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驚蟄習俗范文1
關鍵詞：新媒體環境；遠程教育；信息素養；內驅力
1引言
2017年國務院頒發《國家教育事業發展“十三五”規劃》提出要“綜合利用互聯網、大數據、人工智能和虛擬現實等技術探索未來教育教學新模式”。新媒體是利用數字技術，通過計算機網絡、無線通信網、衛星等渠道，以及電腦、手機、數字電視機等終端，向用戶提供信息和服務的傳播形態。新媒體以數字壓縮和無線網絡技術為支撐，利用其大容量、實時性和交互性，可以跨越地理界限最終得以實現全球化的媒體。以國家開放大學辦學體系為載體的現代遠程教育充分利用計算機網絡技術、多種媒體技術，將師與生、教與學應用至非面對面的教學活動中，利用多元化、多渠道的網絡媒介為遠程學習者提供教學支持與服務信息。
2遠程教育學習者信息素養的內容
遠程教育學習者接受信息進行學習，需要具備良好的信息素養以保障學習活動的順利進行。向磊等對遠程學習者的信息素養從信息意識、信息知識、信息能力和信息倫理四個方面進行了界定：信息意識是信息素養的前提，指的是學習者對信息的敏感能力、判斷能力和觀察能力。信息知識是信息基礎知識、信息技術知識、信息外延知識的總稱。信息能力是信息素養的核心，指的是對信息技術的取得、理解、分析、加工、處理、傳遞和運用的能力。信息倫理包括信息開發、傳播、管理及應用過程中的安全、道德問題[1]。
3遠程教育學習者信息素養研究現狀
劉彩娥等認為公眾信息素養教育應從國家層面制定發展規劃、評估標準，分層次開展[2]。譚小琴指出要通過鞏固法治思維和人本思維進行信息道德教育[3]。錢彩平指出“嵌入式”信息素養教育將引領信息素養教育的發展趨勢[4]。郭文昭指出對“媒介的使用與滿足”類型的不同，決定了互聯網用戶在信息獲取和利用方面存在著差別[5]。杜宗明指出醫學生數據素養教育中有信息異化威脅、應增強課程建設的系統性、完善教學配套機制，均衡的信息知識體系[6]。朱藹琳以農民個體特征、信息獲取渠道，個體感受為自變量進行分析，認為這三方面因素會影響農民的信息素養[7]。從已有的研究看，第一，針對全日制學生、圖書館讀者、農村受眾等特定人群的信息素養教育的研究較多；第二，新信息技術的進步推動信息素養研究的發展，研究的熱點集中在媒介上。然而基于對人的信息意識、知識和能力的提升，圍繞倫理道德的判斷與選擇而展開的信息素養教育策略研究并不多。
4遠程教育學習者信息素養教育現狀
4.1利用新媒體獲取所需信息的意識較強
隨著手機、平板電腦等新媒體的普及性增強，大部分學習者學習生活中經常接觸和使用這些媒體獲取信息，這種獲取信息的行為不僅可以促進他們的學習，也可以促進信息整合及創新能力的提升。
4.2信息知識學習具有主動性
大部分遠程教育學習者對于信息素養的重要性有較高的認識，認為會利用新媒體獲取信息是一個比較重要的技能，但他們的學習主動性需要更大程度的提高，一方面，在長期的學習中已逐漸養成自主學習的習慣，培養出一定的自主學習的能力，能夠適應“新媒體”“計算機”“網絡”等的快速發展及其相關技術的快速更新換代。另一方面，企業對員工的信息素養培訓比較重視，為遠程教育學習者提供了較好的學習條件和機會，社會上相關培訓課程也比較豐富，學習途徑比較多，提高了遠程教育學習者的學習積極性。
4.3信息參與度較高
新媒體對遠程教育學習者來說是一種新型的、高效的接收信息的工具，在遠程學習過程中，學習者比較容易形成信息反饋與互動的意識，也能比較熟練地應用新媒體來獲取學習資源與教學支持，信息參與的主動性比較高。
4.4具備基本的信息檢索與判斷能力
由于新媒體應用在遠程教育學習者中普及率較高，大部分遠程教育學習者可以利用新媒體實現基本的信息檢索，也具有一定的信息選擇和判斷能力。
5提升遠程教育學習者信息素養存在的障礙
大數據時代全民終身教育深刻影響著遠程教育領域，為適應新媒體環境下不斷變化的遠程教育大環境，引領、支持、輔助學習者有效使用信息工具、技術和資源，解決學習和實踐中遇到的問題，信息素養教育已經成為遠程教育在新媒體環境下實現“以學習者為中心”、提高學習者核心競爭力、提升信息倫理道德教育發展水平的需要。由于國內信息素質教育尚未形成規模，遠程教育學習者信息素質水平存在個體差異性，在職學生的學習時間、學習環境的不同導致信息素養教育在實際教學中存在一些障礙。
5.1學習者信息能力信息處理和利用能力不足
由于學習者的學習時間和精力，以及檢索信息的能力有限，面對海量的學習資源，在進行檢索、篩選、分析等綜合處理時，會在學習上產生一定的干擾，個體信息能力也存在不同程度的差異。
5.2課程資源缺乏針對性，教學形式單一
現有的信息素養課程資源未能針對不同專業培養目標系統設計課程資源，開設的課程內容與資源局限于進行單向的知識傳輸，缺乏學習者對所學內容的接受、思考與反饋的傳輸，信息素養的綜合實踐訓練也缺乏實現的途徑。
5.3信息倫理教育課程缺乏針對性
遠程教育學習者在進行學習時，信息道德、信息倫理方面的教育還沒有引起重視，少部分學習者會自主選修網絡安全課程，或者收看和網絡信息安全有關的講座、公開課。一方面學習者對信息安全、信息道德方面的知識儲備不足，另一方面遠程學習者對網絡信息的利用率卻高，在網絡世界中如新聞失實、垃圾信息、信息犯罪、病毒傳播等沖擊著他們的認知和心理，尤其在基于商業目的推送信息中產生的“信息繭房”現象干擾下，學習者自身的批判精神容易弱化。
6提升遠程教育學習者信息素養的策略
6.1創設合理的學習環境，提升學習者內驅力
遠程教育學習既有線上教學又有線下面授輔導，不同年齡、地域和不同工作性質的學習者參與學習的時間和機會不相同，信息意識的培養應該將專業課程與公選課程結合起來，教師、教學管理人員和教育部門應將專業數據庫、數字化圖書館、云教室、國開云平臺進行整合，構建遠程教育學習的物理環境。新媒體環境下，面對豐富的學習資源，遠程教育學習者在選擇、分類和整合時需要耗費大量的時間，國家開放大學利用現代遠程教育技術和傳統面授相結合的方式，讓更多的學生能夠享受優質的教育資源。通過“國開云書院”APP可下載印刷教材電子章節，提前進行輔助教學；國開學習網免費開放多學科門類300余門網絡課程，學習者可以通過課程動態菜單，查看教學文件、課程資源、參與教學活動、通過課程考核檢驗所學；國開云教室采用實時教學、課程錄播等形式教學增強了教師、學習者、教學資源三者的粘性，將優質的教學資源進行開發和整合，為學習者提供資源學習環境?！皣_云書院”APP、國開學習網、國開云教室等多媒體平臺將國家開放大學系統緊密聯系在一起，通過線上面授教學、遠程實時教學、課程實時錄播、網絡直播教學、視頻會議、遠程面試與答辯、網絡考試與考試監控等功能的實現[8]，為學習者提供多媒體信息素養培養的技術學習環境。內驅力是一個心理學概念，指“在有機體需要的基礎上產生的一種內部推動力，是一種內部刺激，當有機體產生需要時，內驅力引起反應產生刺激，反應導致需要的滿足”。遠程教育學習環境中學習者是按需、自愿地學習，因此要充分利用直播課堂、云教室、課程論壇、答疑區、教研活動等交流渠道，為學習者創造參與和互動的機會，進行專業探討、熱點分析，即營造以提升學習內驅力為目的的情感學習環境，從而提高學習者自主進行信息知識學習的主動性。
6.2開發、整合學習資源，提高學習者信息能力
教師應針對學習者特點和需求開發學習資源，將分散的學習資源進行組織與篩選，充分利用信息技術和信息資源，合理化配置教學資源、安排教學環節、調整教學要素，為學習者提供良好的信息知識學習條件，提高學習者信息檢索、整合和創新能力。設計微型化學習資源模塊。學習者的學習方式在新媒體影響下越來越豐富，應利用各種學習軟件APP、微信公眾號將學習資源微型化、分割化后予以，從而契合學習者學習時間碎片化的特點，并將這類“微資源”作為網絡學習平臺的課程資源補充形式。根據信息素質教育教學內容選擇教學資源、設置教學模塊，在課程平臺中嵌入該課程微信公眾號二維碼以實現微信與該課程網絡平臺的對接。在專業培養方案、課程體系設計中增加信息知識教育課程、資源，增設信息倫理課程、社會實踐、信息技能環節。將信息素養教學和專業課程結合起來，挖掘課程信息素養元素，鼓勵學習者在專業知識學習的同時積累信息素養知識，解決實際問題，如在畢業實踐環節、畢業論文寫作階段，在檢索文獻中幫助學習者掌握相應的方法和技能。
6.3引導學習者合理運用新媒體，遵守信息倫理規范
新媒體環境中，學習者道德判斷與選擇能力、新媒體的應用能力以及信息傳播方式的適應力都在不斷發展，學習者的道德選擇和道德判斷能力也得到了提高，在引導學習者合理運用新媒體進行網絡學習時，也要教育他們遵守信息倫理道德規范，提高信息技術使用的道德水平，增強信息保護意識和知識產權知識，如論文寫作中進行信息引用規范、學術道德規范、知識產權常識等信息倫理教育。
7結語
國內對信息素養教育的研究很少涉及遠程教育領域，本研究較多的是針對基于國開學習網的遠程教育及全日制學校線上課程在新媒體環境下信息素養提升策略，對于遠程學習者在特定學習環境中的行為特征，信息素養實踐訓練、績效評價等方面還需加以論證。
參考文獻
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驚蟄習俗范文2
一、
高速公路經營者與使用者之間的法律關系。
高速公路經營者作為法人單位，在工商局領取營業執照的那天起，其以盈利為目地的經營者地位就已確立。高速公路經營者對高速公路使用者的收費行為是一種經營行為，高速公路使用者為享受安全、暢通的公路服務而繳納費用的行為是一種消費行為，二者之間是“經營者”與“消費者”的關系，從合同法上講，因收費與繳費，二者之間形成了“高速公路服務合同”關系。當前。還有一種觀點認為高速公路是國家投資、集資，收費只是收取修建公路的成本，故與公路使用者之間不成立服務合同關系。筆者認為這種看法是不當的，因為高速公路雖然具有公益性，但該性質對經營高速公路的法人單位與公路使用者之間是否存在服務合同關系并無影響。車輛進入高速公路，需繳納行駛費用，應享有安全、通暢的使用公路的權利。高速公路經營者對此負有相應的義務。比如，醫院雖具有公益性，但是在患者到醫院就診時，醫院與患者之間仍然成立醫療服務合同關系一樣，即是否具有公益性并不影響合同的成立。
二、
高速公路經營者安全保障義務的范圍。
安全保障義務是一種法律在綜合考慮了在調整商業活動的秩序中設立這種義務的社會經濟價值及道德需要后，依據誠信原則及公平原則確立的法定義務。具體是指經營者在經營場所對消費者、潛在的消費者或者其他進入服務場所的人之人身、財產安全依法承擔的安全保障義務。賓館、超市、餐館、動物園、游樂園以及銀行、證券公司的營業廳等向公眾提供服務的場所，都屬于服務場所。對服務場所負有安全保障義務的主體為服務場所的經營者，包括服務場所的所有者、管理者、承包經營者等對該場所負有法定安全保障義務的公民、法人或其他社會組織。與此相對應的權利主體是：（1）消費者；（2）潛在的消費者；（3）實際進入該服務場所的任何人。該權利義務的主要內容是：在特定的服務場所，權利人的人身和財產安全應當得到保障，義務人應當對這種人身和財產安全履行相應的積極作為義務。
經營者安全保障義務具體來說包括硬件和軟件兩個方面：
（一）硬件方面的安全保障義務
1、物的方面的安全保障。
服務場所使用的建筑物、配套服務設施、設備應當安全可靠，有國家強制標準的應當符合強制標準的要求，沒有國家強制標準的，應當符合行業標準或者達到從事此等經營所必需要達到的安全標準。比如，高速公路的路面、護欄、護網等設施的安全保障。
2、人的方面的安全保障。
經營者對于可能出現的危險應當采取必要的安全防范措施，配備數量足夠的、合格的安全保障人員。比如高速公路的清障、巡查、養護等安全保障人員。
（二）軟件方面的安全保障義務
1、消除內部的不安全因素，為消費者創造一個安全的消費環境 。
經營者向消費者提供的服務內容和服務過程應當是安全的，如果
服務內容及服務過程存在對消費者人身或財產造成損害的危險，就屬于內部不安全因素。
2、防范外部不安全因素的，制止來自第三方對消費者的侵害。
主要是指通過經營者工作人員的服務工作，照顧、保護消費者的
人身和財產安全不至遭受來自外界、第三人的侵害。
3、不安全因素的提示、說明、勸告、協助義務。
經營者應當對各種可能出現的傷害和意外等情況做出明顯的警
示，并應當對消費者進行合理的說明，對于有違安全的消費者應當進行勸告。對于已經或者正在發生的危險，經營者應當進行積極的救助，以避免損害的發生或減少損失。這樣的警示既是為了保護消費者安全所必要，也是為了公共利益之要求
當車輛進入高速公路后，高速公路經營者就應當在硬件及軟件各方面來保障公路使用者安全、暢通的使用公路，切實履行其安全保障義務，《中華人民共和國公路法》第四十三第二款條也規定了公路經營者應履行保障公路完好、安全、暢通的職責和義務。
三、高速公路經營者未盡安全保障義務的判斷：
安全保障義務責任是過錯責任，即安全保障義務人責任成立的基礎在于其未盡安全保障義務存在過錯。安全保障義務表現為一種積極的作為行為，積極的作為義務的存在和義務人對該義務的違反就構成了對其不作為行為做出判斷的基礎。原則上，消極的不作為行為不能成為侵權法中所稱的侵權行為，但特定的人的不作為行為，基于法律的規定對其應負的積極作為義務的違反時，該不作為行為即構成侵權行為。違反安全保障義務發生受害人人身、財產損害的，安保義務人在自己有過錯的情況下應承擔責任，沒有過錯則不承擔責任。
在審判實踐中，對安保義務人過錯的認定直接影響裁判的結果，
現代民法對過錯的認定已存在客觀化的趨勢，即以違反注意義務作為判斷有無過錯的標準。因此，安全保障義務的范圍，就成為判斷經營者主觀上是否存在過錯的客觀依據。比如，高速公路路基、路面、橋涵、護欄、護網等交通設施的損壞影響車輛安全通行的，可以認定高速公路經營者在硬件管理上未盡到安全保障義務。高速公路安全行駛范圍內出現行人、動物、墜落物等外來不安全因素影響車輛安全通行的，可以認定高速公路經營者在軟件管理上未盡到安全保障義務。 四、高速公路經營者的責任類型及責任范圍：
（一）經營者違反安全保障義務應承擔的責任類型；
1、直接責任。
最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條第一款規定：“從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持”；”至此，《若干解釋》確立了經營者的直接責任。其構成要件為：（1）經營者的經營活動引起正當信賴，例如信賴其環境設施的正常利用符合安全性要求。（2）對于發生損害的潛在危險經營者能夠合理予以控制。（4）損害結果的發生沒有第三者的介入。直接責任對于高速公路經營者來講，主要是因其硬件設施不符合安全要求，直接導致使用者的損害發生。
2、間接責任，即補充責任：
最高院《解釋》第六條第二款規定：“因第三人侵權導致損害結果發生的，由實施侵權行為的第三人承擔賠償責任。安全保障義務人有過錯的，應當在其能夠防止或者制止損害的范圍內承擔相應的補充賠償責任。安全保障義務人承擔責任后，可以向第三人追償。賠償權利人起訴安全保障義務人的，應當將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外”?！度舾山忉尅访鞔_了經營者未盡安全保障義務的補充賠償責任。其構成要件：（1）第三人的侵權行為是損害事實發生的直接原因。（2）經營者對侵權的發生未盡合理限度的安全保障義務，是侵權成立的條件。。（3）第三人侵權行為與經營者的不作為行為發生競合。符合上述條件，經營者應承擔相應的補充賠償責任。經營者承擔補充賠償責任的法理依據，在于經營者違反其應當積極作為的安全保障義務，使本來可以避免或者減少的損害得以發生，增加了損害發生的幾率；經營者應當為受害人向直接侵權人求償不能承擔風險責任。補充責任對于高速公路經營者來講，主要是應當防范外來因素對使用者造成的損害，因過失而未防范。
（二）、經營者未盡安全保障義務的責任范圍；
經營者未盡安全保障義務的賠償責任并非必然都是全部責任，而是要取決于其能夠防止或者制止損害的范圍。畢竟，設定安全保障義務不是為了使其成為一種責任保險制度，對安保義務的違反是一種消極的不作為，該行為所遭受的否定評價應當保持在一個合理的限度內。而安保義務人“能夠防止或者制止損害的范圍”的確定就直接關系到安保義務人承擔責任的范圍，故應當遵循社會價值的基本判斷以達到平衡利益的目的。我們應當清楚的認識到法律制度對社會利益的平衡作用，并正確地把握這個平衡。一方面要給予受害人必要的充分的保護，以使其受到損害的財產權或人身權得到補償；另一方面，又要考慮到經營者對損害可預見、可控制的程度及其經濟賠償承受限度。
驚蟄習俗范文3
【關鍵詞】 股骨頸骨折;缺血性壞死;中空加壓螺紋釘;開放復位
為探討影響股骨頸骨折預后的因素，我們對1994年11月至2003年10月在我院治療并長期隨訪的230例股骨頸骨折病人進行回顧性研究，所有病人均經中空加壓螺紋釘內固定手術治療，對于骨折移位程度、骨折復位質量、病人性別及年齡、骨折復位方式及手術時機等因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的相關關系進行了統計學分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 230例中男132例，女98例，年齡18～83歲，平均50.9歲，其中60歲76例。骨折類型(Garden分型)：Ⅰ型6例(2.6 %)，Ⅱ型33例(14.3 %)，Ⅲ型129例(56.1 %)，Ⅳ型62例(27.0 %)。復位方法：閉合復位132例，切開復位98例。受傷至手術時間：閉合復位組6 h～36 d，平均2.6 d;切開復位組5 h～29 d，平均2.43 d。24 h內手術病人90例，其中閉合復位54例，開放復位36例。內固定方法：AO中空加壓螺絲釘。隨訪時間17～109個月，平均32.1個月。
1.2 資料收集方法 復習所有230例病人的原始病歷、手術記錄、X線片及術后隨訪記錄，嚴格按照Garden分型定義骨折分型，采用Garden指數測量對于骨折復位質量進行評判并分為四級：Ⅰ級，正側位指數均在155°～180°;Ⅱ級，正或側位指數有1個180°;Ⅲ級，正側位指數均180°;Ⅳ級，正位指數185°。
1.3 判定標準 (1)骨折愈合：局部無壓痛及叩痛，X線示骨折處有連續性骨痂，骨折線模糊。(2)骨折不愈合：術后12個月以上仍可在X線片見到清晰骨折線并結合臨床癥狀。(3)股骨頭缺血壞死或晚期塌陷：X線片顯示股骨頭密度改變，包括硬化、囊性變、密度不均或股骨頭輪廓改變。
1.4 統計學方法 應用SPSS12.0軟件進行統計學處理，采用秩和檢驗對病人年齡、性別、骨折類型、受傷至手術時間、復位方式、復位質量等6個因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發生率進行比較，采用Logistic多因素回歸分析上述因素與股骨頭缺血壞死、晚期塌陷的相關關系和相關順序，P
2 結果
2.1 骨折愈合 230例病人219例愈合，總愈合率95.2 %。開放復位組95例骨折愈合，愈合率為96.9 %，3例骨折不愈合;閉合復位組124例骨折愈合，愈合率為93.9 %，8例骨折不愈合。
2.2 股骨頭缺血壞死及晚期塌陷 230例病人58例病人發生股骨頭缺血壞死或晚期塌陷，總壞死或晚期塌陷率25.2 %。開放復位組16例(16.3 %)、閉合復位組42例(31.8 %)。不同因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的發生率間比較發現，40～60歲與>60歲間差異有統計學意義(P72 h間差異有統計學意義(P
3 討論
中空加壓螺紋釘內固定由于其操作簡單、定位準確、固定牢固堅強、術后病人肢體功能恢復快、骨折愈合率高等優點，目前公認為治療新鮮股骨頸骨折的首選方法[1-2]。本組230例股骨頸骨折病人骨折愈合率達96.9 %，與國內外多數報道近似。
骨折原始移位程度與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷呈現最強及首要相關關系，因而被認為是影響預后最為重要的因素。關于新鮮股骨頸骨折的手術時間，Szita等[3]對494例股骨頸骨折病人10年隨訪發現，6 h內手術組股骨頭缺血壞死率為14.7 %，6～12 h手術組股骨頭缺血壞死率為49.1 %，24 h以上手術組為51.6 %。因此，國外學者多主張在6～12 h內施行手術[4]。本研究發現72 h手術者股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發生率依次為12.2 %、16.3 %、 29.1 %和36.1 %，其中72 h手術組，和文獻報道的結果基本一致。
股骨頸骨折端只有緊密接觸而沒有瘢痕組織阻隔時，遠端血管才有可能廣泛長入近端股骨頭內，有效地恢復股骨頭血供。因此，復位的好壞與股骨頸骨折后股骨頭是否發生壞死密切相關。若骨折不愈合，股骨頭長期缺血得不到爬行替代，必然發生缺血壞死。對于開放復位還是閉合復位，國內外學者有不同的觀點[5-6]。本研究就復位方式對術后股骨頭缺血壞死影響的差異性進行的統計學分析，結果顯示，閉合復位的股骨頭缺血壞死率為31.2 %，而開放復位為16.3 %，明顯低于閉合復位者。因此我們認為開放復位有利于提高首次復位質量，減少閉合復位時多次手法整復導致的血供損傷，同時還可以避免出現內翻復位，達到解剖復位，有利于骨折端的穩定和愈合。術中我們采用髖關節外側切口經前側關節囊顯露股骨頸，對位于后側的旋股內側動脈殘存血供侵擾較少。術中關節囊內減壓可以減少所謂“填塞效應(tamponade effect)”，有利于改善股骨頭血供，有效地降低壞死率。本研究還發現，開放復位發生股骨頭壞死的時間為1.3～8.7年，平均3.4年;閉合復位發生股骨頭壞死的時間是0.8～6.9年，平均1.5年。說明開放復位較閉合復位發生股骨頭缺血壞死時間晚、癥狀輕，可為下一步治療贏得時間。此外，本研究還顯示復位情況(Garden指數)與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的發生密切相關。目前，大多數學者均提出應力求達到解剖復位，因為只有解剖復位才可能最大程度地獲得股骨頭血運重建的可能，本研究也證實了Garden指數Ⅰ級與Ⅱ級預后明顯好于Ⅲ級與Ⅳ級。
總之，我們在通過復位方式和受傷至手術時間對術后股骨頭缺血壞死影響的回顧性研究后認為，不穩定型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)應于傷后24 h內進行開放復位，力求解剖復位，這是提高骨折治愈率、避免股骨頭缺血壞死或晚期塌陷的必要條件。不過，要更好的闡述不同因素對股骨頸骨折復位內固定術后療效和預后的影響，特別是不穩定型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行急診切開復位內固定對其的影響，尚需進行更大樣本的前瞻性隨機性研究。
參考文獻
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驚蟄習俗范文4
【關鍵詞】神經癥；延遲就診；影響因素
【中圖分類號】R151【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)01-0189-02
神經癥是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙[1]。由于疾病常常有頭疼、頭暈、胸悶、氣短、乏力等多種軀體不適，常到綜合醫院就診，綜合醫院門診神經癥檢出率達12.28%~12.53%[2]。我們自制問卷對467例住院神經癥患者進行調查，探討當前就醫條件下導致神經癥患者延遲就診的原因。
1 對象與方法
1.1 對象:選取我院2010年1月1日至2010年12月31日期間住我院心身科患者,均符合CCMD-3神經癥的診斷標準,共467例。其中男性154例,年齡15~78歲，平均(37.19±12.45)歲；女性313例,年齡17~76歲，平均（35.23±10.53）；大專及以上98例，高中112例，初中174例，小學61例，文盲22例；診斷為焦慮性神經癥271例，軀體形式障礙87例，強迫性神經癥36例，癔癥49例，恐懼癥24例。
1.2 方法:由研究者自行設計調查問卷,調查內容包括患者年齡、性別、付費方式、首診地點、受教育程度、對疾病的顧慮程度、對疾病的認知、就診的途徑及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 評價標準：①就診時期：早期初發癥狀到首次到精神科專科就診3月。②認知水平：好，對神經癥有較正確的全面認識；差，認識明顯錯誤；中，介于二者之間。③教育程度：高，大專及以上；低，小學文化及文盲；中，介于二者之間。④醫療負擔：輕，能報銷40%以上或收入頗豐，能承擔診療費用；重，經濟情況差，承擔醫療費用感到十分困難；中，介于二者之間。⑤顧慮程度：輕，不顧慮就診精神科，能自己配合治療；重，認為就診精神科有羞恥感而拒絕治療；中，介于二者之間。
1.3 統計學處理:采用SPSS 11.5統計軟件分析，用x2檢驗。
2 結果
2.1 不同性別神經癥患者首診求醫途徑及過程見表1。
表1顯示：不同性別的患者在初發癥狀求診精神科和求助宗教機構沒有顯著性差異（P>0.05），而在初發癥狀求診綜合科、非醫療機構和搞迷信活動方面，則女性患者多，有顯著性差異（P
2. 2 467例神經癥患者就診途徑見表2。
表2顯示:神經癥患者首次就診精神科的途徑中，由親友介紹的患者(含由神經癥痊愈者介紹)，最多占56.1%。
2.3 神經癥患者延遲就診的相關因素見表3。
表3顯示：影響神經癥患者延遲就診的相關因素中，不同的認知水平、教育程度、醫療負擔及對疾病的顧慮程度的患者，其早期就診率差異有顯著性意義（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 討論
3．1 神經癥患者就診延誤原因分析。神經癥主要表現為精神活動能力降低，情緒波動與煩惱[3]，神經癥患者罹患后多不首診于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神衛生知識，不知何處就診恰當或將疾病視為軀體問題；二是部分病人怕別人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本調查結果顯示：①多數患者在出現精神癥狀或軀體癥狀后，由于認知水平普遍較差，（好者僅占16.9%），常因軀體不適而首先就診于綜合醫院或非正規醫療機構，調查中顯示首診于綜合醫院占48.4%，12.0%的患者則首先就診于非正規醫院，15.4%的患者迷信地認為軀體不適或情緒不穩是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于對疾病知識的認知能力相對較好，與受教育程度較低的患者比較，早期就診率高。③自費患者發病后，有較多的經濟顧慮，昂貴的醫療費用使他們只有在癥狀難以忍受才會選擇就醫，從而導致求醫延誤。④有些患者認為自己是神經癥，是精神病障礙的一種，擔心人們對精神障礙的偏見、歧視，怕進精神醫院就醫，而盲目地四處求醫問藥，從而延誤病情的治療。⑤有些患者因發病后不知何處求醫，經親友介紹，特別是神經癥痊愈者現身說法，患者才知自己也是得了神經癥，然后轉去精神科就診。
3.2 神經癥患者求診延誤的對策。
3.2.1 大力宣傳精神衛生知識。神經癥在人群的患病率約16%~25%，發病都有一定的心理素質和人格基礎，起病常與社會心理因素有關。隨著社會發展，競爭機制加劇，生活事件增多，必然導致精神癥的患病率呈上升趨勢[5]。 但由于患者對精神醫學常識的缺乏，以及人們對精神疾病的偏見，加之神經癥有各種軀體或精神癥狀，大多數患者認為自己患了某種軀體疾病，首診選擇非精神科，此類病人約占綜合醫院門診病人的40~60%[6]。因此，精神醫療機構應加大精神衛生知識和健康觀念的宣傳，并注重教育的深度與廣度，可采用多媒體聲像，發放宣傳冊，編寫科普書籍或雜志等多種方法，廣泛宣傳精神衛生知識，提高人們對神經癥的認知水平，使他們認識到精神疾病與軀體疾病一樣，同樣是常見病和多發病，同時神經癥也是常見病，它又是輕型精神障礙[7]。促使患者及早到精神科?？凭驮\，得到及時規范地治療。同時廣泛宣傳精神衛生知識，使人們改變健康觀念，糾正人們對神經癥與精神疾病的偏見與歧視，講究科學、破除迷信，從而減少神經癥病人診療的延誤。
3.2.2 加強住院或門診病人的健康宣教。本調查顯示56.1%的患者經過親友介紹來精神科?？凭驮\，特別是由神經癥痊愈者現身說法，更能使患者真正認識到自己曾在多家醫院檢查沒有發現有器質性的軀體疾病，而是得了神經癥，才會有多種軀體不適和精神煩惱，神經癥痊愈者自己對神經癥的認知能力在很大程度上影響著對患者的說服力。
3.2.3 提高綜合醫院的醫生精神醫學知識水平。對綜合醫院的醫生進行精神醫學知識的培訓，將精神衛生服務納入綜合醫院機構,在綜合醫院與基層各保健單位開設精神衛生服務,對基層醫務人員進行精神衛生培訓,顯得十分重要[8]。對綜合醫院的醫生進行精神醫學知識的培訓，使綜合醫院的醫生熟悉神經癥的鑒別診斷、治療，及時介紹神經癥患者轉到精神科。本調查中顯示：48.4%的神經癥患者首先就診于綜合醫院，因此綜合醫院的醫生需要熟悉神經癥的鑒別診斷，提高神經癥的檢出率，減少患者在綜合醫院不必要的周折，也是減少神經患者就診曲折的重要環節[9]。
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驚蟄習俗范文5
[關鍵詞] 神經內科；睡眠障礙；影響因素
[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（c）-0083-02
睡眠是維持人體生命的極其重要的生理功能，對人體必不可少。15%～30% 的成人中有不同程度的入睡、再入睡困難及早醒等睡眠質量問題[1]。如果沒有良好的睡眠，大腦不能得到足夠的休息就會導致功能紊亂，睡眠障礙會嚴重影響身心健康、工作和學習。因此，睡眠障礙必須引起足夠的重視。神經內科患者是被睡眠問題所困擾的最大群體。該研究對2012年1―12月期間在該院神經內科住院的患者進行調查，從而了解其睡眠狀況，分析影響其睡眠質量的相關因素，對改善神經內科患者的睡眠質量具有非常重要意義，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取在該院神經內科接受治療的100例住院患者為研究對象，其中男58例、女42例。年齡范圍19～75歲，平均年齡（51.3±11.2）歲，平均住院時間為（12.8±5.13）d。100例研究對象中不存在意識障礙、癡呆、不配合研究治療的患者。
1.2 方法
將提前準備好的Athens失眠量表、自制睡眠影響因素表以及患者基本情況表發給100例研究對象，指導患者填寫完畢后按原數收回，對100例患者填寫的結果進行統計分析。自制的睡眠影響因素共列舉22個影響因素，涉及3個方面的內容。Athens失眠量表包含入睡時間延遲等8個條目，每個條目又分為4個等級。睡眠狀況通過計算總得分進行評價：> 6分為失眠、在4～6分之間（ 含4分與6分） 為可疑失眠；< 4分為無睡眠障礙[2]。
1.3 統計方法
所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗。
2 結果
2.1 對患者的基本情況調查
依據患者年齡、性別、從事職業、住院史、文化程度、疾病種類、住院期間是否有促進睡眠藥物應用、醫療付費情況等基本情況對患者人數進行統計，并統計計算出百分比。
2.2 睡眠狀況調查
100例患者中，失眠患者34例，占34%，可疑失眠患者24例，占24%，無睡眠障礙患者42例，占42%。存在睡眠質量問題的患者例數為58例，占總數的58%。
2.3 患者基本情況與睡眠質量之間的關系
表格中列出了不同情況的患者與睡眠質量之間的關系，其中可以清楚的看到年齡在56歲以上的患者比年齡在55歲以下的患者睡眠質量差，并且P值與標準值都相差較大。男性患者的睡眠質量比女性患者要好，P值相差不大，但都與標準值相差較大。有住院史的患者比沒有住院史的患者睡眠質量要差，但P值是沒有住院史的較高，有住院史的較低但仍高于標準值。文化程度低的患者相對于文華程度高的患者來說，睡眠質量要高很多，P值相差不大但與標準值相差較遠。經濟負擔輕的患者比經濟負擔重的患者睡眠質量稍好一些，二者P值也相對接近，與標準值相差較遠。見表1。
3 討論
3.1 環境對患者睡眠的影響
神經內科接收的患者多為重病患者，存在夜間在病房內進行搶救治療、患者在病房內大小便、夜間護士巡視查房等諸多因素，這無疑會對患者的休息構成影響。
3.2 疾病對神經內科患者睡眠的影響
由于患者多伴有頭痛、肢體麻木、不適等情況，病痛的折磨使他們無法入睡。此時，護士需嚴密觀察病情，為患者改變，必要時給予適當按摩，增加身體舒適度。
3.3 心理因素對患者睡眠的影響
因病情未出現好轉態勢而擔心病情恢復不好、擔心住院治療花銷太高，尤其是那些自費患者表現更加明顯。對于一些重病患者而言，對死亡的恐懼感增加了其精神緊張、情緒低落，沉重的心理、精神負擔和恐懼感嚴重影響其睡眠質量。
4 結論
神經內科患者的睡眠質量較差，主要受環境、疾病、心理狀況三個因素的影響。在臨床中，醫護人員要嚴密觀察患者的病情并及時采取護理及治療措施。對影響患者睡眠質量的因素進行評估并盡量加以控制，從而減輕睡眠障礙對患者的困擾。因此，要對神經內科患者依據病情進行科學合理安排、夜間查房和治療時要做到“四輕”統籌安排護理、巡視、查房，盡量減少對患者的影響。此外，趙新喜等認為， 對失眠的住院病人采用心理治療、行為矯正、睡眠衛生指導多種干預措施與藥物輔助治療相結合， 可收到獨特的效果[3]。神經內科醫護人員不防借鑒這些方法以改善患者睡眠質量，幫助其早日康復。
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驚蟄習俗范文6
[關鍵詞] 宮頸癌；環氧合酶-2；人瘤病毒16-E6；預后
[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）05（c）-0063-04
宮頸癌位居女性惡性腫瘤第2位，在發展中國家居首位，嚴重威脅女性的生存質量及生存時間，因此關于宮頸癌預后影響因素的研究對評估病情、指導治療具有重要的臨床意義。臨床病理特征對宮頸癌預后影響的研究結果文獻報道不盡相同，而環氧合酶-2（COX-2）、人瘤病毒16-E6（HPV16-E6）蛋白對宮頸癌預后的影響在國內外文獻中鮮見報道。本研究通過回顧性分析頸癌患者的臨床病理參數、及COX-2、HPV16-E6兩項指標的表達情況，探討影響宮頸癌的預后相關因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2004年3月～2009年12月在邯鄲市中心醫院婦科治療的宮頸癌患者92例為研究對象，其中66例經手術治療，所有病理切片請兩位資深病理科醫師復核，26例非手術治療，以CT、磁共振等影像學資料判斷淋巴結轉移情況，臨床資料完整；年齡26～80歲，中位年齡46歲。按照國際婦產科聯盟（FIGO 2009）宮頸癌臨床分期標準[1]進行分期：Ⅰ～Ⅱ期73例，Ⅲ期19例。病理類型：鱗癌75例，腺癌8例，其他9例（腺棘細胞癌6例，透明細胞癌1例，小細胞未分化癌2例）。病理分級高分化16例，中低分化76例。根據婦科檢查判斷：病灶直徑≥4 cm者33例，
1.2 隨訪
通過電話、門診復查、書信等方式對患者進行隨訪，從確診之日起隨訪，生存期以月為計算單位，隨訪時間為8～69個月，中位隨訪時間為37個月。隨訪期內，共14例死亡，13例死于宮頸癌轉移或復發，占14.13%（13/92），1例死于其他原因。失訪4例，失訪者自失訪之日按截尾數據處理。
1.3 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。組間生存率的比較采用Log-rank檢驗，Cox比例風險模型進行多因素分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1宮頸癌患者預后的單因素分析結果
Log-rank檢驗顯示，臨床分期、淋巴結轉移、宮旁浸潤或脈管瘤栓、COX-2陽性、HPV16-E6陽性病例與預后有關（P < 0.05），而年齡、病理類型、宮頸肌層浸潤深度與預后無關（P > 0.05）。見表1。
2.2 影響預后的多因素分析
將單因素分析有統計學意義的因素及有專業學意義的因素，進一步采用Cox比例風險模型對分化程度、臨床分期、淋巴結轉移、病灶直徑、宮旁浸潤或脈管瘤栓等臨床病理特征及COX-2、HPV16-E6進行多因素分析，結果顯示，臨床分期、淋巴結轉移、宮旁浸潤或脈管瘤栓、COX-2陽性、HPV16-E6陽性與宮頸癌預后顯著相關（P < 0.05）；而腫瘤分化程度、病灶直徑與宮頸癌預后無關（P > 0.05）。見表2。
3 討論
近年來，年輕患者宮頸癌的發病率上升，嚴重影響患者的生存質量，因此研究宮頸癌的預后因素，制定個體化治療方案，是一項復雜而具有重要實際意義的臨床研究。
3.1臨床病理因素對預后的影響
多位學者的研究顯示，所有的組織病理學特征中，淋巴結轉移被認為是預后較差的一個指標[2]。本研究分析顯示，臨床病理特征中分期、淋巴結轉移、宮旁浸潤或脈管瘤栓是患者的預后相關因素，與陳魯等[3]研究結果相似，其中以淋巴結轉移最為明顯，與文獻報道一致[4]。Marchiole等[5]發現宮頸癌根治術后無明顯淋巴結轉移的病例中，淋巴脈管浸潤陽性與淋巴結微轉移相關，而淋巴結微轉移是復發的主要危險因素。Sevin等[6]通過多因素分析得出淋巴脈管浸潤陽性是早期宮頸癌的獨立預后因素。嚴鳴等[7]在對早期宮頸鱗癌預后影響的研究中發現淋巴脈管浸潤影響總生存時間及無進展生存時間。以上文獻報道顯示，淋巴結轉移目前雖未被納入宮頸癌分期的考慮范疇，但卻是判定預后、選擇治療措施的重要影響因素。由于宮旁組織較疏松，淋巴管豐富，宮頸癌常沿宮頸兩側宮旁組織和主韌帶蔓延，向后沿宮骶韌帶蔓延。宮頸癌的主要轉移途徑為淋巴轉移，淋巴結內的淋巴管-靜脈吻合支，使淋巴結內的瘤細胞可侵犯血管，導致癌細胞血源性轉移。淋巴管浸潤的發生率比血管浸潤高，且隨著淋巴管浸潤明顯，血管浸潤發生率也增高。文獻報道宮旁浸潤、微血管瘤栓與淋巴結受累密切相關。在2012年NCCN宮頸癌臨床實踐指南中，淋巴脈管浸潤在ⅠA1期治療方式選擇中被作為限制條件，并作為術后補充放化療的高危因素，顯示出淋巴脈管浸潤對宮頸癌預后密切相關，淋巴結轉移更是作為治療方式選擇的重要參考條件發揮著積極作用。宮頸癌臨床分期是重要的預后指標，分期越高，預后越差，是宮頸癌的獨立預后因素[8-9]。但淋巴結轉移不影響分期，故對淋巴脈管間隙浸潤及淋巴結轉移的早期宮頸癌患者應在診治過程中重點關注，密切隨診，建議接受更為積極的治療。
本研究顯示，年齡不是影響預后的因素，與相關文獻結果一致[10-11]。宮頸腺癌所占比例逐年升高，與宮頸鱗癌患者比較，預后較差[12]。本研究中病理類型對預后的影響無統計學意義，分析可能與入選腺癌病例較少有關。文獻報道，瘤體直徑≥4 cm者預后較差（β = 2.757，P = 0.000），分析瘤體越大者宮旁組織越易侵犯、淋巴結轉移率越高[13]。本研究中病灶直徑無統計學意義，可能由于臨床病理參數之間關系復雜、互相制約，影響著宮頸癌患者的預后，仍需擴大樣本進一步研究分析。
3.2 COX-2及HPV16-E6對預后的影響
Kim等[14]發現COX-2陽性表達的宮頸癌患者治療失敗率高，與預后不良有關。國外一項研究顯示，淋巴結浸潤和血管浸潤為宮頸癌的重要危險因素（P = 0.0001）[15]。而COX-2的陽性表達與淋巴結轉移之間存在正相關關系（r = 0.336，P = 0.005）[16]。黃國民等[17]的研究顯示，有淋巴結轉移的患者COX-2、血管內皮生長因子-C（VEGF-C）的表達明顯增高，并與患者的無病生存率和總生存率呈負相關。腫瘤周圍淋巴管與淋巴結轉移密切相關。VEGF-C可通過激活血管內皮生長因子受體-3（VEGFR-3）參與腫瘤內和瘤旁淋巴管的生成，與多種腫瘤的區域淋巴結轉移密切相關。劉冬菊等[16]研究亦發現COX-2與VEGF-C表達成正相關關系，COX-2表達陽性的宮頸癌組織中淋巴管密度明顯高于COX-2表達陰性組，推論COX-2可能通過上調VEGF-C的表達與宮頸癌微淋巴管生成有關，進而促進腫瘤的侵襲和轉移。多項研究顯示，淋巴結轉移與宮頸癌的獨立預后因素，為大多數學者認同[12，18-19]。Grudzinski[20]等研究發現，乳腺癌腋窩淋巴結COX-2表達陽性患者較陰性患者原發灶復發間期短，是原發灶復發的獨立預后因素。Cho等[21]經研究得出COX-2高表達與喉癌局部復發密切相關。
2006年美國陰道鏡及宮頸病理協會（ASCCP）頒布的宮頸病變循證醫學共識指南強調了人瘤病毒（HPV）高危亞型，尤其16、18亞型感染在宮頸癌發生發展中的重要性[22-23]。研究發現，在宮頸上皮內瘤變患者中如HPV感染不能得到有效的阻斷，則加大了進展為宮頸浸潤癌的風險[24]。Nagai等[25]發現HPV陽性的宮頸癌患者在放療后如果HPV仍持續陽性則其預后較差，因此HPV是評估宮頸癌預后的一個獨立指標。曾四元等[26]的研究顯示，盆腔淋巴結HPV16/18陽性與宮頸鱗癌患者的預后密切相關。有研究證實HPV DNA狀態與宮頸癌5年局部無瘤生存期和5年總生存率密切相關，HPV DNA陽性者中位復發時間較陰性者短而遠處轉移率高[27]。
本研究中COX-2、HPV16-E6 為宮頸癌的獨立預后因素。文獻報道，HPV16-E6蛋白在誘導宮頸上皮惡性轉化及增殖失控的過程中導致VEGF-C及COX-2的異常高表達，從而增強宮頸癌浸潤轉移的惡性生物學行為，二者在宮頸癌的發病機制中發揮著復雜的協同作用[28]。由此可見，COX-2、HPV16-E6在分子水平上對宮頸癌的病情監測、指導制定治療方案及評估預后具有重要的臨床意義。
綜上所述，尚需更多大樣本、前瞻性的隨機對照試驗，來進一步尋找對臨床有指導意義的預后因素及最佳的個體化治療方案。具有預后危險因素的宮頸癌患者需高度重視及密切隨診。COX-2、HPV16-E6在臨床工作中用于預測預后及指導治療發揮著積極的作用。
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