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[摘要]
目的：歸納計算機輔助開展ADR主動監測研究的相關經驗，形成基于電子醫療檔案的重點藥物評價規范化自動監測流程。方法：通過系統性地回顧信息化自動監測技術研究，和已完成的重點藥物安全性再評價實踐，總結獲取的經驗并分析存在不足。結果：建立、完善了基于電子醫療病歷的藥品安全性主動監測流程，包括監測目標確定、預實驗、實施自動監測、結果的處理和利用等步驟，將各步驟分解為便于執行的規范化條目，加以解釋說明，并在此基礎上繪制了自動監測流程圖。結論：“醫療機構ADE主動監測與智能評估警示系統”的自動監測模式已較為成熟，并呈現深化藥物流行病學研究意義，所存局限尚有待系統性能的進一步提升。
[關鍵詞]
藥品不良反應；主動監測；自動監測；電子醫療檔案；藥物流行病學；藥品重點監測
2011年5月20日原衛生部的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》中新增了藥品重點監測章節，對藥品生產企業、參與藥品安全性監測的職能部門在藥品安全性監測中承擔的職責作了相應的要求，并明確提及醫療機構在藥品重點監測中的作用[1]。此次修訂表明我國藥品風險監管重心由信息采集正逐步轉向安全性技術評價。醫療機構主動監測，即集中監測，是藥品重點監測的重要手段，是指在一定時間內對一定范圍的目標藥物使用情況及藥品不良反應（adversedrugreaction,ADR）信息做詳細記錄，用以探討藥品ADR發生情況及風險因素。此種監測方式實踐效果良好，但由于藥品安全性評價涉及病例樣本多，開展主動監測需采集的數據量大、處理復雜，使得這一工作難以作為常規監測方式開展。而借助信息化自動監測技術，雖然仍需人工參與，但因計算機的高速與智能評估，可事先篩除大量無關病例而節省人力時間，較之常規的主動監測更趨高效、精準，為示區別，本文將借助專項軟件、高效智能開展的主動監測簡稱為自動監測。我們團隊研發的“醫療機構ADE主動監測與智能評估警示系統”目前已有8所三甲醫院作為監測哨點，初步形成了國內首個藥品安全信息化主動監測網絡[2-3]；在臨床用藥風險評估、藥源性疾病預警防控等方面，也不斷探索新的研究模式和方法[4-7]。本文通過梳理、總結多年來借助本系統開展的自動監測實踐經驗，建立了基于電子醫療病歷的藥物安全性自動監測規范操作流程，為系統更好的推廣開展藥物評價研究提供借鑒。
1選定自動監測目標
監測目標的確定是自動監測工作的前提，在日常工作中并不是為了做自動監測而選定目標，而應是發現了潛在的藥品安全信號后，使用自動監測的手段分析、評價其風險性，為臨床醫生決策提供支持。自動監測目標的來源主要有ADR自發報告分析、文獻報道及專家意見。其中ADR自發報告是藥品上市后安全性監測最常用、最經濟的手段，其基本作用為發現ADR信號，但這種信號發掘方式依賴于大量ADR報告的統計分析，開展難度大，且滯后性明顯、漏報率高，需要文獻報道和專家意見的補充、輔助。
2預實驗
醫療機構自動監測的優勢在于納入患者范圍大、信息全面、具有真實世界背景，但其面臨的最大問題也在于數據量大、收集周期長、病例判斷影響因素多；需要在正式監測前通過小樣本量預實驗進行監測內容、條件的摸索，獲得最優的自動監測方案，才能在計算機系統的幫助下提高監測精度，降低工作量。“醫療機構ADE主動監測與智能評估警示系統”中對不同的ADR事件模塊均預設了監測模板，包括監測科室范圍、監測時間段、監測指標類型、報警規則、排除規則等條件。在這樣的前提下，主動的預實驗是根據監測目標，使用不同條件，對小樣本量的目標數據進行快速、反復地回顧性監測，預測樣本量，建立科學、可行的自動監測計劃的過程.
2.1監測模板相關內容在制定預實驗計劃前，應先對監測模板中的條件有所了解。
2.1.1監測科室范圍
代表在范圍內的科室中使用目標藥物的患者將被納入研究。
2.1.2監測時間段
代表在此時間范圍內使用目標藥物的患者將被納入研究，分為實時監測和回顧性監測兩類。系統在運行過程中需要占用院內服務器部分運算資源，涉及病例數較多的監測計劃系統將于每日凌晨統一自動進行。
2.1.3監測指標類型
代表在研究過程中系統收集的患者檢驗指標或文本信息的類型，包括報警指標和參列指標兩類。
2.1.4報警規則
指預設的監測指標數值范圍或文本分類器，患者某項檢驗值超過預定范圍或分類概率后，系統標記其為報警病例。數值型監測指標可以通過直接修改數據進行維護，其默認值為國家不良反應監測中心的各類ADR檢驗指標參考值。文本分類器的維護方法是在許可的范圍內增減特征詞和修改概率，或利用已完成的監測任務開展機器學習。
2.1.5排除規則
自動監測的實施過程中，在系統運算結果呈現前設立了以病區、診斷、并用藥物、基值異常、指標缺失和臨時醫囑等方面內容為條件的篩選機制，將混雜因素較多、臨床難以鑒別的病例與普通病例分別列出，并加以分類，最大程度地降低藥師的工作強度。
2.2預實驗與方案調整
預實驗是在監測對象特異性不完全清楚的情況下開展，實驗方案的初次設定可套用系統模板，進行自動監測嘗試，輸出結果后完成必要分析，如結果滿足期望，進入自動監測階段；結果不能滿足期望，則對照結果與期望的差距，可從以下幾個方面調整監測方案。
2.2.1監測科室范圍及監測時間段
當出現納入病例或報警病例過少時，檢查目標藥物的使用范圍及進入臨床時間是否與設置匹配，能否在原有的基礎上擴大監測范圍。
2.2.2藥物廠家、編碼
在院內HIS系統中，藥品的標識為計算機編碼，當出現納入病例或報警病例過少時，檢查是否存在同藥異碼、同碼異藥、同廠異碼、同碼異廠等情況，這些偏差均可壓縮納入患者的范圍。
2.2.3事件配置器
包括報警規則、排除規則及其他相關配置，需具體問題具體分析。
2.2.4臨床實際情況
不同藥品在臨床上的應用特點，不同醫院的使用習慣會對自動監測結果產生很大的影響，需結合具體藥品和自動監測模塊進行分析。但進行相應調整后，如果實驗結果仍不理想，應考慮改變監測模式或放棄該信號。在預實驗的自動監測方案能夠滿足自動監測要求后，以此方案為正式方案，進入自動監測階段。
3藥品安全性自動監測
按照監測目的不同，藥品安全性自動監測可以分為兩種類型：藥學監護輔助和安全風險研究。在藥學監護輔助監測中，臨床藥師以自動監測為手段，完成本病區在院患者用藥安全管理和風險防范，主要為臨床服務；安全風險研究為臨床藥師或課題研究人員，利用“醫療機構ADE主動監測與智能評估警示系統”開展的流行病學、藥物基因組學研究，目的在于獲得目標ADR信號的發生率，分析相關危險因素，探索發生機制。
3.1藥學監護輔助
藥學監護輔助監測的自動監測計劃是在預實驗計劃的基礎上，結合藥學監護的特點調整制定的，其中的差異可以總結為以下3點：
3.1.1主要監測模式為實時監測
全天任何時段均可進行，以便能夠盡早發現患者的藥品安全風險，及時進行干預，更好地為臨床服務。
3.1.2排除規則可能與預實驗略有差別
需要從合并用藥是否為解救藥品、基值異?；颊叩谋O測意義、單一點檢驗結果的臨床實際意義等方面進行考慮。
3.1.3報警規則中的監測檢驗指標分為絕對值和相對變化兩類
相對變化是用藥后檢驗結果的極值與用藥前最后一個檢驗結果的差，反應ADR的變化趨勢，對藥學監護的安全預警有很大意義。
3.2安全風險研究
安全風險研究的自動監測計劃為預實驗計劃的擴大應用，但還需注意二者在監測時間段上的區別：預實驗計劃為回顧性監測，安全風險研究可大體分為前瞻性研究或回顧性研究兩類，對應的自動監測時間段分別為實時監測及回顧性監測。安全風險研究的實時性監測與日常監測均為每日進行，但前者監測范圍廣，且不進行臨床干預，但會在病例結束治療后與醫生溝通，尤其適用于以文本信息為報警規則的ADR信號。與實時監測需要長時間的跟蹤不同，回顧性監測能夠一次性處理大量數據，節省研究時間，排除研究人員對臨床帶來的干擾，但對于缺失的數據難以追溯，部分病例評價難度大。兩種監測模式各有利弊，需結合實際ADR信號實際情況、科研預算進行選擇。
4結果處理和利用
4.1藥學監護輔助
藥學監護輔助監測中的報警病例需經人工判定后，臨床藥師深入分析重點病例，制定干預計劃，預防嚴重ADR發生，以保障患者用藥安全。
4.2安全風險研究
安全風險研究的報警病例在經過研究人員判定后，再經臨床藥師審核方可判定其性質。研究的結果作為藥物流行病學研究的樣本，可以進一步評估ADR信號，計算ADR發生率，分析相關危險因素；對于前瞻性研究，還可以采集重點患者生物學標本，深入探索ADR發生機理及基因基礎，為藥品重點監測提供翔實、可靠的數據。
5結論
現有的研究已經證明，計算機輔助的主動監測模式在藥物流行病學研究中能夠發揮巨大作用，實現高效益地支持真實世界藥品風險預警評估，實時開展藥品風險信息預警防控，是藥品重點監測的重要發展方向。“醫療機構ADE主動監測與智能評估警示系統”在醫院藥品安全性自動監測方面已經積累了豐富的經驗，能夠輔助臨床藥師、科研人員開展相關研究，但由于醫療過程的復雜性，藥品、患者的特異性，系統對操作者的業務水平有較高要求。而研究中ADR信號檢出受制于系統模塊種類，需要在今后研究中加以解決，提升系統性能。
作者：王嘯宇 郭代紅 陳超 石庭永 劉東杰 單位：解放軍總醫院藥品供應中心 康聯達（北京）軟件有限公司
[參考文獻]
[1]陳超，徐元杰，郭代紅，等.計算機技術在醫療機構藥品安全性監測中的應用進展[J].中國藥房，2014，25（5）：461-464.
[2]陳超，郭代紅，薛萬國，等.住院患者藥品不良事件主動監測與評估警示系統的研發[J].中國藥物警戒，2013，10（7）：411-414，418.
[3]郭代紅，陳超，馬亮，等.5所醫院住院患者ADE警示系統主動監測數據分析與評價[J].中國藥物應用與監測，2014，11（6）：368-371.
[4]朱曼，陳超，郭代紅.萬古霉素相關腎毒性的主動監測研究[J].中國藥物應用與監測，2014，11（1）：26-29.
[5]陳超，郭代紅，王東曉，等.利奈唑胺相關性血小板減少的主動監測研究[J].中國藥物應用與監測，2014，11（1）：22-25.
[6]趙粟裕，郭代紅，徐元杰，等.頭孢哌酮/舒巴坦致血小板減少的主動監測系統應用與評價[J].藥物流行病學雜志，2016，25（1）：17-20.
[7]王嘯宇，郭代紅，徐元杰.基于文本分類技術的住院患者藥源性變態反應自動監測模塊研究[J].中國藥物應用與監測，2016，13（2）：117-120
