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摘要:目的:探討卵巢甲狀腺腫的影像學表現特點并分析誤診原因。方法:回顧性分析經手術病理證實的9例卵巢甲狀腺腫的臨床和影像學資料，重點分析其影像學特征及誤診原因。結果:9例患者年齡26～47歲，中位年齡36歲，均為卵巢單發多房囊實性腫塊，左側3例，右側6例，呈不規則形或卵圓形，邊界清晰，直徑5.0～13.5cm，平均8.4cm;CT平掃2例患者均可見高密度囊腔，CT值55－90Hu;9例患者MRI平掃T2WI和脂肪抑制T2WI腫塊各囊腔信號多樣，均可見極低信號灶為其特征表現;增強掃描腫塊囊壁和分隔強化，分隔厚薄不均，實性成分呈甲狀腺樣明顯強化，囊性成分未見強化。1例伴左側卵巢成熟型畸胎瘤，1例伴腫瘤蒂扭轉。術前考慮為卵巢囊腫1例，巧克力囊腫1例，卵巢囊腺瘤1例。結論:卵巢甲狀腺腫的影像學表現具有一定的特征，即附件區邊界清晰、體積較大，CT病灶內含高密度囊腔，MRIT2WI序列見極低信號病灶的多房囊實性腫塊。誤診主要原因是對卵巢甲狀腺腫的影像學表現認識不足。
關鍵詞:卵巢甲狀腺腫;體層攝影術，X線計算機;磁共振成像
卵巢甲狀腺腫(strumaovarii，SO)是以甲狀腺組織為主的單胚層畸胎瘤，為成熟畸胎瘤的一種特殊類型，占卵巢畸胎瘤的2.7%，占卵巢腫瘤的0.3～1.0%［1－3］。由于發病率低，臨床表現缺乏特異性，術前極易誤診為其他卵巢病變，多數是術后病理確診。本文回顧性分析9例經手術病理證實為卵巢甲狀腺腫的影像學特征，并對誤診原因進行分析，旨在提高對卵巢甲狀腺腫的認識和術前診斷的準確率，減少誤診，有助于術前制定合理的治療方案。
1資料與方法
1.1一般資料
搜集2011年1月至2018年5月我院經手術病理證實為卵巢甲狀腺腫的患者資料共9例，年齡26～47歲，中位年齡36歲，其中，1例因陰道不規則出血、1例急性下腹部疼痛、2例下腹部脹痛不適、其余5例體檢B超發現盆腔包塊而就診，2例伴子宮肌瘤，1例伴左側卵巢成熟型畸胎瘤，1例腫瘤蒂扭轉。所有患者腫瘤四項(CA125、CA199、AFP、CEA)和性激素檢驗結果均在正常范圍，未見甲狀腺功能紊亂表現。
1.2檢查方法
9例患者均行MRI平掃+增強掃描，2例同時行CT平掃。使用GESignaEXCITEⅡ1.5T超導型核磁共振機掃描儀，采用體部表面線圈，MRI平掃行橫斷面T1WI、T2WI及橫斷面、冠狀面、矢狀面脂肪抑制T2WI掃描。所有序列層厚/層間距=5.0mm/0.5mm，橫斷及冠狀面FOV=320mm×320mm、矢狀面FOV=300mm×300mm，采用快速自旋回波(FSE)T1WI序列(TR450ms，TE7.9ms)，快速恢復快速自旋回波(FRFSE)T2WI序列(TR3717ms，TE121ms)，快速恢復快速自旋回波(FRFSE)脂肪抑制T2WI序列(TR4217ms，TE121ms)。所有病例均同時行增強掃描，手推注入對比劑釓噴酸葡胺(Gd－DTPA)15ml，采用快速自旋回波(FSE)脂肪抑制T1WI序列(TR450ms，TE7.9ms)采集圖像。掃描范圍:以腫塊為中心，上至腫塊上緣，下至恥骨聯合下緣水平。以同層面肌肉信號為參照對病灶進行分析。使用Philipsbrilliance128層螺旋CT機行腹盆腔平掃，CT參數:管電壓120Kv，管電流250mAs，層厚1.0mm，層間隔0.5mm，螺距:0.89，準直寬度:64×0.625mm，0.5秒/圈，矩陣:512×512。
2結果
9例卵巢甲狀腺腫患者均為多房囊實性腫塊，左側3例，右側6例，腫塊邊界清晰，包膜完整，表面光滑，與周圍組織分界清楚，腫塊最大直徑5.0～13.5cm，平均8.4cm，形態呈不規則形6例、卵圓形3例，內見多囊分隔，囊腔數目≥3個，囊內容物密度/信號多樣:2例CT平掃患者腫塊呈混雜密度，內均見高密度囊腔(圖1A)，CT值55－90Hu;9例MRI平掃T1WI序列(圖1B、2A)腫塊內見等/高/低信號囊腔;T2WI序列(圖1C、2B)腫塊內均可見斑點狀和/或斑片狀極低信號灶，各囊內容物信號不同，呈高/等/低信號改變;脂肪抑制T2WI(圖1D)病灶信號不受抑制;DWI序列(圖1E)病灶彌散不受限;增強掃描(圖1F、2C)腫塊囊壁和囊內分隔均見強化，分隔厚薄不均、光滑，可見不規則形實性病灶分布于囊腔之間，實性成分明顯強化，病灶邊界清楚。2例患者伴子宮肌瘤，1例伴左側卵巢成熟型畸胎瘤，1例腫瘤蒂扭轉，腹膜后及盆腔均未見腫大淋巴結。術前影像診斷考慮卵巢囊腫1例，巧克力囊腫1例，卵巢囊腺瘤1例，其余6例考慮畸胎瘤，其中，4例未提示卵巢甲狀腺腫。圖1A－1F同一患者，女性，41歲，右側卵巢甲狀腺腫。1A．橫斷面CT平掃，右側附件區見不規則形囊實性腫塊，其內密度不均勻，可見高、等、低密度囊腔，高密度灶CT值分別為55Hu和85Hu，病灶邊界清晰。1B．橫斷面T1WI，腫塊不同囊腔信號不同，與CT平掃囊腔對照分別呈等、高、低信號改變。1C．橫斷面T2WI，腫塊內部信號混雜，可見斑點狀及斑片狀極低信號灶，界限清晰。1D．橫斷面脂肪抑制T2WI，腫塊內部T2WI高信號未見抑制，提示不含脂肪成分。1E．DWI圖像，腫塊未見彌散受限，T2WI極低信號灶呈低信號改變。1F．脂肪抑制增強橫斷面T1WI，腫塊囊壁和分隔強化，分隔厚薄不均，實性成分明顯強化，囊性病變未見強化。圖2A－2C另一患者，女性，36歲，右側卵巢甲狀腺腫。2A．橫斷面T1WI，右側附件區見不規則形囊實性腫塊，信號不均勻，以等信號為主，內見斑點狀高信號和條片狀低信號影，腫塊邊界尚清。2B．橫斷面T2WI，腫塊呈多囊改變，以等、高信號為主，其內分隔厚薄不均，部分囊腔及分隔間夾雜散在條片狀或斑片狀極低信號灶。2C．橫斷面脂肪抑制增強T1WI，腫塊囊壁及分隔強化，實性成分明顯強化。
3討論
卵巢甲狀腺腫是最常見的單胚層腫瘤。本組病例年齡26～47歲，中位年齡36歲，低于楊荷霞［4］報道的中位年齡49歲，可能與東莞地區外來人員以青年女性占比多有關。本組病例為單側發病，左、右側比例為1:2，與ShrimaliRK［5］報道的左側較右側常見相反，可能與病例樣本數少相關，有待今后開展更大樣本的流行病學調查。SO臨床癥狀不典型，大部分為體檢偶然發現，本組有5例為體檢B超發現，腫瘤增大可引起腹部脹痛不適，本組有2例，甚至發生腫瘤蒂扭轉引發急性下腹痛，本組有1例，另1例因陰道不規則出血而就診;2例伴子宮肌瘤，1例伴左側卵巢成熟型畸胎瘤，4例可見盆腔少量積液，腹盆腔未見腫大淋巴結。SO由正?；蛟錾募谞钕俳M織構成，可分泌甲狀腺激素，本組病例未見甲狀腺功能紊亂表現，TealeE［6］報道有5%的患者可伴有甲狀腺功能亢進。病理:腫瘤大體標本切面呈膠凍狀，實質區呈黃色或紅褐色組織，常包含數個含有粘液的囊腔，可伴出血，壞死或纖維化，顯微鏡下實性成分可見大小不等甲狀腺濾泡，濾泡壁被覆單層柱狀上皮或扁平上皮，濾泡腔內可見嗜伊紅染色的膠樣物、PAS陽性的類膠質［7］。影像學表現:本組9例卵巢甲狀腺腫患者均表現為附件區多房囊實性腫塊，腫塊大小不等，最大直徑5.0～13.5cm，平均8.4cm，腫塊體積雖大，但包膜完整，表面光滑，與周圍組織分界清楚，形態呈不規則形或卵圓形，內見多囊分隔，囊內分隔厚薄不均但光滑，囊腔數目≥3個，囊內容物密度/信號多樣。CT密度分辨率高，可通過測量CT值反映囊內容物的細微密度差異，有助于鑒別囊內容物的成分，本組2例行CT檢查患者，其病灶內均可見高密度囊腔，CT值55－90Hu，與林娜等［8］報道相符;高密度囊腔可能與濾泡內的甲狀腺球蛋白及甲狀腺激素的強X線衰減功能相關［9］。MRI具有較高的軟組織分辨率，可以清晰的分辨各囊腔的信號差異，由于囊內容物的不同T1WI可呈低、等及高信號改變;T2WI也可表現為各種信號強度，取決于SO囊內容物蛋白質含量的不同，隨著囊內液體黏度的增加，T2WI信號逐步降低，若囊內為膠凍樣物質時，T2WI則可呈極低信號，是SO的特征性MRI表現［10］，也稱之為真空現象［11］，本組9例患者T2WI均可見極低信號灶與其相符;DWI信號也與囊內容物相關，當囊內蛋白含量較少，黏度較小的時候，DWI可表現為彌散不受限，隨著蛋白含量及囊內黏度的增加，彌散逐漸受限，ADC值下降［12］，本組病例T2WI極低信號灶彌散不受限。實性成分多位于囊與囊之間和腫塊周緣區。增強掃描實性成分、囊壁及囊內分隔明顯強化，實性成分與甲狀腺強化程度類似，考慮SO含有甲狀腺組織具有高攝取碘對比劑能力相關。誤診分析:本組病例術前影像診斷考慮卵巢囊腫1例，巧克力囊腫1例，卵巢囊腺瘤1例，其余6例考慮畸胎瘤，其中，4例未提示卵巢甲狀腺腫，分析其原因主要如下:一、卵巢甲狀腺腫的發病率低，影像科醫生對該病的認識不足，圖像分析診斷時未能考慮到此病;二、卵巢甲狀腺腫CT常表現為含有高密度的多囊性腫塊，MRIT2WI常見極低信號灶，容易誤診為伴有出血的巧克力囊腫、合并有鈣化的成熟畸胎瘤或含有黏液的卵巢囊腺瘤等病變;三、卵巢甲狀腺腫呈多囊分隔且分隔較厚的囊實性腫塊，實性成分明顯強化，容易誤診為卵巢黏液性囊腺癌，但后者分隔不規則常見壁結節，容易淋巴結轉移及常見腹腔大量積液;四、1例患者偶有痛經病史，誤考慮為巧克力囊腫，而忽視兩者間的差別，巧克力囊腫雙側發病多見，病灶邊界不清，常與周圍組織粘連，可見棘角征;五、卵巢甲狀腺腫缺乏特征性的臨床表現和特異性的生化指標，未能提供有意義的鑒別診斷線索。綜上所述，卵巢甲狀腺腫的影像學表現具有一定特征，即附件區邊界清晰、體積較大，多囊分隔，CT病灶內含高密度囊腔，CT值55－90Hu，MRIT2WI囊腔內出現極低信號灶，增強掃描實性成分呈甲狀腺樣強化的囊實性腫塊，應考慮本病可能，認識以上影像學征象，有助于提高卵巢甲狀腺腫術前診斷的準確率并減少誤診。
作者:曾煥忠 區俊興 方桂求 馬壯 單位:東莞市厚街醫院放射科