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摘要：目的研究精細化護理在老年腦梗死伴吞咽障礙患者中的應用效果。方法選取鄭州大學附屬洛陽市中心醫院收治的126例老年腦梗死伴吞咽障礙患者作為研究對象，按護理方式不同分為對照組(63例，常規護理)和觀察組(63例，精細化護理)，比較兩組患者吞咽功能評分、機體營養狀態。結果護理干預前，兩組標準吞咽功能評分表(SSA)評分、藤島一郎吞咽功能評分、血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)水平無明顯差異(P＞0.05)；護理干預后，兩組患者SSA評分與藤島一郎吞咽功能評分均改善，血清ALB、TP水平均提高，且觀察組明顯優于對照組(P＜0.05)結論對老年腦梗死伴吞咽障礙患者采用精細化護理干預，能有效提高患者吞咽功能，改善機體營養狀態，值得臨床應用。
關鍵詞：精細化；老年腦梗死；營養支持
腦梗死是神經內科常見疾病，由于血液供應不足導致腦組織壞死，引發機體功能缺陷。吞咽功能障礙是最常見的并發癥，患者因自主進食困難，易發生食物攝入不足的營養不良、嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，不僅使腦梗死治療效果變差，甚至威脅患者生命安全。臨床常采用抗膽堿能藥物治療，雖能改善基礎癥狀，但長期療效并不理想。有研究報道，專業化護理干預能改善吞咽功能障礙，提高治療有效率[1]。精細化護理干預是將常規護理系統化、精細化，針對患者病情采取心理干預、康復訓練等措施，從而提高患者治療依從性和護理效率。本次研究對鄭州大學附屬洛陽市中心醫院收治的126例老年腦梗死伴吞咽障礙患者實施精細化護理干預，觀察其臨床效果。
1資料與方法
1.1一般資料。選取本院收治的126例老年腦梗死伴吞咽障礙患者作為研究對象，按護理方式不同分為對照組和觀察組，各63例。對照組男37例，女26例；年齡64～81歲，平均年齡(70.14±3.26)歲；按照洼田飲水試驗分級[2]：吞咽功能中度障礙35例，重度障礙28例。觀察組男39例，女24例；年齡65～80歲，平均年齡(69.87±2.83)歲，按照洼田飲水試驗分級：中度障礙37例，重度障礙26例。兩組患者一般資料無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準：腦梗死符合《中國急性缺血性腦血管病診治指南(2010版)》中的診斷標準[3]；經頭顱CT、MRI或腦動脈血管造影檢查確診；吞咽功能障礙符合《吞咽障礙評估與治療》中的診斷標準[4]；洼田飲水試驗分級均為中度和重度；所有患者知情同意。排除標準：合并腦部其他病變者；因咽炎、食管炎、消化道惡性腫瘤等引起的吞咽功能障礙；合并胃腸道功能障礙者；合并臟器功能不全過代謝性疾病者；不能配合本次實驗者。
1.2方法。兩組患者均給予常規治療，包括降顱壓、溶栓、神經營養劑等。對照組在此基礎上實施常規護理干預，關注患者體征變化，包括血壓、血脂、體溫等，調控病房溫濕度，指導用藥。觀察組在對照組基礎上采用精細化護理干預。具體實施：①及時了解患者心態變化。針對焦慮、抑郁等負性情緒，通過溝通疏導，向患者介紹病理知識和成功案例，提高治療依從性；②注重患者營養需求。飲食以優質蛋白、高維生素食物為主，選擇易吞咽不易粘附在食管或咽喉部位的食物，進食時指導患者采用坐姿；對于肢體障礙患者應使用靠墊等抬高上身頭部以提高咽喉位置，方便進食；控制進食速度，采用口徑較小的勺子向舌根或峽部運送，保證上口食物完全吞咽再進行下一步；用餐后指導患者進行轉頭吞咽，防止梨狀隱窩食物殘留。③指導患者進行吞咽功能訓練。基礎訓練包括舌部、口腔、頭頸等。舌部：進行卷舌、頂腭、左右打卷、彈舌等動作訓練，促進舌部肌肉力量恢復?？谇唬哼M行嘟嘴、抿嘴唇、鼓腮、吸吮、呲牙等動作訓練，加強口唇肌肉運動。頭頸：患者取仰臥位，進行自主抬頭訓練，盡量將下顎貼至胸部。吞咽訓練：使用棉簽等刺激患者舌根部，使產生嘔吐、咳嗽等生理反應，每天進行空吞咽動作數次。
1.3觀察指標。吞咽功能評價：采用標準吞咽功能評分表(SSA)[5]與藤島一郎吞咽功能評分[6]。其中SSA評分包括意識水平，5mL、60mL水測試三部分，共18～46分，分數越高，患者吞咽功能越差；藤島一郎吞咽功能評分，完全無法進食為1分，自主進食正常為10分。營養水平：分別于護理前后取患者空腹靜脈血3mL，離心處理后采用全自動血細胞分析儀(日本西斯米康有限公司，SysmexXE-2100)檢測患者血清白蛋白(ALB)及血清總蛋白(TP)含量。
1.4統計學分析。研究數據采用SPSS20.0統計學軟件處理，計數資料采用百分比(%)表示，行χ2檢驗；計量資料用sx±表示，用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組吞咽功能比較。護理干預前，兩組SSA評分與藤島一郎吞咽功能評分無明顯差異(P＞0.05)；護理干預后，兩組SSA評分與藤島一郎吞咽功能評分均改善，且觀察組明顯優于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。
2.2兩組營養水平比較。護理干預前，兩組血清ALB、TP水平無明顯差異(P＞0.05)；護理干預后，兩組ALB、TP水平均提高，且觀察組明顯優于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。
3討論
老年腦梗死患者常伴有吞咽功能障礙，臨床表現為食欲低下、吞咽肌肉群麻痹、咽喉感覺異常、營養不良等，如不及時干預，可能造成永久性功能障礙，影響患者預后效果。臨床針對吞咽障礙患者常采用腸內外營養支持等方式，雖能維持患者生命體征及基礎營養需求，但腸內如鼻飼營養支持可能誘發肺部感染，腸外營養支持會導致機體正常內部環境紊亂，影響治療效果。腦梗死伴吞咽障礙是由于神經系統受損引起咽喉運動功能異常，因此幫助患者恢復吞咽功能能有效提高患者預后效果。本次研究顯示：護理干預前，兩組患者SSA評分與藤島一郎吞咽功能評分，血清ALB、TP水平無明顯差異(P＞0.05)；護理干預后，兩組患者SSA評分與藤島一郎吞咽功能評分均改善，血清ALB、TP水平均提高，且觀察組明顯優于對照組(P＜0.05)。分析原因可能是：通過心理疏導能有效改善患者因功能障礙引起的負性心理，提高患者治療依從性；對患者進行飲食指導，通過控制食物狀態、進食姿勢、進食速度等訓練患者吞咽動作，逐漸恢復吞咽生理功能，減少因誤吸造成的嗆咳引發肺炎等；指導患者進行基礎訓練及頭頸訓練，通過刺激、主動動作等方式加快口腔、咽喉血流循環，改善肌肉協調性，強化患者吞咽反射，興奮神經元，使自主運動能力提高，改善吞咽功能障礙；血清ALB、TP水平是評價患者營養狀態的重要指標，能直接反應患者營養狀態變化。觀察組通過心理疏導消除患者焦慮、抑郁等情緒，改善食欲低下癥狀，并調配高蛋白、維生素的食物補充機體所需營養，對機體康復起積極作用，且能提高患者免疫力，有效改善預后效果。綜上所述，對老年腦梗死伴吞咽障礙患者采用精細化護理干預，能有效提高患者吞咽功能，改善機體營養狀態，值得臨床應用。
作者:寧蒙蒙 單位:鄭州大學附屬洛陽市中心醫院
