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醫療保障論文范文1
1.1定義
因為患病的原因導致需要承擔的醫藥費遠遠高于個人或家庭的凈收入者，即是本文所指的醫療弱勢群體，它涵蓋了以下核心的要素：一是因為疾病的原因；二是考察的是經過醫療保險報銷之后需要個人承擔的醫藥費（即報銷后個人需要承擔的凈額）；三是與個人或家庭的凈收入作比較，個人或家庭的凈收入是指總收入扣除基本生活所需后的余額。
1.2類別
1.2.1低保戶、重度殘疾者
經過國家相關部門認定的低保戶、重度殘疾者，一般無收入或收入極低，國家所給予的救助金僅僅能夠維持最低的生活標準，一旦患病需要醫治時，就無法應對，所以他們理應被列為醫療弱勢群體。但是需要提請注意的是，對于這類人員應當實行動態認證管理，當他們的條件發生變化時，就需要把它們移除名冊；同樣的道理，當其他人的條件變壞而需要救濟時，就需要在名冊中加上他們的名字。
1.2.2年齡屆滿80歲及以上的老人
我國正在快速步入老齡化社會，由于計劃生育政策的影響，在老齡化社會中一對夫妻贍養四個老人的局面將會逐步增多，盡管老人或有不錯的收入，但是隨著年齡的增加，他們的收入增長速度不會同步，子女也不可能提供更多的資金支持，但是他們用于醫藥費的開支必將同步增加，為此，本著從關愛老人的角度出發，將屆滿80歲的老人列為醫療弱勢群體就顯得非常必要。
1.2.3轄區內常住人口中高額醫療費負擔者
有一定的收入，但高額的醫藥費已經遠遠超出了自身的承受能力，具體包含在以下情形中：
（1）參加城鎮職工醫保者。
（2）參加城鎮居民醫保或新農合醫保者。
（3）未參加醫保者。
1.2.4外來務工者
一般的城鎮中外來務工者占醫療弱勢群體的比例最大，其中表現最為突出的是農民工。他們按是否在戶籍所在地參保的情形，可以分為兩類：
（1）具有初始醫保者。
（2）未參加醫保者。
2入口問題的解決
進入醫保系統就是進入了社會互助系統，個體困難就可以借助眾人的力量得到解決，因此在構建醫療弱勢群體醫療保障體系時，首當其沖的就是要實現全民參保，將其納入統籌范圍，共享國家發展的紅利和眾人互助的愛心。
2.1解決弱勢群體醫保的實質分析
構建醫療弱勢群體的醫保保障體系的實質就是憑借全社會的力量，幫助病患者，不同參保人員在不同的時間段使用統籌資金來達到醫?；鸬钠胶膺\行（錯時消費）。來源于個體的繳費標準是固定的、統籌的醫?；鹂傤~也就固定，基金在運行中一般不產生增值（非經營情況下），更多的是健康的年輕人讓位于年老病患者先行進行醫療消費，如此一茬一茬地輪換，也就保證了醫?；鸬恼＿\行。醫?；疬\行的原則是：收支相抵、略有結余，所以隨著公民健康需求的無限增長而帶來支出增加的壓力，我們就需要確保收入規模的同步增加，否則就會出現支付危機。
2.2區分不同情況，采取多種措施實現全民醫保
本轄區內所存在的公民均在為轄區建設工作，政府有責任和義務創造基本的醫療保障體系。
2.2.1本地常住人口，需要具備“兩?！?，即基本醫療保險和補充醫療保險，其中無收入、低收入、重度殘疾人員的參保費由國家或者所在單位承擔，本人免交。鼓勵有條件者購買商業保險：重疾、大病住院保險、意外傷害保險等險種可選。
2.2.2具有初始醫保的外來務工者，實行二次參保，該二次醫保納入城鎮居民醫保管理，可在居民醫保條目下單設一類外來務工臨時居民醫保，凡是在當地工作一年以上均可參保費用由個人和單位承擔。
2.2.3無初始醫保的外來務工者，明確要求其需要在戶籍所在地參保，然后在務工地參加上述居民醫保中的外來務工臨時居民醫保。
3報銷待遇問題
建立多層次響應的互助、救助機制，把弱勢群體的困難多層分解解決，就會變得容易、輕松和現實，實施起來就會很順暢。
3.1正常待遇不變
凡是參加醫保的各類人員均可按照當地的規定正常享受醫保待遇，不再另外附加限制性規定，但是根據保險補償性原則要求，二次參保的外來務工臨時性居民醫保必須首先在初始地報銷，然后由現工作地報銷差額。
3.2對于年齡屆滿80歲及以上的老年人，逐步給予全免費醫療待遇
首先在基本醫療中，提高報銷率，經過基本醫保和補充醫保報銷后剩余的余額，再用救助基金予以解決。
3.3高額醫藥費承擔者的特別解決措施
這里所指的高額醫藥費是指經過基本醫保和補充醫保報銷之后剩余的費用（一般是指住院費用以及視同住院的門診費），即患者所需承擔的醫藥費凈額。
3.3.1單位福利費的貢獻
按照財務制度的規定，單位需要按照工資總額的14%提取職工福利費，為了充分保障職工的生命健康權益，建議國家允許對于高額醫藥費承擔著動用這部分費用，比例可以規定在10%～30%，即視參保人員在享受基本醫保和補充醫保后需要個人承擔的金額大小以及家庭的承擔難度，按照10%～30%的標準給予補助。
3.3.2建立醫保救助金機制
建立醫保救助機制最為關鍵的是基金的來源，只有具備資金儲備才能實施救助行為，筆者認為可以通過以下途徑予以實現：
（1）醫?；鹉甓裙澯囝~的轉入。
（2）國家財政撥款（中央和地方共擔、以地方政府為主），啟動時以中央財政投入為主，逐步過渡到以地方財政投入為主。
（3）年輕人捐獻個人賬戶資金。年輕人具有年紀相對偏小、身體健康、患病幾率較低等特點，他們動用個人門診費賬戶資金的額度相對較小、節余資金額度相對較大，為了實現“以青養老”的目標，倡議年輕人捐獻個人賬戶的剩余資金給醫保救助基金，政府可以給予一定的鼓勵、優惠性政策，比如連續捐獻多少年或者多少金額，適度提高其住院報銷率、適度降低起付線等等。
（4）適度提高單位的征收率，比如1%。社會企事業及行政單位，被社會主義核心價值觀賦予了具有救助弱勢群體的社會責任，因此，適度提高征收率而專設救助基金必具有堅實的社會基礎，而且也不會給繳費單位帶來大的負擔，所以是較為容易實現的。
（5）社會捐贈、出售福利彩票利潤的部分轉入、經營醫保基金所產生的利潤、醫保基金存款的利息收入等等。
（6）民政線上的救助資金的適度轉入。目前很多救助（包含醫藥費的原因）是從民政那條線來的，為了更加專業和救助得當，建議根據救助的與醫藥費相關的數據將資金劃轉到醫保救助基金實行專項管理。在籌得足夠醫保救助基金的情況下，就可以有序地展開救助行為。在第一層次由單位福利費補助之后，對于剩余的需要個人承擔的醫藥費，可以按照下表所列出的條件及給定的報銷比率給予救報銷。
3.4救助行為延伸：相關機構的聯動
為了構建有效的對城鎮弱勢群體的醫療保障體系，需要借助社會各方面的力量才能實現，社會各單位及個人應當義無反顧地擔當起這份社會責任，就醫藥費這塊，還可以延伸到與此行為密切相關環節：醫療機構、藥品流通企業、藥品及藥用材料、器械生產商等?？梢钥紤]：醫療機構減免藥品及材料的加成費、適度減免手術及治療費；藥品流通商可以按照進價銷售；藥品生產商可以按照廠價提供藥品等等。于是就可以為弱勢群體制發一張特別的醫?？ǎ苯佑袡嗳〉迷撫t?？ǖ娜藛T包括：常住人口中的低保戶、重度殘疾者；外來務工中初始在戶籍地參加新農合醫保、城鎮居民醫保以及無醫保者；一旦本地常住人員中發生個人承擔醫藥費凈額超過當地上年年均工資者，其醫?？ㄐ畔⒔涐t保中心修改后，享受同等權利。持有該醫保卡可以享受到以下實時結算優惠：
（1）指定醫院就醫，費用減免15%～30%；
醫療保障論文范文2
關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念
醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。
一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。
其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。
其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。
因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則
在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。
其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。
再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！保还膭钇髽I在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。
三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。
第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。
第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。
參考文獻：
[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。
醫療保障論文范文3
關鍵詞：美國／醫療保障／醫療保險/制度變遷
20世紀30年代中期以來，作為世界上經濟最為發達的國家，美國一直實行著與其他國家不同的、以醫療保險為核心的醫療保障制度。這種醫療保障制度在其50多年的變遷過程中出現了許多問題，引發了美國歷屆政府進行的、以提高醫療保險覆蓋面、減少醫療衛生負擔不公平性、努力降低醫療保險費用支出等為導向的持續改革。當前中國城鎮職工醫療保障制度在結合各個試點模式基礎上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”為原則的社會醫療保障制度，而農村合作醫療制度經過期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個極端后也于2004年開始在全國304個縣的鄉村進行合作醫療制度的改革試點工作。這就要求我們學習與反思包括美國在內的西方國家醫療保障制度的實施背景、運行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經驗與教訓，以便更好地服務于中國城鄉醫療保障制度的改革實踐。
一、美國醫療保障制度的變遷
20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度，其法律依據是1935年8月14日羅斯?？偨y簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內容就是公共衛生工作?？墒?，當時的公共衛生只覆蓋城市居民，廣大農民排除在這個保障制度之外。“二戰”結束以后的1945年11月，杜魯門總統向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫療保障應當解決“醫生和醫院的數目及分配”、“鄉村缺醫缺藥”、“個人醫療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫療保障服務。
艾森豪威爾擔任總統后，他一方面反對建立全民醫療保障制度，認為那是“社會主義”的醫療制度，另一方面他堅持擴大私人商業醫療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當選總統后美國醫療保障制度繼續得到發展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫療衛生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調醫療保障中的國家責任，約翰遜總統在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》，也就是現在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫療救助。1970年尼克松總統先后頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫療保障法規及制度體系。
總體上看，美國醫療保障制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。私人商業醫療保險成為美國整個醫療保險的主體，它由企業與職工共同出資組成，向醫療保險公司集體購買，政府免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔。由此我們可以發現，整個美國醫療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。
事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫療費用上漲問題已經日益凸顯出來，1973年美國衛生財政預算占整個預算第一位，1975年衛生費用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫療費用年均增長10.2%，而其他消費指數僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫療服務水平基礎上如何控制醫療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫療在內的整個社會保障所具有的剛性性質，卡特總統當時提出的控制醫療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫療保險修正案》，規定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當減少聯邦政府的開支。
20世紀80年代，里根總統在位期間繼續奉行醫療保障“不作為”政策，認為更多的醫療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛生健康服務，正是這種醫療保障領域“無為而治”的思想使得聯邦政府衛生健康支出持續有增無減。按照世界銀行的統計，美國醫療衛生支出占聯邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%?！边@種醫療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔，從而直接增加民眾的醫療費用負擔，最終使得很多人游離于醫療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫療保險，占美國總人口的14.6%左右。
當然，聯邦政府醫療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫療保險存在的問題，它們結合自身實際進行醫療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據患者的年齡、性別、手術內容、并發癥、住院時間等制定出各種病例醫療費用標準，以規范醫生的醫療行為，節約醫療費用。1982年加州成立了“優先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機構簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔，當然作為回報，患者交納比較低的保險費。
二、美國醫療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革
如前所述，以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。因此，這種醫療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫療費用上漲以及醫療服務濫用等問題，從而制約著美國醫療保險制度的可持續發展。
第一，美國醫療保險“第三方付費”制度導致美國醫療保險費用的上漲。眾所周知，醫療市場是一個非常特殊的市場，醫患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態之中，醫院及醫生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現自身的目的，這是包括美國在內的所有國家都面臨的現實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫院及醫生很清楚患者自己不需要支付醫療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設備先進、服務優良的醫院，傾向于選擇知名的醫生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業來說，由于政府規定公司企業用于其雇員醫療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業實際上交納的醫療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業的民眾而言，適當提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫院、醫生、患者、保險公司以及公司企業各得其所、各取所需，結果只能導致民眾醫療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔的增加，給國家財政背上沉重的負擔。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。
第二，醫療服務的濫用加劇了醫療費用的持續增長，增加了政府以及納稅人的負擔，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫學會發起的調查表明，“大約有40%的醫生承認，他們所開出的不恰當處方可能導致醫療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫療費上升50%左右?！睋y計，美國有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫治好疾病”心理，患者也就內在地認同醫療服務的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右。1992年美國醫療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據美國國會推算，照此下去，僅醫療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。
第三，醫療衛生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫療保險制度，民眾和公司企業交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫療保險給予關懷或援助，以此來試圖擴大醫療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒?，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業醫療保險制度占據主導地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫療救助問題。此外，即便參加了商業醫療保險也常常難以應付日益高漲的醫療費用。根據蘭德公司的一項調查，美國20%的家庭付不起醫療費，其中3／4竟是投保者。
美國醫療衛生資源分布存在著城鄉差別。盡管美國政府為了鼓勵醫生到邊遠地區為鄉村民眾提高醫療服務，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫學院校畢業生到邊遠地區工作一段時間以后可以免除上學期間的學費等。但是，醫療衛生資源的城鄉差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區的民眾不僅無法享受精湛的醫療水平以及良好的醫療設施服務，而且他們中很少有人參加醫療保險。
另外，美國醫療衛生資源還存在著階層差別。15%的私人醫院所擁有的醫療設備、條件和醫療技術明顯好于35%的公立醫院，它們為有錢人提供高質量的醫療服務，經濟社會效益顯著，而公立醫院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質量的醫療服務，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導致民眾對醫療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫療保險制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續上漲的高額醫療費用支出問題。1992年美國年醫療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫療保險覆蓋率問題。與醫療費用支出列各發達國家第一相比，美國并沒有能夠實行全民醫療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫療保險?？肆诸D擔任總統初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫療保障。
為此，克林頓上臺后，于當年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權?！笔紫龋蠊椭鞅仨毘袚蛦T80%的醫療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機制，促使商業保險公司之間的競爭，以此來降低醫療保險費。再次，實行醫療衛生機構和人員精簡政策，將節省下的費用投入到衛生事業中。最后，設立農民醫療保險基金，解決農民醫療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫療保險等。但是，當時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫療改革方案的修正案。修正案強調應當提高醫療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優惠等。
克林頓之后，布什總統關于醫療保險改革的主張集中體現在他所發表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發表國情咨文，提出要在未來10年內增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質量的、可負擔的醫療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫生、護士和患者重新負責美國的藥品”。
2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫療保健成本，擴大醫療福利受益面”，“通過實行稅收優惠和建立私營企業健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔?！?005年，布什再次發表國情咨文，把醫療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關注，布什特別指出美國現行的社會福利制度有可能走向“破產”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉入特設的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。
三、美國醫療保障制度改革的啟示
回顧美國醫療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務于當前中國正在進行的城鄉醫療保障制度改革。
第一，包括醫療保險在內的整個醫療保障制度涉及到千家萬戶，關乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關于醫療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫療保障有法可依、有法必依，使醫療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫療保障制度的準繩。也正是注重法制建設、堅持依法行政這樣一個傳統，美國自羅斯福、杜魯門一直到現在的克林頓以及布什總統對醫療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉醫療保障制度具有重要借鑒價值。
第二，降低醫療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內的各個國家普遍面臨的現實問題，也是西方各個國家近年來進行醫療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀70年代“石油危機”所導致的“經濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫療費用支出仍然高居西方發達國家之首。醫療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫療保障本身所特有的剛性性質內在地決定了降低醫療費用、減少醫療保險待遇的困難性，同時，科學技術的發展、醫療設施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發醫療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠對“第三方付費”制度下的各個行為主體進行有效地規范、制約與管理，加劇了醫療費用支出的上漲、醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉醫療保障制度一定要與中國經濟社會發展水平相適應，制定合理而可持續的給付標準。我們一定要充分意識到醫療保障制度設計的不科學、給付標準的不合理尤其是監管的不嚴格將有可能導致醫療費用支出呈兩位數的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經濟基礎。
第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫療保障制度的效率性，防止醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用是美國醫療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫療保障公平性、擴大醫療保障覆蓋面是美國醫療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現。實際上，也正因為如此，使得美國衛生負擔公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫療衛生負擔不公平也就成為美國在野黨攻擊執政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內容，醫療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩定的誘因并引發政府的信任危機。當前，中國正面臨著深刻的經濟社會轉型，經濟社會結構的調整加劇了社會群體的分化，醫療保障的城鄉二元性成為中國經濟社會和諧發展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉居民醫療保障問題，抵御他們面臨的疾病風險，促進社會公正，真正實現經濟社會的和諧發展。
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醫療保障論文范文4
眾所周知，老齡人口是醫療服務的最大需求者，有關研究指出：60歲以上年齡人口的醫療費用是60歲以下年齡人口醫療費用的3～5倍。在此背景下實施的基本醫療保險制度能否籌集到足夠的資金,醫療保障的覆蓋能否全面，老齡人口的醫療需要能否得得到滿足，醫療保障目標能否實現。我國當前社會的老齡化程度和發展趨勢對我國現有的醫療保障體系提出巨大的挑戰已成為社會和學界關注的焦點。
1.醫療保險基金供給減少
我國現行的基本醫療保險制度籌資方式主要是用人單位和職工的繳費,離退休人員不用繳納醫療保險費,但離退休人員與在職職工享受同樣的醫療保險待遇。問題在于，我國人口老齡化的現有程度和發展趨勢，使得在職職工與退休人員的比例持續上升。也就意味著，基本醫療保險金的繳款人口比例越來越低，而不繳款卻享受醫療保險待遇的人口比例越來越高，在職參保職工人數的增長速度遠低于參保退休人員的增長速度。
2.醫療費用支出增加
以中國老齡化現狀及發展趨勢為考量，老齡人口在總人口中所占比例將會持續上升，然而老年人口又是疾病發生率和醫療資源使用率最高的人群，因此，可以預見的是今后很長一段時間內老年人口的醫療費用支出將會成為我國醫療保障事業中的重點。同時，醫療保險基金供給的減少又必將導致入不敷出的醫療保險資金窘境。
3.醫療保障覆蓋面不廣
改革中的醫療保險制度僅覆蓋了城鎮在職人口,而其家屬并未包括在內,廣大農村人口更是被排除在制度之外。城市中大量在非正式部門中工作的人員、從非正式部門退休的老人,都無法獲得社會醫療保障,而這些人恰恰正需要醫療保障制度的幫助。此外，農村老年人口占整個老年人口的2/3左右, 由于醫療保障的覆蓋面較窄, 他們基本上不享受公費醫療, 農村居民的醫療費用基本上是自費。
4.老年人口醫療需求的變化
人類的“疾病譜”在近100 年來發生了巨大的變化，過去以急性傳染病和感染性疾病為主的疾病譜,已經被以慢性病以及與人們不良生活方式密切相關的疾病為主的疾病譜所替代。疾病譜的改變所帶來的是老年人口對醫療需求由以前一味的直接治療轉向以防為主、放置結合的新型醫療模式，因此，我國目前的醫療保障制度和醫療服務機構以及醫療保險基金的安排都面臨新的變化。
二、應對老齡化對醫療保障挑戰的對策分析
1.改革醫療保險基金繳費模式
由于我國目前的醫療保險基金存在著供給減少和支出增加的矛盾，退休老齡人口在不繼續繳納醫療保險金的情況下仍享受醫療服務，但在職人員的繳費數額已越來越難以負擔日趨增加的醫療保險基金代際差額。因此，有必要將已退休人員重新納入繳費對象中，適當收取比例不高的繳費額，并提高享受醫療保險基金的條件，設置一定的最低繳費年限。
2.發展社區醫療
社區醫療與醫院醫療相比的最大不同在于其便利和廉價，并且疾病中的百分之八十都屬于常見性的疾病，在社區醫療機構就能得到診治，而且可以大幅節約醫療費用和醫療資源。社區醫療在發展和建設中要做到機構數量的合理設置和有效布置，同時找準定位，將社區醫療的關注點放在普通疾病和保健預防上，對于社區居民要加大宣傳，擴大社區醫療的接受度，并且發揮社區醫療的便捷優勢，提供諸如免費體檢、無病咨詢、健康宣傳和上門問診等服務，豐富醫療保障的渠道，加強醫療保障的力度。
3.擴大醫療保障范圍
大數法則說明,參加保險的人數越多保險基金就越充足,風險就可以在更大范圍得到分解。因此，應該擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，以提高醫療保險基金抵御風險的能力。當前我國醫療保險主要針對國有企業和集體企業，覆蓋面較為狹窄，應該將參保對象拓展到城鎮所有從業人員，積極吸引各類各行業就業人員的參與，尤其是年輕人員參加醫療保險,以平衡繳費與負擔比。并通過降低參保條件和實行優惠政策,鼓勵從業人員早日參保，以充分體現醫療保險互助共濟的特點。
4.發展商業醫療保險
商業醫療保險制度是由參加基本醫療保險的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險。隨著老齡化程度的加深和社會發展的進程，社會基本醫療保險越來越不能滿足人們的醫療保障需求，也與經濟發展的程度不相符。商業醫療保險作為對基本醫療保險的一項重要補充，可以大幅減輕政府在醫療保障資金和政策問題上的壓力，并且可以充分利用資本市場的活力，對醫療保障和經濟發展起到推動作用。
三、結語
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摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。
關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。
1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
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醫療保障論文范文6
關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病
一、醫療保障與養老保障的性質差異
醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。
我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。
需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。
首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。
其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運?，F實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。
最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。
簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。
二、醫療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。
其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。
三、城鎮醫療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。
其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。
2.費用分擔
醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。
關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。
關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關于退休人員應承擔的費用?，F有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。
從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。
對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。
四、關于農村醫療保障問題
我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。
1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎
農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。
現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度?，F有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。
2.農村醫療保障也應以大病保障為重點
從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系
農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。
五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系
疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。
