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【摘要】目的通過“社區云管理”大數據分析，進一步深化社區衛生服務綜合改革，推進分級診療工作開展。方法查看上海市“1+1+1簽約社區云管理”平臺的簽約居民就診流向、頻次、費用等資料，比較改革前后的差異性;開展電話問卷調查，分析認知和滿意度改變。結果簽約居民組合內就診率從66.19%提高到73.68%，差異顯著(P＜0.05)。其中，簽約社區醫療機構就診率由27.58%提高到38.73%，簽約區級、市級醫療機構就診率分別由17.04%、21.57%下降到13.12%、20.83%，差異顯著(P＜0.05);簽約居民人月均就診次數從1.53次下降到1.41次，費用無顯著差異;簽約居民認知和滿意度上升顯著(P＜0.05)。結論深化社區衛生服務綜合改革，提高簽約后的有效服務，有效改變了簽約居民的就診流向，合理的分級診療服務格局正在得以構建。
【關鍵詞】組合內就診率;簽約社區就診率;分級診療;社區云管理
2015年起上海市實施社區衛生服務綜合改革，探索家庭醫生2.0版本［1］，社區居民按照“1+1+1簽約”的方式，自愿選擇1名社區衛生服務中心的家庭醫生、1所區級醫療機構、1所市級醫療機構。為方便統計查詢，分析社區衛生服務綜合改革成效，上海市推出了“1+1+1簽約社區云管理”平臺，利用大數據，從簽覆蓋、就診流向、運行機制、頻次費用、健康管理、信息化應用等多個維度評價全市244家社區衛生服務中心的綜合改革成效。上海市閔行區浦錦社區衛生服務中心成立于2018年5月，轄區常住人口104864人，在2018年穩定運行的基礎上，自2019年1月起，通過各項改革舉措，致力于夯實家庭醫生簽約工作，提高簽約后的有效服務，從簽約居民的就診流向、就診頻次費用等方面引導簽約居民養成良好的就醫習慣，構建完善的分級診療工作體系。截至2019年12月，組建了22個家庭醫生服務團隊，常駐人口“1+1+1”簽約38752人，簽約率36.95%，綜合“1+1+1簽約社區云管理”評價體系，在全市244家社區衛生服務中心中心綜合排名第19位，具體改革舉措和成效報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象。選擇2019年1—12月，與上海市閔行區浦錦社區衛生服務中心家庭醫生進行“1+1+1”簽約人均年齡(47.36±24.21)歲的38752名居民作為就診流向、頻次費用等指標研究對象;采用隨機數字表抽樣法，在改革前隨機選取其中的200名居民作為調查對象開展電話調查，改革12個月后對其中未失訪的人均年齡(47.70±18.16)歲的194位進行電話調查。
1.2干預方法。1.2.1對內。通過改革績效分配方案等舉措，加強各項家庭醫生簽約服務內容的落實［2－3］，包括長處方、延伸處方、預約轉診、健康管理、家庭病床等服務事項，讓簽約居民正在感受到簽約帶來的實惠。1.2.2對外。通過加強與街鎮政府、村居委員會的溝通，加強政府對家庭醫生服務工作宣傳和支持力度，合理配置家庭醫生服務網點，包括家庭醫生工作室與社區衛生服務站，提高簽約居民對家庭醫生服務工作的認知。
1.3研究方法。(1)通過上海市“1+1+1簽約社區云管理”平臺，查看簽約居民2019年全年在上海市各級醫療機構門診就診的患者流向、頻次、費用等數據資料，比較改革前后簽約居民就診情況的差異性;(2)排除認知障礙無法完成問卷的對象，由1位專職家庭醫生工作干事，分別在改革前對隨機抽取的200名和改革12個月后未失訪的194名簽約對象開展基于家庭醫生服務滿意度的電話問卷調查，包括:是否知曉家庭醫生姓名(能夠明確回答視為正確)、是否知曉家庭醫生簽約內容(回答3項以上視為正確)、是否滿意家庭醫生簽約服務(回答滿意與基本滿意視為滿意)、是否滿意社區衛生服務(回答滿意與基本滿意視為滿意)、是否滿意區級與市級綜合醫院服務醫療機構服務(回答滿意與基本滿意視為滿意)五項，分析改革前后簽約居民對簽約服務的滿意度情況。
1.4統計學方法。采用SPSS17.0進行統計學分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料符合正態性及方差齊性以(x±s)表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1改革后簽約居民門診就診流向情況分析。比較2018年12月與2019年12月，改革后家庭醫生簽約居民的就診流向情況得知，簽約居民在3家簽約醫院的組合內就診率從2018年12月的66.19%提高到2019年12月的73.68%，差異具有顯著性(P＜0.05)。其中，簽約社區就診率上升顯著(P＜0.05)，從2018年12月的27.58%上升至2019年12月的39.73%;而簽約區級醫院就診率、簽約市級醫院就診率有所下降，分別從2018年12月的17.04%、21.57%下降到2019年12月的13.12%、20.83%，P＜0.05，具體情況見表1。
2.2改革前后簽約居民的就診頻次費用改變情況。通過提取信息平臺數據，比較2018年12月與2019年12月，改革后家庭醫生簽約居民的就診頻次費用改變情況得知，38752名簽約居民的人月均就診次數從2018年12月的1.53次下降到2019年12的1.41次。在人均就診費用上無太大差異，2018年12月與2019年12月同期分別為342.67元與345.99元。
2.3干預前后簽約居民知曉率與滿意度差異情況。調查結果顯示:干預前后簽約對象在家庭醫生姓名知曉率、家庭醫生簽約內容知曉率、家庭醫生簽約服務滿意度、社區衛生服務滿意度、區級市級醫院服務滿意度方面比較，上升顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，具體情況見表2。
3討論
2015年9月，國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推進分級診療制度建設，其目的是將不同層次的醫療資源與患者不同類型的就醫需求進行優化配置，最大限度提高醫療服務效率，避免因資源分布失衡、配置錯位產生嚴重虛耗與浪費。本次研究中，隨著浦錦社區衛生服務中心在長處方、延伸處方、預約轉診、健康管理、家庭病床等服務事項的推進，結合服務站點的優化配置、政府宣傳支持力度的增加，簽約居民至簽約社區衛生服務中心就診比例逐步提升，從2018年12月的27.58%上升至2019年12月的39.73%，說明社區家庭醫生服務工作正在引導著居民形成良好的就醫習慣，特別是延伸處方［4］政策的出臺，居民在家門口的社區衛生服務中心就可以獲得以前在三級醫院才能配到的慢性病治療性藥物，節省了排隊等候時間，也有效降級了就診經濟負擔。通過比較發現，簽約居民在簽約區級醫院就診率、簽約市級醫院就診率有所下降，分別從2018年12月的17.04%、21.57%下降到2019年12月的13.12%、20.83%，說明簽約居民的就醫格局［5］發生了顯著的變化，一些簡單的就醫需求在社區衛生服務中心得到了解決，進而優化了二、三級醫療機構的醫療服務效率，初步實現了“基層首診+雙向轉診+急慢分治+上下聯動”［6］的分級診療服務體系。簽約居民在三家簽約醫院的組合內就診率從2018年12月的66.19%提高到2019年12月的73.68%，組合內就診比例的不斷提升，說明簽約居民對“1+1+1簽約”服務政策的認可程度逐步升高，結合家庭醫生預約轉診服務項目，“小病在社區，大病轉醫院”良好的分級診療秩序逐步得以實現。在上海市的社區衛生服務綜合改革體系中，通過開展家庭醫生服務，簽約居民的就診頻次、費用是一項重要的考核指標，通過長處方［7］政策的出臺，減少簽約居民往返醫院就診的頻次，通過健康管理和預約轉診［8］等工作的開展，降低簽約居民的醫療負擔，從而實現“管健康、管費用”［9］的目的。比較改革前后家庭醫生簽約居民的就診頻次費用改變情況得知，簽約居民的人月均就診次數同比有所下降，從2018年12月的1.53次下降到2019年12月的1.41次，改善了“人滿為患”的醫療服務擁擠現象，提高了服務效率。改革前后在人均就診費用上無太大差異，分析主要原因為影響醫療費用的因素相對復雜，患者的藥品、檢查、治療費用隨著市場結構和政府政策等因素的影響較大，以及診療技術手段的不斷提高等，具體還需要在診療大數據的支持下進一步分析。通過電話調查改革前后194名簽約居民的認知和滿意度情況得知，簽約對象在家庭醫生姓名知曉率、家庭醫生簽約內容知曉率、家庭醫生簽約服務滿意度、社區衛生服務滿意度、區級市級醫院服務滿意度方面比較，上升顯著，高于皇甫慧慧，李紅艷［10］在上海市區、近郊、遠郊問卷調查的79.26%的滿意度調查結果。進一步證實了簽約居民對“1+1+1”簽約服務政策的認可程度逐步升高，合理的分級診療服務格局正在得以構建。綜上所述，深化社區衛生服務綜合改革，推動各項家庭醫生服務政策的落地，提高簽約后的有效服務，夯實分級診療工作的網底，有效改變了簽約居民的就診流向，居民的就診頻次得以降低，認知和滿意度不斷提高，“1+1+1”簽約工作得到了簽約居民的認可，合理的醫療秩序和分級診療服務格局正在得以構建。
作者:陳曉燕 陳斌 欒偉 李挺 陸海峰 單位:上海市閔行區浦錦社區衛生服務中心 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院
