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【摘要】隨著醫學影像學技術的不斷發展，痛風性關節炎的檢出率逐年提升。本文總結了近年來相關文獻，對各種影像學診斷技術在痛風性關節炎診斷中的應用作一綜述，對痛風性關節炎的早期診斷提供依據。
【關鍵詞】痛風性關節炎;體層攝影術，X線計算機;磁共振成像
痛風(gout)是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過多或排泄減少，造成的尿酸水平增高，尿酸鹽(monosodiumurate，MSU)結晶體內沉積所致的一組綜合征，發病率有逐年遞增的趨勢，男性常見。痛風早期診斷困難，常常被誤診而使病情遷延乃至關節功能喪失［1］。早期診斷及治療是改善預后的關鍵，關節液中找到MSU結晶是診斷痛風性關節炎(goutyarthritis，GA)的金標準，但其為有創檢查。影像學對GA的診斷價值越來越大［2-5］。本文總結了X線、CT、MRI對GA的診斷價值。
1痛風的臨床診斷
痛風的臨床表現分為無癥狀期，急性關節炎期，間歇期和慢性關節炎期等4個階段。美國風濕病學會(ACR)的痛風診斷標準為下列三項之一［6］:1)關節液中找到特異性的MSU結晶;2)有MSU結晶形成的痛風石;3)滿足下列條件中6條或以上的臨床實驗室和X線表現:急性關節炎發作一次以上;在1天內炎癥進展到高峰;單關節炎發作;關節發紅;第一跖趾關節疼痛或腫脹;單側第一跖趾關節炎發作;單側跗骨關節炎發作;痛風石(已證明或是懷疑);高尿酸血癥;X線片顯示非對稱的關節腫脹;X線片顯示皮質下的囊性而無骨侵蝕;發作時關節液生物學培養為陰性。
2不同影像學檢查技術對GA的診斷價值
2．1X線平片
X線平片是GA最常用的也是首選檢查方法。GA各期有不同的X線表現;早期:表現為病變關節偏側性腫脹，密度稍高，無明顯骨質破壞。最常見于足、手小關節，第一跖趾關節為最好發的部位，約81．6%的痛風患者在此部位發?。?-8］。中期:關節旁軟組織腫脹進一步明顯，內可見微小鈣化，臨近骨皮質出現不規則缺損，并累及松質骨，缺損邊緣銳利、翹起，呈所謂“懸掛邊緣癥”，為本病較特殊X線表現。軟骨受累、破壞表現為關節間隙變窄，關節面穿鑿樣骨質或小囊狀破壞缺損。晚期:軟組織腫脹增大，痛風石密度更高，呈成準條片狀鈣化。骨和關節廣泛破壞，相互融合成蜂窩狀，關節臨近骨質向心性吸收，關節間隙明顯變窄，甚至出現關節強直畸形［9］、半脫位或脫位。參閱文獻［10-12］痛風早期影像表現為:1)關節鄰近軟組織腫脹;2)非鈣化痛風結節形成;3)骨皮質輕微壓迫或骨缺損;4)骨髓腔水腫信號;5)關節囊、關節腔積液。所以X線平片對痛風早期診斷特異性不強，應根據患者的具體情況選擇CT成MRI檢查。
2．2CT
CT顯示骨質破壞，骨質缺損、關節間隙變窄、痛風石等征象的能力與傳統X線相近。但CT的高密度分辨率，可以清楚顯示痛風結節和其內部的細微鈣化。CT能通過測定組織的CT值，對非鈣化性痛風結節更好顯示。Gerster等［13］測出痛風石的CT值為(189．9+-6．2)HU。漆強等［14］測出痛風石的CT值為70～250HU，密度高于軟組織，但低于骨骼。雙能CT(DECT)是近年發展起來的一種檢測痛風石的新技術，其原理是利用相互垂直的兩個球管發出兩種不同能量的射線進行同步螺旋掃描，然后對不同能量下所采集的各種物質密度的衰減信息進行分析從而自動成像的一種新的CT成像方法。通過DECT工作軟件將不同的組織用不同顏色標記出來，同時使含有特殊成分的組織如MUS結晶呈現特定顏色，從而使病灶顯影［15-16］。姜林娣等［17］利用DECT觀察2周內發作過單關節腫痛的17例痛風患者，發現MUS結晶沉積部位與關節腫痛部位一致，MUS結晶大小可以測量。Glazebrook等［18］報道DECT發現MUS結晶的敏感性為100%，特異性為79%～89%。Choi等［19］對40例痛風患者進行DECT觀察，敏感性與特異性分別是78%、93%，痛風石體積為0．06～18．74cm3。Dalbeth等［20］對來自25位患者的64個痛風石進行評估和測量，與游標卡尺和卷尺比較，DECT更為準確。可見，DECT不僅可發現MUS結晶，直觀顯示其沉積部位、大小、范圍、數量，還可進行多種方式的三維重建可以更直接、更準確地作出影像診斷。血尿酸濃度降低時，MUS結晶可溶解，DECT可用來監測降尿酸治療時MUS結晶沉積的變化情況［21-22］。近年來，出現的雙能量能譜CT由于使用了以瞬時雙KVP為核心的能譜成像技術，因而實現了物質分離。它可以利用物質分離技術把任意一種組織解離為兩種已知物質的組合，得到不同的配對基物質(例如鈣/水配對，碘/水配對，尿酸/鈣配對等)圖像。李小虎等［23-24］發現使用不同的基物質對來模擬某種能提供豐富的定量信息，從而可以對不同組織來源的物質進行鑒別。王旭等［25］對19例痛風者的外周關節行能譜掃描，在使用尿酸基圖像上檢測到所有臨床觸診被確認的痛風石。在鈣基圖像上清晰顯示出痛風石臨近關節骨質的侵蝕破壞情況。鐘唐力等［26］對28例臨床確診為痛風的患者能譜CT尿酸基(鈣)圖像能多方位、多角度清晰顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積，且可清晰顯示出痛風石臨近關節骨質的侵蝕破壞情況。
2．3MRI
MRI有良好的組織分辨力，能清楚顯示GA軟組織腫脹、痛風結節、滑膜增厚、關節腔積液、關節軟骨及軟骨下骨質的侵蝕破壞、骨髓水腫、關節間隙變窄等。痛風結節可位于滑膜囊、關節腔、關節各骨和軟組織內，大小不等，形態多為結節狀或團塊狀，邊界較清晰，T1WI呈等或低信號，T2WI呈低至稍高混雜信號，增強后以邊緣強化為常見［27-28］。文獻報道痛風結節信號的高低與其內的尿酸鹽含量有關，增強后邊緣強化可能原因是痛風結節內沉積的尿酸鹽鈣化先從中央開始，而周圍以肉芽組織增生為主，血供相對豐富，在一定程度上提示病灶的活躍程度［29-30］。綜上所述:X線片對明顯的痛風石、骨質破壞、關節畸形及較明顯的軟組織腫脹可提供可靠信息。X線片出現關節結構變化時，關節功能已受到破壞，并且不可逆的損傷。CT可以更好顯示痛風石以及鄰近關節骨質破壞的情況，雙源雙能量CT進一步強化了這種優勢，能顯示更多痛風石數量及更小痛風石，能譜CT實現了對被檢測物質的定量分析能力。MRI對早期的軟骨破壞、骨髓水腫及軟組織腫脹、積液和非鈣化性痛風結節顯示敏感，有利于診斷早期GA。
作者:于建秀 宋修恩 王錫明 單位:山東省文登整骨醫院 山東大學附屬山東省醫學影像學研究所