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摘要：目的探索精細化護理管理方式在控制呼吸重癥監護室醫院感染中的應用效果。方法選取我科2019年5—10月所有入住呼吸重癥監護室的患者作為實驗組，2018年5—10月所有入住呼吸重癥監護室的患者作為對照組。實驗組實施精細化護理管理模式進行醫院感染控制，對照組實施常規護理管理模式，對兩組醫院感染管理效果進行比較分析。結果實驗組微生物檢驗多重耐藥菌感染率明顯低于對照組、每日手衛生消毒液消耗量大于對照組、呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論精細化護理管理對控制呼吸重癥監護室醫院感染具有顯著效果，值得推廣。
關鍵詞：精細化護理管理；醫院感染；呼吸重癥監護室
醫院感染（以下簡稱“院感”）是世界各國都高度關注的全球性公共衛生安全問題之一，亦是醫院管理工作的重要組成部分，其工作質量的好壞在一定程度上反映了醫院的醫療水平，同時密切影響著醫院的整體效益[1]以及患者的健康。呼吸重癥監護室（RespiratoryIntensiveCareUnit，RICU）作為重癥監護室（IntensiveCareUnit，ICU）的分支，因其患者病情危重、侵襲性操作多且患者機體抵抗力弱[2]，科室內部環境封閉、空氣不流通等原因，已成為院感發生的高危場所，因此如何更好地控制呼吸重癥監護室院感是醫院管理的重中之重。我國院感的管理工作已開展了三十多年，并逐漸向精細化管理模式發展[3]。精細化管理是一種從上到下共同追求極致的管理方式，其目標是將每個環節做到精細化，以更加適應現代醫院管理的發展[4]。研究表明，精細化管理在控制院感方面取得了一定成效[5]，得到了國內相關學者的認可。因此，我科將精細化管理模式進行本土化試點應用，以探索該管理模式的效果。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我科2019年5—10月所有入住呼吸重癥監護室的患者作為實驗組，對其采取精細化護理管理模式進行院感控制。選取我科2018年5—10月所有入住呼吸重癥監護室的患者作為對照組，對其采取常規護理管理模式進行院感控制。對照組患者192例，其中男131例（68.23%），女61例（31.77%），平均年齡（63.58±18.06）歲；實驗組215例，其中男140例（65.12%），女75例（34.88%），平均年齡（65.97±17.52）歲。兩組患者的性別、年齡、平均住院時間、呼吸機使用率等基本資料經比較，無明顯差異（P＞0.05）。本研究均獲得患者及其家屬的知情同意，全部簽署知情同意書。
1.2方法
對照組實施常規護理管理，實驗組實施精細化護理管理。
1.2.1常規護理管理
由院感護士口頭宣教院感防護相關知識，醫院院感科質控人員定期來科室抽查護士或醫生手衛生及無菌護理操作。實驗室報多重耐藥菌感染后采取多重耐藥菌相關防護措施，如患者床單位終末消毒使用3M濕巾或含氯消毒液對床單位及周圍所有物表面進行擦拭消毒，使用紫外線燈照射60分鐘，臭氧消毒機消毒床墊70分鐘。
1.2.2精細化護理管理
（1）專人主導，人人參與。①在科室主任、護士長的領導下，組建院感團隊，包括一位院感醫生、兩位院感護士。在感染控制科科主任、病區主任及院感醫生、院感護士的指導下，負責本科院感管理監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內院感發生率。②在科主任、病區主任的領導下，由院感醫生和院感護士組織本科室開展預防，組織院感知識的培訓：每個月進行手衛生培訓及無菌技術的理論、操作考核，做到人人過關；每個月進行科內二級質控———消毒隔離，持續質量改進；每個季度進行院感培訓及理論、操作考核，做到人人過關。
（2）防線前移，主動篩查。①主動篩查是指在出現感染癥狀之前，定期對入院患者或入住重點科室患者的鼻腔、皮膚、胃腸道定植的多重耐藥菌進行篩查，明確有無多重耐藥菌定植，以便盡早采取預防控制措施，預防交叉感染，降低住院患者多重耐藥菌院感的發生率。②RICU與細菌耐藥監測室合作，針對進入RICU的患者在24~48小時內（節假日除外）完成主動篩查，針對性留取患者痰液、咽拭子、尿液進行篩查，對耐碳青霉烯類多重耐藥菌患者及早落實多重耐藥菌感染防控措施，有效做好院感防控，降低院內感染。
（3）細節管理，防微杜漸。①配備足夠的非手觸式洗手設施，嚴格進行免洗手消毒液及洗手液更換登記，每月精準監測免洗手消毒液及洗手液消耗情況。②與院感科合作，由院感科專職消殺員負責病區環境消毒，消毒方法為二氧化硫霧化噴灑病區，消毒頻次為每周4次。③空氣消毒：實行空氣消毒機清洗登記管理，每月由專管部門進行清洗、維護一次，具體包括清洗過濾網、清潔表面、更換過濾紙、檢查性能，并進行登記，由專人進行監督管理。醫用空氣消毒機每天消毒4次，每次2小時，必要時增加消毒頻次。實行空氣消毒機檢查登記管理，班班檢查機器運行消毒情況并記錄。④地面清潔與消毒要求：地面每日使用含氯消毒劑拖地一次，有血液、體液及排泄物時，先用可吸附材料將其清除，再噴灑含氯消毒劑作用30分鐘后清除。⑤物品消毒滅菌方法及要求：非直接接觸患者物品病區采用浸泡消毒，嚴格按規范配置含氯消毒液，浸泡濃度500mg/L，多重耐藥菌感染病區消毒液浸泡濃度1000mg/L，含氯消毒液每24小時更換，使用前監測濃度是否達標，制訂詳細流程，嚴格落實浸泡要求，浸泡消毒后的物品用專用晾曬架晾干，治療巾每天更換。消毒晾干物品，使用密封袋獨立包裝，標識清晰，設置消毒物品登記本，專人管理。⑥床邊氣管鏡檢查后嚴格落實氣管鏡初步酶洗后送呼吸內鏡室統一消毒，制訂酶洗流程，按規范配置多酶洗液，清洗消毒濃度為1∶100。⑦氧氣筒處于備用狀態時，氧氣流量表接頭使用無菌紗塊包裹；氧氣筒使用后，使用3M環境表面消毒濕巾擦拭氧氣流量表及筒身。⑧患者出院或轉科后，氧流量表接頭使用75%酒精棉簽進行擦拭消毒后使用密封袋密封，并使用專用標識注明消毒相關信息。⑨患者出院或轉科后，呼吸機無法拆卸消毒部分使用3M環境表面濕巾擦拭消毒，一次性無菌單罩覆蓋保護，并使用專用標識注明消毒相關信息，呼吸球囊及模擬肺消毒后單獨包裝，定點放置。⑩終末消毒方法及要求：非多重耐藥菌感染患者病區使用3M環境表面濕巾或含氯消毒液500mg/L（多重耐藥菌感染患者病區1000mg/L）對床單位及周圍所有物表面進行擦拭消毒，使用紫外線燈照射30分鐘（多重耐藥菌感染患者病區為60分鐘），使用臭氧消毒機消毒床墊70分鐘，多重耐藥菌感染患者由院感科消殺員使用二氧化硫霧化噴灑病床區域。
1.3觀察指標
（1）在兩組患者住院期間，及時記錄患者的基本信息，包括人口學資料、呼吸機使用情況、患病情況、住院情況等。（2）護理管理實施后，統計分析兩組的微生物檢驗多重耐藥菌感染率、每日手衛生消毒液消耗量以及呼吸機相關性肺炎發生率。
1.4統計學方法
應用SPSS22.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用（x±s）描述，組間資料采用t檢驗；計數資料采用百分率描述，組間采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組微生物檢驗多重耐藥菌感染率比較
對照組微生物檢驗多重耐藥菌感染患者33人，感染率為17.19%；實驗組感染患者17人，感染率為7.91%。實驗組感染率低于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.2兩組每日手衛生消毒液消耗量比較
（見圖1）對照組患者住院總天數1666天，手衛生消毒液消耗總量48500mL，平均每日手衛生消毒液消耗量29.11mL。實驗組患者住院總天數1975天，手衛生消毒液消耗總量101000mL，平均每日手衛生消毒液消耗量51.14mL，實驗組每日手衛生消毒液消耗量大于對照組（P<0.05）。
2.3兩組呼吸機相關性肺炎發生率比較
對照組呼吸機相關性肺炎感染人數為5人，呼吸機相關性肺炎發生率為2.60%，實驗組呼吸機相關性肺炎感染人數為1人，呼吸機相關性肺炎發生率為0.47%，見表2。
3討論
3.1精細化護理管理在RICU院感控制中的顯著作用
院感直接影響患者的健康和疾病預后，同時也威脅著醫護人員的健康，院感和耐藥性病原體的發展是日常臨床實踐中的一個嚴重問題，并且是整個衛生系統面臨的挑戰[6]。因此做好院感控制至關重要。近年來有多項研究表明，精細化護理管理對重癥監護室的院感控制有顯著效果[7-9]。從本次研究結果可見，應用精細化護理管理模式后，實驗組微生物檢驗多重耐藥菌感染率明顯低于對照組、每日手衛生消毒液消耗量大于對照組、呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），說明實施精細化護理管理對院感控制具有顯著作用。
3.2在RICU院感控制中實施精細化護理管理非常必要
精細化護理管理旨在對院感控制工作進行強化管理，把每一項工作具體化和標準化，從而減少院感的發生。我科的精細化護理管理措施主要從主動篩查、環境清潔衛生、醫務人員防控意識和自身衛生、用藥管理、侵襲性操作的規范這幾個方面入手。多項研究證實，主動篩查可成功降低多重耐藥菌引起的感染，通過主動篩查，了解患者的多重耐藥菌定植情況，能夠實現對多重耐藥菌的早發現、早隔離、早干預[10]，因此應積極篩查高危患者，避免多重耐藥菌的進一步傳播。細化常規護理工作，加強對細節工作的管理和監督，設置院感的專管人員，對護理人員進行專業培訓，增強護理人員的防控意識和細節管理意識，提高對護理工作細節的重視，是有效減少院感發生的重要措施[11]。制訂和規范物品及環境的消毒細節流程，責任到人，重視對病區消毒、醫療器械和用品消毒工作的強化，嚴格落實無菌操作，能夠提高醫護人員對院感管理細節工作的重視，從而有效對院感情況進行控制。將精細化管理應用于呼吸重癥監護室的臨床工作中，能夠有效降低院感的發生[12]，對預防院內感染有重要意義，還能提升院內感染防控的整體水平，值得醫院各科室重視并推廣[13]。
作者：陳燕如 李惠萍 周凱 鐘仁秀 蔡婕 沈濱芬 李穎芝 楊婉 黃迪 單位：深圳市人民醫院呼吸疾病研究所
