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摘要：目的探討在神經外科護理記錄中存在的問題和相關因素，并實施有效的對策，以不斷提升護理記錄書寫的質量，不斷提升護理質量。方法將本院在2017年1月至2018年3月神經外科的住院患者作為研究對象，共計100例患者?；仡櫺苑治霾±呐R床資料，核對《護理文書》，對常見的護理記錄問題進行分析，并實施相應的改進措施。結果在100份護理記錄中發現有問題的護理記錄有30份，占總數的30.00%，在這些有問題的護理記錄中，共檢查出80處護理記錄缺陷。結論在實際的臨床工作中，醫護之間要加強交流，不斷提高護士的專業能力，增強護士的法律意識，不斷提高神經外科護理記錄的質量。
關鍵詞：神經外科；護理記錄；對策；分析
0引言
隨著時代的不斷發展，醫療技術水平不斷提升，當前神經外科疾病領域不斷拓展，很多先進的儀器設備被引進臨床，這使得神經外科疾病的診治水平不斷升高，隨著患者對醫療護理質量的要求不斷提高，這就給神經外科護理工作提出了更高的要求[1]。護理記錄是神經外科護理工作中重要的內容，由于多種因素的影響，護理記錄中會存在著各種各樣的問題，為此要不斷改善工作形式與方法，不斷完善護理記錄書寫工作，不斷提升護理質量[2]。
1資料與方法
1.1一般資料
將本院在2017年1月至2018年3月神經外科的住院患者作為研究對象，共計100例患者。其中，男性患者有60例，女性患者有40例。患者的年齡為26-73歲，中位年齡為（39.0±4.2）歲。病人住院時間為5-88d，平均住院時間為（37.0±3.0）d。
1.2方法
按照《護理文書》書寫的規范各項要求對護理文書進行核對檢查，檢查的主要內容為：神經外科特別護理記錄單和神經外科的一般護理記錄單。依據《護理文書》中對護理記錄的各項要求，認真核查每個患者的病歷。在核對中找到問題所在，在檢查記錄表中詳細填寫[3]。
1.3統計學方法
采用Excel表格對檢查出來的問題進行分類匯總，就各種缺陷發生的原因進行分析。
2結果
通過對神經外科護理記錄相關內容的審核檢查，研究發現在護理記錄中存在一些問題：書寫記錄不連續；記錄中不能全面展示護理計劃內容；有代簽名、涂、刮、粘等書寫不規范的情況發生；前后記錄出現矛盾、醫護記錄矛盾[4]；?？浦攸c不突出、記錄內容非常簡單；語言不規范、不專業，條理性欠缺；頁碼、眉欄項目填寫不完全或者缺失。
3討論
3.1神經外科護理記錄中存在的主要問題分析
（1）護士缺乏相關的法律意識，自我保護意識不強。護士在日常工作中缺乏相關的法律意識，相關的法律知識掌握不良。在傳統的護理模式中，護士只是單純地執行醫囑，在工作中并沒有考慮到相關法律層面的情況[5]。在手術實施的過程中，忙于手術配合，沒有多余的時間書寫護理記錄，造成護理記錄書寫不及時，與實際手術情況不相符合，存在書寫錯誤情況。這樣的護理記錄真實性差、可信度低，若出現醫療事故需要舉證，這樣的護理記錄是無法作為憑證進行解釋的。（2）護士的業務理論知識相對缺乏，書面表達能力欠佳，責任心差。在我國，護理人員數量不足，護理結構年齡年輕化，護士的學歷不高，很多護士的神經外科專業護理理論知識不足。并且護士的書面表達能力差，不能準確應用專業術語，護理記錄書寫重點不突出，書寫字跡不工整，條理性差，造成患者在發生異常情況的時候記錄不完整，也不及時記錄。一些護士的職業素質較低，工作中沒有較強的責任感，忽視工作，字跡潦草，工作態度不認真，對護理記錄不重視，隨意修改，甚至有些護士抄襲其他護士的護理記錄。（3）環節質量控制力度不高，缺少監督管理[6]。若護士長沒有及時檢查患者的病歷，就無法及時發現護理記錄中存在的一些問題。特別是對于危重病患者，如果沒有及時指出問題，就不能及時采取有效的應對措施，得不到護士的重視，就會顯著降低護理書寫質量，對護理工作的有效實施是不利的。
3.2神經外科護理記錄問題的改進措施
不斷提高護士法律意識，增強護士的法律知識掌握度，醫院要多給護士提供法律知識學習的機會，達到護士主動學法、知法、懂法，在實際工作中能夠用法律武器保護患者和自己。并且與此同時，要加強對護士的職業道德教育工作，加強護士的責任心，使得護士能夠認真書寫每個患者的護理記錄，護理記錄要符合規范要求，在舉證中能夠作為合格的證據出現。要不斷加強護理人員的業務知識培訓力度，不斷提高護士的書面表達能力，神經外科的護士不但要具備較強的專業知識素質，還要具備精湛的護理技術操作水平，為了不斷提高護士的護理記錄書寫質量，要組織護士學習《病歷書寫規范》和《護理文書書寫細則》的相關知識。臨床上選擇經驗豐富的高年資護士指導低年資護士進行護理記錄書寫，指導護士在床邊認真觀察患者的情況，并及時記錄下來，實施相應的措施，不斷提升護士的觀察能力與處理緊急事件的能力，由此護士的?？扑仞B不斷提升，促進護理記錄書寫全面、有效[7]?？傊?，神經外科是臨床上的“大”科室，這個科室收治的患者病情嚴重、復雜且疾病變數較大，這就要求護理質量要跟上。本研究重點講的是護理記錄，護理記錄作為護理工作中的重點內容十分重要，因此做好護理記錄的書寫工作也是護士工作中的重點。護士在書寫護理記錄的過程中存在著較多的問題，其中最為突出的問題就是書寫不規范、不及時、不全面等問題[8]，這些問題若長期存在，會嚴重影響護理書寫質量，造成護理質量下降。由此要及時改善護理模式，加強對護士護理記錄能力的培養，增強醫生與護士之間的交流[9]，加強護士的法律意識與道德意識，在工作中要具備較強的責任心，確保護理記錄是準確、及時、有效的，從而不斷提高工作效率[10]。
參考文獻
[1]張崇敏，曹桂瓊，李玲英.護理記錄中潛在的法律問題及管理對策[J].護士進修雜志，2006，21（1）：36-37.
[2]崔興芬，王彩華，陳桂琴.護理記錄中潛在的法律問題及管理對策[J].中國實用神經病雜志，2010，13（10）：36-37.
作者:暴瑩爽 單位:河南省中醫院
