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摘要:本文主要探討我國社會長期護理保險的籌資獨立性問題。首先,簡要梳理長期護理保障的產生背景;其次,探析我國長期護理保險試點城市的籌資現狀和目前面臨的問題,對青島市、南通市和上海市進行對比分析,可知這三座城市在資金來源方面對基本醫療保險基金的依附程度依次降低;最后,探究目前我國長期護理保險籌資不獨立的原因與政策建議。
關鍵詞:長期護理;籌資獨立性;資金來源;比較研究
一、引言
“人口老齡化”問題現已成為全球范圍內熱議的問題之一。盡管目前我國的人口老齡化程度相比日本和西歐等國家相對較輕,但老齡人口正在迅速增長,并且呈現出高齡化的態勢。此外,生育觀念的改變很大程度地造成了人口的“少子化”,加之家庭保障功能的弱化等多重社會因素的綜合作用,長壽產生的照護需求日益增長,并且不能將其等同于一般的市場需求,因為它更是一種社會風險。在一些發達國家,長期護理(照護)已經成為一項獨立的險種或社會保障項目。這得以使對失能失智的老年人及一部分有特殊護理需求的殘疾人的生活照料和醫療護理從一般的疾病診療中分離。誠然,這很大程度上得益于發達國家較高的經濟發展水平和人們較高品質的生活。雄厚的物質基礎使理念更新有經濟實力作為支撐,對長期護理有迫切需求的老年人有可獲取的途徑得到生活照料和社會支持,使他們能夠更有尊嚴地生活。與其他社會保障項目共同面臨的一個核心問題是:資金籌集問題。包括長期護理保障制度的資金從何而來?如果由雙方或者多方負擔,各方負擔方式和比例是怎樣確定和分配的?選擇哪種或哪幾種籌資模式?具體的制度安排如“稅費”的選擇和繳費率等問題如何確定?這一系列問題都有待解答。目前,從國外發展情況來看,可以劃分為三種典型的制度模式:一是以德國和日本為代表的“社會長期護理保險模式”;二是以美國為代表的“商業長期護理保險模式”(以及社會醫療救助);三是以北歐國家為代表的“長期護理津貼模式”。在國內,長期護理保障制度暫未成形,仍處在試點的起步階段。許多學者和相關從業人員都對“長期護理”保障制度的設計頗感興趣,開展了各方面研究。這就難免會產生分歧,討論得較激烈的問題包括:針對長期護理保險,日后是否繼承多數試點地區依托基本醫療保險基金的做法進行籌資?政府、雇主和個人負擔方式和比例如何進行精算和厘定?籌資水平應如何確定和安排?是學習德國和日本等國家采取現收現付籌資模式,還是結合國情設計成部分積累模式?多支柱保障模式下,商業長期護理保險如何定位,以及如何與社會保險有效銜接?等等有關資金籌集的大討論。本文試圖分析我國社會長期護理保險籌資獨立性的問題。研究思路是:首先,分析我國長期護理保險試點城市籌資現狀及其面臨的問題;其次,探討目前我國長期護理保險籌資不獨立的原因及政策建議。
二、我國長期護理保險試點城市的籌資現狀與問題
(一)我國長期護理保險試點城市籌資現狀
在15個首批試點城市中,長期護理保險的資金來源并不一致,有學者將這些試點地區的籌資責任分擔機制劃分為三類:首先是以青島、長春和聊城等城市為代表的“醫療保險負擔型”;其次是以南通、荊門和嘉善等地為典型的“混合負擔型”;最后是以上海為代表的“個人企業共擔型”[3]。以下將依次選取青島、南通和上海分析當地長期護理保險的資金來源和負擔方式及比例(見表1)。
1.青島市長期醫療護理保險資金來源與負擔情況
2012年,青島率先頒布《關于建立長期醫療護理保險制度的意見(試行)》。該市的長期醫療護理保險首先覆蓋參加城鎮基本醫療保險的人員,并于2015年進行城鄉并軌,范圍擴大到城市和農村所有醫保參保對象。并軌運行后,基金主要來源于調整基本醫保金統籌與個人賬戶結構,為長期醫療護理保險基金專設一個統籌賬戶,雇主和被保險人無須再繳納額外的保費。青島實行的“長期醫療護理保險”為失能失智老年人提供了部分生活照料和醫療護理支持,降低了有需求者和家庭成員的護理時間、精力和費用成本,也為我國“醫養結合”的推進做出了富有建設性的探索。但是,一些問題也不容忽視,比如,基金“獨木難支”。
2.南通市基本照護保險資金來源與負擔情況
2015年,南通出臺了《關于建立基本照護保險制度的意見(試行)》。據表1可知,該市基本照護保險基金來自財政補助、醫療保險基金以及個人繳納的保險費共三部分。其中財政補貼金額為40元,醫療保險基金劃撥30元,個人繳費額度為30元。此外,政府對城鎮低保戶、特困職工家庭、重殘人員、未成年人和學生兒童給予全額補貼。可見,南通市采用多渠道籌資方式,和青島市僅僅依靠基本依靠保險基金劃轉存在較大差異。3.上海市市長期護理保險資金來源與負擔情況2017年底,上海市人民政府了《上海市市長期護理保險試點辦法》。參保對象包括“兩類人”:一是參加本市職工基本醫療保險的人員;二是參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員,但年齡限定在60歲及以上。上海市的長期護理保險屬于雙方籌資型。針對職工,單位需繳納職工醫保繳費基數的1%,職工個人則繳納0.1%;針對居民,政府給予85%的補助,同時個人負擔15%。
(二)我國長期護理保險試點城市籌資過程中存在的問題
目前,我國的長期護理保險尚處在起步階段,制度模式和具體安排還未成形。在資金籌集過程中,總的來說存在以下三方面突出問題:首先,絕大多數試點城市的長期護理保險均不同程度地依附于基本醫療保險基金,籌資不獨立;其次,各地區資金來源差異較大,未形成能夠推廣至全國的有效模式;最后,目前國內針對長期護理籌資的定量分析與測算相對不足,制度的可持續運行缺乏更有力的數理支撐。
三、目前我國長期護理保險籌資不獨立的原因與政策建議
一些實行社會長期護理保險的國家經歷了長期護理保險從依附于醫療保險到逐步走向獨立的過程。當前我國正處于長期護理保險依托基本醫療保險基金籌資的階段,這與企業社會保險繳費負擔重、國家配套工作尚不到位,以及長期護理保險自身剛起步,缺少資金積累與儲備有緊密聯系。富有建設性的政策建議是,我國長期護理保險應采取“過渡式發展”的方式,循序漸進地從依附于醫療保險基金結余劃轉籌集資金過渡到成為一項獨立的險種,自籌資金。
(一)我國長期護理保險籌資不獨立的原因分析
1.企業繳費負擔已經很重
盡管近期國家出臺了降低繳費率的政策文件,但實際上企業總繳費率仍然較高,它們不得不承受巨大的繳費負擔。此外,除社會保險繳費,企業自身還需繳納企業所得稅等其他稅費,根本無力再負擔一個額外的新險種的費用。如果現在向企業專門收繳長期護理保險費,將進一步加重它們的經濟負擔,從而使之進一步失去活力和競爭力,難以生存和發展。再者,一味加大企業的支付壓力,還有可能使漏保騙保和少繳不繳等情況繼續惡化,盡管政策制定了相關政策,卻無法有效貫徹,甚至適得其反。這將會對整個社會保障體系的完善產生副作用。因此,目前我國的長期護理保險試點城市大多數暫未對企業專門收繳保險費用,即使是已開始對企業征收費用的地區,繳費水平和負擔比重都很低。倘若獨立籌資,企業繳費水平勢必攀升。
2.國家配套工作尚不到位
無論是法律法規的制定和出臺,還是配套設施、人員和專項資金的部署都沒有到位。從法律法規角度,目前,較權威的政策文件是2016年出臺的《關于發展長期護理保險制度試點的指導意見》(后文稱《指導意見》),以及各試點地區出臺的地方性文件,而這些“意見、通知”明顯缺乏制度剛性,尚未上升為更具權威性的法律。即使《社會長期護理保險法》出臺后,也要等待具體執法的跟進和落實,這顯然需要一段較長的過渡期。從配套設施和人員角度,為了使長期護理保險盡快推開,各試點城市很自然地傾向于依托基本醫療保險。在這一情形下,不僅相當大一部分資金可以從基本醫保統籌賬戶中劃撥,而且能“就地取材”,共享服務人員和基礎設施,不必額外從零開始建設和投入。但長此以往,不僅無法為長期護理需求者提供更加專業化的護理服務,而且將使醫療保險基金面臨越來越大的支付壓力。
3.長期護理保險自身處在起步階段
青島市是我國第一座實行社會長期護理保險的試點城市,2016年的《指導意見》出臺后,全國各地陸續參與試點。即使是青島,長期護理保險運行也不過8年,而其他城市可以說剛剛起步。這意味著,面對不斷攀升的長期照護需求,我國的長期護理保險資金儲備相對不足。一方面,目前尚未確定日后的正式制度是采用現收現付還是部分積累籌資模式,沒有形成一套邏輯嚴密的制度體系,老百姓對這一險種普遍不夠了解,缺乏充分認同的心理準備,從而無法從個人和用人單位有效收繳到保險費用。另一方面,即使建立起個人賬戶,制度運行初期同樣面臨基金積累較少,難以解決滿足支付需求和預留必要儲備的問題。所以還是得回到財政補貼和必要的醫療保險基金劃轉上來。
(二)針對我國長期護理保險籌資不獨立的政策建議:“過渡式發展”
鄧大松,郭婷(2015)指出,我國企業已經被置于五險一金的巨大負擔下,因此不建議在較短時間內專門收繳保費。然而,依附基本醫療保險基金必然難以滿足持續增長的長期護理需求[4]。2017年初,鄭功成等提出,長期護理保險制度從長遠角度應獨立于醫療保險制度,資金應“單獨籌集、獨立建賬、單獨監管和單獨使用”。學者李元(2018)在一項定量研究中提出的“三步走”路徑富有建設性意義。通過構建“總體仿真模型”,李元測算出2015至2050年間我國失能老人的長期護理的籌資規模。根據籌資現狀與發展趨勢,作者提出了“過渡式發展”的路徑,即劃分為短、中和長期共3階段籌措資金。短期籌資依托基本醫療保險,資金主要來源于基本醫療保險基金結余劃轉和財政補貼兩方面,這一階段單位與個人無須繳費;中期可把基本養老保險基金的一部分結余進行劃撥,擴展長期護理保險的資金使用范圍,加大保障程度;長期籌資應使長期護理保險獨立于醫療和養老保險,形成一個獨立運行的險種[5]。還存在一種較有新意的觀點,認為應采取混合型籌資模式,依靠社會保險籌集醫療護理部分資金,依靠稅收籌集生活照料部分資金[6]。當然,以上觀點的現實可行性與適用性都有待商榷。重要的是方向和基本思路的借鑒價值??偟膩碚f,社會長期護理保險的資金來源應該是多渠道的。根據“社會保險”權利與義務大致對等的原則,未來籌資應逐漸走向以雇主和個人繳費為主,以財政補貼為輔,以及國有資產減持劃轉、福彩公益金、社會捐贈以及醫保統籌基金合理劃撥為補充的籌資路徑。
作者:唐一凡 單位:河北工業大學