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在肝癌消融術中，消融灶可因汽化而呈現高回聲。Goldberg等利用高回聲區大小是否覆蓋原病灶以評估是否完全消融；而Dong等利用此方法對234例患者339個肝癌進行消融治療，為確保病灶消融完全，術前計劃消融灶直徑比病灶大10mm，并以術后增強CT、MRI作為金標準，結果顯示此方法評估消融是否完全的準確率僅達89．2％（190／213）、89．1％（41／46），因此采用普通超聲評估消融邊界大小和完整性不可靠。近年來隨著CEUS技術的迅速發展，其評估肝癌是否消融完全的準確率可達91．5％～98．8％，但仍然存在原病灶具體位置消失、消融所致汽化及充血水腫帶影響等問題，CEUS仍難以準確評估消融邊界。
2CT／MRI評估肝癌消融邊界
目前，常規通過術后增強CT、MRI進行判定肝癌消融是否完全，但仍難以評估病灶是否達到完全消融?？赏ㄟ^肝癌消融術后與術前CT／MR圖像進行side－by－side比較可評估消融邊界。Tomonari等對109例患者239個病灶進行消融，以術后CT／MRI為金標準，比較圖像融合方法和side－by－side方法評估消融邊界的準確率，結果顯示，圖像融合方法發現13個side－by－side方法評估消融完全的病灶并未消融完全，提示side－by－side評估方法不能將術前和術后圖像進行精確對位，只能大致估計消融邊界的范圍，另外還受患者呼吸運動、體位改變的影響，難以客觀、準確地評估消融邊界。
3特異性對比劑評估肝癌消融邊界
最近，外國學者對CT／MRI特異性對比劑評估肝癌消融邊界進行初步嘗試。Nishikawa等在消融術前經動脈注入1～2ml碘油，利用碘油沉積于肝癌瘤灶內并進行CT掃描以此確定病灶的位置和范圍；消融術后進行增強CT掃描，并比較術前、術后的CT圖像，認為碘油周圍的無強化區域即是消融邊界。然而，當碘油沉積不足或只沉積一部分病灶（腫瘤結中結）時，難以確定病灶的確切位置及范圍。為充分顯示病灶并減少放射性損傷，Mori等報道一種評估消融邊界的MR特異性對比劑———鐵羧葡胺，利用肝癌細胞與正常肝細胞對鐵羧葡胺攝取能力的差異及消融術后消融邊界廓清鐵羧葡胺能力受損的特點，使用MRI對消融邊界進行特異性顯像，以評價消融邊界。為檢測鐵羧葡胺評估消融邊界的準確性，Koda等對101個病灶采用MRI和CT評估消融邊界，將病灶分為4組：A組，消融邊界＞0，B組，消融邊界為0，C組，消融邊界＜0，D組，腫瘤未完全消融；結果表明，MR和CT評估消融邊界整體一致率達71．3％（Kap－pa＝0．523，P＜0．001），中度一致。雖然鐵羧葡胺能夠特異性地顯示消融邊界，但研究發現使用鐵羧葡胺的患者不良反應發生率可達14．3％，由于該藥物可能存在致病性，目前已停售。Okubo等報道一種類似于鐵羧葡胺的肝臟特異性對比劑Gd－EOB－DTPA（釓塞酸二鈉，普美顯），其可特異性顯示消融邊界，但因其排泄期時間只有40min，相對于鐵羧葡胺3～7天的排泄期，Gd－EOB－DTPA難以很好地應用于臨床。
4影像融合技術評估肝癌消融邊界
影像融合技術是通過計算機軟件的處理，將不同的圖像疊加并互相融合在一起形成新的圖像。相對于原始圖像，影像融合技術能確定原病灶位置，方便準確評估消融邊界。國外學者初步嘗試利用術前和術后CT或MR圖像進行融合以定位病灶并評估消融邊界。Kim等使用自制軟件將消融術前、術后的CT圖像進行對位融合，并將圖像融合技術應用于肝癌消融邊界的評估；Makino等認為消融術前、術后的CT融合技術能夠客觀評估消融邊界，并認為消融不完全是局部腫瘤進展的獨立影響因素。但上述研究均存在以下不足：①缺乏術中實時指導，難以補充未完全消融的病灶；②CT檢查費用昂貴，且存在放射性損傷；③無專業對位軟件，難以用于臨床；④可能存在對比劑過敏。因此，此技術目前尚不能很好地應用于臨床并準確評估肝癌消融邊界。目前，臨床醫學綜合多種影像學技術的優勢，引入了雙模態、多模態影像融合這一新概念，并提出一種新的影像學技術———CT／MRI－超聲圖像融合技術。該技術使用圖像處理軟件，對腫瘤消融術前和術后的影像學圖像進行空間對位融合，通過判斷消融灶是否覆蓋消融邊界評估是否消融完全。Zhong－Zhen等利用此技術評估41例患者49個肝癌消融病灶的邊界，并將病灶分為2組：A組，腫瘤消融完全，且消融邊界≥5mm，B組，腫瘤消融完全，但消融邊界＜5mm，結果顯示，CT／MRI－三維超聲造影圖像融合的技術操作成功率為81．6％（40／49），其中A組27個病灶達消融邊界，B組13個病灶未達消融邊界，經追蹤隨訪A組無腫瘤局部進展，B組4個病灶局部進展，組間差異有統計學意義（P＝0．002），提示CT／MRI－超聲圖像融合技術能夠準確評估消融邊界。Minami等對61例患者88個肝癌病灶進行消融治療，術后比較增強CT與虛擬CT－超聲磁定位導航評估消融邊界的準確率，結果顯示，除其中10個病灶因未完全消融被排除外，虛擬CT－超聲磁定位導航和增強CT評價其余78個病灶消融邊界＞5mm的準確率分別為71．8％（56／78）和82．1％（64／78），其中增強CT發現有8個病灶并未達消融邊界，即在評估消融邊界方面，增強CT存在過度評估現象。因此相對于增強CT，虛擬CT－超聲磁定位導航在評估肝癌消融邊界更有臨床價值。但該研究存在隨訪時間短、缺乏金標準等不足。CT／MRI－超聲融合技術不僅適用于術后評估消融邊界，同時也適用于消融術中評估。Mauri等對295例肝腫瘤病灶（所有病灶均在增強CT／MR清楚顯示，而在普通超聲或CEUS顯示不清）在虛擬導航系統引導下進行消融，若消融灶的中心位于術前預設理想目標5mm內視為病灶定位準確，不增強區域覆蓋整個病灶和周圍至少5mm的肝組織則視為消融完全；其中282例準確定位的病灶中，266例（90．2％）消融完全，16例（5．4％）消融不完全，13例（4．4％）由于病灶定位不準確致消融不完全。該研究表明，實時US－CT／MR導航系統能夠準確定位超聲顯示不清的病灶，并能達到完全消融的療效。原春輝等利用實時虛擬導航系統制定術前穿刺消融計劃，將超聲與CT／MRI圖像融合后，術中根據術前計劃在導航引導下消融病灶及周邊5mm的消融邊界，并于術中使用導航輔助的CEUS即時評價消融效果，消融術后1個月行CT／MR檢查評價消融是否完全；結果顯示1個病灶（1／17）按計劃消融后導航系統輔助的CEUS提示消融范圍不足，術中即時補充消融。該實時虛擬導航系統對于常規超聲無法顯示的病灶具有較高的定位功能，行射頻消融治療時安全且能準確引導病灶穿刺，并可輔助CEUS在術中及時評價消融效果。Makino等于術前利用軟件（Extracted－OverlayFunction）對病灶及消融邊界范圍進行預設，并在消融術中指導高回聲消融灶覆蓋消融邊界，術后以CT結果為金標準；結果顯示腫瘤完全消融率為95．7％（22／23），提示此技術基本可貫穿消融全過程，尤其適用于術中即時評估療效。如發現病灶殘留或未達消融邊界，可即時補充消融，因此此技術在術中評估是否消融完全具有重要的臨床意義。CT／MRI－超聲圖像融合技術雖然可在術中、術后不同方面客觀評估消融邊界，但仍然存在不足：①操作復雜，對醫師經驗依賴性強，且對設備要求高；②存在放射損傷，對比劑過敏現象；③患者術中體位改變或肝臟形態改變，可能影響圖像對位的準確率等。
5超聲單模態自動融合術中即時評估肝癌消融邊界
Toshikuni等報道一種全新的圖像融合技術———超聲單模態自動融合，利用消融前超聲掃查獲得三維容積數據并對病灶進行勾勒，與消融灶同步顯示以評估消融是否完全，并定量測量消融邊界范圍，術后以CT／MRI為金標準；結果顯示此技術和金標準評估消融效果符合率達100％（13／13），提示超聲單模態自動融合技術利用超聲掃描的方便性，能夠術中即時客觀、精確評估消融效果，并指導術中補充消融治療。因此，超聲單模態自動融合技術有望成為術中即時評估肝癌消融邊界的新方法。
作者：陳嘉欣 鄭榮琴 李凱 蘇中振 單位：中山大學附屬第三醫院超聲科
