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醫療質量管理辦法實施細則范文1
【摘要】規范開展處方點評工作，有效提高醫院合理用藥水平，促進醫療質量的提高。
【關鍵詞】處方 點評 合理用藥
醫療質量是醫院工作的核心，而安全、有效、經濟的臨床用藥是醫院合理用藥的基本原則，是醫療質量管理的核心之一。處方點評是根據相關法律、法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施。根據衛生部《醫院處方點評管理規范》的要求，結合我院實際情況，于2011年1—12月認真開展處方點評工作，明顯提高了臨床合理用藥水平，不合理用藥引起的醫療糾紛顯著下降，促進了醫療質量的提高，保障了患者用藥安全?，F將我院處方點評工作與體會總結如下。
1、 規范開展處方點評工作
1.1 明確處方點評工作的意義 ，提高認識 改革開放30年來，我國醫療衛生事業和制藥工業水平均取得了巨大發展，但隨之而來的是市場化帶來的藥品過度使用問題。《處方管理辦法》要求醫療機構建立處方點評制度的目的是針對目前醫療機構臨床用藥管理方面存在的缺陷，通過醫療機構實施處方點評，對不合理用藥問題進行動態監測和有效干預，促進藥物合理使用，保障患者用藥安全，改善醫患關系，構建“和諧社會”。我院按要求組織醫、藥、護、技專業人員，認真學習《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》，《執業醫師法》，使其充分認識到合理用藥是醫療衛生改革的重要環節，是嚴格遵守法律、法規的要求，是醫療質量管理的核心，是保障醫療安全的重要行為規范。
1.2 健全組織機構，規范開展處方點評工作 我院成立由藥事管理委員會和醫療質量管理人員為成員的處方點評工作領導小組，制定處方點評實施細則，成立由臨床藥學專家、臨床醫學專家、醫療質量管理人員等為成員的處方點評專家組，實施以處方點評為基礎的醫療質量監督工作，對統計結果進行綜合評價并向醫院主管領導建議改進目標和改進措施（可針對不同科室），藥劑科中級以上藥學專業技術人員組成處方點評小組，承擔抽樣、統計、評估工作，規范開展處方點評工作。
1.3 組織培訓學習，加強醫師用藥行為干預 首先，在繼續醫學教育中把藥物治療學，合理用藥知識、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等列為重要內容，進行全員培訓學習；藥劑科定期出版藥學通訊，新藥介紹、藥品不良反應監測報告分析、不合理用藥處方分析討論、藥學動態及典型藥害事件報道等，進行合理用藥引導。用黨和國家反腐倡廉、反商業賄賂、醫風醫德行為規范等條例經常教育提醒全體職工。
1.4 抓住重點環節，落實整改措施 處方點評工作是一項科學性、專業性、復雜性、長期性工作，處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。書寫不規范、內容有缺項，藥師未對處方進行適宜性審核，新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡，單張門急診處方超過5種藥品等都屬于不規范處方。用藥不適宜處方包括適應癥不適宜，遴選藥品不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，用法、用量不適宜，聯合用藥不適宜，重復給藥，有配伍禁忌或者不良相互作用。比如，可用一代、二代頭孢卻用了三代、四代頭孢。超常處方包括無適應癥用藥，無正當理由開具高價藥，無正當理由超說明書用藥，無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。門診處方重點抓好處方書寫規范性，準確性，特別是年齡、通用名、用法、用量、配伍及醫師簽名、藥師審核和用藥指導等等，住院醫囑重點抓好用藥適宜性、適應癥，特別是抗生素的預防性使用、腎上腺皮質激素的應用、心腦血管疾病用藥、糖尿病用藥、解熱鎮痛藥物及麻醉、精神類藥品管理等重點環節.通報點評結果，對于普遍性問題，應主要通過宣傳、培訓的方法解決，并適時進行考核、公示，逐步改進；對于嚴重性問題，特別是容易導致患者發生嚴重不良后果的問題，應進行針對性教育、整改。
1.5 落實獎懲制度 對認真執行合理用藥、執行好的科室及個人給予表揚、獎勵，同時與晉升、晉職、評優掛鉤。對執行差的科室及個人，特別是發生≥3次的超常處方予以批評、通報、經濟處罰，嚴重者給予離崗培訓等處罰。
2、 結果
與2010年1—12月相比，因不合理用藥導致的醫療損害減少了50%，門診處方平均費用下降了18.3%，住院患者日平均費用下降11.2%，抗生素使用率＜60%，病原菌檢測率＞30%，國家基本藥物使用率﹥65%，處方通用名使用率達99%。合理用藥≥95%。
3、 討論
3.1 提高認識，加強領導 認真學習衛生部《處方點評管理規范》，總結因不合理用藥導致的危害，院領導集體明確處方點評是醫療質量管理的重要組成部分，是保障醫療安全的重要措施。法人院長親自抓，分管院長具體負責，藥劑科、醫務科按處方點評實施細則，每月檢查、評價、督導落實及整改。
3.2 抓重點環節，持續改進 門診重點抓處方書寫規范性，準確性、適宜性，住院醫囑重點抓用藥合理性，全院突出抓抗生素合理使用、腎上腺皮質激素的應用、品和管理，對共性問題通過培訓、學習、通報及時糾正，持續改進，不斷完善。
醫療質量管理辦法實施細則范文2
【關鍵詞】ISO13485標準；GMP
一、簡介
醫療器械是一種特殊的商品，其產品質量直接關系到人民的健康和安全，因此世界各國歷來非常重視醫療器械的質量，制定一系列法規規章、運用多種途徑和手段強化監督管理醫療器械產品質量。目前，各國對醫療器械的質量管理采用的方法基本分為兩類，一類是醫療器械生產管理規范或醫療器械質量體系管理規范GMP/QSR，如美國的FDA。GMP/QSR就是把醫療器械生產的方法、措施、制度、標準等加以規范化，從而對器械生產中的主要環節及影響產品的主要因素做出必要的法律規定。它是由各國政府從本國的實際情況出發而制定的針對醫療器械法生產的法規性管理制度，它要求醫療器械生產企業從原料采購、人力資源、設施設備、生產過程、包裝運輸、質量控制等方面按本國的有關法規達到質量要求，形成一套可操作的作業規范幫助企業改善生產環境，及時發現生產過程中存在的問題，加以改善。GMP的評審程序一般有政府指定的機構或專家組按法規要求進行評審，在美國，GMP/QSR已經成為醫療器械生產和質量管理的基本準則，且被納入法規體系，作為強制執行的要求，已成為一套較嚴密的管理制度。還有一類是基于ISO9000族標準的ISO13485標準。歐盟為消除各成員國間的貿易壁壘，逐步建立成為一個統一的大市場，以確保人員、服務、資金和產品如醫療器械的自由流通，在醫療器械領域制定了歐盟指令，以替代原來各成員國獨立的認可體系，使有關這類產品投放市場的規定協調一致。醫療器械產品不是由歐盟直接控制和管理，而是由歐盟對成員國提出了要求和任務。只有符合歐盟的醫療器械管理規范，產品標上CE標識，從而進入歐洲市場。在CE指令中規定的評審認可程序為“符合性評價程序”即直接或間接確定是否滿足相關要求的任何活動。評審采取企業自主評審（第一、第二方評審）或由企業提出申請，由具有認證資格的第三方檢測機構進行認證的過程。根據歐盟的規定，相關醫療器械生產企業質量體系要求采用EN 46000協調化標準族一醫療器械企業ISO 9000應用的專用要求ISO13485，來執行質量管理體系。ISO13485標準的全稱是《醫療器械質量管理體系用于法規的要求》。該標準由SCA/TC221醫療器械質量管理和通用要求標準化技術委員會制定，是以ISO9001為基礎的獨立標準。該標準自1996年以來，得到全世界廣泛的實施和應用，新版ISO13485：2003標準于2003年7月3日正式。ISO13485：2003是適用于法規環境下的管理標準：從名稱上即明確是用于法規的質量管理體系要求。醫療器械在國際上作為特殊商品，它還要受到國家和地區法律、法規的監督管理，如美國的FDA、歐盟的MDD（歐盟醫療器械指令）、中國的《醫療器械監督管理條例》。因此，該標準必須受法律約束，在法規環境下運行，同時必須充分考慮醫療器械產品的風險，要求在醫療器械產品實現全過程中進行風險管理?？梢哉fISO13485實際上是將各國的法規協調融合到該標準中，促進全世界醫療器械法規的協調。它是醫療器械在各國法規環境下的ISO9001。
二、我國ISO13458和GMP的發展過程
自1998年國家食品、藥品監督管理局成立以來，我國借鑒了美國FDA的GMP/QSR和歐盟MDD的經驗，從中國國內的實際出發，制訂了《醫療器械生產企業質量體系考核規定》，作為我國醫療器械生產企業的質量管理法規要求?！夺t療器械生產企業質量體系考核規定》是個強制性法規，醫療器械在上市之前，都必須通過由各省級醫療器械技術審評中心的質量體系考核，該規定類似于簡化版的GMP，這是由于在當時，我國生產醫療器械的企業大都是小、微企業，技術管理水平較低，生產場地設施簡陋。因此，制訂標準較低的醫療器械質量要求法規并予以強制性審核通過，對于提高我國的醫療器械生產企業的質量管理水平，扶持我國弱小的醫療器械企業的發展是必要的。為了和國際接軌，國家食品藥品監督管理局按等同采用的原則對ISO13485：2003標準于2003年9月17日轉化為行業標準YY/T 0287：2003《醫療器械質量管理體系用于法規的要求》標準，要求醫療器械生產企業、經營企業、醫療器械監管部門、醫療器械認證機構、檢測機構、醫療器械使用部門和相關單位學習貫徹ISO13485：2003標準，切實提高我國醫療器械產業的整體水平。并鼓勵企業按ISO13485的要求，進行自愿進行認證。同時，我國又借鑒美國FDA的經驗，制訂了醫療器械質量管理中長期規劃，在我國醫療器械企業中全面推動醫療器械GMP的工作。依據美國和歐洲一些國家的做法，現代醫療器械的GMP就是針對具體國情、具體產品類別的以政府的質量管理的法規與ISO13485標準有機結合制訂的企業生產質量規范。醫療器械GMP的推行實施必將有利于我國醫療器械生產企業管理水平和產品實物質量上一個新的臺階，有利于確保醫療器械的安全有效，有利于醫療器械監督管理的深化，有利于醫療器械質量認證事業的發展，有利于我國醫療器械行業的健康快速發展。經過近十年的發展，現在我國在部分高風險的醫療器械生產企業中已開展全面推動醫療器械GMP的認證工作。其具體要求為：（1）自2011年1月1日起，無菌醫療器械、植入性醫療器械、體外診斷試劑產品分別執行《醫療器械生產質量管理規范無菌醫療器械實施細則》、《醫療器械生產質量管理規范植入性醫療器械實施細則》和《體外診斷試劑生產實施細則（試行）》。（2）對于其它醫療器械產品，仍按照《醫療器械質量體系考核管理辦法》（局令第22號）執行。
三、ISO13485標準與醫療器械生產管理規范GMP的關系
（1）對于我國大多數的醫療器械生產企業來講，雖然，目前階段只要通過醫療器械質量考核，即滿足法規要求，產品就可以上市，但從長遠的角度看，隨著生產企業的質量管理水平的提高，在我國全面執行醫療器械GMP，推動ISO13485的認證勢在必行。（2）ISO13485：2003標準是以醫療器械法規為主線，強調實施醫療器械法規的重要性，提出相關的醫療器械法規要求，通過滿足醫療器械法規要求，來確保醫療器械的安全有效。2O03版ISO13485標準的這一主要調整變化，是近年來全球協調工作組（GHTF）和國際醫療器械監管者論壇（IMDRF）在各國政府間協調的重大突破，體現了醫療器械生產企業質量管理體系建設必須圍繞安全、有效這一本質來展開的原則，這一原則的很多要求都是以政府法律、法規來體現的，訂入了政府的法律法規中。建設醫療器械生產企業質量管理體系，必須同時執行相關法規，這就是推行醫療器械質量管理體系認證與其他行業的根本差別。ISO13485：2003標準是以促進全世界醫療器械法規協調為目標，促進世界各國各自多種多樣的醫療器械行政法規、技術法規的協調一致，為醫療器械法規要求的一致性作出貢獻，為世界各國醫療器械質量管理體系的互認作出貢獻，順應經濟全球化的趨勢，促進國際醫療器械貿易的發展和進步。（3）通過ISO13485并不等于完全等同GMP。實施醫療器械GMP是政府的行為，是強制性的，GMP是政府對醫療器械生產企業質量管理體系進行法定監管的要求，它是作為本國醫療器械監管執法的統一標準。而醫療器械生產企業實施ISO13485質量管理體系認證是自愿的，兩者不能相互代替。當然，通過ISO13485質量管理體系認證有利于實施醫療器械GMP，但企業實施的醫療器械GMP也不等于通過ISO13485質量管理體系認證，因為兩者要求不同。ISO13485更注重生產企業的質量體系構架和內部質量文件的完整性，而現代GMP雖然源于13485，但針對產品生產過程中具體的產品要求高于ISO13485。
參 考 文 獻
醫療質量管理辦法實施細則范文3
“規范診療30條”治理活動自查報告
為了規范我市醫療機構診療行為，不斷加強醫德醫風建設，提升服務水平，切實減輕人民群眾看病就醫負擔，市衛生計生委在多次調研、收集、匯總各醫療機構在門急診、住院、檢查、用藥、治療、手術、護理、收費、便民惠民以及落實患者知情權、加強醫患溝通等服務環節存在的常見、多發和突出問題的基礎上，制定下發了《規范診療30條》，結合武漢市2014年電視問政，整治醫療機構在藥品及醫療服務中違規收費工作和“三好一滿意”工作。我中心決定開展整頓規范醫療服務行為專項活動，成立了“規范診療30條”專項整治活動工作領導小組，為了貫徹落實整頓規范醫療服務行為專項活動有關要求，加強醫療用藥管理，提高醫療服務質量，改善醫療服務環境，保障醫療安全，我中心開展了自查活動，現報告如下。
一、做好宣傳，人人參與。
圍繞“規范診療30條”活動主題，我中心成立規范診療行為與提升醫療服務水平專項治理活動領導小組，組織開展形式多樣的宣傳活動，利用院務公開欄、顯示屏等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績。宣傳開展本次活動的意義、讓我中心廣大醫務人員了解活動的目的、意義、內容和要求，增強參加活動的主動性和自覺性。認真組織培訓，讓醫務人員進一步了解醫療法律法規的精神和醫療管理制度規章的要求。要加強檢查督導，確?；顒硬蛔哌^場，不流于形式。要嚴格按照活動安排的步驟和程序，認真落實各個階段的目標和任務，保證活動質量，有序推動活動進展。
二、合理檢查，合理用藥
中心按照國家頒布的臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、醫院等級評審標準、臨床路徑、核心制度等，落實《醫療技術臨床應用管理辦法》管理規范，嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》等制度要求。完善各項規章制度，并按照制度、程序和病情診斷評估結果為患者提供規范化的服務。
中心遵循《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等，規范臨床藥物治療管理。醫師開具處方、藥師審核、調配發藥符合《處方管理辦法》相關要求。中心按照處方點評制度，健全組織，明確責任。同時，定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，調整使用抗菌藥物。自查中發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題，現已責令其立即整改，今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。
三、加強醫療培訓，確保合理治療；規范服務，提升醫療服務水平
中心組織人員認真學習《醫療技術臨床應用管理辦法》、《三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）》、《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》等積極落實《關于加強醫院安全防范系統建設指導意見》和《湖北省醫療糾紛預防與處置方法》要求，以創建“平安醫院”活動為載體，按照“預防為主、安全第一”的原則，進一步加強中心安全防范系統建設，預防和減少發生在中心內部的不良安全事件，維護正常診療秩序。
中心為了進一步加強隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，雙人心肺復蘇技術等?？己伺R床科室醫護人員的急救操作技術以及應急演練。通過技能比賽及演練，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力，增強我中心各科室間協調能力，以適應突況下應急搶救工作需要。
四、加強醫德醫風建設，積極開展便民惠民服務
中心組織醫務人員加強學習《醫療機構從業人員行為規范》，新進人員進行崗前培訓，開展形式多樣的宣傳教育，有效開展“迎創”活動。樹立先進典型，推進落實醫德考評。深入開展廉政工作，不斷完善預約診療制度。進一步加強醫德醫風建設，及時調查處理群眾關于醫德醫風、醫療質量、服務規范等方面的投訴和重大負面影響報道。
在顯示屏及公示欄及時公開醫療服務項目和收費信息，在門診導醫臺設立價格查詢，向患者提供醫療服務中使用的藥品、醫用耗材和接受醫療服務的名稱、數量、單價、金額及醫療總費用等情況的查詢服務或提供相應的費用清單。開展出院患者回訪、隨訪服務，建立溝通機制，推進便民惠民服務措施創新，防范和遏制違規收費行為。
五、搞好投訴管理，規范醫療服務行為
中心有完善的規范投訴處理機制，并有效落實回訪制度。按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》，中心將進一步強化院務公開制度落實，廣泛聽取行評代表意見，下大力治理突出問題。
今年是規范醫療診療服務關鍵的一年，我中心將在上級衛生行政部門的正確領導下，認真傳達學習“規范診療30條”，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保合理檢查、合理用藥、合理治療規范服務，提升醫療服務水平。推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出積極的貢獻！
醫療質量管理辦法實施細則范文4
一、指導思想
樹立和落實科學發展觀導，堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，加強醫院管理督查與?？瀑|量控制，促進依法執業，促進醫院科學管理，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系，維護群眾健康權益，促進醫療衛生健康發展。
二、督查對象及時間
督查對象為全省已通過三級醫院評審或按三級醫院規劃設置的醫院。省衛生廳、省中醫藥局每2年對上述醫院進行一次全面督查。
三、督查原則與方法
按照查實、查嚴、查細的原則進行督查。具體方法如下：
（一）聽取醫院匯報。
（二）通過明查暗訪、查閱資料、實地檢查的方式，對醫院進行督查、評分。
（三）采取督查通報會的方式，通報督查情況，組織當地衛生行政部門及有關醫院參加。
（四）必要時對督查情況進行公示或全省通報。
四、督查內容
按照《*省醫院管理評價實施細則（三級醫院）》和中醫院管理評價指南的要求，重點督查以下內容：
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性。
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為，并予以公示。
3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。其中，對病歷管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。
4、加強基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。中醫院還應檢查發揮中醫藥特色優勢方面的情況。
5、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫療設備檢查；按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品。
6、執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。
7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
8、落實護士配備標準，規范護士執業行為，加強護理管理，提高護理服務意識、水平、質量和專業技術能力。
9、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。
10、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。
11、加強臨床科學合理用血，杜絕非法自采自供血液。
12、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
13、醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題落實持續改進措施。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
14、優化流程，簡化環節，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。
15、加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例，開展就診流程指導，增加專家門診數量。
16、采取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間。
17、科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。
18、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。
（三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，構建和諧的醫患關系。
19、維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。
20、服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
21、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。
22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。
23、采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。
24、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效、投訴及處理等。
（四）加強財務管理，規范收支活動，完善分配辦法，控制醫藥費用。
25、堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。
26、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。
27、加強藥品、耗材、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、耗材消耗。
28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。
29、提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，建立患者醫藥費用控制指標。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
30、嚴格執行國家有關藥品和醫用耗材采購制度,規范采購行為，將臨床使用的藥品全部通過網上交易平臺進行采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購沒有掛網的藥品。
31、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
32、向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。
33、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。
34、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。
35、完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。
（六）嚴格控制醫院規模和大型醫用設備配置及使用
36．嚴格控制醫院建設規模及床位數量，未經當地市政府和省級衛生行政部門審批，不得擅自擴大政府核定的醫院建設規模和床位數量。
37．嚴格遵守《大型醫用設備配置管理辦法》，嚴禁違規配置和購置大型醫用設備，嚴禁違規轉讓、轉贈二手大型醫用設備。
38．嚴禁濫用大型醫用設備，推行大型醫用設備檢查結果院際互認和大型醫用設備資源共享，嚴格控制醫藥費用增長。
（七）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
39、加強職業道德教育，開展創建文明行業活動。開展“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育。大力宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。
40、堅決貫徹落實中央和衛生部關于治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和建立健全防治商業賄賂長效機制等工作。
41、加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，完善醫德考評歸檔制度，并把醫德考評結果作為評優、評先的重要內容，與執業醫師考核、護士再次注冊相結合。
42、嚴禁醫務人員收受或索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受藥品、醫用設備、醫用耗材等生產、經營企業及其經銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益。
43、嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
44、嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬患者。
45、嚴禁違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
46、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
五、組織實施
（一）督查工作在省衛生廳、省中醫藥局的領導下，由省醫院管理年活動領導小組組織部署，具體工作由領導小組辦公室負責。
（二）組建督查組，由廳領導任組長，組建由管理、臨床、護理、感染、藥事、財務、行風等專家組成的專家組，并統一進行督查培訓。
（三）督查工作將與專項檢查、?？瀑|控結合進行，全面促進醫院的科學規范管理。
六、工作要求
（一）全省各三級醫院要按照《*省醫院管理評價實施細則（三級醫院）》或中醫院管理評價指南的要求，認真開展自查自糾，持續改進。
醫療質量管理辦法實施細則范文5
1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。
2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。
4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。
5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。
6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。
7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
（二）醫院感染監測管理制度
1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。
3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。
4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
6.對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。
7.消毒滅菌效果的監測
醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》
8.環境衛生學的監測
環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。
（三）醫院感染的消毒隔離制度
1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。
3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。
5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》（2002年版）。
6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
（四）消毒藥械管理制度
1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理
2.醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。
3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。
4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。
5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。
6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。
7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。
8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。
9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
（五）一次性使用無菌醫療用品管理制度
1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。
2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。
4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。
5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。
6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。
7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8.一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。
9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。
（六）醫療廢物管理制度
1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。
2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。
3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。
4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。
5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。
（七）醫院感染的分級防護管理制度
1.根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容：
1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。
1.2工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。
1.3在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。
2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。
3.醫院感染實行分級防護的原則
3.1基本防護
適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員
醫療質量管理辦法實施細則范文6
[關鍵詞] 基層醫院；藥事管理；改進
[中圖分類號]R95[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）10（a）-124-02
應市衛生局的要求，對本地區八家縣級醫院按《貴州省醫院管理年評價指南（試行）實施細則》進行統一檢查，在檢查“藥事質量管理與持續改進”一組中，經過聽取匯報，查看資料，現場考查，理論與技術操作考核，檢查法律法規、核心制度落實情況，對藥事管理等方面進行全方位的綜合評價。對存在的問題與不足及時給予提出，共同探討在現有的條件下如何加強學習，提高管理水平，充分發揮藥學工作人員的專業特長，促進基層醫院藥事管理的改進與持續發展。
1 藥劑科現狀
1.1 藥劑科人員基本組成
八家醫院藥師以上職稱占73.60%；藥士和非藥學專業人員占26.40%；大專以上學歷占48.00%，且多數大專為在職繼續教育獲得。年齡：50歲以上占14.28%，40歲以上占41.28%，30歲以下占41.02%。
1.2 藥劑科工作模式
藥劑科是醫院綜合性科室，主要負責醫院藥品采購、保管、處方調劑、藥品質量管理，其中兩家醫院承擔帶教、實習任務。機構設置一般有辦公室、門診藥房、住院藥房、急診藥房、藥庫。三家醫院藥房為托管形式，沒有設立藥庫。
2 藥事管理組織
各家醫院都成立了藥事管理委員會，組織健全。藥事管理組織開展工作有記錄，比較完整、規范，記錄內容主要以藥品、醫療器械、醫用耗材、檢驗科試劑等采購為主。對藥品質量管理、合理用藥、用藥安全、用藥咨詢、臨床藥學等方面的內容記錄較少。
3 強化法律法規學習，建立健全各項規章制度
各家醫院將相關的法律法規裝訂成冊，分發到科室，認真組織學習培訓，要求醫院所有工作都要有法可依，有章可循，有記錄可查。通過查看記錄，組織學習了《藥品管理法》、《品和管理條例》、《醫療機構品、第一管理規定（暫行）》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（試行）》等國家有關法律法規。并根據醫院實際工作需要制定了相應的工作制度，核心制度健全，制度也比較完善。但有些制度是依據老的法律法規制定的，沒有及時更新；有些制度落實不是那么很到位。在今后的工作中要根據新頒布的法律法規和現行的工作需要及時修訂和完善，使醫院的各項工作做到有章可循，有據可依，逐步做到人建制度，制度管人。
4 用藥咨詢窗口
隨著全國新型農村合作醫療由試點階段進入全面推進階段，基層醫院承擔起新型農村合作醫療的主要工作，任務重，患者多。多數患者需要排隊取藥，藥師只能在發藥時做選擇待，告知患者的用藥信息量有限。為了更好地服務于患者，醫院應增加人員，加強培訓，開設用藥咨詢窗口，提供用藥教育，并在實踐中探索工作摸式，積累知識和技能。
5強化“三基”、“三嚴”的訓練
員工素質是影響或限制醫院藥學事業的發展和進步因素之一。基層醫院藥劑科外出學習的機會并不多，員工要養成自主學習的職業意識和習慣，科室應強化“三基”、“三嚴”訓練，逐步提升員工的基本知識和基本技能。另外，在日常的工作中隨時隨地都可能出現新問題和難點，可引入“基于問題式學習”的方式[1]，使在職教育更具有實踐性。
6 加快基層醫院《抗菌藥物臨床應用指導原則》的實施
近年來隨著社會的進步，科技的發展，藥學科學技術發展迅速，新的抗菌藥物不斷涌現。因此，醫師所能夠掌握的藥學知識的有限性日益突出，尤其是基層醫院醫務人員基礎醫學知識，基礎藥學知識較薄弱，在實際的臨床工作中很難做到合理應用抗菌藥物。八家醫院抗菌藥物的應用占藥品消耗的比例平均為35%~38%。臨床使用抗菌藥物的過程中存在起點高、大包圍和經驗性用藥。其中一家醫院沒有甲硝唑注射液，而是使用奧硝唑注射液進行常規治療，不但加重了患者的經濟負擔，同時也使致病菌耐藥性增強。為此，衛生行政主管部門、醫院管理層應高度重視，針對不同教育對象，可采取集中培訓、繼續再教育等形式，認真組織學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高合理應用抗菌藥物治療水平。同時醫院應盡快出臺抗菌藥物分級用藥目錄，逐步推行抗菌藥物的分級管理，制定抗菌藥物合理應用管理制度。定期由醫務處、院感辦、藥劑科組成考核小組，對臨床科室應用抗菌藥物的合理性進行調研、點評，加快《抗菌藥物臨床應用指導原則》的實施。
7 藥事管理重心的轉換
在相當長時間內，我國實行計劃經濟，物資供不應求?；鶎俞t院藥事管理的重心主要集中于保證藥品供應和其他醫用物質的供應上。隨著我國經濟體制的轉軌，藥品生產企業迅速發展，流通環節特別是藥品的使用環節在新的環境下發生了變化，大處方、高價藥等一系列問題正在日益嚴重地影響百姓用藥的安全性、有效性、經濟性和適當性，已成為全社會關注的焦點。2002年，衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出，醫院藥學工作要以服務患者為中心，以臨床藥學為基礎，以合理用藥為核心，參與臨床疾病的診斷治療，提供藥學技術服務。2005年，貴州省衛生廳又頒布《貴州省醫院管理年評價指南（試行）實施細則》，進一步要求醫院藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。醫院應從機構設置、人員配置、在職培訓等方面加強臨床藥學工作，逐步滿足人們不斷增長的求醫問藥需求。因此，保證和提高合理用藥水平已成為藥事管理的根本任務和最高目標[2]。
總之，醫院通過綜合系統性評價，是對醫院進行的一次全面大整頓、大檢查。在迎接檢查準備中，醫院職工積極性高，團結一致，共同努力，認真做好各項準備工作。此次工作量大，準備時間長，主動自查自糾，逐步完善，是以往檢查所未曾有過的。通過檢查提高了藥事管理水平，增加了凝聚力、競爭力，推動藥事管理可持續、健康發展，為患者提供更加合理、安全、優質的服務。
[參考文獻]
[1]張勤,曾仁杰,雍小蘭,等.基于問題式學習―我院臨床藥師培養方法的探討[J].中國藥學雜志,2004,39（3）:236-237.
