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摘要：
目的探討家庭參與式危機管理在預防氣管插管患者非計劃性拔管中的作用。方法選取2016年1～5月ICU氣管插管患者98例，作為觀察組，實施家庭參與式危機管理，以2015年9～12月ICU內行氣管插管患者104例作為對照組，比較兩組患者非計劃性拔管發生率以及患者和家屬對護理工作的滿意情況。結果觀察組氣管插管患者非計劃性拔管發生率顯著低于對照組，患者及家屬滿意度顯著高于對照組（P＜0．05，P＜0．01）。結論將家庭參與式危機管理應用于ICU氣管插管患者風險管理中，可有效預防非計劃性拔管事件的發生，促進ICU護理質量的持續改進。
關鍵詞：
ICU；氣管插管；家屬參與；非計劃性拔管；危機管理
危機管理指對事先無法預知發生時間、環節、嚴重程度的各種突發事件進行事前、事中、事后的處理和管理，其全過程被定義為“PPRR”模式。即預防（Prevention）、準備（Preparation）、反應（Response）、恢復（Recovery）4個步驟［1］。氣管插管作為危重癥患者的急救措施之一，是確?；颊吆粑劳〞车年P鍵，在重癥患者搶救中普遍使用。非計劃性拔管（Un－plannedEndotrachealExtubation，UEX）是機械通氣中常見的嚴重并發癥，是指患者在無拔管指征的情況下，未經醫護人員同意自行將氣管導管拔除［2］。有研究表明，氣管插管患者UEX發生率為5．4％～15．5％［3］。UEX的發生可導致患者氣道黏膜損傷、住院天數延長、經濟成本增加等，甚至導致患者死亡。UEX發生后的危害性主要取決于是否需要再插管，而再插管的患者病死率較未發生UEX的患者高7倍，增加了肺炎等疾病發生率，導致醫療資源的浪費［4－5］。UEX是考核ICU氣管插管患者護理質量的一個重要指標，也是臨床護理的難題。目前醫院對入住ICU的患者僅允許家屬每日半小時固定時間的探視，無法進行充分溝通、給予安慰，患者易產生恐懼、焦慮、煩躁等負面情緒，患者焦躁不安時容易發生UEX事件。對此，本研究將家屬參與式新型危機管理模式應用于ICU氣管插管患者的管道管理中，以降低氣管插管的UEX發生率，報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
本研究經醫院倫理委員會批準。研究對象納入標準：①入住ICU并進行氣管插管；②無氣管插管禁忌證；③家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：有嚴重精神疾病或精神疾病家族史。以2015年9～12月入住ICU的98例氣管插管（經口、經鼻、氣管切開）患者作為對照組，2016年1～5月入住ICU的104例氣管插管患者為觀察組。兩組患者在性別、年齡、意識、插管時間和插管類型方面比較，差異無統計學意義（均P＞0．05）。
1．2方法
1．2．1干預方法
對照組采用常規管道管理措施，每天15：00～15：30允許1名家屬探視，探視期間責任護士與主治醫生解答家屬對患者病情和治療相關疑惑，同時請家屬配合醫護人員對患者進行說服教育，囑患者配合治療。觀察組采用家屬參與式危機管理措施。
1．2．1．1組建UEX危機管理小組
管理小組成員由ICU護士長1人、ICU主治醫生1人、護理組長1人及責任護士8人組成，小組成員均接受危機管理知識的系統培訓并考核過關，由小組成員參考相關研究［6］并聯系本科室ICU管理現狀，討論總結后共同規范危機管理預防UEX的護理程序，主要包括：增強護理人員UEX危機意識；增強護理人員法律意識；提高管道評估水平及拔管緊急處理能力；加強與患者、家屬溝通，提高服務意識。由培訓合格的責任護士與家屬進行解釋溝通，使其明確家屬參與式危機管理具體內容及意義并簽署家屬參與危機管理知情同意書。
1．2．1．2實施方案
家屬在危機管理中的危機前預防、危機前準備以及危機結束期恢復3個階段起主要作用，醫護人員作為輔助；在危機爆發期階段，家屬僅作為輔助。在方案實施前由UEX危機管理小組編寫關于非計劃性拔管以及氣管插管患者心理自我調節相關知識的小冊子，分發給患者家屬并幫助其理解。每天增加2個時間段的不確定探視，即12：00～14：30、18：00～8：00，這2個時間段僅1名責任護士在班，家屬按要求穿無菌服進入ICU，可幫助責任護士看護患者。為了保證ICU環境達標，消毒頻次由3次／d增加至5次／d。①危機前預防。主要以家屬為主，醫護人員為輔，對患者進行個體化評估，識別并清除潛在的或者已經存在的危險因素，避免非計劃性拔管事件發生。對于意識清醒患者，由患者家屬將小冊子中的相關知識傳達給患者，鼓勵患者交流自己的想法以降低患者對置管的陌生感和恐懼心理，同時針對患者存在的疑慮，家屬與其進行積極溝通，降低患者恐懼、焦慮的負面情緒，增加治療依從性；對于意識不清的患者，責任護士要與家屬解釋并征得同意后給予適當約束。②危機前準備。責任護士對患者進行評估，對仍存在拔管傾向、意識清醒患者，選擇最具親密度的家屬與其進行溝通，溝通效果不明顯者進行適當約束。嚴重躁動而無法約束的特殊患者在主治醫生及護士長同意下允許患者家屬穿上無菌服后在夜間陪護以防止UEX事件發生，并安撫患者（如撫摸、拍背、握手等），使患者平靜下來，避免因躁動而誤傷或拔管。每例患者限定1名家屬進入，且對家屬進行ICU相關管理知識教育，限定活動范圍，并用布簾或屏風遮擋。③危機爆發期應對。危機發生時以醫護人員為主，家屬為輔，先及時評估患者拔管程度以及是否存在其他傷害，進行緊急處理［7］。緊急處理后由UEX危機管理小組成員對該危機事件進行調查，分析危機發生的具體原因。再由醫護人員告知家屬具體情況，避免發生醫患糾紛，由家屬對患者進行安撫，減輕躁動；對于管道已完全拔出的患者，通知家屬簽署知情同意書并作重新插管的準備。④危機結束期恢復。護士總結非計劃性拔管發生原因，指導患者家屬通過鼓勵以及獎賞的方式，多與患者交流，提高其心理穩定性，增加治療依從性，預防同類事件再次發生。
1．2．2評價方法
于患者出ICU前評價效果。①統計兩組UEX發生情況。標記套管皮膚切口處為0，導管標記位置改變即為UEX。②患者及家屬對護理工作的滿意情況。自行設計患者及家屬滿意度調查問卷，問卷內容包括服務態度、基礎護理、護理操作、健康教育4個維度，共20個條目，其中服務態度與健康教育2個維度同時針對患者及家屬2個群體；護理操作主要包括患者氣管插管管道的護理及進行護理操作時對管道固定的影響。問卷采用3點評分法，即非常滿意、基本滿意、不滿意，分別賦值3～1分，共60分，總分越高則滿意度越高。全部條目均選非常滿意的為非常滿意問卷；有一個條目選不滿意的為不滿意問卷。問卷由專人負責在患者出院前1d發放，不記名填寫，當場收回。有效回收率100％。
1．2．3統計學方法
所有數據以SPSS20．0軟件進行處理，行χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α＝0．05。
2結果
2．1兩組患者UEX發生率比較
2．2兩組患者及家屬護理滿意度比較
3討論
3．1家屬參與式危機管理可以預防
UEX護理危機氣管插管作為危重癥患者的急救措施之一，在重癥患者搶救中普遍使用。氣管插管患者由于聲帶受壓迫使患者暫時失去語言交流能力，導致其生理和心理需要不能及時得到滿足，易產生急躁情緒，不配合治療［8］。目前大多數醫院為保持ICU相對潔凈的治療環境，避免感染發生，探視制度嚴格，每日僅有半小時探視時間，家屬與患者間無法做到有效溝通，患者需獨自面對ICU的陌生環境以及所有的治療。本研究結果顯示，干預前ICU患者氣管插管UEX率達11．22％，與其他醫院統計結果相似［9］。這是由于患者疾病本身原因或身體疼痛、約束引起的不適及同病室患者死亡的刺激等均會造成患者恐懼心理而發生躁動，嚴重時會使患者自行將氣管插管拔出而危及生命。如患者焦慮情緒無法及時緩解，則很可能增加UEX的發生。因此，適時給予有效的護理干預避免導管意外拔除，是保證治療工作順利進行、防止疾病發展的關鍵。Giuliano等［10］研究表明，患者家屬及患者間正確積極的溝通交流可降低患者恐懼焦慮的情緒，對于患者的治療具有十分積極的作用。有研究亦得出相似結論，認為患者家屬是護士和患者間的重要媒介，家屬可通過交流、鼓勵等方式幫助患者適應ICU環境和相關的護理工作，促進患者心理的自我調節和穩定［11］，降低患者個體內部壓力和對外界的排斥。因此，讓家屬參與到危機管理中是十分必要的。本研究結果顯示，UEX發生率從干預前的11．22％降至2．88％，提示患者護理配合度提高，依從性增強?？梢姡颊呒覍僭诨颊咧委熯^程中是一個十分關鍵的角色，家屬參與到護理危機管理中，對預防UEX具有明顯作用。但由于本危機管理模式需延長家屬在ICU滯留的時間，因此ICU內消毒隔離工作進行適當的調整，消毒頻率由3次／d增加至5次／d，確保病室環境達標。同時，本研究在實施前對入住ICU的患者均進行了家庭參與式管理相關方案的介紹，其他針對特殊患者需家屬陪護的現象均表示理解同意，未發生糾紛事件。
3．2家屬參與式危機管理可以提高患者及家屬的滿意度
由于ICU基本實行封閉式管理，住院期間家屬無法在患者身邊陪伴，而對患者本身情況及治療護理過程無法完全了解。據報道，50％的ICU患者家屬不理解醫護人員對實施的護理治療行為作出的解釋，當患者發生危急情況時，無法接受事實，而導致醫療糾紛的發生［12］。氣管插管患者由于疾病帶來的不適多存在躁動不安，為保護患者患者安全，防止UEX現象發生，在此情況下采用約束帶對患者進行約束。而調查顯示98％的清醒患者對接受身體約束無心理準備，72％患者及家屬對身體約束不理解，護士的耐心解釋無效［13］，患者則表現為越約束越急躁、易怒，甚至攻擊醫務人員，患者家屬則多次要求解除約束帶固定。家屬參與式危機管理是將家屬作為患者與醫護人員間溝通的橋梁，在家屬與醫護人員交流后可充分理解配合相關護理工作后，再由患者家屬與患者直接溝通，使患者能盡快適應ICU環境，滿足其生理心理需求，以降低患者煩躁癥狀，提高治療依從性。同時，使患者家屬對護理工作內容及患者疾病的認知度增加，在護士的指導下幫助患者順利配合護理工作。本研究結果表明，觀察組41．34％患者及家屬對護理工作表現為非常滿意，觀察組患者及家屬滿意度顯著優于對照組（P＜0．01），可有效避免不必要的醫療糾紛。
4小結
家屬參與式危機管理模式可有效減少ICU氣管插管患者UEX事件發生，從而保證患者治療效果，縮短住院時間，減少不良事件的發生，同時降低患者經濟負擔。但該種管理新模式是對ICU傳統管理模式的變革，保障患者安全是家屬參與式危機管理順利實施的前提。雖然本研究干預期間未發生醫療安全及相關糾紛事件，但由于個別家屬進入ICU的頻率及時間增加，其他患者及家屬仍存在不理解現象。因此，加強對患者及家屬解釋溝通，以獲得更多的支持，同時制定更加嚴格的安全管理措施是今后的工作重點。
作者：朱正安 王愛民 孫廈廈 單位：福州總醫院呼吸與危重癥醫學科
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