前言：中文期刊網精心挑選了長期護理保險管理辦法范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
長期護理保險管理辦法范文1
關鍵詞：促進；健康保險；建議
中圖分類號：F84
文獻標識碼：A
原標題：論促進我國商業健康保險發展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國家的保險業構成以及國民醫療保障體系構成中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經濟結構和社會結構發生重大調整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮職工基本醫療保險制度已基本建立，但是社會醫療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫療保障水平具有直接的現實意義；要切實推動我國商業健康保險的良性發展，就必須把研究和發展有機地結合起來，切實解決制約商業健康保險發展的問題。
一、商業健康保險的理論基礎及現實意義
（一）理論基礎。健康保險的發展經歷了漫長的歷史過程，從以傳統的補償型健康保險為主，到以有效控制醫療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫療保險險種，此后，隨著國內保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業健康保險業務開始全面展開，短短的幾年之內，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康保險產品。
健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險?！敝袊ｋU監督管理委員會2000年所發的《關于印發的通知》（保監發[2000]42號）則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險?！?006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。”
（二）商業健康保險的保障優勢及其社會職能。由于我國當前的社會醫療保險制度還不很健全，中國的商業健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優勢：一是有效分散風險；二是提供多樣化和個性化服務產品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術支持；六是預防疾病發生。商業健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制；二是有利于支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經濟發展。
二、我國商業健康保險現狀
（一）有利的發展環境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內生產總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國務院在認真總結近幾年來醫改試點經驗和教訓的基礎上，頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫療費用可以通過商業性醫療保險等途徑解決?！?002年12月，中國保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經營管理、產品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎。2012年8月，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），將原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險合并為城鄉居民醫療保險，并在此基礎上就開辦大病醫療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細規定，目前各省、自治區、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。
（二）中國商業健康保險存在的問題。雖然中國商業健康保險已經有相當規模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業內外對健康險的認識都還有待提高；三是專業能力缺乏，保險公司架構的不完善，專業性、獨立性的健康險經營模式尚未形成，行業監管的能力有限。
三、促進我國商業健康保險發展的策略
正是由于我國商業健康保險在快速發展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業健康保險的發展必須求真務實，實事求是。
（一）國家對健康保險行業給予大力支持和正確引導。一要做好行業發展規劃，樹立長期發展戰略。要明確戰略與社會職能和行業利益是否一致，戰略是否能帶來長期的經濟效益，做出投資、收購、合并以及經營方式等戰略選擇；二要營造寬松的外部經營環境。給予商業健康保險應有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業健康保險的社會認同感，引導公民健康意識；三要探尋以專業化經營為主體、多種經營模式并存的行業體系；進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營，盡快設立專業化的健康保險公司，同時適度發展合作社性質的健康保險組織。
（二）緊隨國際保險業發展潮流，借鑒國際健康保險業經驗。一要處理好外延式發展與內涵式發展的關系。注重內涵式發展，在其承保能力允許的范圍內，注重業務的質量，保持保費規模的穩定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產品定價等方面應當遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構專業化、市場化，市場規則透明化和公正化；四是引入國外醫療保險成熟條款，如協調給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業健康險行業自身實現專業化經營管理與運作。首先，要實現服務與管理的專業化；必須調整內部組織和業務流程，創新管理技術和模式，不斷提高管理服務的質量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務和滿足顧客，每一個環節貼近市場。實現全程質量管理；實現管理服務技術的標準化，在承保過程、服務過程、理賠過程上實現精細化管理。在具體的實踐中，要充分利用現代化信息技術，要與醫療組織進行信息聯網，分步搭建健康管理平臺。其次，行業內部誠信體系建設專業化。要完善我國健康保險法律法規建設，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業醫療保險管理暫行辦法規定》、《商業健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業化經營創造良好的法律環境。再次，實現道德風險控制的專業化。一方面保險公司與醫療機構應盡快形成“利益共享，風險共擔”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標規范醫院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業化標準體系和醫療風險管理體系、技術指標體系、風險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風險。最后，還必須實現產品營銷策略專業化以及人才資源專業化。一是做好產品效益評估、產品開發、需求研究；二是應該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優秀管理人才，建立醫療保險各類人員的專業評聘體系、專業培訓體系和考核系統。
主要參考文獻：
[1]張肖敏，醫療保險基本理論與實踐[M]，世界醫藥出版社，1999
[2]蔡仁華，中國醫療保障制度改革實用全書[M]，中國人事出版社，1998
[3]陳風志，城鎮職工醫療保險制度改革實用手冊[M]，地震出版社，1999
長期護理保險管理辦法范文2
關鍵詞：老年人；長期護理；比較分析
隨著人口老齡化進程的不斷加快，加之家庭結構的變化、人類疾病譜的變化使得目前老年人養老及長期護理面臨巨大挑戰，而這給傳統家庭養老、護理帶來了前所未有的壓力，僅僅依靠家庭可能即便其親屬即便用盡人力、物力、財力，也難以讓老人體面養老，保證其晚年的生活質量，長期護理則可以緩解此種壓力，也正為越來越多的老年人口所迫切需要。比較分析國外現有長期護理制度的發展狀況，研究我國部分地區已開展的護理制度，可以為我國建立適合的長期護理保險制度提供借鑒。
1 國外長期護理制度模式設計
1.1 覆蓋范圍及保險對象
根據德國法律規定的“護理保險遵從醫療保險”原則，法定和私人醫療保險的參保人都必須參加護理保險；既沒有參加法定醫療保險也沒有參加私人醫療保險的國家官員、軍人等由國家負責。此外，月收入在610馬克以下的人不需繳納保險費。
日本政府采用強制保險的方式開展長期護理保險。將40歲以上的老人全部納入長期護理范圍，并規定 65歲及以上的國民為第一號被保險者，40～64歲的國民為第二號保險者（見圖1）。前者只要有護理需求，都可以接受護理保險提供的服務；而后者的護理需求則被限制在《護理保險法》所規定的護理需求內。
美國實行商業保險與社會保險相結合的模式（見圖2）。社會保險及救助的覆蓋范圍較小，醫療救助中的長期護理是面對貧困人群的醫療保障計劃。商業長期護理保險以自愿保險方式，保險公司往往將被保險人投保時的年齡限制在50至70歲之間。
1.2 繳費及資金來源
德國法定護理保險理論上是雇主雇員各承擔一半的保費，但實際操作略有不同（見表1）。私人護理保險采用的是預付基金制度，繳費率是根據參保人參加私人護理保險時的年齡、個人最高可獲償付金額、風險附加保費等因素來確定的。法律規定私人護理保險費不能超過法定護理的最高限額。
日本護理保險第一類被保險人按其收入確定保險費，由市町村征收保險費。第二類被保險人的保險費首先由國家統一征收。最低生活保障對象免繳費用，醫療救濟對象、低收入及生活貧困者減免50%。日本護理保險給付所需費用的50%由公費負擔， 其余50%由護理保險費負擔。公費負擔的比例分別為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%（見圖1）。
美國醫療照顧計劃主要分為A部分和B部分（見圖2）。醫療救助中的長期護理是一項貧困人群醫療保障計劃，無需繳納保費。商業保險保費的繳納隨著被保險人的年齡、給付期限、等待期、投保方式的變化而變化，投保時被保險人年齡越小，其費率越低。
1.3 服務分類及支付方式比較
德國的護理分為住宅和住院護理兩大類。按需要強度又可分成三類：第一類護理主要是指在個人飲食、衛生、日常行動方面；第二類護理主要是指1天至少需要3個不同時間的3次服務；第三類護理需日夜服務（見表2）。
日本長期護理服務項目分為兩種護理類型 ：一是居家護理，二是專門機構護理。兩種護理類型又分為6個等級7個層次，每一護理等級都有具體的護理費用規定，即：要支援1：每月4970單位；要支援2：每月10400單位；要護理1：每月16580單位；要護理2：每月19480單位；要護理3：每月26750單位；要護理4：每月30600單位；要護理5：每月35830單位。
美國長期護理保險服務有護理院、輔助護理設施和家庭健康護理。護理院提供的服務僅限健康護理和康復治療，且須在醫療照顧定點護理院接受護理。家庭健康護理針對無能力出門而只能在家接受護理的護理對象；家庭健康護理A部分的最高給付次數為100次，在護理過程中租用醫療器械需要承擔20%的費用。
2 我國部分地區的實踐――青島市長期護理保險制度
青島市在我國率先建立并實施長期護理保險制度，尚屬首例。1987年，青島市先于全國十二年、山東省七年步入老齡化社會，是全國較早進入老齡化社會，且老齡化發展進程較快的城市之一。
青島市于2006年開展了依托社區醫療機構和養老護理機構的老年醫療護理試點，于2011年在部分二級及三級醫院中開展了醫療專戶試點工作，青島市總結多年試點經驗，于2012年7月下發了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》，其覆蓋范圍為參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的參保人。2014年12月30日青島市下發了《青島市長期醫療護理保險管理辦法》中規定，從2015年1月1日起，青島市長期護理保險制度的覆蓋范圍擴大至農村地區。
2.1 主要內容
“用人單位及個人無需另行繳費，每月月低，將當月職工醫保個人賬戶記入比例劃轉0.2%的資金量的2倍為比例，從醫保統籌基金中劃轉，列入陳真職工護理保險基金；每年年底，以上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，按0.2個百分點為標準，從職工居民（不含少年兒童和學生）醫保統籌基金中劃轉，列入城鎮居民護理保險基金?！蓖瑫r青島市從福彩公益基金中劃轉2000萬元至城鎮居民護理保險基金中。
青島長期護理保險在給付水平方面，費用報銷不設起付線，且規定了高于基本醫療保險的報銷比例，服務形式分為：專護、老護及家護，其中專護是指病情較重，需要住院治療并接受較高醫療條件護理，其護理保險基金報銷其護理費用的90%；老護則是由于患有重性慢性病，生活無法自理，需由有醫療資質的養老機構為其提供長期醫療護理服務；家護則是根據其自身意愿和家庭實際情況，需在家中居住并接受由定點社區醫療機構所提供的上門護理服務，老護和家護的報銷比例均為96%。費用結算專戶與二、三級醫院的參保人其結算標準分別為每床170元/日、200元/日，而老護、家護則以60元為標準結算。
同時，此長期護理保險制度采取了總額預付制，實行共付保險，以避免醫療護理過渡消費，此外，還引入了市場競爭機制，不斷放開醫療護理服務供給，鼓勵社會各界積極參與其中，通過市場競爭機制來降低服務成本，并不斷促進服務質量的提升。
3 啟示及展望
3.1 中國長期護理保險制度選擇
中國應當采用社會保險為主體，商業保險為補充的模式。縱觀國際，美國商業長期商業保險目前實施已有較長時間，其商業保險發展已經非常完善，但其覆蓋面及市場份額仍相對較小，且可能其面臨逆向選擇等風險，長期護理商業保險于我國只能作為補充。德國和日本等多國所采取的是企業、個人和政府共同付費的長期護理社會保險模式，得到的成效，不僅化解了老年人的護理費用危機，減輕了政府和個人的經濟負擔，同時也保證了老年人晚年的生活質量，讓其可以體面養老。
3.2 完善籌資機制
通過研究分析青島市長期護理保險制度，我們可以發現其并沒有獨立的資金來源，而是依附于醫療保險。這可能缺乏會可持續性，但如果增加企業繳費，那會有悖于十八屆三中全會提出的精神：適時適當降低企業社會保險費率。因此，應慎重考慮企業繳費部分。而我國的人口老齡化程度如此之嚴重，這與我國20世紀70年代以來實施計劃生育政策有直接關聯，計劃生育政策為我國的發展帶來了人口紅利等有利條件，而其社會成本今天看來，大多轉化到了獨身子女父母身上，國家應當對采取措施，保證其晚年的生活質量，因此，國家和政府應當對長期護理保險給予適當補貼。
3.3 加強護理員專業培訓與管理，建設護理服務的基礎設施建設。
青島市長期護理保險體系中，專業護理人員仍有缺乏，而日本等國家有較為完善的護理人員專業培養系統，這也是其制度能夠發揮較好效應的重要原因之一。在我國還未開展長期護理保險制度前，應當未雨綢繆，先將人力、物力等基礎條件準備好，以保證我國長期護理服務制度地順利開展。
參考文獻
[1] 姚玲珍.德國社會保障制度[M].上海：上海人民出版社出版，2011.
[2] 李超民.美國社會保障制度[M].上海：上海人民出版社出版，2009.
[3] 韓鳳.它山之石：世界各國醫療保障制度考察報告[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2007.
[4] 藍淑慧.老年人護理與護理保險：中國、德國和日本的模式及案例[M].上海：上海社會科學院出版社，2010.
[5] 王嵐嵐.借鑒美國經驗大力發展我國長期護理保險[J].中國保險報，2006.
[6] 李光宰.老年護理保險制度的理解[M]..韓國京畿：共同體出版社，2007.
[7] 高春蘭.日本和韓國老年長期護理保險制度比較研究[J].人口與經濟，2013.
[8] 施巍巍.國內外老年人長期照護制度研究綜述[J]. 哈爾濱工業大學學報，2009.
[9] 劉燕斌.德日美以四國長期護理保險制度構架比較[J]. 中國醫療保險，2011.
[10] 青島市政府辦公廳. 關于建立長期醫療護理保險制度的意見（ 試行） （青政辦字[2012]91號） ； 青島市人社局.長期醫療護理保險實施細則（試行） （青人社發[2012]51號）.
[11] 朱秋蓮.青島長期醫療保險：政策設計、實施成效與展望[J].人口與社會，2015.
長期護理保險管理辦法范文3
關鍵詞：長期護理保險；制度型長期護理保險；補缺型長期護理保險；長期護理社會保險
中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A文章編號：1003—0751（2012）06—0099—04
長期護理在本文中是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復與支持性照顧和服務，以維持社會成員的正常生活。長期護理保險是補償被保險人在護理機構或家庭護理中所發生費用的津貼型險種。國際上，一些國家具有較為完善的長期護理保險制度。如荷蘭于1968年頒布了長期護理社會保險法，美國、法國先后于20世紀七八十年代開展了長期護理商業保險。①近年來，歐洲的德國、英國，亞洲的日本、韓國等國家也相繼出臺了長期護理保險政策。在中國，2006年《健康保險管理辦法》首次將護理保險列為一個獨立的健康險種類別，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障。中國目前的護理保險主要是商業護理保險，這種商業保險遠不能適應在人口老齡化加劇背景下老年人與失能群體的實際護理需求急劇增加的現實狀況。中國老年人與失能人員的長期護理問題已從家庭責任轉變為一種社會問題，因此，中國急需建立一種覆蓋全社會的長期護理保險制度來應對人口老齡化。
一、中國長期護理保險需求背景狀況分析1.人口老齡化與預期壽命延長
中國早已進入老齡化社會。近年來，中國老齡人口數量不斷上漲，80歲以上高齡老人數量也在不斷增加。全國第六次人口普查數據公報顯示，60歲及以上人口占總人口的13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。同2000年相比，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。②2009年全國人口變動情況抽樣調查樣本數據顯示，全國80歲以上高齡老人占總人口比重1.54%。③老年人相對于青年人來說，身體各器官功能都在減弱，更容易受到各種慢性疾病的侵襲。慢性病病程長、恢復慢、致殘率高的特點也決定了病人主要康復過程的護理和生活服務需求龐大。為滿足老年人越來越多的護理需要，中國有必要建立覆蓋城鄉老人的長期護理社會保險制度。
2.重大疾病與慢性疾病發病率上升
在現代社會，各種嚴重疾病發病率與慢性病發病率逐年上升，重大疾病致殘率非常高，不僅直接治療費用巨大，而且后期護理費、營養費、康復費等開支也相當龐大，加上家屬照顧病人所帶來的間接經濟損失以及巨大的精神壓力，這些都對患者家庭帶來沉重負擔。據《2010年中國衛生統計年鑒》顯示，2008年調查地區居民慢性病患病率為15.7%，比2003年患病率上漲3.4%。④如關節炎是45歲以后人們?；嫉穆苑侵旅膊、?，這種疾病雖然死亡率極低，但對人們的日常生活影響極大，從而產生較多的護理需求。除此之外，慢性病患者的長期行為依賴與情緒障礙，也加大了對長期護理的實際需求，產生建立長期護理保險制度的需要。
3.家庭小型化
中國目前家庭規模逐漸向小型化、核心化趨勢發展。第六次全國人口普查數據顯示，平均每個家庭戶的人口為3.10人，比2000年第五次全國人口普查的3.44人減少0.34人。⑥近年來，空巢家庭、丁克家庭、單親家庭等也逐漸增多，一些地方三口之家的格局已經發生改變。這種家庭小型化現狀為家庭護理增加了更多難度，造成老人晚年護理的嚴重缺失。家庭小型化直接導致了家庭對于長期護理社會保險的需求增加。
4.護理成本提高
隨著人民生活水平的提高，醫療費用上漲，護理成本也有所增加。有學者基于拓展的多狀態生命表方法對于我國65歲及以上老年人的日常生活照料成本和臨終前照料成本予以分析：2005年，我國一個65歲城鎮老人和農村老人在其余生中需用于支付照料的總費用（日常照料費用與臨終照料費用之和）大約分別為11600元和6500元，初始狀態為傷殘的老年人其期望日常照料費用比同年齡能自理的老年人要高出2倍以上，臨終前照料費用65—80歲的老年人一般在2000—3000元之間，80歲之后下降到1000—2000元之間。⑦
以上是按照2005年照料成本水平計算的長期家庭護理的直接經濟成本。隨著人均可支配收入與人均消費支出的增長，目前照料成本也在快速上漲，加之預期壽命延長，老年人用于支付照料的費用也連年攀升。除此之外，家屬為護理其家人所犧牲正常工作或減少工作時間所帶來的間接經濟損失，以及所產生的巨大精神負擔，都增加了長期護理成本。護理成本的提高也間接增大了對于長期護理社會保險的需求。
二、國際長期護理社會保險的分類與經驗借鑒
1958年，威倫斯基和勒博首次將社會福利分為補缺型社會福利和制度型社會福利。補缺型社會福利強調依靠家庭和市場來提供個人所需的福利待遇，國家和政府只有當家庭和市場的作用失靈而難以提供個人所需的福利待遇時，才會承擔相應的責任。制度型社會福利則重視國家和政府的作用，主張國家和政府通過制定完善的法規制度體系，為個人提供所需的社會福利。⑧與此同時，英國學者蒂特馬斯認為，國家為人民提供福利是對工業社會經濟與社會變遷過程的適應和積極回應，政府不僅應該提供國家福利，而且應該提供普及型社會福利。⑨他強調普惠型社會福利是一種面向全民的社會政策，旨在提升全民的福利水平。本文將目前國外已經建立的長期護理保險模式分為兩種類型：制度型長期護理保險與補缺型長期護理保險。其中制度型長期護理保險又包括國民長期護理津貼計劃以及長期護理社會保險。
1.制度型長期護理保險
制度型長期護理保險是指以政府為主體，以全體國民為對象的長期護理保障制度。其中，免費向國民提供服務的可以稱為國家長期護理津貼計劃，它是一種普惠型的社會福利，以澳大利亞等福利國家為代表；有償向國民提供服務的可以稱為長期護理社會保險，以德、日、韓等傳統社會保險國家為代表。
（1）澳大利亞的國家長期護理津貼計劃。澳大利亞推行以公共財政為主要責任的長期護理津貼計劃，該計劃是其普惠型國家社會福利中的一部分。就其老人護理來說，政府為老人護理提供穩定的資金來源，聯邦政府與州政府按照2∶1的比例分攤老人護理服務經費，并支付給護理服務提供機構。⑩眾多非政府組織，如ANZ醫院（與澳大利亞國家銀行合作）和AMP（澳大利亞互助提供者），參與老年護理服務。
（2）德、日、韓的長期護理社會保險制度。德、日、韓三國在長期護理社會保險的制度設計中體現國家、社會與個人責任的協調和平衡，要求國家、社會和個人共同承擔長期護理社會保險費用，繳納護理保險費的個人及其家屬在一定條件下才能得到護理保險的給付。首先，德國長期護理保險制度按照遵從醫療保險原則，不論參保人參加的是法定醫療保險還是私人醫療保險，都必須參加護理保險，長期護理保險投保人的配偶和子女也在被保之列。護理保險機構的職責由醫療保險機構兼任，保險繳費原則上由雇員、雇主共同負擔，保險機構根據護理類型和評定的護理等級，對需要護理的人提供幫助和補償。德國長期護理保險每年支出金額一般維持在社保總支出的2.4%左右。其次，日本與韓國的長期護理保險與德國相似，但是在給付條件上有嚴格的年齡與病種限制。就日本而言，2000年日本開始實施護理保險制度，法律規定護理保險的保險人為當地政府；被保險人為40歲以上人群，其中65歲以上的老人為第一（The First）被保險人，其有護理需求便可享受保險待遇，40—65歲為第二（The Second）被保險人，其只有在癡呆、腦血管病等15種疾病的條件下才能享受護理保險待遇；保險繳費比例由公共基金、被保險人、服務使用者按照5∶4∶1的比例分擔；老人根據身體健康狀況選擇服務，標準分為5級，每級都有最大預算，根據經費限制，選擇護理服務的種類以及數量。韓國護理保險與日本相似，只有65歲以上的老人和64歲以下的患老齡疾病的人可以申請護理保險并得到給付，需要長期護理服務的殘疾人不在護理保險的覆蓋范圍內，保險費由被保險者、政府、受給者共同分擔，韓國長期護理保險費管理主體是國民健康保險工團和市、郡、區的基礎自治團體。
2.補缺型長期護理保險
補缺型長期護理保險是指國家和政府只對少部分弱勢群體提供長期護理服務或費用補償，大部分國民的長期護理依靠家庭或商業護理保險。美國實行的長期護理保險即為此類。2009年，美國需要長期護理的老年人大部分還是完全依靠家庭成員或親屬來提供護理服務，只有9%的老年人依靠有償護理服務。美國傳統上只有針對窮人的醫療救濟并為相應人群提供大部分正式長期護理的補償，雖然2010年美國健康保險改革法案強調了長期護理保險的重要性，使擁有一項自愿國家保險（voluntary national insurance）的人同時獲得長期護理保險，但長期護理保險覆蓋范圍仍然有限。
國外長期護理保險的實踐經驗表明，長期護理保險是社會經濟發展到一定階段的產物，是社會福利的重要組成部分。不論是制度型長期護理保險還是補缺型長期護理保險（除商業長期護理保險以外），都是由國家和政府建立并面向某些弱勢群體的福利制度。它不僅增加了弱勢群體的福利，減輕了家庭的照料負擔，而且促進了護理事業的發展，培育了新的經濟增長點。因此，我國應結合自身的經濟發展水平、傳統思想文化、相關保險制度的特點，借鑒國際長期護理保險發展經驗，建立與中國國情相適應的長期護理保險制度。
三、中國長期護理保險的模式選擇與制度設計
1.中國建立長期護理社會保險的基本條件
（1）經濟的快速發展為長期護理社會保險的建立創造了經濟條件。就國際經驗來看，長期護理社會保險的建立是經濟社會發展到一定階段的產物。日本、韓國、德國建立長期護理保險時，其國內生產總值均達萬億甚至十萬億美元以上，人均國民總收入也都在2萬美元以上。雖然中國目前人均國民總收入與德、日、韓相差甚遠，但中國近年來經濟發展迅速，人均國內生產總值、居民人均可支配收入等都以年10%左右的速度增長，國家財政收入年均增長21.3%。以這種經濟發展速度來看，不久的將來，中國也將具備建立長期護理社會保險所必要的經濟基礎。
（2）相關社會保險制度的完善為長期護理社會保險的建立提供了制度基礎。目前中國社會養老保險與醫療保險制度發展相對成熟，為建立長期護理保險提供了穩定的制度基礎。長期護理保險在保險對象、資金來源、受償條件、福利償付、機構設置等方面都可以借鑒以上兩種保險的相關模式。除此之外，中國也可以參考國外經驗，使護理保險遵從于醫療保險，在參保對象、制度運作、機構設置等方面依附于醫療保險，這樣既有廣泛的覆蓋范圍、成熟的管理機構與運作機制，又相對減輕了設立獨立承保機構的行政成本。例如，在覆蓋范圍方面，2010年底，中國基本醫療保險制度覆蓋面超過12.6億人，從制度上實現了對居民的全面覆蓋。在此基礎上建立的護理保險，也必然會實現對居民的全面覆蓋。
（3）社會化護理理念的普及為長期護理社會保險的建立提供了思想基礎。隨著經濟發展、空巢家庭的增多、社會養老保險與醫療保險的發展，社會化養老理念得到社會的廣泛認同。這也為社會化護理觀念的普及提供了思想基礎。就老年護理來說，在傳統社會里，養老基本上由兒女或配偶承擔，其中由于男女預期壽命與患病種類的差異，大部分護理工作還主要由女性來承擔。但是當前經濟的發展與婦女社會參與程度的提高，嚴重沖擊了老年人家庭長期護理的模式。除此之外，護理費用的不斷攀升，使越來越多的家庭難以承受對老年人護理所帶來的長期繁重的經濟與精神壓力。這些都促進了社會化護理觀念的發展與普及。社會化護理不僅減輕了家屬的護理負擔，同時風險共擔、社會共濟的社會保險原則也在一定程度上減輕了家庭長期護理的經濟壓力。
2.中國長期護理社會保險的基本制度設計
中國長期護理社會保險制度的設計既要借鑒國際先進經驗，又要符合中國基本國情。因此，在社會保護與經濟發展兼顧的原則下，我國長期護理保險的基本制度設計如下。
（1）在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊群體進行保障。隨著制度逐步完善與政府承受能力的增強，可以將所有參加醫療保險的人都納入長期護理保險范圍之內，參考日、韓的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制。經濟發達地區可以參考德國的長期護理保險模式，將參保人配偶與子女也納入覆蓋范圍，不再限制年齡與病種，只要符合規定等級，便可享受相應等級的護理服務。
（2）在繳費方式方面，參照醫療保險繳費。參加職工醫療保險的被保險人由企業和個人共同承擔護理保險費，國家提供政策優惠。參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的被保險人由國家、地方政府和個人共同承擔護理保險費。對不同群體實行靈活的費率組合制度，量能繳費。
（3）在保險給付方面，實行現收現付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區護理為主，護理院等機構護理為補充，實行服務給付與現金給付相結合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。
（4）在服務提供機構方面，包括公立機構、民間機構（營利機構與非營利機構）、護理互助組織等。醫療保險機構與護理服務機構簽訂服務合同，合同包括護理類型、服務內容以及保險償付范圍等，采用第三方提供護理服務的方式。
（5）在管理機構方面，護理保險機構的職責由醫療保險機構來兼任。護理保險基礎法律與政策的制定、實施和監督，基金的監管與運營，具體事務的經辦等也由負責醫療保險此類事務的政府部門負責。設立專門的護理服務等級評估機構，對申請護理人員的資格和等級進行嚴格審查，根據等級確定服務內容。
（6）在質量監控方面，由醫療保險質量監控機構定期對護理服務展開調查和評估，制定量化評估標準，重點審核被護理者的滿意度、護理措施的有效性與及時性以及護理機構的配備情況，定期將抽查結果以通俗易懂的方式在網站等公共媒體向公眾公布。
3.相關配套政策
（1）建立家庭照料人員（caregivers）減壓系統。我國在建立長期護理社會保險的同時，應注意家庭照料人員減壓服務體系的發展和完善。美國對于照料者的解壓放松政策主要三種：一是教育計劃，二是支持組織，三是提供暫緩壓力服務。我國也可以借鑒美國的經驗，由社區醫生或護士定期對家庭照料者進行護理知識教育，如特殊器械運用、康復策略等，教育照料者如何獲得社區資源以滿足病人及家庭需要。同時，鼓勵并促進公立或民間的照料者支持組織發展，在照料者需要幫助時及時提供相關服務，如對照料者提供感情支持，給其發泄不滿、生氣、沮喪等負面情緒的機會，幫助其開發應對措施等。另外，在社區提供日托性質的暫緩壓力服務，幫助照料者暫時護理其家人以減輕其壓力并有時間處理自己的事情。這樣既可以減輕照料人員負擔，又可以促進家庭與社區護理服務的發展。這是長期護理社會保險制度完善過程中不可或缺的政策內容。
（2）完善護理人員培訓政策。當前專業護理人員非常缺乏，比較專業的護理人員一般都集中在正規醫院，護理院等相關機構的護理人員專業水平一般較差，家庭護理人員由于多為家政人員，更是缺乏專業護理知識。因此，我國急需建立一套護理人員培訓體系，完善護理繼續教育與職業教育，開設專業護理課程，如精神科護理、癌癥護理、社區護理等。同時，應制定不同等級護理人員提供服務的種類及學習時間以及護理人員人力配置標準。這可以參考韓國的實踐經驗，護理人員通過規定時間的理論學習和實習得到認證書，認證書分為兩個等級，一級認證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務，二級認證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務。完善護理人員的培訓政策可以促進護理的專業化與正規化，提高護理服務質量以及需求者的滿意度，與護理保險制度相輔相成。
（3）鼓勵家庭護理，將家屬護理措施制度化。雖然當前越來越多的人認為在其需要護理時可以進入某些養老機構或護理機構，但老年人和失能人員需要的護理不僅僅在于提高他們的生命質量，其精神贍養更為重要。對于這一點，家庭護理具有更大的優勢。而且就國際經驗來看，家庭護理的成本也要低于機構護理，家庭護理的發展可以大大減少長期護理保險的支出，鼓勵家庭護理是國際上所有擁有長期護理保險的國家必不可少的政策之一。因此，我國在制定長期護理保險制度時應積極鼓勵家庭護理的發展，基于經濟發展與人口規模的現實狀況，制定與發展水平相適應的親人護理優惠政策。如借鑒德國護理保險的改革經驗，提高家屬護理待遇，規定護理假期，規定家屬在護理期間享受基本養老與失業等社會保險等。
注釋
①戴衛東：《長期護理保險制度理論與模式構建》，《人民論壇》2011年第29期。②⑥中華人民共和國國家統計局：《2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》，http：///tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm.③數據來源于《中國統計年鑒2010》電子版3—7。④數據來源于《2010中國衛生統計年鑒》電子版8—6—3，8—6—4。⑤Rose Weite. The Sociology Of Health， Illness， And Health Care. Arizona State University， USA. Third Edition 2004， p.55.⑦蔣承、顧大男等：《中國老年人照料成本研究——多狀態生命表方法》，《人口研究》2009年第3期。⑧代恒猛：《從“補缺型”到適度“普惠型”——社會轉型與我國社會福利的目標定位》，《當代世界與社會主義》2009年第2期。⑨錢寧：《現代社會福利思想》，高等教育出版社，2006年，第181頁。⑩漢瑞娟、王志紅：《國外應對人口老齡化困境的護理保險舉措》，《實用醫學雜志》2006年第24期。Lois Bryson AND Fiona Verity. Australia： From Wage-Earners to Neo-Liberal Welfare State.In Pete Alock & Gary Craig. International social policy. Palgrave Macmillan .2009， p.79.姚玲珍：《德國社會保障制度》，上海人民出版社，2011年，第191頁。Takafumi Ken Uzuhashi.Japan： constructing the welfare society. In Pete Alock & Gary Craig. International social policy.Palgrave Macmillan .2009， p.227.金弘文：《韓國護理保險分析及對中國的借鑒》，《中國外資》2011年第12期。Rosemary K. Chapin. Social Policy For Effective Practice. Routledge， NewYork. Second Edition 2011， p.379，p.387.中華人民共和國國家統計局：《國際統計年鑒》，http：///tjsj/qtsj/gjsj/.《新發展新跨越新篇章——“十一五”經濟社會發展成就系列報告之一》，中國統計信息網，http：///tjfx/ztfx/sywcj/t20110301_402706119.htm，2011年3月1日?！?009年底我國基本醫療保險制度覆蓋面超過12億人》，中央政府門戶網站，http：///jrzg/2010-01/22/content_1517510.htm，2010年1月22日。Armeda F.Ferrini & Rebecca A.Ferrini. Health In The Later Years. The McGraw-Hill Companies， USA. 1993， pp.414-416.
參考文獻
[1]劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構架比較（上）[J].中國醫療保險，2011，（5）.
[2]劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構架比較（下）[J].中國醫療保險，2011，（6）.
[3]彭雙運等.國外長期護理保險介紹及其對我國護理學發展的啟示[J].中國護理管理，2011，（4）.
長期護理保險管理辦法范文4
關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策
在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。
一、我國商業健康保險的發展現狀
我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：
（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長
據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1 .36億元，當年保費收入達320 .96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費收入水平。
（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。
（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大
商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。
（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居第一位。
二、目前我國商業健康保險發展的障礙
（一）政策和法律等外部環境還不夠完善
商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。
2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。
（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷
我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。
（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要
根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。
一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。
在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備?，F有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。
（五）健康保險的產品監管政策不到位
我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難完全適應當地的情況，不易得到市場的認同?，F行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。
三、商業健康保險的發展對策
（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境
隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，準確界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。
（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制
如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。
（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系
產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。
（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養
信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。
人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。
（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境
保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。
參考文獻
[1]曾卓，李良軍。商業健康保險的定義及分類研究[J].保險研究，2003，（4）。
[2]李瓊。論商業健康保險的發展[J].保險研究，2002，（4）。
[3]馮乃憲。論商業健康保險的發展[J].保險研究，2002，（1）。
[4]來建。大力發展商業健康保險業務[J].保險研究，2001，（8）。
[5]萬聲宇。論健康產品組合的設計[J].保險研究，2000，（7）。
[6]鄧建華。從我國社會醫療保障制度發展看商業健康保險市場[J].中國衛生事業管理，1999，（12）。
[7]許謹良。對開拓我國商業健康保險市場的幾點看法[J].保險研究，1999，（3）。
[8]郭頌平。關于發展我國健康保險市場的思考[J].華南金融研究，1998，（2）。
長期護理保險管理辦法范文5
深圳市社會醫療保險辦法最新版第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。
第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。
市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：
(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;
(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;
(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;
(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;
(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;
(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;
(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：
(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;
(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：
(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。
本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。
市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。
第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。
醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來源為：
(一)醫療保險費及其利息;
(二)醫療保險費滯納金;
(三)醫療保險基金合法運營收益;
(四)政府補貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：
(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;
(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。
社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。
參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。
參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。
參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：
(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;
(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;
(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;
(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有?？铺亻L的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。
第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：
(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;
(二)經本市市屬三級醫院或市級?？漆t院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;
(三)屬于本市市屬三級醫院或市級?？漆t院目前無設備或技術診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：
(一)填寫市外轉診申請表;
(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;
(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。
轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。
參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：
(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;
(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;
(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;
(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：
(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;
(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：
(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;
(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。
參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。
本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：
(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;
(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;
(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：
(一)口腔科治療費用;
(二)康復理療費用;
(三)大型醫療設備檢查治療費用;
(四)市政府規定的其他項目費用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病?？崎T診治療;
(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;
(六)地中海貧血?？崎T診治療;
(七)顱內良性腫瘤?？崎T診治療;
(八)市政府批準的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。
參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：
(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;
(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;
(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：
(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。
社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：
(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;
(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;
(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：
(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;
(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：
(一)未滿70周歲的，每月20元;
(二)滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額?；踞t療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。
參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。
第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。
用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。
第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。
參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;
(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;
(三)應當由第三人負擔的;
(四)應當由公共衛生負擔的;
(五)到國外、港、澳、臺就醫的;
(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。
第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。
第六章 定點醫療機構和定點零售藥店
第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。
市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。
定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。
第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：
(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;
(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。
第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：
(一)具備藥品經營許可資格;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;
(四)能及時供應醫療保險用藥;
(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;
(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。
在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。
第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。
市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。
市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。
第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。
第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。
第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。
定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。
第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。
定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。
第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。
定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。
定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。
第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。
醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：
(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;
(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。
市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。
醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。
第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。
社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。
第七章 監督檢查
第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。
第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。
第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。
市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。
第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：
(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;
(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;
(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;
(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;
(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;
(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。
社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。
第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。
舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。
市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。
定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。
市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。
第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。
第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。
第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。
第八章 法律責任
第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。
第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。
用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。
第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。
定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。
(一)轉借社會保障卡供他人使用的;
(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;
(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。
第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。
市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。
第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。
第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。
在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。
參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：
(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;
(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。
在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。
第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。
第一百二十四條 本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。
社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。
