按服務項目付費方式所造成。與此相反，預付制方式可通過制定預付標準控制總支出，并通過預算約束強迫提供者承擔經濟風險，自覺規范醫療服務提供行為。同時，預付制為醫療服務提供者提供了一筆穩定的周轉資金，將醫療保險費用的使用和管理權交給醫院和醫生，利用經濟利益機制，調動醫院和醫生合理使用資源的積極性，既有利于控制費用，又有利于保證服務質量。研究表明，各種預付制方式包括按病種付費（包括DRG）、按人頭付費、總額預付等，其費用控制效果均高于后付制方式。實行總額預付制的英國、德國、法國、加拿大、瑞典等國衛生總費用占國民生產總值的比例比較穩定。美國老年醫療保健制度實行按病種付費特別是實行DRG5年后，65歲以上老人年住院率每年下降2.5%，平均住院天數從10.2天縮短為8.9天。按人頭付費與按服務項目付費相比，人均衛生費用下降10%到40%，住院率下降25%到45%。
三、醫療保險支付方式的改革的建議
縱觀各國醫療保險制度的改革，其成功的經驗表明，醫療費用控制的關鍵并不在于醫療服務的需求方，而在于供給方。但供給方支付方式的選擇的難度遠遠高于需求方支付方式。盡管如此，從醫療費用有效控制的角度和提高醫療效率的角度，我們都應該將醫療保險支付方式的改革轉到供給方面來。為了提高效率和質量，促進供給方間的競爭是補償方式改革的重要目標之一。根據國內外的經驗、教訓，以及我國目前的情況，我們認為，我國應選擇以供給方支付方式為主的綜合地、多元化的醫療保險支付方式。因為綜合性的支付方式適合我國目前醫療服務的多樣化和醫療保障體制的多元化。但為了提高醫療機構的效率和醫療費用的控制的效果，要建立以供給方支付為主的支付體系。具體來說應實施三種醫療保險的支付方式：
1.對于初級的基本的醫療服務機構，即社區醫療服務和鄉村醫療服務可采取按人頭付費的方式。因為這種支付方式，對保證醫療服務的可及性，擴大醫療服務的覆蓋率，進而增進全民健康水平的提高具有重要的作用。
2.對于特殊疑難病癥也可采用服務付費的方法。這種付費方法雖然對醫療費用上漲控制效果較差，但對醫療診治的效果較好，對提高醫療服務的效率具有重要的作用，我國現在醫療服務要解決的主要問題是提高全民醫療服務的可及性，即解決醫療服務的覆蓋率，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內。
3.對于診斷明確、治療方法相對固定的大多數病種要實行按病種付費的方式，即DRGs方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據種類和程度劃分為若干組別，再對照醫療產品和服務的單價確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫療機構支付。按病種支付應該成為我國今后醫療保險主要的支付方式。它對于醫療費用的控制和醫療服務水平的提高都具有重要的作用。北京市已決定從08年第四季度開始對醫療保險實行按病種付費制度，將病種劃分為500～600個診斷相關組，分組確定所相關的費用，并據此建立對醫療機構的補償機制。
參考文獻：
[1]左學金,胡蘇云.城鎮醫療保險制度改革:政府和市場的作用[J].中國社會科學,2001,5:
102-111.
過度醫療的解決措施范文5
關鍵詞：社會醫療保險；道德風險；第三方支付
中圖分類號：F840.61文獻標識碼：A文章編號：1004-1605（2006）06-0059-03
作者簡介：程曉麗（1983- ），女，河南長恒人，南京大學公共管理學院研究生。
道德風險，是市場失靈的一種形式，最早是由阿羅在對醫療保險的分析中提出的，一般指一種無形的人為損害或危險，亦可定義為從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。［1］
與其它市場形式相比，醫療保險市場有很明顯的特點，即市場中的活動主體有三個:醫療保險提供方(在社會醫療保險領域中指政府、單位，簡稱保險方)、醫療服務提供方(簡稱醫方或服務提供方)和醫療保險的消費者或被保險方(同時也是接受治療的患者,簡稱患方)。由于三方之間存在錯綜復雜的供求關系，又因為嚴重的信息不對稱的特點，導致了醫療保險成為道德風險發生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的險種。
一、醫療保險中道德風險的表現形式與原因
目前，一般認為醫療領域中的道德風險主要通過三種形式表現出來：［2］第一，被保險方通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如一個人參加了醫療保險后就可能會產生一種依賴心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范風險發生的努力行為，導致對醫療服務的過度消費；第二，為家庭提供的保險項目中存在著醫療服務消費的選擇性問題，在某些情況下，個人可以以很少的成本獲得較大的精神收益，從而影響社會醫療保險機構的成本控制機制，對這類道德風險，醫療保險機構很難控制，如像“一人投保、全家吃藥”的現象十分嚴重，無病住院和帶病投保的現象也相當普遍；第三，在社會醫療保險市場“第三方付費”的體制下，過度消費的心理很普遍，人們大多存在著“多多益善”的消費動機。
如果用一句話來概括社會醫療保險領域中道德風險產生的原因，那就是信息的不對稱。因為道德風險的產生與市場的不確定性、個體的自主選擇性以及人們理性的有限性直接相關。而目前各國醫療保健體制中的“第三方支付”被認為是導致產生道德風險的“制度性”因素。與其他社會保障項目不同，醫療保險除了信息不對稱現象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費者本人而是由第三者支付。這種情況下，首先從心理上講，患者和醫生在“交易”過程中都會有種“免費錯覺”，雙方都沒有約束自己行為的制約機制，在客觀上就容易形成“醫患合謀”的局面。其次，社會醫療保險越全面，受保者個人對其行為后果承擔的責任就越少，在患者即消費者方面就出現了過度消費的傾向；在醫生方面也存在著道德風險，他或是因為其服務得到了計額式的酬金而獲得經濟收益，或是因為其服務而獲得了精神收益因此存在著過度供給的動機。私人醫療保險市場上的逆向選擇導致的消費不足在社會醫療保險制度下就表現為道德風險導致的消費過度。第三，復雜的三角形的委托-關系中，由于信息不對稱，投入產出的聯系過于松散，三方之間信息不暢，醫患之間的這種信息不均衡必然導致醫生的道德風險行為。
二、醫療保險市場中三方利益主體的責任探討
醫療保險市場中的三個活動主體之間復雜的利益關系是道德風險產生的重要原因，因此有必要在尋求防范措施之前研究其角色特點從而清楚界定其責任范圍，而要正確界定我國社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系，就必須對各方的角色地位與功能有一個清楚的認識。
當今社會醫療保險系統的構成是由保險方、被保險方、醫療服務供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關系。在我國，政府則基本扮演著保險方的角色。
政府――作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的(而不是完全的)責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”，即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。并且政府負有強化醫院醫療的質量與收費管理、在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和制度考核、引進競爭機制，促進醫院提高服務質量等責任。同時，它還必須加強社會監督和各種控制措施，以保證社會醫療保險政策順利有效地實施。
保險方――社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。
服務提供方――醫方按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。由于醫療行業的高度專業性和技術性，作為受?；颊叩娜?，醫生擁有處方權和醫療技術的足夠多的信息，而患者(委托人)不僅由于個體搜集、吸收和處理醫療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫療信息的劣勢地位。而作為委托方的保險方同樣在這方面沒有充分的信息，同樣處于信息的劣勢，因而不能有效對其進行監督。這些都為道德風險的產生創造了可能條件。因此，對提供方必須建立起有效的制約機制。
被保險方――患者的角色地位最為簡單，他們在社會醫療保障體系中只作為部分保險費用的繳納者和生病以后社會醫療保險的享受者。在其享受社會醫療保險過程中，醫療保險的出資方根本無法實行監督，同時又處于信息劣勢一方而受制于人。
三、對醫療保險中各方道德風險的防范
在探索各方道德風險產生原因基礎上，有必要對癥下藥，建立有效的防范機制。
首先，社會醫療保險領域中醫方道德風險與其行業的高度專業化、疾病治療的不確定性、醫療服務價格補償機制以及醫療保險費用支付方式均有緊密關系,因此簡單地通過強化醫、保、患三者之間的制約關系來規避醫療保險領域中的醫方道德風險是十分困難的,解決問題的有效途徑可以嘗試把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。主要的措施有以下幾個方面：（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量呈相關關系。目前,我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量呈正相關關系,醫療服務供給量越多,醫療服務機構的效用越高,這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用,就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間聯系的紐帶。如實行醫、藥的分離，限制過度檢查措施等。（2）完善社會醫療保險合同及其管理。如醫療保險機構定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查，建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度，社會醫療保險機構、企業和病人有權對醫院進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費索取賠償直至解除醫療保險合同。（3）改進對醫療單位的支付制度。（4）加強醫院內部管理及醫德建設。（5）由于實行醫保后醫藥費用得到控制，醫院收入減少，必須建立合理的醫療補償制度。
其次，鑒于醫療保險中保險機構的重要性和醫療機構的專業性，必須培養大量既具有保險知識又懂醫學專門知識的復合型管理人才，從而使醫療保險管理人員能夠從醫療服務的環節上清晰而熟練地了解醫療服務的程度、質量及其費用收取恰當與否。
第三，醫療服務成本分擔機制，是制約患方的有力機制，使被保險人有動機愿意節省醫療開支，這種成本分擔機制主要包括：扣除保險（設起付線），共付保險（設共保率），限額保險（設止付線）。
（1）起付線的設定。起付線又叫免賠額，即被保險人就醫時先要自付一部分費用，保險人開始承擔起付線以上的醫療費用。實行起付線后，可以減少由于小額賠付產生的交易成本過高問題，減少了審核時的管理費用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫療服務需求，控制一部分小數額醫療花費的道德風險，從而降低醫療保險費的總支出。
（2）共保率的設定。保險人為被保險的患者償付一定比例的醫療費用，就是共付保險，患者所負擔的醫療費用比例稱為共保率（大于等于0小于1）。共付保險的有效程度取決于醫療服務需求的價格彈性。醫療服務的需求彈性隨著醫療服務類型和疾病的嚴重程度而變化?；颊呦M的醫療服務量總是部分取決于醫療服務的價格，共保率可以為某項醫療服務提供一個消費標準，如果保險人希望鼓勵某項醫療服務的使用，例如某些費用低、治療有效的服務項目，就可以設定相對較低的共保率；如果保險人希望限制使用某項醫療服務，例如限制過量處方和高價藥品，可以設定較高的共保率，患者如要取藥必須支付相對多的共付額。這樣就把道德風險的損失程度控制在預定的范圍內，并可根據實施效果數據來確定最優的共保率。
（3）止付線的設定。對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災難性疾病的發病率雖然低，但其占用醫療總支出的份額較大。某些可選擇治療方案也多為嚴重疾病，治療花費較高，道德風險就會很嚴重；制定止付線后可將止付線以上部分的花費納入另外的附加保險或商業醫療保險進行承保，以保證基本醫療保險不因危重疾病花費巨大而難以支付，使得醫療保險的資源能夠得到更有效的利用。
中國的醫療保險制度是在市場體系尚未完善的背景下引入的，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。醫療保險中道德風險的控制，需要從患方和醫方兩方面來著手，應該在保證醫療機構的正常運營、患者得到保證質量的醫療服務的條件下，體現保險機構的利益?，F在世界范圍內都在對醫療保險進行改革，主要是改變醫療服務的提供方式和保險費用的支付方式，采用管理式的醫療保險開展業務，把商業經營的觀念和辦法引入醫保領域，對醫療保健的價格、醫療服務的質量和人們獲得醫療服務的途徑，都進行嚴格的管理。
醫療保險市場是兩個市場（醫療市場和保險市場）的結合，不能以一般的供求理論進行常規的分析。它的信息不對稱十分嚴重，而且難以控制；道德風險和逆向選擇時有發生。顯然，僅靠一方的節約意識并不夠，還需要建立起有效的三方共同控制、相互制約的機制。政策的有效實施才是解決問題的最后而且是最重要步驟。所以，我們在進行理論探討的同時也必須關注政策的實施過程，使得道德風險問題能夠真正得到有效遏制。
參考文獻：
過度醫療的解決措施范文6
摘要：本文探討“以藥養醫”的現狀，分析了我國醫藥價格虛高的主要原因；“醫藥分開”作為“新醫改”下的發展方向，有其必要性，但是在實行“醫藥分開”過程中還存在現實困境，在醫藥利益鏈、藥品質量與安全以及公立醫藥補償等方面還需要思考；針對以上問題，本文討論了“醫藥分開”視角下我國醫療體制改革的路徑，提出包括創新醫保支付方式、完善對公立醫院和醫生補償、強化醫生處方約束機制和加大政府監督力度的改革措施。
關鍵詞：“醫藥分開”；醫療體制改革；困境；路徑
當前，在我國“以藥養醫”已經成為我國醫療行業一大頑疾，大處方、過度醫療等不良現象一直為大家所詬病，如何解決“看病貴、看病難”的問題以及成為眾多學者關注的焦點?！搬t藥分開”作為“新醫改”的核心內容之一，是為了改變“以藥養醫”的現狀的重要舉措。那么“醫藥分開”在我國實行存在怎樣的困境與局限，其具體實踐是怎樣的，能否真正終結我國“看病難、看病貴“的問題，我國醫療體制改革路徑究竟在哪，值得我們思考。
一、“以藥養醫”的現狀分析
隨著市場經濟的進一步發展，我國的公立醫藥不斷按照營利性模式運營，具有明顯的趨利性。醫藥，醫生和藥品生產商形成層層相連的利益鏈，加上政府對醫療行業公共服務投入不足，公立醫院只有通過增加業務量來獲利，“以藥養醫”也就應運而生了，探尋藥品價格虛高的原因，總結如下：
（一）醫院、醫生與藥品生產商三方藥品尋租
在如今中國，醫療機構以及醫生的處方基本決定了我國藥品市場的需求。現狀分析表明，醫生處方量與醫生經濟利益聯系表現在兩個方面：一是處方量越大，醫院的藥品收入越高，醫院的效益越好；二是處方量越大，藥品營銷者返給開方者的好處越多，醫生的直接經濟收入越高。①在醫藥購銷的既定的利益環節下，藥品價格增加是比如，患者承擔的醫藥費用沉重。
（二）新藥審批仍存漏洞
在醫藥行業常常出現以下現象：藥品降價—商停止進貨—醫院停止開藥方—藥廠停產—降價藥改頭換面變新藥重新批準后再上市—藥品降價卻變成了漲價。
許多被實行限價的藥品，紛紛改名，變相漲價，出現藥品價格越降，而百姓購藥開支越高的現象。此外，對于藥企來說，換劑量、包裝也己經習以為常。使用原始名稱的藥品在市場上往往非常緊缺、甚至無貨供應，而且這些正在消失的藥品絕大部分為醫保用藥，不少物美價廉的藥品已被昂貴五六倍甚至幾十倍的藥代替。②
（三）醫療行業服務缺乏競爭性，呈現壟斷趨勢
市場經濟下，買賣雙方地位平等。而在醫療這個特殊的行業里，由于信息的不對稱，病患這一方處于被動聽從地位。而整個醫療行業，公立醫藥仍占主導地位，壟斷形式不容小覷， 醫療資源的不充分，使得患者不得不選擇那些名家醫院。雖然在市場化的運營中，但醫療服務這個特殊的行業以隱性壟斷的形式合理的存在，如何破解依然值得深思。
二、“醫藥分開”在我國困境與局限
醫療體制改革之路仍很漫長，結合我國實際國情，不難得出“醫藥分開”視角下，我國醫療體制改革仍有困境和局限。
（一）利益集團鏈連接，改革阻力大
總所周知，在當今醫療行業形成了幾大利益集團——醫院、醫生、藥品商、藥劑師等等。當“藥”這一鏈斷掉時，各種矛盾就會被激化。如何既能衡量各方利益下，又能保護好患者的利益，是整個“醫藥分開”改革的重中之重。
（二）“醫藥分開”下我國醫療體制仍有漏洞
取消藥品加成，只是解決醫院加成賺錢的問題，但沒有從機制上解決醫生開方提成、拿回扣的問題。醫生掌控著處方的主動權，如果藥商仍與醫生有利益勾結，醫生仍能促進某種藥的銷售，即使不是在醫院藥房，醫生仍可開出只有某家廠家或者某家藥店的藥。如果醫院和藥房的利益鏈條沒有真正切斷，醫藥分家就沒有實際意義。
（三）藥品安全難以保證安全
“醫藥分開”還有一個問題就是患者在購買藥時，藥的品質很難得到保證。醫院中的藥房是受到藥監局和衛生局兩個部門共同監管的，而且監管力度大、要求嚴格，市場上的藥店只受藥監局的監管，監管力度也不如醫院，如何確保藥房買到的藥品在質量上與醫院藥房的藥品質量相當，這是一個不能忽略的問題。
（四）公立醫院補償問題
一旦藥品的收入被完全剝離，醫院很可能會失去經濟支柱而無法運行下去，同時在職人員薪酬待遇下降可能會導致人才的流失、醫療服務態度和質量下降，此時患者“看病難”的問題將會更加嚴重。③“醫藥分開”后，醫院這部分的損失怎樣補償仍是困境。
三、“醫藥分開”視角下我國醫療體制改革路徑思考
我國醫療體制改革必須結合我國國情，“醫藥分開”是我國醫療體制改革的重大的舉措，也是緩解“看病難、看病貴”的重大突破口。破解這一改革難點與重點，思考如下：
（一）創新看病支付方式
在我國，過度醫療的現象普遍，在藥店隨處可見刷醫?？ㄙ徫铮兹♂t?；穑瑫r醫療行業過度醫療現象也比比皆是。要實現醫藥分開，取消醫藥補醫，完善醫保付費方式是途徑之一，把按項目付費轉變成以打包付費為主的醫保支付方式。
（二）完善對公立醫院和醫生補償
財政投入不足、收入主要依靠藥品，是我國公立醫藥普遍面臨的問題，取消藥品加成就意味著醫院將有很大的資金缺口。要進一步完善和規范對公立醫藥和醫生的補償機制，一方面政府要加強補償力度，醫生的勞動價值需要得到滿足和體現，政府在補償方面應該保障醫生的合法權益；另一方面“醫藥分開”后的補償不只是現有醫療體制之下的收入缺口的簡單補償，還應該設計符合市場經濟規律的醫院經濟運行機制。
（三）加強對醫生處方權的約束
醫療服務供給具有信息不對稱的特性，處于信息優勢地位的醫生有機會多開藥、開貴藥，從而導致醫療資源的浪費。醫生掌握著處方權，對醫生處方進行監督和約束是解決這一問題的重要手段。
在我國醫療保險力量逐步壯大的情況下，應當進一步完善執業藥師的職能定位并明確其法律地位，提高執業藥師的準入門檻，提升執業藥師的綜合素質，增強執業藥師的責任意識。④
（四）加大政府監督力度
在新藥注冊方面，政府強化新藥注冊審批管理。藥品價格的虛高一方面是因為“以藥養醫”，一方面是因為新藥注冊審批泛濫，很多老藥變新藥重新上市所致。因此應該加強新藥注冊審批管理，要嚴格限定新藥的注冊審批范圍，提高新藥注冊審批門檻。
在藥店監督方面，藥品的銷售終端從醫院藥房轉向社會藥店，社會藥店的藥品質量更加重要。這就需要政府加大監督力度，確?；颊哂盟幇踩?/p>
在醫院監督方面，大力監督醫藥改革力度和在改革過程中的漏洞，及時反饋，對于腐敗行為嚴厲處罰。
同時政府進一步完善監督績效考核措施，從制度上加大對我國公立醫藥以及醫療行業的監督。（作者單位：鄭州大學公共管理學院）
參考文獻：
[1]邵蓉.醫藥分家不是萬能的.[J].中國藥房，2004—2—71-72.
[2]李緯.中國醫藥和醫療體制改革的回顧與反思——一個基于利益集團的分析.[D].南開大學.2009—4.
[3]馬穎.韓國醫藥分業不容易.[J].中國藥店.2002—3
[4]葉建偉.實行醫藥分開的必要性與現實困境.[J].衛生軟科學.2011-10
[5]沈遠.新形勢下推進醫藥分開的思考.[J].中國藥業.2012-8-20
注解
①邵蓉 醫藥分家不是萬能的[J].中國藥房，2004，（2）：71- 72.
②李緯.中國醫藥和醫療體制改革的回顧與反思——一個基于利益集團的分析.[D].南開大學.2009—4.
