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l臨床資料
本組患者10例，其中男6例、女4例，年齡2～42歲。燒傷總面積46％～75％TBSA。均為殘余創面MRSA感染。其中單純性MRSA感染8例，合并其他細菌感染2例。感染發生時間為傷后14～56d。
2治療及結果
小面積創面MRSA感染者，先去除已愈合創面、甚至正常皮膚上出現的直徑小于5mm的小膿皰樣侵襲性感染灶，然后在創面上涂聚維酮碘絡合物，每天3次。對于直徑小于2cm的散在創面，采用體積分數2．5％的過氧化氫溶液、等滲鹽水、氯己定依次沖洗清潔創面后，噴灑復合溶葡萄球菌酶噴劑(上海高科生物工程有限公司，批號20061206)，每天3次。用藥后l～2周創面愈合。大面積殘余創面MRSA感染者，在創面局部應用復合溶葡萄球菌酶濕敷的同時給予全身支持治療，待感染基本控制后，行植皮手術封閉創面。根據藥物敏感試驗結果全身應用抗生素，如萬古霉素、氧氟沙星、環丙沙星等。10例患者應用復合溶葡萄球菌酶處理后創面均愈合。典型病例：患者男，36歲。電弧燒傷全身多處，總面積75％TBSA，在其他醫院治療26d后以燒傷后殘余創面46%TBSA收入筆者單位。人院時取創面分泌物培養，顯示為MRSA感染。入院后創面用復合溶葡萄球菌酶濕敷，同時靜脈滴注氧氟沙星0.4g，2次／d。于入院后8、l8d行自體刃厚皮移植術。術后皮片約80％成活。術后15d見成活皮片下出現斑塊狀黃色分泌物，給予復合溶葡萄球菌酶液及高滲鹽水濕敷。l周后感染得以控制，肉芽水腫消退。于人院后40d再次行殘余創面植皮術。術后仍有不足3％TBSA的殘余創面，再次采用復合溶葡萄球菌酶濕敷、換藥后創面封閉。住院66d患者痊愈出院。
3討論
燒傷患者易出現MRSA感染，除與燒傷本身的特點有關外，主要與應用大劑量抗生素有關[3]。由于MRSA細菌外膜上存在特異性的青霉素結合蛋白，與B內酰胺類抗生素親和力低，同時還存在多種藥物水解酶及結構上的變異，使之對以B內酰胺類抗生素為主的大部分抗生素產生耐藥性[3]。本組患者藥物敏感試驗結果顯示，MRSA除對萬古霉素、去甲萬古霉素等少數抗生素耐藥率較低外，對多數抗生素不敏感。對于單純的MRSA感染殘余創面的處理，可涂聚維酮碘絡合物，涂藥2～3d后創面即可結痂，l周內愈合。也可用過氧化氫溶液、等滲鹽水、氯己定依次沖洗創面后，再用復合溶葡萄球菌酶噴灑或濕敷創面[4]。對于MRSA合并其他細菌感染的創面，除了應用復合溶葡萄球菌酶噴灑及濕敷創面外，抗生素的合理應用也十分重要。原則上以藥物敏感試驗結果為依據，選擇有效的抗生素。在治療過程中跟蹤細菌培養結果，觀察其耐藥性的變化。全身應用的抗生素應盡量避免用于局部。在本組典型病例中，患者住院期間創面分泌物多次培養均有MRSA、銅綠假單胞菌生長，并呈“此消彼長”的現象。早期銅綠假單胞菌對氧氟沙星敏感，后期產生耐藥，改用對其有效的環丙沙星。一旦燒傷創面分泌物培養確診為mrsa感染，應立即進行嚴格的消毒隔離，以避免院內的交叉感染。醫務人員查房及換藥前后應洗手，戴一次性的口罩、帽子。一次性用品和換藥后的敷料需單獨焚燒，并應盡早、盡快封閉創面。
