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醫療質量與持續改進方案范文1
急診科作為醫院重要的窗口科室，擔負重要的職能，因急診科患者病種復雜多變、病情急、病情重、不定因素較多，使其成為醫患糾紛多發科室。本院急診科近3年來實施持續服務質量改進方案(發現問題－分析總結問題－制定改進方案－評價實施效果－持續改進)，取得滿意效果。現報告如下。
1急診護理風險評估
1．1護理人員缺乏應具備的工作責任心及對患者的同情心醫者治病救人、救死扶傷，應本著“一切為了患者、為了一切患者、為了患者一切”的服務宗旨全心全意為患者服務，解除患者病痛。急診科為重要職能科室，患者病情急、病情重，急需快速、高質量的治療護理，患者及家屬心情急迫，這就要求急診護理人員具備較高的工作責任心及對患者的同情心，解除患者病痛，從疾病本身及患者心理、精神等方面給予足夠的同情心及關懷。本院急診科護理人員因工作環境、待遇、學歷、工作年限、思想壓力等因素影響，部分人員缺乏足夠的工作責任心及對患者的同情心。
1．2護理人員缺乏專業技能、不熟悉各項規章流程急診護理對專業技能及各種流程的知曉要求非常高，急診科很多糾紛與護理工作有關，因此積極提高護理人員的專業技能非常重要。本院部分急診護理人員存在如下問題:專業技術水平低下，對搶救流程及各種規章制度不能熟練掌握，急診急救藥品、設備儀器使用欠熟練，經常能影響搶救工作的進程。
1．3護理文件記錄欠妥當醫療文書是治療護理所有過程的記錄，是解決醫療糾紛的法律憑證，高質量的護理文書應明確詳細地記錄患者的治療、護理操作，應及時、準確地記錄。本院部分急診護理人員存在如下問題:對護理文書的書寫認識不夠，不能詳細、準確、及時地書寫護理文書，亦存在漏記、錯記的情況。
1．4護理人員不能進行高質量的護患溝通急診護理作為重要的護理單元，對護理工作要求非常高，積極有效的溝通可以安撫患者及家屬的情緒，減輕患者的病痛，提高搶救成功率，提高患者家屬的配合率，減少醫療糾紛的發生。本院急診科護理人員因學歷、工作經驗等導致部分人員溝通質量欠佳，部分溝通常帶來不必要的糾紛和問題。
1．5護理人員自身多方面的壓力護理人員多為女性，對突發事件及重要事件的處理及應變能力常較男性弱，急診工作中不定因素及事件較多，這就增加了護理人員精神及身心的壓力，部分患者的不理解情緒及所作所為常傷及到護理人員的自尊心，并增加了護理人員的心理壓力。本院急診護理人員存在以下問題:對工作的抵觸心理，來自家庭及工作上的壓力過大，對于心理壓力大的人員無有效的溝通開導等。
2實施方案
2．1加強工作責任心及對患者同情心的培養培養護理人員健康良好的人格，使其具備工作責任心及對患者的同情心，根據持續服務質量改進方案逐步實施。對于評估出的問題進行總結分析，制訂改進方案，如護理人員對工作環境的舒適度不滿意，給予調整工作休息環境;布置較溫馨、人性化的工作環境，明確獎罰制度，給予積極的物質及精神獎勵，提高護理人員的工作責任心，提高對工作的熱愛度，形成把工作的好壞與自身息息相關的意識;同時定期培養護理人員對患者的同情心，體貼患者，理解患者的難處及病痛。通過以上方案的制訂及實施，取得較好的效果，在此基礎上，再次對實施效果進行評估，發現問題并制訂進一步整改方案，做到持續改進，逐漸積累，每天進步［1］。
2．2定期給予專業技術培訓針對本院急診科部分護理人員學歷低、工作年限少，考慮其專業技術水平欠缺，組織本科室高年資護理人員和上級醫院管理人員定期給予培訓，包括各種專業技術，常見搶救技術、搶救流程、各種操作制度，急診急救藥品、設備儀器的使用技術，醫護之間的配合，對于接受培訓的護理人員，組織定期的考核，并對成績優秀者給予獎勵、成績不理想者給予再次培訓，不可讓任何人蒙混過關，嚴格管理。通過以上方案的實施常能取得較好的效果，再次對實施效果進行評估，發現問題并制訂進一步整改方案、實施，做到持續改進。
2．3注重護理文書的書寫護理文書的書寫是護理工作中的重要組成部分，目前尚存在不少需要改進的方面。首先要讓護理人員認識到護理文書的重要性和特殊性，并對正確書寫護理文書進行正規的培訓，使其能準確、詳細、及時地書寫護理文書，杜絕漏記、錯記的情況發生，同時科室專門成立了質量控制小組，定期檢查護理文書的完成情況，總結分析檢查中發現的問題，限期整改，并再次檢查整改效果，再次提高書寫護理文書的能力，做到持續改進［2］。
2．4加強護患溝通能力教育針對護理人員學歷、工作經驗等的不足，定期邀請上級醫院資深護理專家進行護患溝通講座培訓，組織人員到外院或上級醫院學習交流，實景模擬培訓，設置特殊事件場景，組織護理人員模擬考核，從多方面提升護理人員溝通能力，營造人性化的溝通環境，傾聽患者的訴說，微笑服務，使患者得到溫馨舒適的護理服務，提高急癥搶救成功率，減少醫療糾紛的發生［3］。
2．5多方面緩解心理壓力急診護理人員身兼多職，充當多種角色，對其要求特別復雜，導致急診護理人員的心理壓力較大，定期組織護理人員進行談心，幫其解決工作、生活上的問題，緩解其壓力，合理安排作息制度，定期組織護理人員外出旅行，緩解壓力，以更飽滿的熱情投入到工作中去，對以上整改措施定期評估效果，進一步完善，再次發現新問題并再次改進，做到持續改進。
醫療質量與持續改進方案范文2
值得注意的是《周易》排在最后的兩卦，既不是大團圓式的終結，也不是生生不息的無盡循環，而是“既濟”和“未濟”。《序卦傳》的解釋是：“有過物者，必濟，故受之既濟。物不可窮也，故受之以未濟終焉”。通俗的解釋就是：當一切就要完成的時候，才發現事情遠比原先的要復雜，“完成”從何說起。
最近又提起六十四卦的這個“開放式結尾”，是在和朋友們討論新版的《三級綜合醫院評審實施細則》的時候。這次的評審細則中強調了PDCA（Plan計劃－Do執行－Check檢查－Action改進）的質量管理控制原則，因此在“醫療質量安全管理與持續改進”章節中，對診療科室明確提出過程完結后的“隨訪”環節要求。PDCA機制，在六西格瑪體系中被稱為DMAIC (Define定義－Measure測量－Analyze分析－Improve改進－Control控制) 循環，曾經有人簡單地歸納這個管理機制的特征是“以終為始”。
在醫療活動中，管理人員會反復遇到“既濟”與“未濟”的往復，診療過程的變異，患者病情的反復，常規與個案的差異使得任何靜態的質量管理措施都不能長久有效。而在“以終為始”的原則下，醫療機構可以建立一個動態平衡的質量管理機制。
這里的“以終為始”包含了兩層含義：首先，是指開始診療活動之前有基本的目標、時間、資源規劃，每一步的工作都向著“終點”方向前進（例如：“臨床路徑管理”和“單病種質控管理”）；其次，是指每一個治療過程“終結”后需要把這個時點當作下一個治療過程的開始，每一種診療方法（常規）得到應用后應當利用其病例數據當作下一步改進的基礎 （例如：隨訪和持續改進）。
從這個角度來看，目前絕大部分醫療機構的信息系統對PDCA管理支持還很有限；現有的質量控制還很少能夠跨越多個住院治療周期；現有的隨訪功能還局限在科室和專業范圍；現有的患者服務還沒有能夠在預約服務、滿意度調查、治療效果評估幾個方面達成統一平臺。
由于編寫的初衷是作為評審依據，在新版本《三級綜合醫院評審實施細則》中，對PDCA機制的落實并沒有規定具體的實現方法，僅在少數項目中（例如：介入治療）對隨訪率提出了要求。由此看來，各個醫療機構在評審過程中需要憑借自己的管理經驗和?？扑?，形成自己的質量持續改進體系，而在這個體系中，以病種為中心的臨床隨訪能力和數據處理能力建設成為關鍵環節。
醫療質量與持續改進方案范文3
一、質控原則
實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續改進。
二、工作目標
1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%
2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%
3、護理人員參加繼續教育合格率≥95%
4、優質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔離合格率100%
8、健康教育覆蓋率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、醫療廢物處理合格率100%
11、一人一針一管一巾一帶一消毒執行率100%
12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%
13、手衛生依從性≧90%
14、核心制度執行率100%
15、病人對護理工作滿意度≥90%
16、護理差錯發生率<0.5%
17、導醫導診出勤率100%
三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：
按照《二級綜合醫院護理質量評審標準》及《進一步改善醫療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。
1、加強導醫導診、分診護士服務能力的培訓，體現我院良好精神風貌。上崗著裝整潔、規范，佩戴胸卡，醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。
2、保持環境整潔，營造溫馨就診環境。做好就診區域環境衛生整治，加強候診區、診室、衛生間等環境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。
3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易于辯認。
4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。
5、持續改進護理服務，落實優質護理要求。門診全覆蓋:導醫、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。
6、分診護士做好分診工作。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。
7、加強社工和志愿者服務。配合醫院完善社工和志愿者隊伍專業化建設。積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。
8、妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。規范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。
9、加強醫院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室幾個重點部門院感管理。嚴格落實醫療核心制度及技術操作規范，預防院感及差錯事故的發生。
10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發病及嚴重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。
11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發火災、地震、停水、停電和突發公共衛生事件和傳染病的暴發流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。
12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業技術水平及危急重癥的搶救配合能力。
13、認真落實兩級質控職能職責?？剖屹|控小組每周質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續改進。
14、嚴格按醫療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。
15、加強質控人員和護士長能力培養，會應用：五常法、QCC、PDCA等質量管理工具，持續改進護理質量。
醫療質量與持續改進方案范文4
【關鍵詞】臨床路徑;實施意義;管理機制
【中圖分類號】R55+ 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0137-01
自我院2006年引入臨床路徑管理以來，先后已有160余種疾病納入臨床路徑管理，通過五年來的實踐，已取得了預期的效果，但在開發及實施過程中也存在一些問題及困惑，因此、有必要對臨床路徑的定義，實施的意義，存在的問題，變異的跟蹤、處理和總結及如何建立系統的跟蹤、監督、預警、保障和持續改進的管理機制進行進一步的檢討和總結，以期使臨床路徑管理更好的實施下去。
1 臨床路徑的定義
臨床路徑的定義很多，叫法不一，在這里不一一贅述，綜合各定義之長和我院臨床路徑的特點，最適宜的描述為：臨床路徑，是醫院某治療專業的一組人員針對本專業某一病種診斷、監測、治療、護理及康復，所制定的一個有嚴格工作順序的、有準確時間要求的診療、康復計劃，它以減少康復的延遲及資源的浪費及合理支付醫療費用為特征使服務對象獲得高效率、高質量的醫療護理服務。
2 臨床路徑實施的意義
通過五年多的實踐，我們認為臨床路徑對醫療管理有較好地推動作用，符合衛生部“醫療質量萬里行”的管理要求，是規范醫院管理非常的有效的辦法。
2.1 規范了診療行為:臨床路徑使ISO 9001質量管理體系標準更加適用于醫療服務領域。它作為一個標準的作業流程有效地規范了診療行為、避免了診療過程的隨意性及盲目性。
2.2 提高了醫療質量:由于臨床路徑是一種診療標準化方法，設計最佳的醫療和護理方案,設計好用藥方案供醫生根據病人的不同病情來選用。規范代替了隨意，因而改善了醫療質量,降低了醫療費用,預防了錯誤的發生錯,避免了不恰當的處理，從而使醫療質量得到了持續改進。
2.3 保障了醫療安全:路徑實施后，我院設立了主管院長、醫務處、臨床科室三級檢查制度。定期對照臨床路徑，檢查執行情況。患者入院后，只要屬于臨床路徑管理范疇，醫生就與患者溝通預期住院天數，預期醫療費用，要做的相關檢查和治療，使醫患溝通更加順暢，減少了因醫患溝通不好而引發的醫療糾紛和投訴（這是醫療投訴中比例最高的一類）。
2.4 有效利用了醫療資源、醫療消費更趨合理:臨床路徑具有理順醫療護理程序、規范診療行為、減少重復勞動、提高醫療質量和工作效率、保障醫療安全、縮短住院日期、節約醫療成本、減少病人住院費用等特點。它可以通過“以最合理的收費讓病人獲得最佳的醫療服務”。
2.5 提高教學效果:讓實習醫師獲取現代診治模式的知識。使實習醫師更客觀了解與掌握疾病的診治處理。縮短了實習醫師在病房扮演角色的時間。
2.6 為管理者的督導檢查，質量改進提供了可靠的依據:一是管理者不僅可以在參與臨床路徑制定的過程中使路徑體現醫療管理的一些核心制度，將一些管理的內容納入臨床路徑，是臨床路徑體現出醫院的管理觀念，而且可以定期檢查結果質量，并可以根據路徑執行情況，隨時監控各環節的質量；二是定期總結分析評估結果變異，及時發現變異原因，修改和完善臨床路徑，從而使醫療護理得到持續改進和提高[1]。
3臨床路徑在實施中存在的問題及應對措施
臨床路徑在實施過程中，治療單元及管理單元均存在一些問題現分析如下：
3．1有些實施單元對臨床路徑重視程度不夠，認識理解不夠，沒有全員參與，學習臨床路徑，在制定臨床路徑時沒有對各個環節進行認真的考慮，也沒有對實施臨床路徑的目的和意義形成共識，并認為臨床路徑不知從何入手進行設計開發。
此問題的解決需要從以下方面入手，一是要定期后不定期進行全員的培訓，二是實施單元的負責人應了解臨床路徑的概念極其深刻的內涵，應真正成為臨床路徑制定和實施的領頭人，三是要定期組織討論，著實解決臨床路徑制定和實施過程中的困惑，加深對臨床路徑的認識，真正做到持續改進。成功的臨床路徑有必要讓大家知道, 同時讓所有的人有共識, 施行臨床路徑不是要限制醫師的治療行為, 而是要以一個多數可以接受的醫療行為模式來提醒醫師減少不必要的醫療浪費, 同時增進醫療的質量。通過一系列的措施，最后要形成“變抓領導為領導抓，變要為我要干”的局面。
3.2 它使醫療服務凝固化，可能會影響臨床試驗，限制了醫生的自主性及獨立思考，會對醫生產生消極影響。
在路徑實施的過程中可能出現三種情況, 一部分人可能會感到路徑減少了醫護人員實踐的自主性，可能會影響臨床試驗; 另一部分人可能會采用“簡單化”的醫療處置方式執行臨床路徑, 對醫生的工作和患者治療產生消極的影響；還有一部分人認為則只是單純管理手段，實際意義不大等。其實臨床路徑是專家小組設計的最佳、最具普遍性的治療護理計劃, 避免了由于醫護人員水平不同造成患者的治療效果不同, 減少臨床處置的隨意性，可以提高醫療質量保障安全醫療。它是一種常規的指導并不針對某一個醫生或患者，而是為某一病種的通常情況設計開發的，用以建立臨床醫療護理工作的最佳流程?？紤]到疾病的復雜性，臨床路徑允許有20％左右的病例偏離路徑的安排。因此,應加強教育, 強調醫護人員在診療過程中出現變異時經討論后的自主決策,以保證醫療過程的安全可靠。
3.3臨床路徑在具體實施時，變異較多，執行難度較大，且對變異的記錄、跟蹤不到位，并缺乏一個有效的記錄手段。
詳細記錄路徑執行過程中變異的發生及其處置對持續評價和不斷完善路徑至關重要。分析變異以幫助改進臨床路徑。實施臨床路徑時會產生變異, 即出現的任何可能改變患者住院時間的情況。由于患者的個體差異和治療結果的不可預測性, 發生變異是正常的,是允許的。但在發生變異時, 醫務人員必須對變異進行詳細的解釋和記錄。變異有正負之分, 正性變異是指雖然不符合路徑的計劃, 但其發生可以縮短患者住院時間, 使患者提前完成路徑。負性變異是指不符合路徑的計劃, 雖然其發生可能具有一定的合理性, 但會導致住院天數的延長; 或其發生不合理, 屬于管理的失誤, 最終導致病人治療時間延長或費用增加。對于正性變異應積極分析其合理性并在臨床運用,對于負性變異應及時糾正和處理, 并采取措施避免再次發生。變異發生的原因可以有疾病轉歸造成的變異、醫務人員造成的變異、病人需求所造成的變異。對于醫務人員造成的變異, 應認真分析發生原因, 如果合理, 可以作為修改路徑的參考; 不合理的應進行糾正, 避免再次發生。對于病人需求所造成的變異, 應分析不同人群對醫療護理服務的不同需求,進行有針對性的服務。而疾病轉歸造成的變異, 如果經常發生, 應作為修改路徑內容的依據。
3.4認為臨床路徑只是再造的診療規范，沒有開發的意義。診療規范是一種診療原則上的描述，是一種醫學普遍意義上的框架，而臨床路徑是在參照和不違反診療規范的基礎上結合醫院的特點對診療規范的一種細化，它融入了新的循證醫學的成果，是一種可實施的臨床疾病診療詳細參考；它是預先制訂的診療過程具體實施的“醫囑”，執行者必須嚴格執行。例如，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明。
3.5 有的執行單元制定臨床路徑后完成率不高，病人例數較少，沒有達到預期的效果。在今后的工作中，臨床路徑標準的制訂一定要符合醫院實際和患者疾病的客觀規律。一定要充分論證和循證, 特別是要作大量臨床數據分析, 保證路徑的科學性和實用性。
3.6 對臨床路徑的管理還沒有形成一套系統的監管、保障機制。在五年多的實踐中，雖然在管理方面進行了一定的探索，制定了如臨床路徑管理辦法，臨床路徑藥物使用指導原則，藥品評審批制度等保障措施，取得了一定管理方面的經驗，但還要進一步完善跟蹤、監督、預警、保障和持續改進的管理機制，今后相應的職能部門要加強對臨床路徑有效管理機制的探索，爭取進一步完善適合本院的系統科學的管理機制。
4 如何實施臨床路徑
4.1 領導重視是臨床路徑方法應用的前提研究和應用臨床路徑牽涉面廣,涉及人員多。所以,領導重視是其得以順利實施的首要決定因素。①醫院管理部門的領導要重視。把開展臨床路徑作為醫院進一步改善醫療質量、提高醫療效率、擴大社會效益和經濟效益的重要手段,從而達到提高醫院知名度和核心競爭力的目的。②科室領導要重視。臨床科室的醫務人員既是CP 流程的設計者,又是執行者,科室領導在實施過程中又要兼任管理者的角色,所以,科室領導對臨床路徑方法的理解、認可和支持程度,直接關系到所制訂的臨床路徑是否科學合理以及診療服務的內容能否順利得到落實。
4.2 科室積極參與是臨床路徑應用的關鍵臨床科室的醫護人員不僅要參與臨床路徑的制訂,還是診療服務的主要提供者,他們的參與態度及程度會對臨床路徑的實施效果產生非常重要的影響。所以,在開展臨床路徑的過程中,要重點做好臨床科室醫務人員的培訓工作。培訓的重點應放在為什么要開展臨床路徑、如何開展臨床路徑、在實施臨床路徑過程中各級各類人員應擔任什么樣的角色等問題上,從而使所有人員對臨床路徑能有一個清醒的認識。這樣,他們參與的積極性、主動性才能被充分調動起來。
4.3 合理的組織管理體系是臨床路徑應用的保證臨床路徑作為一種醫療質量管理模式,必須有一個合理的組織管理體系作為其順利實施的組織保證,從設計、培訓到組織實施乃至臨床路徑的持續改進,都需進行科學的管理，從而保證了本研究以及臨床路徑試點工作的順利進行。
4.4 持續改進是保持臨床路徑實施科學性的有效手段持續質量改進是在全面質量的基礎上發展起來的一種新的質量管理理論,它更加注重過程管理,更加注重環節質量的控制。在開展臨床路徑過程中,尤其是實施臨床路徑時,必須將持續質量改進的思想融入其中,從文本設計到實施再到診療流程的修訂,按照“制訂-執行-檢查-修正”循環( Plan-Do-Check-Act Cycle) 的原理,不斷在實踐中總結不足、修訂流程、完善臨床路徑,從而保持其科學性[2]。
4.5 基于HIS 系統的計算機CP實時監控系統的設計開發:做到上述四條，在臨床路徑應用基本成熟后，基于HIS 系統的計算機CP實時監控系統的設計開發事在必行。
通過計算機實時監控系統對診療過程中繼診療過程后的實時監控來確保臨床路徑的有效實行。在診療過程中，利用計算機實時監控系統，一是實時地提供臨床路徑、醫囑套餐等輔助信息,引導、輔導、規范醫務人員醫療行為。二是針對各過程質控點,對住院診療相關信息進行實時監測。三是對于不符合路徑的診療服務內容（變異）進行實時監測、篩查、提示，以促進診療行為的規范。在診療過程后，利用計算機實時監控系統,對住院診療過程存在的各種質量偏差及其原因,進行定期的總結、分析、評價,以反饋控制住院診療過程,并促進住院診療及CP 的持續性改進。
總之，我們在實施臨床路徑的過程中，應適時總結經驗和不足，以利于更好的實施臨床路徑，真正體現的臨床路徑的基本內涵。
參考文獻
[1] 張新華實施臨床路徑提高服務質量［J］.護理管理雜志，2004(4)2:32
醫療質量與持續改進方案范文5
為落實企業主體責任，推動醫療器械產業高質量發展，進一步提升全省醫療器械安全保障水平，根據市局文件要求，我局于2018年5月至11月開展了醫療器械生產質量管理規范提升年活動，現將工作情況總結如下：
接到市局文件后，我局高度重視，召開了相關工作會議，結合轄區實際制定具體實施方案，確?；顒痈黜椚蝿章涞綄嵦?。我局將“規范提升年”活動與全年監管任務相結合，通知了轄區內醫療器械生產企業開展自查，并按照市醫療器械生產企業監督檢查方案，結合轄區內企業自查情況開展了轄區內醫療器械生產企業監督檢查。重點檢查了企業實施質量管理規范的情況，對存在缺陷項目的企業要求其限期整改，積極引導實施質量管理規范較好的企業提高要求，持續改進質量管理體系，爭做規范實施先進企業，爭做規范實施標桿企業。
本次活動提高了轄區內醫療器械生產企業的質量管理水平，促進企業主動落實主體責任。
醫療質量與持續改進方案范文6
摘要目的：探討血液凈化中心醫院感染管理質量持續改進的方法，以提高護理質量,保障患者醫療護理安全，有效預防和控制血液凈化治療過程中感染事件的發生。方法：針對醫院感染管理存在的問題，加強醫院感染管理規范監測，完善醫院感染管理制度及標準操作規程，再造流程保障安全，制定醫院感染管理質量考核標準。結果：通過完善質量監控與督導考核機制和持續質量改進措施，醫院感染監測各項指標的達標率均高于實施前（P<0.05），差異具有統計學意義。結論：在日常護理工作中應用醫院感染管理持續質量改進可預防與控制血液凈化中心感染事件的發生，對提高護理質量，保障血液凈化治療安全有著積極的作用。
關鍵詞 ：血液凈化中心；醫院感染管理；持續質量改進
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069
血液凈化是治療各種急慢性腎病的主要手段，隨著技術的成熟，收治范圍也逐漸擴大，感染是導致血液透析患者死亡的主要原因之一。據相關文獻報道，血液透析患者的感染風險是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。這對護理質量也提出了更高的要求。我科室在根據衛生部醫療機構血液凈化中心管理規范及血液凈化標準操作規程相關要求的基礎上，積極探索醫院感染控制與持續質量改進方法，取得了較好的效果?，F將存在的問題及持續質量改進實施方法報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料通過對醫院感染管理持續改進工作的實施，對科室感染管理的監測樣本相應指標進行分組分析比較，將2012年10月~2013年10月持續質量改進后透析用水、手衛生、空氣培養、物體表面的檢測結果作為干預組，將2011年10月~2012年10月持續質量改進前透析用水、手衛生、空氣培養、物體表面的檢測結果作對照組進行分組比較，比較項目包括：（1）空氣培養細菌菌落監測合格率（n=360）。（2）手衛生培養細菌菌落數監測合格率（n=480）。（3）物體表面培養細菌菌落數監測合格率（n=48）。（4）反滲水內毒素與細菌培養結果的比較（n=24）。（5）透析液內毒素與細菌培養結果比較（n=94）。兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法為了加強對血液透析質量安全的管理，促進醫院感染管理質量的全面提高，對科室存在問題分析如下：
1.2.1布局不合理血液凈化中心的建筑布局流程不符合醫院感染控制的相關要求，各區域的物品標識不清 ，在治療區域設置的醫務人員手衛生設備配制不符合要求，存在非感應式水龍頭、無干手物品的現象。
1.2.2人員管理力度不到位護理人員掌握和遵循血液凈化中心感染控制制度和規范的意識不夠、各項技術操作不規范、未能正確掌握標準預防和職業防護的措施。據報道，約30%的醫院感染是由手衛生工作不到位而引起的，正確執行手衛生是最基本、最簡單、最有效的控制病原體傳播的手段［2］。
1.2.3感染管理監控組織與感染監測制度不健全、不完善雖然科室成立了醫院感染管理持續質量改進小組，但并未發揮實質作用。發現問題時不能及時分析原因，不能定期對血液透析質量進行評估，持續質量改進的措施落實及監督不到位，這都直接影響了患者治療效果增加發生醫院感染的機會。
1.2.4透析設備的管理隨著透析患者的急劇增多，透析安全是極其重要的。從水處理系統到透析機的使用保養及消毒都涉及到微生物的污染環節和風險。運水管道內的管腔死角死腔、消毒方式的選擇、消毒效果都會影響細菌的繁殖和生長。
1.2.5透析物品的管理（1）有合并使用殘留透析液的現象。（2）使用后的透析器、血濾器、體外循環管路、中心靜脈留置導管、內瘺針等未按規定分類放置。（3）感染垃圾存放袋無封口貼，銳器盒有存放過滿、使用時間過長等現象。
1.2.6操作流程不合理工作流程中存在薄弱和隱患環節，護理工作流程貫穿于護理管理的方方面面，在臨床實踐中不完善的護理流程直接影響到患者的治療效果以及對醫療服務的滿意度。
1.3干預方法持續質量改進是標準化、科學化的質量管理體系。應制定持續質量改進的措施并在實踐中不斷調整、實施。
1.3.1完善血液凈化中心布局在設置基本功能區域的基礎上，區分清潔區與污染區。設置普通患者治療區和隔離患者治療區，感染患者使用的設備和物品有明確標識。在血液凈化治療區內設置手衛生設施，如感應式水龍頭、手消毒液、洗手液、干手物品。
1.3.2護理人員管理對護理人員進行醫院感染管理知識的定期培訓，細化了各類人員的職責，增強護理人員的感染控制意識。要求人人掌握并且遵循感染控制制度的規范，嚴格遵守標準預防與手衛生。在認真執行標準操作規程的過程中，實施管理規范化、流程條理化、程序標準化。使之能夠有效的預防醫院感染，保證服了務質量［3］。
1.3.3健全制度完善組織建立由科護士長 感染管理小組、感染控制護士組成的感染控制組織，在護理部及院感科的指導下，依據“醫療機構消毒技術規范”完善了相關的制度，規范了感染管理，這對控制患者醫院感染，降低患者醫院感染的發生率起到了主導和關鍵的作用，也是目前醫療機構醫院感染預防控制工作中的主要環節之一［4］。
1.3.4透析設備的管理
1.3.4.1水處理系統為了確保透析患者的安全，對透析用水嚴格要求，可減少和維持血液透析患者的微炎癥反應等相關并發癥［5］。每個月定期對水處理系統進行消毒維護與保養，每次消毒后需測定消毒劑的殘余濃度，由專人負責并做詳細記錄。根據美國的AAMI標準，對透析用水的水質監控標準為：細菌菌落數<200 cfu/ml，內毒素定量<2 EU/ml［6］。
1.3.4.2透析機嚴格分區使用分為普通治療區、隔離治療區、急診患者相對固定機器，分機透析。每次治療結束后對透析單元進行處理，嚴格遵循一人一用、一消毒、一更換的原則。我科常用的有化學消毒劑浸泡式消毒和熱化消毒的方式，想要做到從根本上杜絕微生物的生長是不可能的，但是必需做到控制，早發現早預防、及時發現及時預防，最終達到或實現預防式微生物的控制［7］。
1.3.5透析用品的管理殘留透析液禁止合并使用。使用成品商購的透析液，與人工配制的透析液相比，既減少了中間可導致污染的環節，又減輕了工作人員的工作量。加強工作人員感染管理及職業防護的學習，指導正確使用銳器盒、醫療垃圾封口貼，加強監督管理力度。使用后的透析器、血濾器、體外循環管路、中心靜脈留置導管、內瘺針等嚴格按規定分類，合理存放，醫療廢棄物按規定進行無害化處理。
1.3.6再造流程，保障安全流程再造是可質量持續改進發展的關鍵所在。護理人員對原有流程進行分析，用“揚棄”的觀點，不斷審核專業工作，對必要環節進行持續改進，改革不合理的地方，重新設計護理流程，并將各項流程制定成冊，實施流程再造［8］。實施再造流程要求護理人員人人掌握，最大化的保障患者的利益和安全，更好的為患者服務。
1.4資料收集監測資料的收集由科室感染管理監控護士完成，按照《醫療機構血液透析室管理規范》的要求每個月對透析液及透析用水進行細菌菌落數的培養及內毒素定量監測。每季度對血液進化中心的空氣、物體表面及部分醫務人員的手進行細菌菌落計數的培養。實施持續改進措施后所得的監測資料仍然按照統一的指導標準完成。
1.5統計學處理采用spss 13.0統計學軟件進行分析。計量資料組間比較采用t或t′檢驗，計數資料組間比較采用χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組空氣培養細菌菌落監測合格率比較（表1）
2.2兩組手衛生培養細菌菌落數監測合格率比較（表2）
2.3兩組物體表面培養細菌菌落數監測合格率比較（表3）
2.4兩組反滲水監測結果比較（表4）
2.5兩組透析液檢測結果比較（表5）
3討論
完善的護理管理可促進質量的持續改進，針對存在的問題不斷地分析、總結提高，把監測與預防始終貫穿在整個日常醫療護理過程中，使感染管理質量得到了有效的改善和提高，促進血液凈化感染管理的持續發展。這對確保長期透析患者的治療質量尤為的重要。
再造流程以及標準化操作規程（SOP）的實施，使各項護理工作流程化、標準化、護理規范化。血液凈化中心護理人員認真落實SOP以及嚴格執行各項規章制度，規范護理行為、嚴格執行無菌操作技術，能有效預防血液透析醫源性感染的發生，提高了血液凈化?？谱o理服務水平，為患者提供更優質的?？谱o理服務起到了積極地作用。
本研究的結果直接影響到患者血液透析的效果，因此，在臨床工作中，護理質量需要持續改進，需定期對存在問題進行分析判斷，制訂不同的措施方案來進行改進，使患者透析更加順利有效。我們的治療理念也由維持生命轉變為提高生活質量，最終達到促進患者回歸社會的目的。
4變異分析
本研究表3當中兩組物體表面細菌培養細菌菌落數監測結果無統計學意義。針對其結果相關人員進行經驗總結、細致認真的分析，認為其干擾因素可能是樣本總量不夠，統計時變異較大。但從合格率上來看總體是上升的。這為我們在下一步的課題研究總結了經驗，以便改進和完善臨床研究的路徑。
5結論
近年來，隨著衛生部對醫院感染管理工作越來越重視，我們體會到醫院感染對醫院質量管理的重要性，對于重點科室的監控工作日益加強，血液凈化中心作為醫院重點監測科室，此次通過持續質量改進工作的實施，使我院血液凈化中心感染管理工作取得了較大的成績。持續質量改進是一個循序漸進的過程，它注重過程管理 、環節質量控制 ，以質量體系的改進為重點，以優質降耗為核心、而醫療安全是關鍵［9］。醫院感染管理工作重在專業技術人員的素質建設及專業技術的培訓，提高醫務人員對醫院感染管理的認識，充分調動他們在預防和控制醫院感染管理中的積極性，以提高護理質量，保障患者醫療護理安全，有效預防和控制血液凈化治療過程中感染事件的發生。這對保障血液凈化治療的質量和安全有著積極的作用。
參考文獻
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