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離職審計報告范文1
在縣委、縣政府的正確領導下，在縣委組織部的關心、支持和監督下，我堅持立足監管職能，團結干群一心，緊緊圍繞“安全第一、預防為主”的安全生產方針政策，認真貫徹落實各級關于煤礦安全生產的指示精神，切實解放思想，堅持科學發展觀，以項目建設為第一抓手，以安全生產為第一工作，以維護企業穩定為第一責任，真抓實干，勇于創新，爭創一流，開創了經濟發展和社會效益共贏局面。
、全市、全省小煤礦安全管理現場會在我縣召開，推廣了我們的成功經驗，兄弟縣區先后蒞臨我縣參觀學習。榮獲縣政府安全生產先進單位，被省煤炭局評為安全管理工作先進單位，被咸陽煤礦安全監察分局評為安全生產管理工作先進單位。-連續三年被縣委、縣政府評為目標管理先進個人。
“文明創建沒有最好，只有更好?！蔽覀兏鶕蝿葑兓粩嗾{整文明創建內容，把抓素質、樹形象作為文明創建的重點，努力開創物質文明、政治文明、精神文明的新局面。任期內，我始終做到思路清晰，主次分明，整體聯動，協調推進，加大工作力度，從點到線，從線到面，全面構建煤礦安全工作新格局。
一、抓好班子，帶好隊伍，樹立機關良好形象
一是加強組織建設。我從上任開始，就注重班子建設，在局班子自身建設上通過落實各項管理制度，對局班子成員的思想、作風、紀律進行了全方位約束。同時改進領導方法，引導大家不斷加強學習，努力提高領導藝術和領導水平，進一步增強班子的凝聚力和戰斗力。在中層干部建設上我以機構改革為契機，調整科室人員使其知識結構、專業結構得到最大的優化，大大提高了中層干部的整體水平和素質。在一般干部調整上，我盡力做到促進人員合理流動，實現人力資源的優化配置，通過堅持不懈的加強班子和隊伍建設，為全縣煤炭事業的發展提供了強有力的組織保障。二是加強作風建設。在全局開展“給一張笑臉、遞一杯熱茶、做一件實事、保一份滿意”的“四個一”活動，嚴格遵守社會公德和公務員行為規范，提速工作過程，提高工作質量，做到隨到隨辦、急事急辦、特事特辦，局班子以身作則和優良的工作作風，為全局工作人員樹立了榜樣，工作上一呼百應，力爭上游，形成了勇于創新、爭創一流的團隊精神。三是加強行業管理。充分發揮指導、管理、監督、協調、服務作用，促進了煤炭企業的安全和諧發展。四是強化基礎設施建設。任期內，改善了辦公環境，裝修了辦公室，購置了辦公桌椅，添置了電腦，購買了小車，固定資產得以增值，樹立了較好的機關形象。
二、規范執法，理順管理，促進煤炭工業健康發展
為規范執法，我堅持從基礎抓起，逐步推進規范管理和行政執法工作。一是加強法律法規清理，明確執法依據。將行政許可、行政處罰的事項、標準、依據等以及各股室的主要職責、辦事內容和程序、服務承諾等內容進行了公布，簡化辦事程序，提高行政效率，接受群眾監督。二是強化培訓，提高素質。按照要求，安排組織專業人員參加了執法學習培訓，執法人員均辦理了《行政執法證》；三是加強學習，規范執法行為。利用每周五學習時間，認真組織機關干部學習《行政許可法》、《行政處罰法》等相，！關法律法規。通過自學和輔導相結合的方式，提高了執法者的素質，規范執法行為，在執法過程中堅持文明執法，亮證執法。我任期內未發生一起因安全執法引起的社會矛盾和糾紛。
三、廉潔自律，規范守紀，互融共進勤政廉政
離職審計報告范文2
關鍵詞 腎結石 體外沖擊波碎石術
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.073
腎結石是泌尿外科常見疾病,體外沖擊波碎石術ESWL治療腎結石效果肯定,具有操作方便、痛苦小、費用低、方便的特點,已成為治療腎結石的主要方法。現結合我院于1997年引進ESML治療以來,統計2004～2008年ESWL治療腎結石519例的治療情況報告如下。
資料與方法
2004～2008年ESWL治療腎結石519例,男311例,女208例,年齡14～78歲,平均46歲。結石位于上極363例,下極156例,結石大小0.5cm×0.6cm～1.3cm×2.6cm,其中2.5cm者261例(5%)。其中近期有腎絞痛史者308例,局部性腎積水者有126例,有腎或輸尿管手術取石史者12例,伴有前列腺肥大者18例。病史0.5～5年。
治療方法:均采用TS-153B型水囊型B超定位體外沖擊波碎石機,B超采用海鷹2035線陣超聲顯像診斷儀,探頭為外置式,可對結石做多切面探測定位與實時全程跟蹤。治療前所有病歷均做B超檢查,個別病例做血常規、出凝血時間、心電圖、腹平片,以確保碎石適應證,所有病例均采用仰臥位,肥胖者需用手施壓或腹帶固定。工作電壓4.5～9.5KV,頻率50～60次/分,術后常規抗感染,擴張輸尿管藥物應用,排石藥物治療腎上極結石,矚患者多飲水,多活動。腎下極結石,矚患者向檢測或置倒立。復碎間隔時間1周以上。
結 果
本組優良者48例(93.06%),其中腎上極結石306例患者中,1次成功者29例(95.09%),腎下極結石177例。1次成功者159例(89.8%),腎上極結石1次成功率,高適應證優于腎下極結石,10例轉入外科行輸尿管腔內鈥激光碎石或外科手術治療。
討 論
ESWL經過多年的發展,憑借其操作簡便、痛苦小、費用低、方便等優點成為治療腎結石的主要方法。
關于其療效反面,首先把握好腎結石體外碎石適應證,是碎石成功的關鍵,結石大小應
我院本組統計碎石后出現1～2次血尿外其他未出現嚴重并發癥,急診結石患者需留院觀察外,平診患者均留有筆者電話號碼,當患者出現癥狀時,能得到及時處理。并囑患者1周后復查。
總之,ESWL治療腎結石效果是肯定的,應選好適應證,治療中應精確定位,選好,避開骨骼的影響,且對機體無明顯損傷,無嚴重不良反應。ESWL治療費用低、痛苦小、操作簡便,患者容易接受,所以ESWL應作為治療腎結石的首選方法。
參考文獻
1 吳開俊,李遜,梁志雄.輸尿管結石的處理.中華泌尿外科雜志,1991,12(3):163.
離職審計報告范文3
1病例資料
患者男, 36歲, 漢族。主因：反復腰骶部隱痛2年, 鏡下血尿1年, 皮疹2 d后于2013年6月15日入院。患者于2011年無明顯誘因出現腰骶部疼痛, 外院X光報告單表明：腰椎段脊椎呈現方形, 前縱韌帶鈣化, 關節面模糊, 雙髖關節間隙對稱性狹窄, 髖臼和股骨頭邊緣出現囊狀改變, 雙骶骼關節骨性融合, 出現骨性強直, 病變呈上行性發展, 診斷為強直性脊柱炎, 后未予以治療?；颊哂?013年2月出現尿液深黃且尿中多泡沫, 尿常規：潛血(+++)、尿蛋白(- ~++), 服用中藥治療, 療效不明顯?；颊哂? d前出現雙下肢紫癜, 未見顏面和下肢浮腫、肉眼血尿、眩暈等癥狀, 為進一步診治收入院。查體：身體狀況良好。雙腎區無壓痛、叩擊痛, 雙脛前及內踝部可見對稱性散在紫癜, 脊柱活動度2 cm, 胸廓活動度2 cm, 雙側髖關節“4”字征陽性。尿常規：潛血(+++), 蛋白(++), 鏡檢紅細胞23個/HP, 白細胞2個/HP。便常規+ OB：正常。血沉60 mm/h, 肝功腎功均正常。血免疫球蛋白：IgG 25.7 g/L, IgM 2.22 g/L, IgA 3.03 g/L, CRP 71 mg/L。RF(-), HLA-B27(+), 抗dsDNA抗體(-), 抗核抗體(ANA)(-), 腰椎及骶骼關節照片符合AS改變。腎穿病理：腎穿組織見2條皮質, 23個腎小球, 其中球性硬化4個, 節段性硬化2個, 硬化的腎小球體積變小, 其余均體積增大；系膜細胞及基質彌散性輕度增生, 系膜區增寬, 腎小管多灶性、輕度萎縮；熒光：IgA(+++), IgM(++), C3(+++), IgG(+)。入院后診斷為：強直性脊柱炎(AS)合并IgA腎病、過敏性紫癜。用藥方法：潑尼松30 mg/d, 甲氨蝶呤(MTX)10 mg, 每7天1 次, 靜脈注射；待14 d后, 給予潑尼松25 mg/d, 柳氮磺吡啶(SASP)0.5 g, 3次/d, 治療兩周后, 病情好轉, 1個月后癥狀消失出院, 出院后予以潑尼松20 mg/d, MTX 10 mg, 口服, 每7天1次, 隨訪半年后尿常規正常, 無不良反應。
2討論
根據患者的臨床癥狀及各項檢測指標, 強直性脊柱炎(AS) 合并IgA腎病診斷成立。AS合并IgA腎病是由Sisson等［1］于1975年提出, 此病多為個案報道, 表現為血尿、蛋白尿、管型尿, 甚至高血壓和腎衰竭等。AS為自身免疫性疾病, 可合并全身系統損害, 而腎臟較其他臟器損害相對較少, 其腎臟損害主要包括繼發性淀粉樣變性、IgA腎病以及因服用藥物而引起的間質性腎病。病因復雜, 有學者認為, AS的發病可能與某些腸道致病菌, 如克雷伯菌、志賀氏菌的感染有關。亦有人認為, AS可能與黏膜炎癥有關, 黏膜分泌異?；蚍置诘腎gA異常糖化引起了AS合并IgA。研究發現, IgA水平和疾病活動相伴行。當AS患者的關節病痛加重時, 患者血液中的IgA含量相對增加, 進而致使血尿發生率增加。Collado等［2］研究發現AS患者IgA在腎臟沉積, 71%的患者IgA也在皮膚血管壁沉積。Peters等研究發現, 21.4%的AS患者出現鏡下血尿, 35.7%的AS患者和60%的血尿患者的血液中檢測出IgA及IgA復合物。Peters等認為因患者體內的CD89表達減少, 使得特異性lgG Fc受體飽和, IgA顆粒降解減少, 致使IgA水平增高。對于AS患者合并IgA腎病, 應盡早診斷, 及時治療, 減少和避免藥物對腎臟的損害。同時, 對于病情嚴重的患者, 應注意及時檢測患者腎功的變化。本例針對治療AS原發性, 給予非甾體類抗炎藥及慢作用抗風濕藥治療, 由于患者繼發IgA腎病和過敏性紫癜, 加用潑尼松治療, 療效顯著, 證明患者的腎臟受累可能與AS有關。
參考文獻
［1］ Sisson JGP, Wodrow DF, Curt is JR, et al. Isolated glomerulonephritis with mesangial IgA doposits. Br Med J, 1975, 13(3):611.
離職審計報告范文4
財務報告舞弊是企業為獲取非法利益，違背財務會計準則，構造虛假財務數據，形成不實陳述的財務會計報告。它危害極大，會損害國家和企業利益，擾亂市場經濟秩序。為此，研究了非上市公司財務報告舞弊，并從審計角度提出相應的治理對策。
關鍵詞：
非上市公司；財務報告舞弊；財務報告審計
中圖分類號：F23
文獻標識碼：A
doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.051
1 非上市公司財務報告舞弊的類型
（1）虛構財務報告數據。從企業利益出發，虛構有利于企業的財務數據，導致虛減或虛增資產、費用和利潤。從而使得財務數據賬實不符、財務報告失衡、數據與數據之間勾稽關系不合邏輯、前后期數據缺失。
（2）對有關數據進行調整。會計方法的選擇會影響財務報告，選擇有利于企業的會計方法，造成財務報告的不真實、不公允，這種方式手段更隱蔽，它能平衡各種指標，做到賬表、賬賬、賬證相符。
（3）變更交易事項或數據。非上市公司在披露重大交易或事項時，有意隱瞞或延遲，如在訴訟、仲裁、擔保、投資和重組等方面隱瞞或不及時披露其真實信息。
（4）虛假關聯交易。虛假關聯交易手段多種多樣，或人為設計有法律依據、但無實質內容的交易，虛構經營業務；或以虛假價格與關聯方進行購銷活動，通過差價實現利潤轉移；或用虛假利息使關聯企業發生資金往來，調節財務費用；或轉嫁費用；也有一些非上市公司存在關聯交易外部化，非上市公司互相擔保貸款，進行關聯交易。
（5）少計營業收入，偷逃稅款。目前，我國企業收益是計稅的一個重要指標，一些非上市公司為偷逃稅款，通常會減少或隱藏收入。如采用直接收款交貨方式銷售產品，已收到貨款并將發票賬單和提貨單全部交給對方，已符合收入確認條件，卻將貨款記入“預收賬款”賬戶，延期反映收入；有些以收入直接沖減成本，即以“應收賬款”或“銀行存款”賬戶與“庫存商品”賬戶對應，不反映銷售業務；有些虛構銷售退回，以偷梁換柱的假退貨方式截留收入少交稅金；有些對視同銷售業務不反映增值稅銷項稅額。
2 財務報告舞弊的識別方法
（1）分析性復核法。分析性復核法是對企業主要的財務指標進行分析。常用指標有應收賬款周轉率、存貨周轉率和流動資產周轉率等。其方法有趨勢分析法、比較法、百分比法和比率分析法等。這些種方法可以發現財務報告中異常數據和異常波動、從而識別虛假財務報告。
（2）關聯交易剔除法。非上市公司關聯交易手段多樣，如虛假交易、虛假價格、虛假合同、虛假利潤等。關聯交易剔除法是將關聯企業的營業收入和利潤總額進行剔除、再計算各種分析指標值。主要考慮和分析關聯企業價格的制定，以杜絕不等價交換和顯失公允價值進行的交換。
（3）異常利潤剔除法。非上市公司利潤的穩定性是一個重要的考量指標。一般來說主營業務突出的公司經營相對良好，表明企業收益穩定，具有核心競爭力。反之則存在經營的隱患。如資產重組、資產變現、證券收益、股權變更會帶來短期收益，但不穩定且不可持續，以此評價企業盈利能力是不客觀和科學的，故此應從企業利潤總額中予以剔除。
（4）現金流量分析法?，F金流量是考察企業經營質量高低和好壞的不可缺少的指標。其方法是將經營現金凈流量與主營利潤進行比較，投資現金凈流量與投資收益進行比較，總體凈流量分別與凈利潤進行比較，以判定主營業務利潤、投資收益和凈利潤的質量。一般而言，經營良好的企業現金凈流量與其利潤相匹配，如只有利潤而沒有現金凈流量，其質量是不可靠的。如果現金凈流量長期低于凈利潤，意味著這是一種虛擬資產，有可能是虛假財務報告所致。
3 財務報告舞弊的審計程序
（1）了解非上市公司經營狀況。經營狀況不佳是企業舞弊的主要原因之一。增加舞弊的可能的原因有：①企業景氣度不夠，走下坡路；②企業發展跟不上環境的變化；③相關公司經營困難或破產；④被審計單位的非上市公司業績明顯差于行業平均水平。
（2）關注非上市公司舞弊征兆。非上市公司舞弊征兆如下：①經營業績異常，非常態的波動頻繁出現；②組織結構異常，核心管理團隊不穩定或缺失；③內控制度缺失或不健全；④財務數據反映異常；⑤收入增速慢于成本費用的增長速度。
（3）準確運用分析性復核。分析性復核程序是反舞弊的有效手段。分析的主要財務指標是流動資產周轉率、存貨周轉率、應收賬款周轉率。通過趨勢分析可獲取相關信息的差異。
（4）應用合理的詢問程序。在審計過程中相關財務信息的獲取是通過詢問來實現的，注冊會計師詢問是一種常用和常規方式，其對象主要是企業高層管理人員，也可以是普通的員工，通過詢問可以發現會計舞弊行為的一些跡象?！皶捠健睂徲嫊饔谛问?，不能從根本上解除問題，不顧策略的領的單刀直入，會遭到有關人員抵抗或拒絕，事倍功半。
（5）重視對函證程序的應用。對非上市公司造假科目進檢測方式多樣，函證程序是最理想的方法。實施時要注意：審計時間和審計成本、被審計對象的態度、函證范圍、函證對象、函證方式和函證的重點內容。
（6）嚴格執行存貨的監盤。非上市公司存貨作弊的主要方式是虛增數量或單價。嚴格執行存貨的監盤可以杜絕或預防數量或價格方面虛增，并從中發現可能存在的舞弊線索。
4 財務報告舞弊財務報告舞弊的審計對策
（1）分析非上市公司經營風險。非上市公司財務經營風險與財務舞弊的可能性成正相關。經營的風險越高，財務舞弊的可能性就越大，非上市公司經營風險分析主要有行業分析、戰略分析、流程分析和績效分析。
（2）分析非上市公司舞弊環境。目前非上市公司治理結構的還存在一些缺陷。非上市公司中少部分企業進行了股份制改造，這一部分企業在非上市公司中相對規范，但也問題較多，體現在公司治理結構上多數股權高度集中，大股東凌駕于股東和股東大會之上，“一股獨大”是一種普遍的現象，為財務造假提供了土壤。董事會結構不合理，存在“內部人控制”等問題，董事會成員多數為公司高管或高管授權，使得董事會成為一種擺設，不能有效監督約束高層的行為，有時也可能與管理層共同操縱非上市公司，并在利益的驅動下進行造假。另外，監事會成員的身份和行政關系也不能保持獨立，其工薪、職位等基本都由經營者決定，不能有效擔當起監督董事會和經營者的職責。
（3）確定舞弊風險和應對措施。識別非上市場公司舞弊風險因素，并提出應對措施。第一，培養反舞弊意識，營造反舞弊控制環境。第二，實施舞弊風險評估機制，識別舞弊風險因素。第三，識別舞弊內部控制原因，評估內控設計有效性。第四，建立風險監督機制，
（4）編制審計計劃。凡事預則立，不預則廢，財務審計工作也不例外。非上市場公司要運用“自上而下”的思路編制審計計劃，編制審計計劃要確定好審計目標、審計范圍、審計重點和審計時間，確定舞弊風險重點領域，加強審計力量，對癥下藥治理財務報告舞弊。
5 非上市場公司財務報告舞弊審計注意事項
（1）正確對待審計成本。在舞弊審計中審計成本要把握好度，會計師事務既不能為了追求自身利益而不計成本，審計各方也不能因財務審計需要增加費用而放棄審計，審計的目的是為了規范非上市場公司財務管理和企業活動，使企業更有長久的生存能力。
（2）把握保密分寸。一方面要保證客戶利益，保護客戶秘密。在財務審計中主要是客戶的商業秘密，如客戶的資料信息、技術信息和經營信息，審計人員應該恪守職業道德，保守秘密。另一方面也不能以“保守客戶秘密”為借口對違反財務制度和財經紀律問題進行庇護，隱瞞舞弊的真實情況。
（3）注意發現舞弊的跡象。非上市場公司財務舞弊其目的是為了局部利益或個人利益，舞弊表現多種多樣如隱瞞收入，減少利潤；變更會計政策，調節利潤。掩蓋交易或事，粉飾報表；假借關聯交易轉移利潤；出售或轉讓不真實的或虛報的資產。
（4）保持職業的警惕性。非上市場公司財務審計應當保持的職業警惕性。主要是審計權限的把握，要警惕失職和越權的問題。失職表現為審計中的不作為，走形式走過場，對財務存在的問題不能正視，作應付式審計。越權是在審計工作跨越審計本身職責和范圍，將審計凌駕于其他職能部門的工作之上，從而導致審計越權風險，審計要遵守審計程序，發現有舞弊現象，應及時報告紀檢、安全部門，以配合或協同工作。
（5）保持審計的時效性。審計工作從流程看可分為以下幾個階段：①接受委托階級。②審計準備階段。③實施審計階段。④提出報告階段。在不同的階段有不同的任務，進行審計工作時注意其時效性和針對性。
參考文獻
[1]侯芬娥.對上市公司會計舞弊的思考[J].財會研究，2010.
[2]安志蓉.淺談舞弊審計與財務審計的區別[J].審計與理財，2011，（11）.
離職審計報告范文5
【關鍵詞】 齲齒
【關鍵詞】 齲齒；光凝固術；樹脂類；口外固化
齲病是一種常見病，患病率高達65%~86%［1］，大面積的深齲是齲病發展到一種程度的結果。以往修復的方法是在根管治療的基礎上，采用口內直接填充術、嵌體修復術、冠樁冠核修復術、金屬殼冠和烤瓷殼冠修復術等，但各有優缺點。近年，我們采用光敏樹脂口外多向光照固化后，口內粘接修復大面積深齲，收到較滿意效果。
1 臨床資料
11 一般資料
86顆牙中，男37顆，占43%，女49顆，占57%，年齡13~47歲。其中雙尖牙41顆（上頜22，下頜19）占48%；磨牙45顆（上頜17，下頜28）占52%。
12 適應證
雙尖牙和第一、二磨牙；牙不松動，根尖周無病變；齦壁在牙齦以上；牙冠缺損＞1/2，洞深＞3 mm，洞壁無變色，制備后壁厚1 mm。
13 材料和方法
選用材料為DENSPLY SUREFIL光敏樹脂，天津產（中美合資）?；佳澜浉苤委熀?，清潔牙面后比色，選擇適宜的樹脂顏色。制備洞型：向合面外展8~12°，無洞緣斜面。底平，洞內線角圓鈍，預備體邊緣必須避開咬合接觸點，確認無倒凹。隔濕干燥，涂布分離劑于洞內各壁及鄰牙上，如放置成型片也需涂布分離劑，確認無遺漏點，輕吹均勻。用選好顏色的樹脂大塊堆砌于洞內并壓實，無需分層充填，雕刻出牙體外形，光照80~120 s，后取出修復體。為便于取出修復體，可在修復體合面堆積少量樹脂，做成便于夾持的小把手或埋入一小段牙線、手術縫線等，光照初凝后取出修復體。然后在口外光照各面，每面80~120 s（或用多面爐式光固化機直接照射）。清潔分離劑，口內試戴，如果過緊，輕輕磨除修復體組織的樹脂，使用化學性粘接劑，將修復體放入洞內壓緊并粘接，打磨不留有懸突。調整好咬牙合關系，拋光。
2 結果
本組86個患牙，隨訪觀察20個月，修復體無折斷、脫落，洞壁無劈裂，邊緣無染色，修復體表面肉眼觀無磨耗。咬牙合關系正常，咀嚼功能良好。
3 討論
對大面積深齲，傳統的諸多修復方法各有優缺點：銀汞合金硬度高、抗壓強，但無粘接性（無雙向牽拉），只靠機械嵌力，有蠕變，有一定的腐蝕性和毒性，對溶出物分析發現有汞、銀、銅、鋅的溶出［2］；玻璃離子水門汀有良好的粘接性，但硬度差、不耐磨、易變色；嵌體（包含合金、塑料、烤瓷等）修復術、冠樁冠核修復術、金屬殼冠和烤瓷冠修復等方法的臨床應用很廣，但牙體預備時磨損大，且工藝復雜，成本高。
目前，光固化復合樹脂廣泛應用于臨床，其性能好，色澤美觀持久，操作簡便，成本低，深受歡迎。但光敏樹脂具有向光性。目前采用的口內直接填充法，光源來自一個方向，這樣勢必造成洞底、洞壁的樹脂聚合不及表面，使洞底牙體質交界處呈現裂隙［3］。有研究表明，復合樹脂經光固化后其固化程度為43%~64%［3］，這樣的充填物實際上只發揮其材料性能的1/2~2/3。為解決這一問題，臨床通常采用分層充填（每層2 mm）光照固化，但該法每層都暴露在口腔內濕潤的環境中，這樣在該充填物中就存在著n－1個“層面”是為單層的疊摞。
光敏樹脂口外多向光照固化間接充填法，是在口內不需分層、大塊堆砌，一次成型，初凝后采用口外光照固化，然后再于口內粘接固定。從臨床效果觀察，本方法與其它修復方法相比有明顯優越性：①充分發揮材料性能，克服了口內直接充填時材料固化不全及“層面”多的弊端；②在外觀顏色、粘接性能、邊緣滲漏及細胞毒性等方面優于銀汞充填；③從操作工藝及價格方面優于嵌體、殼冠的制作，可一次就診完成，減少病人復診次數和經濟負擔。光敏樹脂口外固化修復大面深齲，克服了其它方法之弊端，集優勢于一身，不失為一種較好的修復方法。遠期效果有待繼續觀察。
參 考 文 獻
1中華口腔科雜志編委會中國人患齲情況的再分析［J］中華口腔科雜志，1983，18（2）：123
離職審計報告范文6
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.163
巨大腎血管平滑肌脂肪瘤自發破裂出血，出血量大病情重，病情急，易出現失血性休克危及生命，是泌尿外科急癥。
2006年7月～2011年2月對收治巨大血管平滑肌脂肪瘤破裂出血患者5例的診治資料進行回顧性分析，發現術后病理檢查結果為腎血管平滑肌脂肪瘤，5例患者均康復出院。結果說明，B超和CT是診斷腎血管平滑肌脂肪瘤的重要手段，動態超聲檢查可監測腫瘤破裂出血程度，早期手術能提高腎單位的保留。現報告如下。
資料與方法
本組患者5例，男1例，女4例，年齡36～67歲，平均年齡44歲，其中1例孕5個月，1例伴有酒精性肝硬化肝損傷。右側2例，左側3例。瘤體直徑12～18cm。病程2～10小時。臨床表現突發腰腹疼痛，其中2例下蹲時突然出現。5例均無血尿。2例伴有咳嗽、咳痰、肺部感染。5例均行超聲檢查，其中3例行超聲檢查及CT檢查，2例僅行超聲檢查。術前有4例輸血抗休克治療，4例急診手術。肝功能損害病例未輸血，肝功能好轉后，第20天行手術治療。
影像學檢查：5例均行超聲動態監測檢查，均檢出腎臟占位性病變伴出血和腎周血腫、血腫逐漸增大。超聲表現為典型的不均勻強回聲團。低回聲或無回聲團及混合性團塊，腹腔、腎周有積液。本組孕婦同時行胎兒監測，胎兒存活。3例行CT檢查表現為腎臟及腎周包塊，低密度、高密度混雜密度影，內含脂肪組織影腎周積液。
手術方法：全麻插管、平臥位，經上腹部斜切口，進入腹腔，推開腸管。在結腸旁溝處切開后腹膜，打開血腫清除凝血塊，暴露腎臟及腎血管。用手捏住腎動脈，暫時阻斷腎動脈阻斷時間小于20分鐘，減少出血。有2例因出血量大，腎動脈阻斷效果不好，行患腎臟及腫瘤切除，有2例行腫瘤剜除。創面縫合止血。嚴重肝損傷患者延期手術，手術中因腎周及腎蒂嚴重粘連，腫瘤與周圍組織粘連，腎血管不能暴露，出血多，行右腎及腫瘤切除。術后留置腹腔引流管。
結果
術前經超聲和CT檢查3例，2例僅行超聲檢查，5例均診斷為血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。術后病理檢查與術前診斷均符合。4例行急診手術，腎臟及腫瘤切除2例。保留腎臟行腫瘤除2例。術中出血陳舊性及新鮮血1500～3200ml。懷孕5個月患者行保留腎臟，腫瘤剜除，術后胎兒存活。肝功能損害者延期手術，因腎周纖維組織增生，腎周及腎蒂纖維化粘連重，難以分離腎血管，行腎臟及腫瘤切除。1例老年患者術后出現呼吸功能衰竭，經氣管切開，呼吸機輔助通氣治療后治愈。5例患者均康復出院。
討論
腎血管平滑肌脂肪瘤也稱錯構瘤，它是由一種成熟或不成熟脂肪，厚壁血管和平滑肌以不定比例組成的良性腫瘤。它的血管發育不正常，血管壁厚薄不一，多數管壁比較厚，管腔比較小，形似小動脈，但不見彈力膜。血管走向彎曲，局部異常血管比較密集，但通常不見薄壁，管腔大血管，血管密集分布，呈海綿樣血管瘤樣結構，血管壁可玻璃樣變和纖維化［1］。腫瘤大多向腎外突出生長，一小部分與皮質相連，因此，腫瘤周圍無腎組織保護，同時腫瘤無真性包膜。在軀體活動推壓腫瘤，腫瘤易破裂大出血，常常腹膜后出血。由于腫瘤血管豐富血管發育缺陷，出血不易停止，加之腹膜后組疏松，故出血量大，易出現出血性休克。
血管平滑肌脂肪瘤含有脂肪成分，超聲檢查表現為不均勻強回聲區，脂肪成分較少或無脂肪時，則表現為與腎實質相似的均勻等回聲結構。腫瘤破裂出血時腫瘤密度不清，結構紊亂，有液性暗區。破裂出血至腹膜后，有液性暗區，腹腔積液。CT對本病診斷有較高敏感性和特異性，表現為含脂肪成分的低度腫塊，增強掃描，腫塊有強化。如果腫塊內脂肪含量少，或無脂肪成分時，CT表現則難以與腎臟惡性腫瘤，平滑肌瘤相鑒別，易引起誤診。但臨床上腎臟惡性腫瘤、平滑肌瘤自發破裂出血相對較少見。
腎臟血管平滑肌脂肪瘤自發出血，常常無明確外傷，僅僅因為姿勢改變或無姿勢改變，腫瘤突發破裂出血。本組孕婦所出現出血，就無姿勢改變，可能與腹內壓增高軀體活動擠壓有關。它以突然出現一例腰腹部劇烈疼痛為首先出現的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐、出血量大時腹部包塊逐漸增大伴有休克表現。所以，出血量大持續時間長時，腰腹部疼痛劇烈持續加重。腹膜后出血有上腹部脹痛，腎區叩擊痛。血紅蛋白下降，腹穿有血。因此，動態超聲觀察可發現腹膜后血腫進行性增大。血紅蛋白持續下降，對于腎臟血管平滑肌脂肪瘤破裂出血價值大。
血管平滑肌處理方法一般取決于出血嚴重程度和患者身體狀況。由于發病較急，且受血腫的影響，約40%的患者在急性期影像學檢查中難以獲得明確的病因學診斷，但患者病情重，出血多，不能等病因明確后，再行手術治療。①出血量多，持續性出血，動態超聲檢查腹膜后血腫持續增大，腹腔積液增多，血紅蛋的下降，病情不穩定者應及時手術治療。②包膜下出血，出血量不多，范圍局限，病情平穩者可在嚴密觀察下探期手術。在完成術前準備術前檢查情況下也應盡早手術，因隨時間推移血塊機化，纖維組織增生給手術帶來困難。
隨著介入治療的發展，腎臟血管出血可由介入栓塞止血。但由于一些血管平滑肌脂肪瘤血管不是來源于腎動脈，治療效果不好。由于巨大腫瘤出血推擠腎臟，使得正常腎動脈分支受推移，變形擠壓，使選擇性栓塞難進行。栓塞不能精確選擇供瘤血管，會損傷正常腎組織，易復發再出血，可能發生術后綜合征［2］，并且不能取得病理診斷。所以認為，在巨大腎血管肌脂瘤破裂出血，不宜采用栓塞治療。
通過以上5例巨大腎血管肌脂瘤破裂出血的診治。體會到超聲動態觀察腫
瘤出血腹膜后以及腎周出血變化，以及患者的癥狀血紅蛋白的變化，生命體征的變化，能給提供出血量大小的信息，結合CT檢查，能提高腫瘤診斷準確性。巨大腫瘤出血應做好術前準備，備足充足血源下盡快手術。早期手術能有效防止進一步失血給機體帶來嚴重打擊。同時早期手術，腎周無粘連，腎血管易暴露，易阻斷腎動脈，出血量減少。同時，腎血管平滑肌脂肪瘤大多向腎臟外突出生長，一小部分與皮質相連腫瘤剜除容易，給保留腎臟提供了極大機會。
參考文獻