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作者：修圓慧 單位：黑龍江大學政府管理學院
衛生事業是一項公共事業，內涵非常豐富，是國家和社會在防治疾病、保護和促進居民健康方面所采取的政策措施與相關服務的總和。它包括衛生行政、醫療、醫學教育、醫藥科研等組織機構［1］(P1)。鴉片戰爭后，外國組織及個人開始在華建立醫院、醫學校、醫學社團及衛生行政機構。國人對這些外國衛生組織機構及其活動都感到耳目一新，贊嘆不已，開始紛紛仿效，并在效仿西方的基礎上開始針對中國的國情對此進行了創新并在一些領域實現了超越?？v觀整個中國近代衛生事業的發展歷程，仿效與超越兩者不是截然分開，而是緊密聯系、相互促進的。本文將以仿效與超越為視角對中國近代衛生事業的演進歷程進行回顧與分析，并試圖揭示出其對當今我國衛生事業管理的借鑒意義。
一、仿效
中國雖早在西周初期就建立了醫事組織，但在數千年的古代社會中，我國的衛生事業均主要是為皇室和官僚服務的，廣大民眾幾乎沒有衛生機構的服務和保障。鴉片戰爭后，外國組織及個人紛紛在華建立醫院、醫學校、醫學社團、衛生行政機構，在傳入西醫的同時也把西方先進的管理經驗帶到了中國。外國教會、租界等在華勢力開展的醫療衛生活動，引起了國人見賢思齊的仿效輿論，在這種輿論環境的影響下，晚清政府為了維護其政權的合法性，開始著手興辦衛生事業。
鴉片戰爭后，心無旁騖、埋首科舉的學子們開始接觸西方文化;一些懷有天朝優越感的士大夫也慢慢摘掉了有色眼鏡。當時華界“污穢不堪，非牛溲馬勃即垃圾臭泥，甚至老幼隨處可以便溺，瘡毒惡疾之人無處不有”［2］(P663)，這種情況自古如此，各地官民早已司空見慣。此時，國人見到租界的環境和醫院衛生井然、管理有序等西式的醫療衛生管理，遂大開眼界，被時人稱之為“天淵之殊”［3］(P44)。自此，“益知西人之治術有本”［4］(P11)，不再妄自尊大，視西方列強為落后的蠻夷。“租界的衛生規范與制度化管理，給華界政府以良好的正向示范，激發了華界政府的民族意識與競爭意識”，租界公共衛生管理的殖民性又“給華界官方和民眾以反向刺激……激發了華界民眾的民族意識和自強意識”［5］(P291－292)。在變法輿論壓力和疫病流行的情況下，清廷開始著手施行衛生新政。20世紀初，京師疫病流行，患病的貧民和乞丐無力醫治，只能聽天由命或曝尸街頭。1902年，給事中吳鴻甲奏請設立醫局，得到了光緒皇帝的準允。“京師貧民眾多，天氣炎熱，易染疾病，亟宜設法保全，隨時醫治，著加恩賞銀一萬兩交張百熙、陸潤庠會同順天府五城御史妥議章程，認真興辦，以衛民生而迓天和。”［6］(P131)在社會輿論影響下，1905年清政府設立巡警部衛生科。
并于1906年改巡警部為民政部，衛生科改為衛生司。清廷要改變當時醫療衛生管理滯后的面貌，不但開設了醫治貧民救濟性質的官醫局，還于1906年設立了內城官醫院，1908年設立了外城官醫院，這兩所醫院是醫治官吏和平民的官立醫院。中國傳統太醫院是為皇室和高級官僚服務的，而內、外城官醫院開創了官辦平民醫院的先河。并且官醫院還本著公益性的原則，在其章程中規定所有來院診治之人概不收費，但住院飯食費用須由本人自備(限于急診)［7］(P63)。清廷雖然移植了西方衛生職能，但許多舉措仍然體現著居高臨下的、施舍性質的社會救濟型社會保障的特點。社會救濟型社會保障中的清廷與民眾是不平等的，并且沒有相應的法律制度來規范這種行為。清廷所設的貧民醫局就因管理不善而作用有限。被救濟者也就是當時的民眾并不天然地具有獲得救助的權利，他們是否能夠得到救助或什么程度的救助都只能憑統治者的喜好與恩賜。
“與國際接軌、參與萬國競爭”是晚清士紳呈請成立紅十字會的一個重要理由。1898年《申報》社論指出“紅十字會者何?泰西各國臨陣救護受傷兵士之善舉也。今則合歐亞美諸洲，除野蠻外，凡有教化之邦，無不踵興斯會，所未興者，惟我中國及朝鮮耳。朝鮮孱弱，幾不克自存，原在不論不議之列。若中國則聲名文物照耀寰區，王者之師最重仁義，而坐令兵卒效命于疆場之際?不特中心有所不忍，且不將貽四鄰之笑而鄙之為野蠻乎?”［8］(P169～170)1899年，上海紳士汪炳等人設立了一個名為“中國施醫局”的慈善機構，并在章程中稱“同人酌照紅十字會章程辦理，有事施于軍士，無事施于貧民”［8］(P171)。這本是一個地方慈善機構卻以“中國”冠名，其不僅體現了中國民間對西方醫衛組織的仿效，也體現了國人不甘人后的一種心情。在此思想影響下，中國紅十字會于1904年在上海創立。創立之后，學習西方先進經驗，其組織機構和運行程序都很成熟，也非常有效率。例如，紅十字會經常為防治流行病而設立一些臨時性的時疫醫院，疫情結束后一般要刊印《征信錄》。《征信錄》除了刊載了相關章程和事件經過外，捐款者、捐獻數目以及所有支出的內容也都要記述清楚。比如，“醫院就醫者不論中外不拘貧富本埠外埠男婦老幼隨時施治，病人入院后除頭等二等酌收病費外，三等一律免費并無號金等各項目”;“貧病治愈后如實在無力還鄉，由醫院理事查明實在報告本會酬送船票”［9］(P110－111)。紅十字會以這種公開的方式接受社會和捐獻者的監督，基本實現了籌款與支出的透明化，這值得我國當今紅十字會借鑒。
二、超越
經過較長時間的學習，我國的衛生事業得到了長足的發展，甚至在某些領域出現了華人的衛生事業超過在華外國組織的現象。中國衛生防疫檢疫事業奠基人———伍連德、農村三級衛生保健網創始人———陳志潛、中國頂級醫學團體———中華醫學會等就是華醫后來居上的典范。
1．回顧整個中國近代醫學界，首屈一指的人物非伍連德莫屬。伍連德是中國衛生防疫的先驅，他創辦醫學校培養醫學人才，并創辦中華醫學會;該會的會刊《中華醫學雜志》與他和王吉民合著《中國醫學史》是中國與世界醫學界雙向交流的代表?？傊?，伍連德可謂是中國近代醫學界的泰山北斗。1910年，伍連德成功地防治了東北肺鼠疫，由此奠定了他在世界醫學界防疫權威的地位。此次鼠疫從東三省迅速向華北蔓延，并在很短的時間內死亡人數就超過了16000人。突發性公共衛生事件管理具有公共物品性質，是現代政府的重要職能。然而，我國傳統上一直以應急性、臨時性的態度來對待，而因疫病的影響較天災的影響小，所以統治者的重視程度也是前者遜于后者。1910年東北肺鼠疫傳染迅速，日、俄兩國以保護僑民為由，均派遣醫生進行防治，兩國均以清廷無力抗疫為由，甚至以派兵要挾，試圖借此衛生防疫事件進一步擴大其殖民勢力及范圍。這引起了清末中央和東北地方政府的高度重視。清廷為了保衛“大清龍興之地”，不得不突破常規，委任伍連德博士為全權總醫官。#p#分頁標題#e#
在此次防疫工作的過程中，清末政府一改舊日的拖沓、因循的官僚習氣，對伍連德這位毫無政治資歷和背景年僅31歲的醫官委以重任，可以給醫生、警察、軍隊，甚至地方官吏下命令。伍連德是一位出生于馬來西亞的華僑。他在劍橋大學取得了醫學博士學位后，在外國行醫數年后毅然回國報效。在此次鼠疫防控工作中，伍連德與外國專家共同研究病例，并力排眾議，否定腺鼠疫之說，作出了肺鼠疫的正確診斷并制定出高效的防治舉措。正因為決策果斷、措施科學、行動迅速等原因，疫情被有效地控制了。此次事件的處理雖然有穩定民心的國內因素的考慮，但抑制外國殖民勢力的擴張確是清政府能如此高效的主要原因。所以清廷在控制了疫情后，于1911年4月召開了萬國防疫大會，向世界宣布清廷的自治能力。伍連德是這次萬國鼠疫防治大會的主席，他在會上介紹了此次鼠疫的防治經驗，受到了國內外專家的普遍稱贊。在此之后，1919年和1926年哈爾濱兩次霍亂流行中，伍連德指揮東北防疫總處以數倍低于日本和蘇聯醫院的病人死亡率而傲視遠東。伍連德用他高超的醫術證明中國醫學界在防疫、檢疫方面達到了世界一流的水平，具有檢疫權的自治能力。在他竭力提倡和推動下，中國于1930年收回了海港檢疫的主權。
“在1932年霍亂大流行中，海港檢疫處承擔起大上海300多萬人的防疫工作。在伍連德的帶領下，……病人死亡率為全國最低，僅7．4%。同樣是在上海，英法租界的病人死亡率均為30%……再一次大幅度領先洋人醫院，而且遠遠低于國際先進水平(20%)，這被視為當時全世界大城市流行病控制的最出色的行動。”［10］伍連德作為世界頂級醫學家所取得的杰出成就使他無愧于“中國科學界第一人”的贊譽，也是諾貝爾獎候選人華人“第一人”。
2．陳志潛在協和醫學院就讀期間，受到公共衛生學主任教授J．B．蘭安生(J．B．Grant)的影響，決心致力于農村的公共衛生事業。博士畢業后又到美國哈佛大學公共衛生學院進修公共衛生學，同時在麻省理工學院進修健康教育學;后又到德國德累斯頓市健康教育中心進修，學成之后馬上趕回來報效祖國。1932年，陳志潛和他的同事毅然舍棄城市優越的生活來到貧窮的定縣，開展了舉世矚目的定縣實驗。陳志潛首先對當地醫生的情況、死亡率、造成當地死亡的主要疾病種類、醫藥費支出等情況作了調查和分析，并據此制定出符合當地特點、可持續發展的定縣三級保健網絡。陳志潛創造性地“為極端貧困的華北農村社區找到了一個享受現代醫療保健服務可行的模式，避免了當時著名于世的蘇聯、南斯拉夫、印度等國模式在試圖解決同一問題中出現的種種缺點或不足之處”［11］(P99)。國際上以很高的榮譽褒獎他的成就，南京國民政府衛生署也在1934年底決定在全國推廣定縣的模式。世界衛生組織至今在農村衛生發展策略上仍借用陳志潛當時的先進經驗。
3．如果說伍連德、陳志潛等人都是以個人的成就卓然于世的話，那么，中華醫學會的崛起標志著華醫在醫學水平、醫學交流、醫學管理等各方面的能力或影響力都趕上或超越了在華的外國醫生(當時在華的外國醫生有許多都是世界一流的，例如世界一流水平協和醫學院的外國醫生)，成為支撐中國衛生事業發展的最核心、最重要的力量。醫學團體在各國的衛生事業發展中都起到了非常重要的作用，我國近代衛生工作者也對此十分重視。中國博醫會與中華醫學會是當時中國頂級的兩大醫學團體。中國博醫會于1886年成立，會員中既有外國醫生，也有中國醫生;而中華醫學會是于1915年由華人自辦、全部由華人參加的醫學社團。中華醫學會成立后，經過近代醫家的努力，學會在國內外的影響不斷擴大，后來居上成為中國醫界的主要代表。在這種情況下，中國博醫會負責人麥克斯威爾(Maxwell)只得讓步，主動要求兩會合并。經兩會協商，中國博醫會并入中華醫學會［12］(P582)。
三、對近代衛生事業演進歷程的分析
中國近代衛生事業中的仿效與超越不是截然分開的，而是相互聯系的。在仿效的基礎上有超越，在超越后還要向更高的目標、更多的領域仿效。為什么鴉片戰爭后中國衛生事業基礎極其薄弱，經過了幾十年的發展就取得了如此令人矚目的成就?同時衛生事業的演進歷程又受到哪些羈絆和阻礙呢?本文將從政治經濟方面、思想心態方面和發展機制方面對其經驗和教訓進行分析，以期對當今的衛生工作有一定的借鑒作用。
1．政治經濟方面。中國近代的政治環境相對寬松，形成多方辦醫的局面;獨霸一方的軍閥也常把發展衛生事業作為其鞏固統治的一項重要措施，并取得了較好的成績。但是，這種政治經濟狀況也對衛生事業起到了負面影響。中國自古只設立為皇室和高級官僚服務的太醫院，民眾的醫療均由民間自行解決。清末和民國政府忙于戰事與處理亂象，減少了對民間的控制，使中國近代的政治環境相對來說比較開放和寬松，這就給醫生個人和醫學團體參與衛生事業管理創造了良好的外部環境。受傳統習俗的影響和限于當時的政治經濟水平，雖然近代政府開辦了一些官醫院，但因無力滿足所有的衛生需求，所以出現了官醫院與民間辦醫并行的格局。正由于民間可以自由辦醫，很多外國醫院、醫學校、醫學社團及租界的衛生行政機構都從沿海逐漸擴展到了內陸。這里有世界一流水平的協和醫學院和醫院，有遠東最高水平的上海工部局衛生處等等。這些高水平的效仿對象也成為了中國衛生事業的良師益友。隨著留學生人數的壯大，仿效的對象不再局限于在華的外國組織與個人，而是發展到西方發達國家的本土。這些醫學生學成之后毅然回國，又把各國先進的衛生管理經驗帶回祖國。
雖然此時中國貧窮落后，但寬松的政治條件促進了衛生事業的發展。首先，有廣闊的天地可以讓醫學家們去進行實驗。例如，陳志潛等人就在定縣農村用原來1/3的(即人均0．05美元)的支出實現了人人享有基本衛生保健的理想。其次，可以自由辦醫院、組織醫學團體，實現參與衛生政策的制定、實行行業自律及學術交流的目的成為中國衛生事業的民主化、科學化發展的重要力量。最后，執政者常常不拘一格地使用人才、尊重人才。如前所述，晚清政府雖然是在俄、日的政治壓力的情況下才啟用伍連德防治鼠疫，但一經任命便委以全權，使伍連德感到自己像一個司令官可以指揮醫生、軍警甚至地方官員，遇到重大決策上報攝政王也能在48小時內就得到批準，鑒于當時的通訊條件和官場一貫拖沓作風，這種雷厲風行的作法是很可貴的。之后，清末政府又召開國際會議，使與會者尤其是伍連德及其他中國醫生在防疫方面收益匪淺。#p#分頁標題#e#
此后的清末和民國政府對伍連德的防疫事業也大力支持，否則他本領再高恐怕也無法創造這么多防疫奇跡。民國時期軍閥割據，軍閥們為了鞏固統治，與其他政治勢力抗衡，對直接關系到每個人切實利益的衛生事業高度重視。本文將以廣西為例，對此進行介紹。廣西地處西南邊陲，其衛生水平較低。20世紀30年代新桂系針對地方特點，采取了一系列措施大力發展衛生事業。具體措施有:設立專門機構改進衛生事業的設計和實施、增加對衛生事業的資金投入(比一般省份的支出比例多3倍以上)、努力培養公共衛生和醫療人才。這些較多的人力、物力、財力的投入，大大促進了廣西衛生事業的發展，并取得了較好的成績［13］(P219－223)。中國近代的政治環境雖然對衛生事業的發展起到了一定的促進作用，但也有許多不利之處。當時頻繁的戰爭使全國總體上的衛生經費無法保障，影響衛生事業的持續發展。在這種情況下，醫藥科研的發展受到掣肘。受經費水平所限，科研隊伍無法穩定、必要的科學儀器無錢購置，這使大量的有志于科研的人士只能作一名臨床醫生，嚴重影響了醫藥科研事業的發展。這使得中國近代衛生事業只在統治者最重視的防疫、檢疫及不需要大量經費的醫學史等少數領域實現了超越。另外，割據的狀況使很多中央的衛生政策和規劃難以在全國各地執行，全國衛生事業發展不均衡的情況較嚴重。軍閥占領地區的衛生事業缺少制度化，常常具有短期性、偶然性和因人而變的特點，缺乏長期規劃和可持續發展的后勁。
2．在思想心態方面，中國近代醫學界具有強烈的愛國情懷，將衛生事業視為救亡保種的一項重要的措施。中國近代醫家一方面懷著時不我待的緊迫感，為民族尊嚴而奮起直追;另一方面又具有開放包容的心胸，博采眾長，善于合作。自1840年中國的國門被西方列強用武力強行打開始，中國主權日益喪失，割地賠款，民不聊生。亡國的黑翼籠罩著華夏大地，“東亞病夫”的帽子使國人備感屈辱。許多仁人志士深感醫學是救亡保種的利器，需要向外國學習。值得注意的是，中國知識界包括醫學界的心態非常開放，直面自己的落后，虛心向先進國家學習，尤其是掀起了一股向后起之敵國日本學習的熱潮，這是十分難得的。在救亡保種的學習動機的促進下，中國大地在很短的時間內就涌現出一批世界級的醫學專家。他們不貪慕高官厚祿，伍連德幾次請辭國家最高衛生官員的任命，卻根據當時最緊急的需要或辦學校培養防疫人才，或不作部長只當海港檢疫處處長，收回海港檢疫的主權并把此項事業作到世界一流水平;陳志潛、楊崇瑞等人放棄了高薪舒適的生活，篳路藍縷為從機制上提高國人的衛生保健水平而奮斗終身。在此民族危亡之時，醫界不但個人非常努力，而且其群體空前團結，運用西方先進的非營利組織管理經驗，實現了純中國醫生創辦的中華醫學會以后起之秀身份吞并老牌以西方醫生為主的中華博醫會的勝利。
3．在發展機制方面，中國近代衛生事業具有既重視競爭又加強合作的特點。競爭是中國近代衛生事業發展的主要動力，包括外部競爭、中外競爭和國內競爭三方面。外部競爭主要是指西方各教會、各租界、各慈善組織在華建立衛生事業或衛生管理時的競爭。醫療衛生事業是基督教會傳教首選的一項事業。自從鴉片戰爭后，西方教會就開始在華建立醫院、開辦醫學院校，主要為英美基督教系統和法國天主教系統，以美英基督教會系統為多［14］(P7)。1913年洛克菲勒基金會正式成立后，專門對中國問題進行了討論，決定在中國投資發展醫學教育。1914年，洛克菲勒派出考察團，走訪了中國十幾個城市和幾十家醫院，寫成了一份名為《中國的醫學》的報告。報告指出了當時外國教會、租界與中國人自辦的醫學校的不足;強調了在中國興建高水平醫學教育機構的重要性。1915年，洛克菲勒基金會興辦協和醫學院與協和醫院，采用當時世界上最高水平的醫學院和醫院管理辦法，使得協和醫院很快就成為當時世界的一流醫院，超過了當時的教會醫院，確立了協和醫院在中國醫學界的領先地位。在衛生管理方面，各租界自治組織不甘人后，產生了較激烈的競爭，客觀上有利于我國衛生事業的建設。例如，面對公共租界衛生管理井井有條地全面鋪開的情形，上海法租界不甘落后，在種牛痘的工作上面頗有建樹，比公共租界更有力［15］(P779－780)。
中外競爭主要體現在外國組織開展的醫療衛生活動，引起了國人見賢思齊的仿效輿論。在這種輿論環境的影響下，近代政府為了維護其政權的合法性，開始著手設立衛生機構、興辦衛生事業。通常情況下，經濟基礎是醫療衛生事業發展的前提，然而，清末衛生新政是在辛丑條約后的經濟困境的情況下施行的，其中競爭激勵無疑是主要動力。在各種勢力的激烈競爭的激勵下，衛生事業管理日益制度化、規范化，尤其以上文所述的紅十字會的誕生、東北鼠疫和上?；魜y的抗疫活動最能體現中外競爭的影響。內部競爭主要在近代中央政府與地方政府之間、各地方政府之間、政府與民間組織、民間組織之間展開。首先，清末衛生新政的一個主要競爭動力就是來源于北京的鄰居———天津的衛生行政機構的示范作用。民國時期軍閥割據，各軍閥之間、軍閥與中央政府之間在衛生事業方面也展開了激烈的競爭，一時間形成了多點式發展的格局。這種多點式格局針對各地的特點，在某種程度上脫離了行政化的窠臼，使一些行政級別較低的城市或農村有了更好的發展空間，很大程度改善了地區之間的差距。雖然，北京、南京、天津、上海、廣州等地是醫療衛生水平最高的地區，但其余各地也在某些方面頗具特色或一枝獨秀。例如，伍連德主持下的哈爾濱醫學校在防疫方面全國領先;旅順的自來水系統全國第一;佛山比廣州早13年就成立了精神病院;廣西第一所公立醫院就不是設立在已經有較好醫院的省會南寧，而是設在相對落后的梧州;農村衛生事業除了定縣實驗外，還有山東鄒平、江蘇湯山等地的一些衛生保健事業。在此時期里，中國民間醫療組織也你追我趕，奮勇爭先。
中國近代醫界在開展競賽的同時，也認識到合作的重要意義。當時的醫學團體在合作方面起到了重要的作用。醫學會同仁之間認真磋商，進行調查，參與衛生政策與法律的制定;一改各自為戰之傳統，會員之間相互研究討論，增進學術交流。鑒于當時良莠不齊的醫術水平和不學無術之徒溷亂醫界，熒惑視聽，以及為牟利不擇手段作出傾軋誹謗的勾當，醫師會集思廣益在制定行業標準、制止不當競爭以及保障醫生權益等方面發揮著重要的作用。這些均在很大程度上促進了醫界的合作。#p#分頁標題#e#
如前所述，中華醫學會做大做強之后，并未排斥以西方醫生為主的中華博醫會，而是對其吸納之，增加了中國醫生與外國醫生之間的合作。綜上所述，中國近代衛生事業在較短的時間內就實現了從仿效到超越的歷史性轉變，其中強烈的愛國情懷、開放包容的心胸，政府不拘一格的人才觀以及對民間辦醫的容許，創造出激勵的競爭與良好的合作并存的多點式發展格局，促進了衛生事業的發展。另外，政策與法律執行不力、缺乏長期規劃等因素又阻礙了衛生事業的發展。這些經驗和教訓都對當今我國衛生事業管理具有重要的借鑒意義。
