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【摘要】目的：探析醫保支付方式改革對醫院經濟的影響，提出醫院的應對策略。方法：采用文獻研究法，對醫保支付方式改革政策進行研究。結果：國內醫保支付方式改革主要經歷了3個階段，已逐步建立起較為完善的醫保支付體系。醫保支付方式改革對醫院的管理提出了更高要求。結論：醫院應抓住改革之機，建立統一的醫保支付方式改革管理組織，加強醫院成本管控，優化費用結構，將醫保支付方式管理納入績效考核，同時加大財務信息化投入，提高財務管理水平。
【關鍵詞】醫保支付支付改革財務管理醫療保險
醫保支付方式改革作為醫藥衛生體制改革的重要一環，不僅規范了醫療服務行為，同時引導醫療資源配置更加合理。本研究在梳理我國醫保支付方式改革政策的基礎上，探究該項改革對公立醫院的影響，從醫院角度提出應對策略，為各醫院提升醫保工作質量提供參考。
1醫保支付方式改革政策梳理
從2009-2021年我國醫療保險支付方式改革的政策演變來看，我國現行醫療保險支付模式政策框架體系已初步形成。從改革過程來看，在不同階段、不同地區進行試點是我國探索醫療保險支付方式改革的主要途徑。目前，我國醫療保險支付方式改革主要分為3個階段：第1階段，主要初步建立了醫療費用標準，統一了醫保目錄和收費價格，主要是以按項目付費為主的醫保支付方式。作為一種后付支付方式，醫療機構之間爭奪醫療資源與患者，一定程度上導致我國醫療費用持續上漲。第2階段我國在醫療總費用持續超支的情況下，探索了較為合理的付費方式改革，對醫療服務總量進行了管控，并在此后試點推出了“總額預算”制度。第3階段各機構在總額預算政策下，本著“差額不補、結余留用”原則進行了醫保控費。雖然醫保費用得到了有效控制，但是醫療服務質量受到不同程度影響。因此，國家引入了疾病診斷相關組（DRGs）付費政策，規范醫療行為，提高醫療資源利用效率，使醫療服務更加公開透明，從而提升患者滿意度。從醫保支付方式改革內容看，2009-2011年，改革工作從擴大醫療保險的覆蓋面逐步向完善醫保支付方式過渡；2012-2014年，提出以醫保支付方式作為公立醫院改革抓手，聯動醫療服務體系，推動醫改進程；2015-2017年，醫保支付方式改革逐漸走向成熟，明確提出了醫保支付改革發展道路，利用醫保支付方式改革調節醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理上漲[1]。
2醫保支付方式改革對醫院經濟的影響
2.1對醫院財務管理能力提出更高要求。目前，患者出院時只需結算自付費用，其他費用由醫院先行墊付，由醫院統一上報醫保部門審核通過后才能回款，因此醫保報銷費用有一定延遲。此外，在醫?？傤~預付情況下預留10%醫保資金不予支付，待年度考核結束后才會根據考核情況支付給醫療機構，因此醫保支付方式改革可能會在一定程度上對醫院的資金回流造成壓力[2-3]。醫保機構參照醫院近3年的收入數據，實行總額控制預算支付，醫院超支的醫療費用需要沖減醫院收入，不作為收入處理，而醫院因違規行為被醫保機構拒付的金額將確認為壞賬損失，因此醫保支付方式改革對醫院財務管理能力提出了更高要求。
2.2對醫院成本控制提出更高要求。醫保支付方式改革使得財務管理工作變得更加復雜，醫院既需要對收入進行科學管理，也要對成本進行合理控制。如何通過財務核算及時收回補償資金、降低資金運行成本顯得更為重要。但目前很多醫院并未將成本管理精確到科室。醫保支付方式改革對醫院成本控制提出更高要求。為了控制成本，很多醫院都加強了以臨床路徑為依據的成本核算，但對醫護用藥的合理性監管，以及對藥占比、耗材占比、手術量占比等指標的重視程度仍需進一步提高[4]。
2.3專業財務管理人才需求增加。醫保資金由醫保機構統一支付給醫療機構，并對其進行監管，且作為醫療機構年度考核的依據，因此醫院對財務管理專業人才的需求變得更加迫切。醫保支付方式改革后，既需要財務工作人員對改革政策有深入理解，又需要掌握預算管理和成本管理的財務知識，還要對醫院的運行成本、藥械損耗、患者費用進行信息分析研究，因此需要醫院加強對財務管理人員和醫保工作人員的培訓，提高其適應更高工作要求的能力[5]。
2.4對財務管理信息化提出更高要求。醫保支付方式改革帶來信息源及信息種類的多樣化，對醫療機構財務管理系統提出更高要求。醫院原有的財務系統雖然對藥品、耗材以及供應商的信息進行了信息化管理，但仍有一些醫院沒有將醫保支付單獨列為系統賬目的核算方式。在醫保支付方式改革后，很多醫院的財務系統無法適應新的醫保支付方式，部分醫院需要通過第三方軟件對結算的數據進行匯總整理。而且醫保支付方式改革要求醫院對醫保信息、財務信息以及病案首頁疾病信息整合。這就要求醫院對現有的財務系統進行整合升級，使其能夠適應新的運營模式[6]。
3醫保支付方式改革的對策建議
3.1優化財務管理觀念，將醫保支付方式管理納入績效考核。目前，醫保支付方式已經逐步從按項目付費轉變為總額預付制以及DRGs模式，提高了醫療機構資金使用效率，實現了對醫療服務成本和醫療質量的雙重管控。同時，總額預付制及DRGs的普及也對醫療機構財務管理的觀念產生了有益影響，需要醫療機構財務管理人員及時轉變思維，適應改革需求，調整工作模式，由原來的粗放型向質量效益型轉變。隨著衛生行政部門對醫保支付方式改革的積極宣傳，醫療機構精細化管理深入人心，有利于醫療機構不斷提升自身管理能力。此外，為了加強醫院醫保支付管理、充分發揮醫保支付的激勵和約束作用，應將醫保支付方式管理納入醫院績效考核體系，促進醫療質量、服務效率的提升。
3.2加強醫院成本管控，優化費用結構。面對不斷上升的醫保控費壓力，醫院應主動擴大臨床路徑使用和管理范圍，根據最新的疾病指南進行更新。同時，醫療機構在診療過程中應根據疾病的實際情況制定合理的治療方案，既要保證醫療質量又不能誘導需求造成醫療資源浪費。此外，醫療機構要加強對疾病成本的科學計量，明確各類設備、藥品檢驗和診療服務的成本定價，針對具體疾病進行基于臨床路徑的標準化。同時，降低藥品及耗材的收入占比，增加醫療服務收入、手術收入、治療收入等，合理增加醫院利潤空間。強化預算管理，通過比較分析法、比率分析法、因素分析法等科學預算方法，加強預算執行情況的分析，明晰預算指標的完成程度和偏離預算的原因，找出造成預算與實際支出差異原因并落實反饋，不斷優化整改[7]。
3.3加大信息化建設投入，提高醫保管理水平。醫院應加大醫保信息化建設項目投入，對醫院現有的醫保管理系統進行改造升級，確保信息系統兼容并實現更多功能。通過完善信息管理平臺建設，使其適應醫保支付方式改革需求，給患者帶來諸多便利的同時提高醫療機構財務管理效率以及財務信息處理的及時性。實時監控醫?；颊吒咧岛牟摹⒂盟幒洼o助檢查、重復住院、醫療總費用等情況，及時向各臨床科室反饋醫療質量、費用、病種等相關信息，促使各臨床科室及時調整醫療服務行為，提高醫保支付結算的精確性、及時性，減少因結算不足給醫療機構帶來的損失[8-9]。
3.4建立統一的醫保支付方式改革管理組織。由于醫保支付方式改革涉及到醫保辦、醫務科、績效辦、信息中心等多部門，因此必須有一個機構協調各部門，齊心協力確保改革工作落地。醫院層面應該建立醫保支付方式改革領導小組，由主管院領導擔任小組組長，下設領導小組辦公室，將醫保辦、醫務科、績效辦、信息中心工作人員納入其中，共同推進醫保支付方式改革。同時，醫保支付方式改革領導小組應加強與所在地區醫保部門的聯系，保證與醫保部門信息對接的效率性，統一結算方式，提升審核的全面性與實時性[10]。除此之外，由于醫保支付方式改革涉及到諸多新的工作知識，如醫保改革政策、疾病編碼、臨床診療路徑、信息系統及財務管理規則的變動等，醫保支付方式改革領導小組應定期組織醫院員工培訓，通過多種方式普及改革相關知識。醫保支付方式改革領導小組還可以通過向其他醫院學習先進經驗，提升本院的管理水平[11]。
作者:倪子龍 王滌非 姜麗艷 劉斌 鐘永紅 單位:中國人民解放軍總醫院服務保障中心