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解決看病難、看病貴的問題一直是廣大農民最迫切的需求之一，新型農村合作醫療的不斷實施已取得了明顯的效果。作為農村社會保障體系的重要組成部分，完善新型農村合作醫療供給體制，對于農村的經濟與社會的發展以及農業現代化的實施具有重要的意義。近年來，新型農村合作醫療供給體制不斷完善，受到了廣大農民的歡迎，但是，在實施的過程中仍然暴露出了些許問題，需要在今后的實施中進行體制創新，加以完善。本文在總結學術界的探討以及實地調研的基礎上，更加深入的提出建設性的建議。在“鄉村振興”戰略的大背景下，新型農村合作醫療保險制度（以下簡稱“新農合”）是實現農村現代化的關鍵一步。新農合制度自2003年實施以來在部門設置、財政資金、繳費金額、報銷范圍、報銷比例等方面發生了眾多變化，廣大農民所享受的福利越來越多，這極大地緩解了農民看病難、看病貴的難題。因此，加強對新農合供給體制的研究，對于推進新農村建設具有重要的意義。
1新型農村合作醫療供給體制概述
1.1含義與特征
1.1.1新型農村合作醫療供給體制含義
新型農村合作醫療制度是在2002年10月首次提出，并在2003年制訂的《關于建立新型農村合作醫療的意見》中將政策進一步細化，它是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農村合作醫療供給體制是指供給主體在提供農村新型合作醫療的過程中所形成的一整套體系和制度，主要包括職責劃分、組織體系、運行機制三大部分。職責劃分是指各級政府所承擔的職責權限，這是前提條件；組織體系是指所承擔新農合供給職能的組織和組織之間相互合作，這是基礎條件；運行機制是指新農合制度在實施過程中所形成的決策機制、財政機制、監管機制、績效評估機制、法律保障機制、競爭機制等，這是保障和實現途徑。
1.1.2新型農村合作醫療供給體制的特征
第一，新型農村合作醫療明確政府籌資機制。傳統的農村合作醫療在政府的籌資機制方面模糊不清，未明確政府的職責權限。新型農村合作醫療制度明確實行“農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，各級政府要根據實際需要和財力狀況安排資金，按實際參加合作醫療的人數補助定額給與資助”。新農合在政府職責方面的明確為新農合制度的實施提供了前提條件。第二，新型農村合作醫療制度的運行機制重點突出“大病統籌”為主。抵抗大病風險是廣大農民最迫切的需求，這也是農民參加合作醫療的初衷。傳統的農村合作醫療是以小病為主，把重點放在了門診治療上，保障層次低。新型農村合作醫療制度突出“大病統籌”為主，保障層次高，重點解決農民所關心的問題。第三，新型農村合作醫療制度以縣為資金統籌單位。這是新型農村合作醫療制度與傳統合作醫療制度在資金統籌上顯著的不同，傳統的合作醫療制度以村為單位，資金統籌數量小，保障層次較低，不具備對大病的資金抵御能力。而新型農村合作醫療改變了這一弊端，以縣為統籌單位，資金統籌數量大，保障層次高，抗風險能力強。
2歷史發展簡述
2.2.1農村合作醫療制度萌發時期(20世紀40年代至20世紀60年代)
20世紀40年代誕生在陜甘寧地區的醫療合作社是農村合作醫療制度的開端，它的形式是采用群眾集資的方法來共同承擔醫藥風險。到了20世紀40年代中旬，隨著戰后傳染病的流行，一種民辦公助的醫療機構應運而生，它的資金來源是政府、商業銷售機構、團體以及私人，它們采用合作制的形式來承擔群眾醫藥風險。建國后，隨著農村合作社的不斷發展，具有合作性質的農村合作醫藥社的數量不斷增加，為以后農村合作醫療的發展奠定了基礎。
2.2.2農村合作醫療制度推廣時期（20世紀60年代至20世紀80年代）
20世紀60年代以來，中國確立了以為主的集體經濟制度，農村的合作醫療開始蓬勃發展。這一時期的農村合作醫療制度的資金來源主要以集體資金為主，農民需繳納一部分費用。它的管理模式是直接由鄉、村兩級管理，政府進行指導。這一制度極大促進了農村合作醫療的發展與推廣。
2.2.3農村合作醫療制度衰落時期（20世紀80年代至20世紀90年代）
這一時期，家庭聯產承包責任制的確立，加速了農村集體經濟的瓦解，換之而來的就是失去了支撐農村合作醫療的資金來源，同時，農村合作醫療社在管理過程中所暴露出的弊端加速了農村合作醫療社的衰落與瓦解。
2.2.4農村合作醫療制度的重建時期（20世紀90年代至21世紀初）
隨著農村合作醫療制度的瓦解，失去了醫療保障的農民，“因病致貧”、“因病返貧”現象日益嚴重，因此，政府開始了農村合作醫療重建工作。這一時期，政府相繼出臺文件來支持農村合作醫療社的開展，但由于農民錯誤的將其視作負擔，所以結果并不理想。
2.2.5新型農村合作醫療的建立與發展（21世紀初至今）
新形勢下，農村面臨嚴峻的衛生保障問題，2002年10月，中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出:要"逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度"，這是新型農村合作醫療制度的開端。2003年1月，國務院轉發衛生部、農業部制訂的《關于建立新型農村合作醫療的意見》，明確指出新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。同時本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫療的試點地區正在不斷的增加，通過試點地區的經驗總結，為將來新型農村合作醫療在全國的全面開展創造了堅實的理論與實踐基礎。隨著新農村的建設和國家對“三農問題”的重視，新型農村合作醫療制度發展迅速，政府投入資金不斷增加，保障金額逐年提高，人民的切身利益得到了加強，人民滿意度也不斷提高。
3新型農村合作醫療供給體制現狀
3.1組織體系
新型農村合作醫療的順利推進，離不開多個機構的分工合作，需要一套完整的組織體系，宏觀上來說包括三部分，即合作醫療管理方（管理、監督各級各類組織機構的運營情況）、衛生服務提供方（按合作醫療的相關規定向合作醫療參與方提供醫療服務）、合作醫療參與方（向管理方按時交納合作醫療資金，并享受醫療服務的農村村民）。我國新型農村合作醫療的管理和決策機構是由各級政府牽頭，衛生、財政、審計、藥監等相關機構聯合組成的新型農村合作醫療協調小組或合作醫療管理委員會。負責新型農村合作醫療的日常事務以及監督職能的部門是新農合協調小組和合作醫療管理委員會的下屬機構———新型農村合作醫療管理辦公室，它是新農合的經辦機構，主要的任務是負責轄區內基金的籌集、使用和管理以及宣傳，因此，新型農村合作醫療管理辦公室處于新農合組織體系中最基礎的地位。
3.2人員設定
一般來說，我國各級政府的新型農村合作醫療管理委員會有以下成員組成：主任（各級政府領導）、成員（衛生、財政、農業、民政、發改、審計、食品藥品監管、中醫藥、扶貧等部門的負責同志）。村級成立農村合作醫療管理小組：組長（村民委員會主任）、成員（村委會主任和農民代表）。按照縣級新型農村合作醫療經辦機構的職責，一般設置以下崗位：審核與監督、財務管理、信息管理、文秘綜合。經辦機構的人數按照工作需要以及精簡高效的原則由縣級人民政府編制部門下編，不得長期使用兼職人員。
3.3工作經費
新型農村合作醫療工作經費是為了保障新型農村合作醫療管理工作順利開展，由財政預算安排的撥付給各級合作醫療管理辦公室的公用和人員經費。要求各級財政部門將該經費列入財政預算。為規范管理，保證新型農村合作醫療基金安全，各級新型農村合作醫療管理部門的費用核算不能與新型農村合作醫療基金的管理與核算混淆，也不準擠占新型農村合作醫療基金。2018年財政部向新型農村合作醫療資金補助金額為2717230萬元。
3.4績效評價
截止到2018年12月，我國新型農村合作醫療參合率達到了99.9%以上，基本實現了全覆蓋，可以看出這是一項惠民的好政策，得到了農民的認可。2018年新型農村合作醫療較之往年在農民繳費標準、報銷比例、報銷范圍、免繳人群等方面做出較大調整，其中住院醫療最高報銷80%，大病的起報標準也做出調整，開始實行階梯報銷，這樣一來報銷范圍和報銷比例得到提高。2017年，國家財政對于新農合的人均補助標準達到450元，2018年國家財政對于新農合的人均補助標準會在2017年的基礎上有所提高，這在很大程度上減輕了農民的看病的負擔。根據衛生部統計，2018年基層衛生醫療機構較之去年增加了10906家，但村衛生室減少4917家，同時村衛生室的醫療工作人員平均一人。作為最基層的醫療機構，村衛生室的減少以及醫療工作人員的匱乏給農民帶來了不便。
4新型農村合作醫療供給體制存在的問題
4.1鄉村醫生的數量和質量難以滿足需求
村級診所是農村醫療服務的直接提供者，因此村級診所的服務水平直接決定了農民對新型農村合作醫療制度實施的滿意度。但據調查，鄉村醫生的數量和質量難以滿足農民的醫療需求，原因在于當前鄉村醫生主要來源于計劃體制下的赤腳醫生，他們并未受過專業系統的學習，而且他們的年齡普遍偏大，這就導致醫療水平不高。另外，村級診所的規模十分有限，基本設備也不足，這主要也是由醫生水平所導致，不僅如此，根據反映每個村級診所一般有兩位鄉村醫生，他們一人一天值班，因此數量十分有限，農民對此也心生不滿。
4.2補償方式改革進展緩慢
影響農民參加新型農村合作醫療制度的首要因素就是費用的支付方式以及補償方式，這也是政府在探索創新新農合供給體制的關鍵?，F如今，一些新的補償方式被開發出來，比如按項目付費、按病種付費、分段累計補償等，這是對新農合補償方式的創新，但是在很多地區這種新的補償方式還沒有實施，農民對這種方式的認知還不清晰，這在很大程度上阻礙了新農合政策的推進。
4.3跨區域、跨機構的異地即時結算管理體制亟待加強
實現參合農民醫療費用的異地即時結算是當今新型農村合作醫療制度的重中之重。隨著社會的發展，農民流動性加強，在遠離自己戶籍的地方就醫就成為了農民關注的熱點?，F如今，跨區域、跨機構的醫療服務越來越多，但有的外出就醫農民感嘆異地就醫要辦理很多的手續，程序很復雜，這在一定程度上延緩了農民的病情，也減弱了農民對于新農合制度的滿意度。因此，跨區域、跨機構的異地即時結算管理體制需要改革，重燃農民的滿意度。
5完善新型農村合作醫療供給體制的建議
5.1強化培養鄉村醫生隊伍
村級診所作為新型農村合作醫療的前沿陣地，鄉村醫生直接決定著新農合供給的質量，這就要求當地政府實施積極的鄉村醫生隊伍建設政策，其中包括提高鄉村醫生專業素質，堅持持證上崗原則；不斷引進專業院校大學生來到村級診所工作，制定一系列的鼓勵政策；提升鄉村醫生的工作環境，提高其工資待遇水平；加強醫療設備的供給，保障最基本的醫療衛生服務等。
5.2積極推進補償方式改革
當今，要使新農合制度充分發揮作用就必須積極推進補償方式的改革，各地區要全面開展按人頭、按病種、按床日、總額預付等支付方式改革。當地政府要積極宣傳新的補償方式，增加農民對此的認知水平，同時進一步加強工作督查和責任追究，實施定點醫療機構誠信等級評價，規范基金收支管理，確保基金安全運行。
5.3改善新農合經辦機構管理水平
新型農村合作醫療經辦機構作為新農合基礎機構，它的管理水平決定這新農合制度運行的好壞。內蒙古赤峰市等地的做法給我們提供了很好的經驗，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，探索引入具有資質的商業保險機構參與新農合經辦管理服務。同時加快推進跨區域、跨機構的信息化建設力度，構建新農合信息網絡，實現參合農民醫療費用的異地即時結算。
6綜上所述，醫療作為農民最關心的公共服務，新型農村合作醫療制度的健康發展直接關系到農民的切身利益和國家的長治久安。政府在供給新農合的過程中，一定要把握供給質量，切忌急于求成，單純的追求參保率。另外，政府要合理配置醫療資源，發揮社會力量的作用，真正使新型農村合作醫療制度惠及廣大農民。
作者:田振 單位:浙江農林大學衣錦校區