前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的螺旋體教學過程中網絡資源的應用，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要:在螺旋體一章的教學過程中，可引導學生通過收看公開課、瀏覽專業網站、查找案例報告等方法獲取網絡資源，進一步對所獲資源進行歸納、統計、對比，從而加深理解、總結規律、提出問題、拓展視野。
關鍵詞:螺旋體;網絡資源;教學改革
螺旋體是一類細長、柔軟、彎曲成螺旋狀、運動活潑的原核細胞型微生物。致病螺旋體主要包括鉤端螺旋體(以下簡稱鉤體)、梅毒螺旋體及伯氏疏螺旋體，分別導致鉤端螺旋體病(以下簡稱鉤體病)、梅毒及萊姆病［1］。在這三種螺旋體教學過程中，可引導學生通過閱讀規劃教材［1］、收看網易公開課［2，3］及中國大學慕課［4，5］、分析國家衛生健康委員會所數據、檢索中國知網及維普全文數據庫中的文獻及案例、瀏覽相關專業學會、知名醫藥公司及世界衛生組織網站等方法，構建基本知識體系，了解螺旋體的生物學特性、致病性、免疫性以及所致疾病的流行特點、診斷方法及防治原則。進一步通過統計、歸納及對比研究，總結出鉤體病的“老病新傳”(指一種歷史悠久的“老”傳染病其“新”的流行特點)、梅毒與萊姆病的“出人意料”(指兩種疾病有別于大家通常認識的特殊性)以及疫苗研究的“觸類旁通”和疫苗分類的“妙趣橫生”等有趣的規律，發現新的問題，并提出了分析思考及解決方法。
1通過網絡學結出鉤體病的“老病新傳”
1．1鉤體病流行形勢與流行特點的“老”與“新”
筆者先引導學生在維普全文數據庫檢索時曼華等1995年發表的文章《我國鉤端螺旋體病地理分布的研究》［6］，發現自1955年鉤體病列入法定傳染病至1993年底近40年時間，全國累計報告發病人數2424057人(年均63790人)，死亡24637人(年均648人)，危害較大。全國26個省(市、自治區)有此病報告，分布較廣。隨后，筆者瀏覽國家衛生健康委員會(原國家衛生部、國家衛生與計劃生育委員會)疾病預防控制局［7］、百度文庫［8］及中國疾病預防控制中心等網站，統計2009年－2018年近10年來鉤體病流行形勢。結果發現:2009年－2018年全國發病及死亡人數分別是:562/11(2009年)、677/11(2010年)、396/5(2011年)、440/5(2012年)、353/5(2013年)、498/6(2014年)、355/1(2015年)、354/1(2016年)、201/0(2017年)、157/1(2018年)。10年發病總人數3993人(年均399人)、死亡46人(年均5人)，說明鉤體病疫情已經極大降低。特別是2017年－2018年全國每年發病人數僅200人左右，2017年死亡0人，2018年死亡1人，說明曾經在我國傳播較廣、危害較大的鉤體病，已變為目前零星發病、危害較小的疾病。隨后筆者進行逐月數據分析:隨機選取2018年3月－2019年3月作為考察時段(數據來源同上)，發現全國報告鉤體病發病人數分別為:6，5，17，8，17，35，39，20，10，17，10，8，6，呈現出明顯的季節性。而這一特點，又是此病自1955年列為法定傳染病以來一直具備的特點。
1．2鉤體生物學特性、致病性、免疫性、診斷方法與防治原則的“老”與“新”
筆者首先在網上搜索到20世紀60年代一段有關鉤體病的教學視頻，對鉤體的生物學特性、致病性、免疫性、診斷方法與防治原則等特點進行了詳細闡述［9］。隨后又搜索到2011年的一段視頻新聞:印度喀拉拉邦洪災后又遇鉤體病疫情［10］。此視頻也對鉤體病的流行特點、癥狀及防治方法進行了闡述。將兩段視頻內容進行比較。隨后又比較了幾種不同版本的微生物學教材的相關章節，如李凡等主編的《醫學微生物學(第7版)》(2008年出版)［11］、汪正清等主編的《醫學微生物學》(2008年出版)［12］及李凡、徐志凱等主編的《醫學微生物學(第9版)》(2018年出版)［1］等。得出結論:鉤體的形態與染色、抗原構造與分類、培養特性、基因組特點、抵抗力等生物學特性，致病因素、癥狀表現、免疫特性等致病性與免疫性，以及診斷方法與防治原則，五十多年來基本沒有變化。隨后分析何種因素改變使得疫情極大降低?得出可能的原因:①生產生活方式的改變。農村生豬飼養方式由散養變為圈養，帶菌豬通過排尿污染河流、水源或土壤的機會極大降低。魚蝦也以人工養殖為主，下河捕撈的機會很少，農民、漁民因接觸被污染的土壤、河流、水源而感染的機會也極大降低。②人群防護意識的增強。農民、漁民在勞作時穿水鞋、帶塑膠手套等簡單有效的保護措施，降低了鉤體通過破損皮膚感染人體的幾率。③抗生素種類的增多［1］?？股赜蓭资昵俺Ｓ玫膸追N(如青霉素、氯霉素、鏈霉素等)，發展到如今有β－內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類、四環素類等多個大類，每一大類里又有若干小類(如β－內酰胺類中又有青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等)，每一小類中又包含若干代的產品(如頭孢菌素類又包含1－5代產品)，治療手段極大豐富。
1．3鉤體病傳染源的“老”與“新”
鉤體病為人畜共患病，全世界有200余種動物可攜帶鉤體，我國已從50余種動物中檢出了鉤體，其中以黑線姬鼠、豬、牛等為主［1］。隨后筆者引導學生檢索北京市朝陽區動物疫病預防控制中心齊海霞等人的文獻:報告隨機收集犬、貓血清及尿液樣本396份，進行犬、貓鉤體病的流行病學調查［13］。結果發現:顯微鏡凝集試驗檢測犬、貓血清共計200份，抗體陽性的樣品共有106份，陽性率為53%(106/200)。其中貓血清陽性率為27．8%(20/72)，犬血清陽性率為67．2%(86/128)。RT－PCR檢測犬、貓尿液共計196份，陽性樣品共54份，陽性率為27．60%(54/196)。其中貓尿樣陽性率為19%(4/21);犬尿樣陽性率為28．6%(50/175)。筆者隨后引導學生就家養寵物犬、貓接種疫苗情況在某大學100名同學中進行問卷調查，結果顯示:100人中有21人家中養有寵物犬或貓。21人中有19人家中寵物注射過狂犬病疫苗(占90．47%)，但僅2人家中寵物注射過鉤體病疫苗(僅占9．52%)。進一步了解兩人家庭背景，發現1人父母為醫生，1人在網上看過有關鉤體病的紀錄片。由此可見，隨著人們生活生產方式、防疫措施、衛生條件及周邊環境的改變，以鼠或豬為傳染源的“老傳播”方式的威脅日益減少。而以寵物犬或貓為傳染源的“新”傳播方式，由于其與人類接觸相比鼠或豬更為密切，加之大家認識不足、重視不夠，因此可能造成更大威脅。
2通過網絡學結出梅毒及萊姆病的“出人意料”
2．1梅毒流行形勢的“出人意料”
筆者首先引導學生上網查閱《中華人民共和國傳染病防治法》，發現我國法定傳染病共有39種，分為甲類2種、乙類26種和丙類11種［14］。梅毒、鉤體病均屬乙類傳染病，萊姆病尚未列入。隨后提出問題:種類最多的乙類傳染病中，發病數前三位的疾病是什么?筆者根據常識設立四種假設:①艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感;②狂犬病、登革熱、瘧疾;③病毒性肝炎、艾滋病、肺結核;④病毒性肝炎、肺結核、梅毒。然后由學生開展人數100人的問卷調查。結果顯示，選擇假設①－④的人數分別占31%、11%、53%及5%。即多數人認為肝炎、艾滋病、肺結核每月新發感染人數最多，極少數人認為梅毒會名列前三位。隨后，選取2015年－2018年四年時間，3月(春)、7月(夏)、9月(秋)、12月(冬)四個時間點，統計乙類傳染病發病前三位情況。2015年－2017年數據檢索方法均同于2018年12月［15］。結果發現:2018年12月發病前三位的疾病為病毒性肝炎(121523人)、肺結核(83205人)、梅毒(41591人)。2017年9月為病毒性肝炎(122509人)、肺結核(92494人)、梅毒(45718人);2016年7月為病毒性肝炎(116260人)、肺結核(92793人)、梅毒(41070人);2015年3月為病毒性肝炎(134626人)、肺結核(113242人)、梅毒(40063人)。2015年－2017年數據檢索方法均同于2018年12月。得出結論:乙類傳染病發病數前三位的疾病近年來始終是病毒性肝炎、肺結核和梅毒，梅毒月發病人數在40000例左右(平均每天1300余人)。這個“出人意料”的數據給學習者留下深刻的印象。
2．2萊姆病特殊案例的“出人意料”
通過引導學生閱讀《醫學微生物學》教材相關章節［1，11，12］，可了解到萊姆病在1977年發現于美國康涅狄格州萊姆鎮。伯氏疏螺旋體為萊姆病的病原體，野鼠和鹿等為主要儲存宿主，硬蜱為主要傳播媒介。此病癥狀是發熱、頭痛、肌肉和關節疼痛、淋巴結腫大等。我國已有20余個省、市、自治區報告此病。隨著人們野外郊游、遠足、踏青活動的增多，萊姆病流行呈上升趨勢。但此病很長一段時間不為人們所知。隨后在中國知網檢索到一個誤診案例［16］:某男，2011年4月5日于郊區掃墓歸來后，5月2日出現發燒，下肢出現紅斑，體溫達39℃－40℃，服用退燒藥后體溫降至正常。一周后又反復發燒，雙腳開始出現麻木、疼痛、腫脹，關節疼痛，腳踝紅腫疼痛等癥狀。就診于某醫院多個科室不能確診，病情有所加重。一月后檢測萊姆病IgG抗體為陽性，確診為萊姆病。隨后分析可能的誤診原因:①接觸史不明顯:萊姆病是一種自然疫源性疾病，主要傳播媒介是硬蜱。伯氏疏螺旋體可在蜱的消化道生長繁殖，叮咬宿主時感染宿主［1，11，12］。而本案例中患者居住于城市，自己沒有發現被蜱叮咬過的跡象。②潛伏期長:萊姆病早期癥狀在感染后3－30天時間內表現出來，本案例在可能感染時間27天后才發病。③癥狀不明顯:萊姆病早期典型癥狀為慢性游走性紅斑以及頭痛、發熱、淋巴結腫大等，晚期癥狀主要是慢性關節炎等。本案例中典型早期癥狀期已過，到醫院就診時已發展為中晚期關節疾病癥狀。這個案例可以使學生認識到:紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行，從書本上學來的知識最終要到實踐中去檢驗。
3通過網絡學結出疫苗研究的“觸類旁通”和疫苗分類的“妙趣橫生”
3．1疫苗研究的“觸類旁通”
在引導學生學習鉤體病、梅毒和萊姆病的預防及疫苗使用時，通過查閱儲以微、孫?等編著的《疫苗守護生命》一書［17］，學生了解到:1976年，全球最后一例天花病人在索馬里治愈。1980年，世界衛生組織宣布在全世界范圍內消滅了天花，天花成為人類應用疫苗成功消滅的第一種傳染病。隨后提出問題:鉤體病、梅毒、萊姆病有無疫苗?能否通過疫苗消滅?為了回答這個問題，首先回顧疫苗是如何發現的:18世紀末，英國鄉村醫生琴納從一名正在患牛痘的牛奶女工身上膿皰處取少許膿液注射到一個八歲男孩的臂內，導致男孩手臂局部皰疹發生，但無全身天花出現。六周后，男孩的牛痘消退。琴納稱此項技術為Vaccination(種痘)，這就是最早的疫苗應用［17］。這種移花接木的方法給學生留下較深印象。進一步查閱文獻，發現要想消滅一種傳染病，必須具備兩個條件:具有有效疫苗及人是唯一傳染源。鉤體病和萊姆病雖然有比較可靠的疫苗，但作為自然疫源性疾病，其傳染源和儲存宿主廣泛;梅毒雖然只在人與人之間傳播，但目前還沒有有效的疫苗，因此三種疾病現階段都不能被消滅。進一步拓展思維:脊髓灰質炎具備人是唯一傳染源、具有有效疫苗兩個條件，自1988年世界衛生大會發起全球消滅脊髓灰質炎行動倡議以來，發病人數已經減少了99%以上，流行國家也從125個減少到了3個，取得了巨大的成就［18］。但是，30年過去了，為什么脊髓灰質炎沒有像天花一樣，被徹底消滅呢?答案可能在于前世界衛生組織總干事哈夫丹•馬勒(HalfdanT．Mahler)在“紀念根除天花三十周年”的講話中［19］:“為什么可由此上溯至少3000余年的歷史上最長的病毒傳播鏈條之一(指天花)，卻在印度洋的某個小小碼頭上一朝崩解?最終有賴于成千上萬名矢志不渝的衛生工作者，他們駕駛吉普車，跨坐驢背，搭乘漁船，甚至憑雙腳步行，穿越叢林和大漠，深入邊遠山區的游牧部落，接觸貧民窟酷暑下的街頭流浪者，毫不夸張地說，他們的足跡遍布天涯海角。”也就是說，雖然消滅脊髓灰質炎的條件已經具備，但要想徹底消滅它，還需全世界各國醫生、疾控中心工作人員等，如同當年消滅天花一樣，付出巨大的努力。
3．2疫苗分類的“妙趣橫生”
疫苗從制備方法可以分為滅活疫苗、活疫苗、亞單位疫苗、核酸疫苗等種類。鉤體和伯氏疏螺旋體由于可以體外培養，所以疫苗的制備過程中可采用滅活疫苗。梅毒螺旋體由于體外很難培養，所以疫苗制備困難。疫苗從應用種類來說，五花八門、妙趣橫生，如“與小寶寶初吻的疫苗”－卡介苗(預防肺結核)，“能當糖吃的疫苗”－脊髓灰質炎疫苗，“不煩腦”的疫苗－流行性腦脊髓膜炎疫苗和流行性乙型腦炎疫苗，“不長疹子的疫苗”－麻疹疫苗和風疹疫苗，不“痄腮”的疫苗－腮腺炎疫苗，“不瘋狂”疫苗－狂犬病疫苗［17］等。在購買疫苗上，也有多種情況。有“自己吃藥、政府買單”的疫苗，如甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破疫苗、流腦疫苗等;也有“自己吃藥、自己買單”的疫苗，如水痘疫苗、流行性感冒疫苗、霍亂疫苗、腮腺炎疫苗、狂犬病疫苗和人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗等。進一步關注社會熱點問題:人乳頭瘤病毒(HPV)2價、4價和9價疫苗是何區別?通過查閱默沙東公司等網站上的相關疫苗說明書得知:2價疫苗可以預防由HPV16、HPV18型引發的宮頸癌，4價疫苗可以預防HPV16、HPV18、HPV6、HPV11型引發的宮頸癌［20］。九價疫苗由于含有HPV6，11，16，18，31，33，45，52及58九種病毒L1VLP成分，可預防由HPV16，18，31，33，45，52及58型引發的宮頸癌外，還可預防由HPV6，11，16，18，31，33，45，52及58型引發的癌前病變、不典型病變及感染。這種以興趣為導向的自我學習，可以有效激發學習者的求知欲，在很大程度上提高學習效率?；ヂ摼W快速發展背景下，巧妙運用網絡資源，可以幫助學習者構建起基本知識體系，加深對所學知識的理解和掌握，總結出一些有趣的規律。也有助于啟發學習者發現新的問題、分析其中的來龍去脈并提出解決方法。網絡資源具有查找便捷快速、資源豐富生動等優勢，但需要注意的是，網絡信息海量，正確或錯誤信息、有用或無用信息往往并存，要把握好“去偽存真、為我所用”的原則。當前，病毒肺炎疫情在全世界范圍內大流行，上網課已成為世界各地大、中、小學生學習的主要方式。因此，應用好網絡資源在學習過程中更顯重要。
作者:黎志東 邢愛華 單位:空軍軍醫大學基礎醫學院微生物與病原生物學教研室 陜西省疾病預防控制中心