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摘要:總結20例高齡結直腸癌術后并發腸瘺病人的護理經驗。20例病人中治愈16例,死亡1例,因經濟原因主動出院3例。護理要點包括:密切監測出入液量;防治肺部感染;注重腸內腸外營養支持;保護瘺口周圍皮膚;做好引流管護理;關注病人心理。
關鍵詞:高齡;結直癌;腸瘺
腸瘺是胃腸手術后嚴重的并發癥,因手術后腸管或吻合口破裂,造成消化液、糞便漏至切口或腹腔外,引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變,病死率可高達15%~20%[1]。高齡病人由于器官功能退行性改變,生理儲備機能不足,使腸瘺變得更為復雜難治,護理難度極大。我科2013年6月—2017年5月共收治高齡結直腸癌術后并發腸瘺病人20例,住院期間均得到積極治療和有效護理,現對護理經驗總結報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組20例,其中本科室結直腸癌術后腸瘺3例,外院轉入17例,男14例,女6例,年齡70歲~85歲,平均76.5歲;原發疾病為結腸肝曲癌3例,橫結腸癌6例,結腸脾曲癌5例,乙狀結腸腺癌4例,直腸癌(保肛)2例。
1.2合并癥
術前合并有高血壓8例,糖尿病6例,營養不良低蛋白血癥4例,貧血4例。
1.3術后并發癥
并發肺部感染7例(均為轉入病人),腸瘺20例,腸瘺發生時間為結直腸癌術后1d~9d,初始癥狀為術后引流管或切口出現腸內容物,伴不同程度發熱、腹腔感染、水電解質紊亂、營養失調等,經檢查確定均存在腸外瘺,其中2例存在內瘺。
1.4治療
常規行禁食、胃腸減壓、抗感染,使用生長抑素、生長激素,雙腔或三腔套管沖洗,腸內腸外營養支持等。本組2例因急性彌漫性腹膜炎行急診剖腹探查,用鹽水徹底清洗腹腔后放置引流管,并切斷吻合口,遠端關閉,近端經腹壁牽出后行結腸造瘺;18例選擇保守治療,其中3例因經濟原因自動出院,1例因轉入時營養狀況極差,合并全身多器官功能障礙、循環衰竭、嚴重感染性休克,于轉入3d后死亡。本組除死亡病例外,其他病人住院時間60d~150d,平均105d。
2護理
2.1保持出入量平衡
腸瘺漏出液漏至切口或腹腔外,引起大量消化液丟失,出現水電解質、酸堿平衡紊亂,使病人出現營養障礙,為了維持體液平衡,每日應統計病人出入量,量出為入,病人使用負壓吸引期間每班護士及時傾倒引流液,由夜班護士統計24h灌輸量與吸出液量的差額,再記錄至護理記錄單,通過此種方法判斷進出量是否平衡,本組7例使用雙腔或三腔套管沖洗期間出現灌輸量大于吸引量共2次或3次,經護理人員檢查后發現負壓吸引不暢,立即給予處理,保證病人出入量平衡,避免過量液體積聚腹腔加重腹腔感染。
2.2防治肺部感染
高齡病人胸廓彈性差,呼吸肌收縮疲憊,肺泡壁變薄,彈性削弱,肺容量和肺活量縮小,術后容易引發肺不張、肺部感染及呼吸衰竭等并發癥[2]。而腹部術后的肺部并發癥高達19.7%[3],本組共有7例發生肺部感染,在防治措施上我科常規從術前開始,并貫穿整個住院過程。術前引導病人練習腹式呼吸、有效咳嗽、擴胸運動、床上大小便等功能鍛煉,有吸煙史者一律戒煙;術后常規在麻醉清醒后給予低半臥位,這樣既有利于漏出液積累盆腔和局限化、縮小毒素吸收,又有利于引流。術后第1天開始霧化吸入,每天2次,1h~2h翻身、叩背1次,叩背時護士掌心呈中空狀,用手腕的力量叩擊病人背部,有節奏的從下到上、從外到內叩擊,教會病人用力咳嗽將痰液排出,同時,護士雙手手掌保護病人傷口處,避免用力引起傷口疼痛和裂開。早期(1d~3d)鼓勵病人下床活動,無法下床活動者可進行適當的肢體運動和按摩,可有效減少肺部感染、肺不張等并發癥,也可預防壓瘡及肢體功能障礙的發生。我科行3例結直腸癌手術中均無一例肺部并發癥發生,另7例病人經抗感染及有效護理5d~10d后體溫降至正常,感染癥狀得到控制。
2.3腸外腸內營養支持
腸瘺病人因大量營養物質丟失,并發感染時機體處于高分解狀態,所以建立良好的營養通道至關重要[4]。本組腸瘺病人初期采取完全胃腸外營養,均采用中心靜脈置管輸入。當部分腸道功能恢復時開始使用腸內營養,應用營養泵經鼻喂養管或空腸營養管輸注營養液,輸注過程中注意營養液的容量、速度、濃度應由低到高遞進,不可操之過急。開始使用葡萄糖氯化鈉糖鹽水25mL/h~30mL/h,待病人適應1d后泵入腸內營養液。由于老年病人大多腸道不耐受,我科采用了有利于吸收的短肽制劑即腸內營養乳劑(百普力),使用期間每日評估病人的腸道情況,可通過聽診腸鳴音、觀察有無腹瀉腹脹等來判斷腸道功能。本組病人在使用腸內營養液期間有5例出現腹痛腹脹,經減慢輸注速度得到緩解,有2例病人在使用過程中出現腹痛伴體溫高熱,立即給予停止輸注營養液,經檢查考慮存在內瘺,改用腸外營養支持,2周后待內瘺口逐步愈合,重新應用腸內營養支持。在病人使用營養支持過程中護士密切觀察血糖變化,本組病例中有6例病人本身合并糖尿病,給予監測血糖4h1次,根據血糖變化調整胰島素用量,有2例病人血糖波動較大,給予胰島素泵入調控血糖。
2.4皮膚護理
腸瘺所漏出的消化液對皮膚具有較強的腐蝕性,使皮膚產生疼痛、紅腫、糜爛、潰瘍以及壞死[5]。故收集滲液對保護瘺口周圍皮膚起著關鍵性作用,對于腸外瘺且瘺口較小病人,本組15例均采用了康樂保造口袋系列產品,方法是常規清潔瘺口周圍皮膚后,涂上造口護膚粉,再涂造口保護膜,有潰爛的地方貼上水膠體敷料保護,以促進潰爛處的愈合,潰瘍深的地方用藻酸鹽填塞,再用防漏膏或防漏條封閉,再將剪成與瘺口大小相符合的造口袋底盤,按壓貼附在瘺口處,將剪有小孔的造口袋環形緊扣在底盤上。通過造口袋小孔連接雙腔或三腔負壓引流管進行持續沖洗及引流,用造口袋結合負壓引流可有效避免滲液外流。對瘺口較大病人,本組5例在瘺口最佳位置放置三腔或雙腔負壓引流管后,用水膠體敷料拉緊切口皮膚實行封閉,進行充分有效的引流,更好的保護瘺口四周皮膚。經上述有效護理后病人皮膚潮紅、紅腫2d~3d消退,皮膚糜爛3d~6d愈合,皮膚嚴重潰爛者8d~15d愈合。
2.5引流管護理
實踐證明,對腸瘺病人實施主動引流的時間越早,病人的治愈率越高[6]。引流管在治療腸瘺中演繹重要角色,在護理時應注意:①妥善固定引流管,保持各處銜接緊密,防止受壓、扭曲、脫落。②保持引流管通暢,定時擠壓引流管,及時排除雙腔或三腔套管內的血凝塊、壞死組織等,避免堵塞。本組7例在使用雙腔或三腔套管沖洗15d~20d時出現管腔堵塞2次~4次,護理人員發現后用生理鹽水間斷沖洗,并順時針方向緩慢扭轉、松動外套管,經處理,5例恢復通暢,2例無效后通知醫生,立即更換引流管。②負壓吸引的壓力調節要適中,壓力一般以10kPa~29kPa為宜,具體應根據腸液黏稠度及日排出量調整,注意避免負壓小致使引流不充分或過大造成腸黏膜吸附于管壁導致損傷和出血。當瘺管形成,漏出液少時,應降低壓力。③注意觀察引流液的量、顏色、性質,及時發現腹腔內有無活動性出血。本組3例行負壓吸引7d~10d時引流瓶引出血性液200mL~400mL,警惕腹腔出血,立即停止灌洗液輸入,關閉負壓流量表,使用止血藥,急查凝血功能,輸注血漿、紅細胞糾正出血,避免了病人繼發性出血。④注意觀察灌洗過程中病人有無畏寒、心悸氣急、面色蒼白等不良反應,一旦發現立即停止灌洗,對癥處理。
2.6心理支持
由于老年病人長期臥病在床,瘺口負壓吸引及各種管道的限制,日常生活不能自理,體力以及耐力會有所下降,造成病人恐懼、焦慮、悲觀、孤獨等負面情緒的發生,對家屬十分依賴。在對病人的心理支持上,我科護理人員邀請家屬全程參與病人的康復護理過程,增強了病人康復的信心。本組病例中有2例病人出現了抑郁情緒,對未來生活失去信心,經耐心解釋相關治療的目的、效果和必要性,介紹成功案例后,病人勇敢面對困難,增強了克服疾病的勇氣和信心,改善了心理狀態。
3小結
本組腸瘺病人由于年老體弱,合并癥多,病情復雜,病程長,護理上不僅要加強肺部并發癥的預防,更要重視出入量管理、瘺口皮膚護理、營養支持、引流管護理及心理護理等,對提高腸瘺治愈率具有重要意義。
參考文獻:
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[3]張展強,余紅蘭,袁凱濤,等.超高齡結直腸癌病人的圍手術期處理[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2015,2(2):4144.
[4]王蕾,宋彩霞,王光美.腸瘺病人34例的護理體會[J].實用醫技雜志,2015,22(1):105106.
[5]王昊來,王軍.30例腸外瘺外科治療體會[J].中國現代藥物應用,2011,5(5):6263.
[6]姜洪磊,劉武,許東,等.雙套管持續沖洗負壓吸引法治療術后急性腸瘺的臨床分析[J].中國現代普通外科進展,2013,16(9):700702.
作者:楊海平 鄧麗彩 黃秀榮 張燕飛 楊婉瓊 陳德鳳 單位:廣西壯族自治區人民醫院