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健康保險管理辦法范文1
論文摘要:失能收入損失保險目前在我國保險實務中幾乎處于空白狀態。因此,有必要以美國保險實務為例,簡要分析失能收入損失保險中的“判斷被保險人是否罹患殘疾”、“是否有義務接受治療”、“事實上失能與法律上失能的區分”等主要疑難問題,為我國開展此種保險業務提供借鑒。
失能收入損失保險,也被稱為“失能收入保險”或“失能保險”。中國保監會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》肯定了失能收入損失保險是健康保險的一個險種。依據《健康保險管理辦法》第二條第四款之規定:失能收入損失保險,“是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險”[1]。但該險種目前在我國保險實務中幾乎處于空白狀態。本文以美國保險實務為例,簡要介紹分析失能收入損失保險理賠中的主要疑難問題,以供我國開展此種保險業務時借鑒。
一、美國失能收入損失保險發展狀況及原因
在美國, disability income insurance(也作disability insur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數上班族過多注意死亡風險,而對于殘疾風險估計不足;②美國發達的社會保障制度已經能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數人認為失能收入損失險的保險費較高。而導致保險費價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領域存在嚴重的道德風險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產生虛假索賠的可能性極大,相應的交易成本也增大并擴散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經濟不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應增多。
相比之下,我國社會殘疾風險較高。根據我國衛生部1998年第二次國家衛生服務調查分析,我國城市人口長期失能率為3. 39%,農村人口長期失能率為3. 11%,包括失能和殘障流行率在內的多項衛生指標與1993年第一次國家衛生服務調查結果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。
二、美國失能收入損失保險理賠的難點
1.判斷被保險人是否罹患殘疾
在美國,失能收入損失保險理賠的難點之一,在于判斷被保險人是否罹患殘疾。在失能收入保險中,被保險人要么殘疾,要么不殘疾,沒有中間狀態。這一點不同于認可部分殘疾的“員工補償制度”(workers compensation system)。[4]員工補償制度會不厭其煩地對殘疾程度進行評估,這是保險公司力圖避免的事情(但這在中國不成問題,因為保監會早在1998年便頒布了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,該表對于殘疾作出了34種情形、7種級別的區分)?？紤]到這些困難,保險公司通常以兩種不同的方式承保:①職業失能(occupational disability)。在此情形下,被保險人因殘疾而不能再履行其本來職業的任務時,保險人給付保險金。多數失能收入損失保險都屬于這種情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保險人因殘疾而不能從事與其教育背景、業務受訓或者工作經驗具有合理適應性的任何職業時,保險人才給付保險金。
實務中比較常見的是將上述兩種承保方式結合起來,比如在保險期間的第一年或/和第二年按照職業失能方式承保,在此后則按照普通失能方式承保。此外,保險公司通常會對“失能”進行界定,比如曾有一些保險公司在保險單中約定須被保險人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美國多數法院認為失能是指長時期、不確定期限的失能而言。
2.收領保險金期間,被保險人是否有義務接受治療
在收領保險金期間,被保險人是否有義務接受治療,以治愈其殘疾?這也是失能保險所面臨的疑難問題。美國第七巡回法院在1987年hellerv. the equitable life assurancesociety of theu. s.案中,以保險合同并未以約定向被保險人施加此義務為理由,認為被保險人并無進行高風險治療之義務,保險人也不得以被保險人接受治療作為其繼續給付保險金之條件。[5]507然而,法院并未解決這樣一個問題:保險人是否能以合同約定形式向被保險人施加接受治療之義務?按理而言,保險人可以合理要求被保險人進行一些常規的、低風險的醫療護理。但在另一方面,基于公共政策的考慮,被保險人的合同權利似乎不應受到此類條件之限制。然而,從減損義務角度而言,被保險人又似乎理應負有治療義務。
3.事實上失能與法律上失能的區分
在失能收入損失保險中,還必須對事實上失能( factualdisability)與社會上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出區分。事實上失能,是指被保險人因疾病或者意外事故而失能。社會上失能是指社會意義上的失能,其典型案例是1934年紐約州gates v. prudential insurance co.案。[5]508在這起保險糾紛訴訟案中,被保險人是傷寒病菌攜帶者,這意味著其并非傷寒病患者,也沒有在工作中因此受到身體損害。但他攜帶有傷寒病桿菌,因此被紐約州法律禁止繼續從事其擠牛奶和加工牛奶之本業。若不是通過實驗室檢查,被保險人根本不會知道自己是傷寒病菌攜帶者。法院認為,基于公共衛生安全之考慮,被保險人被禁止從事其本業,此為社會意義上的失能,不同于保險合同約定的身體上失能。類似的推理在1997年內布拉斯加州dang v.northwesternmutuallife insurance co.案中也被采納。[5]507在該案中,被保險人為外科醫生,感染了乙肝病毒,因此非經病人知情同意不得進行一些手術操作。法院認為,被保險人并非保險合同約定的完全或者部分失能,因為其身體機能還能從事其職業活動。
在上述案例中,法院的觀點似乎過于嚴厲。被保險人非正常狀態的不健康致使其不能從事本業,而這種情形并不存在道德風險,被保險人并不會虛假捏造此類失能事實而騙取保險金。對于法院基于保險單的字面意義進行推理從而得出的上述結論,從被保險人的合理期待而言,應該是可以抗辯的。
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健康保險管理辦法范文2
2005年，中國壽險業在發展的主旋律下，進一步加強和完善各項制度建設，消化和解決高速增長時期出現的問題，保持了平穩發展的勢頭，各項經營數據的同比指標都普遍好于去年，整個市場在發展中調整、在調整中發展，為行業的可持續發展夯實基礎。壽險業制度建設取得重大突破
2005年，政府加大了制度建設的力度，立足保障和促進行業規范經營和科學發展，將制度建設作為行業健康發展的基礎工作。首先，推進保單標準化是2005年保險業的重要任務之一。中國保監會主席吳定富在年初的全國保險工作會議上強調，要推行保單標準化，促進人身保險合同的內容和格式更加規范。為此，保監會結合投訴中反映的諸多問題，研究發達國家的有關做法，參考所有壽險公司不同產品的合同樣本，分別就合同基本構成、分紅產品、投連產品、萬能產品、健康險及意外險產品、銀郵及電話直銷渠道產品等開展保單標準化的起草工作，正式形成了《人身保險保單標準化工作指引》，該《指引》旨在通過標準化工作，規范人身保險合同的內容與格式，從而提升保險行業服務水平，保護消費者權益。
其次，為了規范養老保險和健康保險經營行為，保護被保險人和受益人的合法權益，中國保監會起草了《養老保險管理辦法（草案）》和《健康保險管理辦法（草案）》，并且開始就兩部《草案》向社會公開征求意見，啟動了社會關注的規范養老保險和健康保險業務運營的管理辦法的制訂工作。
在我國人壽保險業務的發展過程中，由于缺乏養老保險和健康保險的明確的管理辦法，致使這兩項市場需求很大，可以充分發揮保險作為社會穩定器作用的保險產品出現供需失衡和糾紛增加的不正?，F象。養老保險和健康保險管理辦法的出臺，不僅有利于緩解市場供需矛盾，實現規范管理和運營，而且對于規范其他人身保險產品的管理具有非常重要的參考意義。
再次，中國保監會從2003年8月開始啟動了我國壽險業第二張生命表的編制工作，經過兩年多的時間，目前已編制出《生命表》。《生命表》的編制工作是第一次在全行業范圍內進行經驗死亡率調查，參調公司為國內經營時間較長、數據量較大的六家公司，所用保單數據1億多條，占行業數據量的98%以上。新的《生命表》客觀地反映了壽險業經驗死亡率，將為保險公司厘定費率、準備金評估以及死亡率的研究提供了科學的依據，是保險業一項重要的基礎制度建設。
最后，市場風險警示工作逐步進入制度化。今年前三季度，上海16家壽險公司的萬能壽險保費收入呈現井噴之勢，但銷售火爆背后存在一些保險人誤導投保人的情況。上海保監局及時了投保提示，要求消費者購買該險種時，一定要弄明白保障賬戶和投資賬戶的意義，搞清楚投資收益并非來自所有保費而是僅僅由投資賬戶資金產生。保險監管機關建立的對于市場風險警示工作相關制度，對于保險市場的健康發展是一種福音，對于保護投保人的利益是一種福音。
與此相對應的是，中國保監會定期保險中介機構退出或違規的公告制度，也反映了監管機關在防范市場風險和引導社會、投保人和保險客戶關注市場風險，維護市場秩序的工作已經形成制度化。壽險市場運行趨于理性和規范
2004年人壽保險市場出現的問題和業務收入下滑的慣性導致2005年第一季度的市場運行狀態非常不理想，退保率上升、投訴率上升、保險業務收入下降、保險營銷員增員數量下降等非正?，F象，促使業界開始理性思考問題。
第一、按照科學發展觀的要求，中國保險業的發展必須堅持做好做大做強的原則。其中，做好是基礎，這個基礎就是引導和培育行業和市場運行要恪守理性和規范，從社會公民的角度學會如何做一個真正的“人”，如果缺乏成為一個合格“人”的基本素質，越大可能問題越多，越強可能浮腫越重。因此，整個行業開始從做好起步，重視業務經營的內含價值和企業運行的市場形象，理性地認識保險產品的本質功能，規范地組織企業運行和市場拓展，注重保險業務收入質量和保險產品本身對于建立和諧社會的貢獻。正是全行業開始真正認識到做好做大做強之間的辯證關系，整個市場的運行秩序好于往年。
第二、為了保護廣大被保險人利益，促進保險市場健康穩健運行，中國保監會下發了《關于開展2005年整頓和規范保險市場秩序工作的通知》，從6月份開始了持續半年的整頓和規范保險市場秩序的工作，緊緊抓住事關人民群眾切身利益和保險業持續快速協調健康發展的突出問題，堅持標本兼治、著力治本的方針，堅持整規與日常監管相結合，他律與自律相結合，積極推進誠信建設和內控制度建設，抓住重點，務求實效，為保險業在構建社會主義和諧社會中發揮積極作用奠定良好基礎。這次整頓和規范保險市場秩序的工作在狠抓財務業務管理、專項治理“理賠難”、大力整治欺詐誤導、加大對中介市場的檢查力度和完善資金運用的機制建設方面作為重點，對于保險行業的理性和規范經營具有積極的促進作用。
第三、2005年，整個壽險業在解決好效益、誠信和規范經營三個突出問題方面做出了積極努力。堅持以效益為中心，以誠信建設為根本，以規范經營為標準成為行業的共識。效益是保險經營的中心，沒有效益就沒有發展的能力，不以效益為中心，本身就是對投保人和投資人最大的不負責任。沒有效益的發展只會破壞保險資源，危害整個行業的長遠發展。誠信是保險業發展的基石，誠信問題說到底是一個相互信任的問題，只有時刻把廣大人民群眾和廣大投保人的利益放在心上，才能贏得社會大眾的信任。規范經營是做好做大做強保險業的根本要求，其本質就是要遵紀守法、合規經營，維護良好的市場秩序，營造公平的市場環境，合理開發保險資源。因此，從市場現象來看，躉交業務占比下降，期交業務占比上升，銀行保險業務手續費趨向合理，粗放經營模式得到有效抑制；同時，誠信教育活動和規范經營的各項制度建設成為監管機關、行業組織和各公司在2005年的工作重點。壽險經營主體向多極化和專業化方向發展
由于中國人壽和平安集團的上市和太平洋人壽引進美國凱雷參股工作的完成，名列中國人壽保險市場前三位的壽險公司的償付能力得到增強，在做好做大做強的原則下，這三家壽險公司的“寡頭壟斷”地位愈加牢固，事實上正在加大與市場第二階梯的新華、泰康、生命和太平人壽的距離。這種表面上可能不利于市場競爭主體相互制衡的現象對于占有金融資產總量不足4％的中國保險業而言，畢竟可能產生代表行業與銀行業制衡的力量。同時，人保壽險、人保健康險公司的成立，以及其他壽險公司和專業化保險公司成為市場新的主體，對于整個中國壽險業的發展存在積極意義。
第一、中國保險業需要有能力在金融行業具有話語權和有資格走出去的經營主體，三大壽險公司的強大在加大與其他壽險公司距離的同時，也為中國其他壽險公司的發展提供了榜樣，更重要的是這三家公司規范化和國際化的穩健經營，對于平衡中國人壽保險業的過度競爭和非理性發展具有重要意義。
中國人壽和平安人壽在2005年的市場表現中那些可圈可點的穩健動作足以證明這一點。正是這三家壽險公司市場地位的不可撼動，致使二線、三線及那些規模較小的公司必須思考合理和科學的市場細分和定位問題，通過戰略規劃和科學決策，制定與三家“寡頭”不同的發展策略，這種策略一旦真正形成，對于保險市場的健康發展和滿足不同客戶群體需求的服務具有推進作用，從而使得中國人壽保險市場的產品和服務更加多樣化。
第二、在三大公司走規模經營道路的同時，必然催生專業化、個性化和區域化的保險公司，通過有特點的業務運行，促進市場的繁榮。2005年，人保健康保險公司的成立，以及其他專業化的健康保險、養老保險公司的出現，要求行業必須在發展專注專業化、個性化和區域化的保險經營主體方面予以傾斜。盡管這種傾斜在2005年并沒有出現，但這種專業化、個性化和區域化的運行平臺的形成，必然要求政府和社會考慮這種類型保險公司的生存與發展問題，并且揭示多極化和專業化是一個行業和市場發展到一定階段的必然，行業分工差異化的直接受益者一定是國家、社會和民眾。
健康保險管理辦法范文3
（一）支持商業健康保險產品創新。
鼓勵商業保險機構加大產品創新力度，提供多樣化、多層次的商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。加快發展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產品，探索開發針對特需醫療服務需求、多元化多層次中醫藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。
（二）發展商業保險健康管理服務。
支持商業保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提升參保人的健康水平。
（三）推動醫療執業保險發展。
擴大醫療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫療機構。探索發展多種形式的醫療執業保險，支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，加快發展醫療意外保險，降低醫療機構和醫務人員執業風險。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。
（四）建立以醫療責任保險為主的醫療責任風險分擔機制。
堅持“政策引導、政府推動、積極穩妥”的原則，把醫療責任保險納入醫療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區）醫療責任保險統保工作。積極探索新形勢下醫療責任保險的經營管理模式，建立醫調會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調解與第三方賠償新格局。創新醫院管理與醫療風險控制模式，切實加快醫療責任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉鎮衛生院及以上醫療機構的全覆蓋。
（五）支持健康產業創新發展。
促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，支持中醫、婦幼保健類別的公立醫療機構創新、拓展醫療執業范圍，幫助醫療機構破解發展中的融資難題和發展瓶頸，化解投融資和技術創新風險。支持商業保險機構參與健康服務業產業鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰略合作或設立產業投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等，增加健康服務資源供給。
二、推動完善醫療保障服務體系
（一）規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險管理。
遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險。在規范基本醫療保險服務的基礎上，實現基本醫療保險制度整合。規范商業保險機構承辦服務，科學制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規、公開公正地選擇受托商業保險機構。改進完善城鄉大病保險風險調節機制，明確結余率和盈利率控制標準，結合地區經濟發展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據地區城鄉居民收入變化情況，合理調整大病保險起付標準，實現大病保險健康可持續發展。不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，加強醫療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。
（二）積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。
商業保險作為市場化的風險分擔機制，可在醫療保險的基礎上，積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業務，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫療保險形成優勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。
（三）完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機制。
鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。鼓勵商業保險機構發揮專業優勢，引導醫療服務需求，加強醫療費用和風險管控，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾等問題，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，商業保險機構要積極配合醫保管理部門加強對定點醫療機構的醫療費用管控，增強醫?；鹗褂玫目茖W性和合理性。支持商業保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改制。
三、提升管理和服務水平
（一）提升專業能力。
引導商業保險機構加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，優化人員隊伍結構，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，加強人員配備，著力提高醫療專業人員配備比例，提升專業經營和服務水平。
（二）提高服務質量。
引導商業保險機構進一步做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，與基本醫保同步實現異地就醫即時結算。在省商業健康保險服務平臺試點的基礎上，繼續推動商業健康保險的“一站式”賠付。商業保險機構要運用現代技術手段，發揮機構網點優勢，不斷創新和豐富健康服務方式。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準。
（三）加強信息化建設。
支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行相關的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構加強健康保險信息系統建設，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高對人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。
（四）加強監督管理。
完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦服務的監管制度，建立健全多部門參與的協同監管機制，加強對商業保險機構的監督檢查，依法查處違法違規行為，情節嚴重的取消經辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關。保險監管機構要進一步完善監管制度體系，加大商業健康保險監督檢查力度，規范商業健康保險市場秩序。保險監管部門要會同商業保險機構完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。
四、保障措施
（一）加強組織領導和統籌協調。
各縣（市、區）和市級有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署。在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題，積極促進商業健康保險持續健康發展。
（二）完善落實支持政策。
按照國家統一部署，落實企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策、個人購買符合規定的商業健康保險個人所得稅優惠政策。鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，支持設立健康保險分支機構。各地要統籌考慮健康服務業發展需要，擴大健康服務業用地供給，支持利用存量房產和原有土地保障具有社會公益性的商業健康保險用地。
健康保險管理辦法范文4
健康保險是人身保險三大業務系統之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”?！督】当ｋU管理辦法》明確規定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險”。
(一)健康保險產品自身的風險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。
2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。
(二)健康保險可能產生的外界風險
1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。
2.過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則最后轉嫁給保險公司。
3.逆選擇等道德風險。
4.人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。
(三)健康保險業務發展現狀
1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。
2.業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。
3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。
4.業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險業務發展中出現的幾種現象更應該引起關注。一是“蛋糕分割效應”?！鞍l展主要靠分割現有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產品同質化現象嚴重的根源所在。全國健康保險產品數量有300多種，在數量上很豐富，但實際產品多數雷同，僅有醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數幾個產品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經營風險上來看，健康保險由于其自身的風險特點，尤其是逆選擇、過度醫療等外界風險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業內人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業務的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業務就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復雜”。在醫療服務中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復雜。但通過調研卻發現，門診醫療的賠付率最高，經營風險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。
二、健康保險產品創新的探索
(一)健康保險產品創新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關懷一生終身醫療保險計劃”，該產品除提供一般性的醫療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業防癌醫療險，填補了市場上同類產品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術津貼，以至遺體轉運、安葬等一個完整的就醫鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復發額外保障及保證費率。產品、服務和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創新。
(二)健康保險產品創新的導向選擇
在產品創新導向選擇上，應將健康保險自身規律與市場需求規律有機結合，擺在首要位置，至少應把握以下幾個方面的問題。
1.市場需求與經濟效益。應注重解決好是以市場需求為導向，還是以經濟效益為導向的根本方向問題。
2.投入與產出。據統計數據顯示，世界500強的保險企業，健康保險首年承保的經濟效益為—8%，主要原因是疾病發生率、持續時間等風險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫療費用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風險與經營風險。健康保險風險具有經營層面風險和管理層面風險，容易忽視的是經營層面的最大風險是有效需求不足，一個保險產品承保人群越多，其分散風險的功能就越大，管理層面風險則與此相反。
4.穩健經營與長遠發展。保險公司是經營風險的企業，圍繞各種風險謀求經營與發展是唯一的正途，遵循發展規律和經營原則是經營保險的必要前提，穩健經營是經營保險的基礎和關鍵。對處于初級階段的我國保險業，更應當時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續發展、永續發展能力問題作為現在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險產品創新的條件探索
1.要建立起以保險機構專業化經營管理為前提、以健康管理為基礎、以保險機構與醫療機構有效合作為保證的健康保險風險控制機制?，F有的健康保險醫療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫療費用支出既成事實后，被動地承擔經濟補償責任。其關鍵的環節就是保險機構與醫療機構之間，沒有建立起“風險共擔，利益共享”的合作機制。管理式醫療是保險機構和醫療機構的利益聯盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫療費用，能有效地發揮醫療機構的積極性，且在一定程度上對道德風險有抑制和監控作用。健康管理是控制發病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業化經營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構、健康管理機構、醫療機構三方協同動作的健康保險醫療費用控制機制，為健康保險產品創新和發展創造內外結合的基礎條件。
健康保險管理辦法范文5
關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策
在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。
一、我國商業健康保險的發展現狀
我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：
（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長
據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。
（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。
（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大
商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。
（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居第一位。
二、目前我國商業健康保險發展的障礙
（一）政策和法律等外部環境還不夠完善
商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。
2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。
（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷
我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。
（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要
根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。
一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。
在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備?，F有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。
（五）健康保險的產品監管政策不到位
我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難完全適應當地的情況，不易得到市場的認同?，F行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。
三、商業健康保險的發展對策
（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境
隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，準確界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。
（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制
如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。
（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系
產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。
（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養
信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。
人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。
（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境
保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。
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健康保險管理辦法范文6
[關鍵詞] 健康保險道德風險風險控制
2006年9月1日施行的《健康保險管理辦法》規定：健康保險涵蓋了疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。國務院發展研究中心2003年底在全國50個城市開展的一項調查顯示，我國城市居民對健康保險的預期需求高達76%，為人身保險類產品的首選險種。目前，我國健康保險市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫療費用已給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，部分人甚至因病致貧。然而，在經營健康險的保險公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導致很多保險公司都不愿涉足商業健康保險。我國商業健康保險市場的現狀是：居民的消費需求高漲，但卻無法獲得一份切實的醫療保障；保險公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業健康保險市場所面臨的困境，其原因可以歸結為健康保險本身的復雜性、健康信息不對稱、醫療信息不對稱、資金運作方式、供需脫節、醫院網絡建設落后等因素。其中，因信息不對稱而產生的道德風險問題發生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規避，是導致商業健康保險市場風險巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風險行為的約束機制，將道德風險控制在一個較為合理的水平是擺在健康保險公司面前的一道難題。
一、商業健康保險領域中“道德風險”的經濟學分析
道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。道德風險源于人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為“道德風險”。
從本質上說，道德風險是經濟外在性的表現形式。按照經濟學的解釋，未被市場交易包括在內的額外成本及收益，統稱為外在性，即市場交易價格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負的外在性會導致市場失靈，即破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。從經濟學的角度，道德風險是指由于合同的不完全性，使得負有責任的一方當事人并不承擔其經濟行為帶來的不利后果，同時亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導致了雙方當事人的效用沖突，從而發生道德風險，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應得利益，此時交易價格非均衡，產生了消極外在性。在保險領域，投保人投保后，認為已將保險標的面臨的風險轉嫁給保險人，這種“高枕無憂”的心理放松了對標的物可能遭受風險的防范，從而引發了道德風險，增加了保險人的賠償機會和賠償數額。如果沒有保險人的介人，被保險人或投保人作為標的物風險的承擔者，則一定會支付部分費用用于風險的防范與化解，這無疑會降低風險事件發生的概率和損失程度。此時，從全社會的角度來看，用于防災的邊際費用恰恰等于保險標的邊際損失的降低幅度，道德風險也就不存在了。對于以上兩種情形(即被保險人為防范風險付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險人為此多支付了成本費用，該費用并沒有在保險商品價格――保費中予以體現；而被保險人或投保人卻能夠白搭保險人付成本之“便車”，從而產生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險人更是無法評價投保人的防范措施與效果，缺乏激勵機制的均衡保費無法反映出投保人為防范風險所做出的努力,也不利于投保人強化預防風險的動機。在健康保險市場上，保險公司在患者健康信息和醫療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫療機構出于自身的利益而“醫患共謀”損害保險公司的利益。這種道德風險導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀升，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。
二、商業健康保險道德風險的表現和影響
從需方角度，健康保險中的道德風險有兩種表現形式，其一，被保險者不再積極預防疾病。良好的生活習慣、合理的飲食結構和自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險減少了個人防范風險的動力，從而改變疾病發生的概率，這稱作“事前道德風險”。其二，被保險者的過度消費。疾病發生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風險”。
從供方角度，醫療保險中的道德風險主要表現為醫療機構的誘導需求，誘導需求指醫療服務提供方利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。醫療機構具有誘導需求的內在動力，因為他們的收入與醫療費用的高低成正相關關系；醫生又具有誘導需求的能力，因為醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱，醫療服務是一種專家服務，具有供方信息壟斷風險，醫生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解。而被保險人由于缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理對醫生往往持服從態度，而保險機構不直接參與診療過程，對醫療機構的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便地實施誘導需求。
除此之外，一些商業保險公司也存在道德風險，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規定嚴格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對來說健康保險中的道德風險主要存在于供方和需方。
在市場經濟條件下，商業健康保險的各參與主體都從各自的利益出發，采取相應的行為達到頂期的目的。由于道德風險的存在，使得對醫療商品的需求扭曲，造成資源的浪費和醫療費用的過快增長以及社會福利的損失。此外，道德風險降低了社會誠信水平，惡化了醫患關系，增加了人際交往與社會運作的總成本。
三、商業健康保險道德風險的控制
1.加強需方道德風險控制
需方的道德風險會產生額外的醫療服務，造成醫療資源的浪費。
(1)設置起付線
設置起付線即投保人在患病時先自付一定的費用，當費用超出一定標準時，超過部分由保險公司支付。從醫療費用的分布上看，一年內發生小額醫療費用的個人占較大比例，僅有較少比例的人花費較高的醫療費。自付小額醫療費，對于個人而言并沒有增加很大的經濟負擔，但累積起來對保險公司卻是一筆不小的支出。因此，設置起付線可使保險公司支付醫療費用的成本減少，降低賠付審核時的管理費用；另一方面可以抑制一部分被保險人的醫療服務需求，從而降低健康保險的支付。
(2)設置共保條款
共保條款要求投保人按一定比例支付醫療費用，超過比例部分才由保險公司賠付。共保條款使得被保險人和保險公司都承擔了一定比例的醫療費用，在共保條款下，額外醫療服務不再是免費的午餐，被保險人要承擔額外醫療服務的部分成本。所以，被保險人有減少額外醫療保健服務的激勵。
(3)實施保單限額
由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，醫療保險保單通常采取規定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫療費用或服務量設立封頂線，限額以內的由保險公司支付，限額以外的部分由被保險人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風險，但不適合大病和重病患者。
2.加強供方道德風險控制
商業健康保險中的道德風險不僅和患者(需方)的消費行為有關，還和醫院及醫療機構(供方)的行為有關。醫生掌握著疾病和治療方面的專業知識，多數情況下，病人將醫生作為醫學權威而完全遵從醫生的決定，醫生對醫療保健費用的影響力遠遠強于患者，且患者過度消費也必須通過醫生的配合才能實現。因此，從這個意義上來講，通過醫療機構和醫生的行為來控制道德風險更為關鍵。
(1)改革保險費用支付方式
目前，保險公司與醫療機構之間的費用結算主要還是采用按服務項目收費制，這種付費方式使得醫療機構的收入與提供的服務量直接相關，不滿足激勵相容約束下健康保險公司的效用最大化，極易誘導醫療機構向被保險人提供過度的醫療保健服務。要防范醫療機構的道德風險，必須改變醫療費用的償付方式。而預付制的費用支付方式可以切斷醫院收入與其提供的服務量之間的直接聯系，促進醫院從自身利益出發主動進行費用控制，促使其更有效地利用醫療資源，能在一定程度上遏制醫療供方道德風險的發生和蔓延。
(2)建立對醫療機構和醫生的監督與評估機制。首先，注重患者對醫療機構和醫生的評價，因為患者是醫療服務的直接對象，對醫療服務質量、價格和行為表現最有發言權。其次，接受社會監督。建立醫療服務內容、價格公開制度；衛生行政部門設立醫療服務監督電話，定期向社會公布各醫療機構服務質量，服務效率和價格信息。保險人應建立醫療機構和執業醫生信息庫，選擇信譽級別高、服務優良的醫療機構和醫生簽訂服務合同。
3.提高保險公司業務內控水平
健康保險道德風險存在于保險經營的各個環節，因此，除了加強對需方、供方道德風險控制之外，保險公司必須從自身的技術和管理上加強對健康保險道德風險的防范。
(1)信息管理系統的建立是健康險內部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統不僅要能處理全部健康險保單的核保、核賠管理，同時還要具備強大的統計分析功能，通過信息技術平臺建立疾病、手術、藥品和檢查等收費標準數據庫，并對所擁有的被保險人的醫療數據進行實時監控和統計分析。通過信息管理系統，保險公司可以了解健康保險業務運行的全過程，從而能夠有針對性地采取預防措施，防范被保險人和醫療機構的道德風險。
(2)健康保險的市場定位、風險評估、保險類型的設計和保障范圍的確定均是專業性很強的經營項目，建立一支由掌握保險、醫學、法律等知識的復合型人才組成的專業隊伍，是提高健康險業務內控水平、控制道德風險的關鍵所在。
